Dabigatran: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Dabigatran etexilato è indicato negli adulti per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare e uno o più fattori di rischio. È inoltre indicato per il trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare, e per la prevenzione delle recidive di TVP ed EP negli adulti.^{[1, 3, 4, 5]}

In alcune formulazioni è indicato anche per la prevenzione primaria degli episodi tromboembolici venosi negli adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell’anca o del ginocchio.^{[2, 3, 4, 6]}

Nei pazienti pediatrici dalla nascita a meno di 18 anni è indicato per il trattamento di TEV e la prevenzione di TEV ricorrente, ma solo con forme di dosaggio adeguate all’età.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Formulazioni e come si usa

Le schede tecniche fornite riguardano capsule rigide da 75 mg, 110 mg, 150 mg e, per una specifica formulazione, anche da 150 mg con diversa denominazione commerciale. Tutte contengono dabigatran etexilato come principio attivo.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per gli adulti, le dosi raccomandate riportate in scheda tecnica sono le seguenti:^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per la prevenzione primaria di TEV dopo chirurgia ortopedica, il trattamento inizia 1-4 ore dopo la fine dell’intervento, se l’emostasi è normale, e la durata è di 10 giorni dopo la chirurgia del ginocchio o di 28-35 giorni dopo la chirurgia dell’anca.^{[2, 3, 4, 6]}

Per il trattamento di TVP/EP negli adulti, la scheda tecnica delle formulazioni da 150 mg indica l’inizio dopo almeno 5 giorni di anticoagulante parenterale.^{[1, 5]}

Nei pazienti pediatrici la dose dipende da età e peso, e la scheda tecnica richiede di usare la tabella specifica della formulazione; non si devono ricavare dosi autonomamente.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Prima e durante il trattamento va valutata la funzionalità renale con la clearance della creatinina, soprattutto negli anziani. Le schede tecniche indicano di escludere i pazienti con compromissione renale severa.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Controindicazioni e avvertenze

Dabigatran non deve essere usato in caso di ipersensibilità al principio attivo o a uno degli eccipienti, sanguinamento attivo clinicamente significativo, compromissione renale severa negli adulti, eGFR < 50 mL/min/1,73 m² nei pazienti pediatrici, o in presenza di lesioni o condizioni considerate un fattore di rischio significativo di sanguinamento maggiore.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

È controindicato anche in caso di trattamento concomitante con altri anticoagulanti, salvo specifiche circostanze indicate in scheda tecnica, con compromissione epatica o malattia epatica che possa influire sulla sopravvivenza, con forti inibitori della P-gp come ketoconazolo sistemico, ciclosporina, itraconazolo, dronedarone e l’associazione glecaprevir/pibrentasvir, e nei pazienti con protesi valvolari cardiache che richiedano anticoagulazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

La scheda tecnica avverte che il medicinale deve essere usato con cautela nelle condizioni che aumentano il rischio di sanguinamento o se si assumono farmaci che alterano l’emostasi, soprattutto antiaggreganti piastrinici. Il sanguinamento può comparire in qualunque sede; un calo inspiegato di emoglobina, ematocrito o pressione arteriosa richiede valutazione del possibile punto di sanguinamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Negli adulti, in caso di sanguinamento potenzialmente fatale o non controllato, è disponibile idarucizumab come inattivatore specifico di dabigatran; la sua efficacia e sicurezza non sono stabilite nei pazienti pediatrici. L’emodialisi può rimuovere il farmaco.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Interazioni

Le schede tecniche segnalano un aumento del rischio di sanguinamento con inibitori della P-gp da deboli a moderati, come amiodarone, verapamil, chinidina e ticagrelor, e con farmaci che aumentano il rischio emorragico, come ASA, clopidogrel, FANS, SSRI e SNRI.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra i fattori che richiedono particolare attenzione figurano anche il basso peso corporeo negli adulti, la compromissione renale moderata e la presenza di esofagite, gastrite o reflusso gastroesofageo. Nei pazienti pediatrici, l’uso con inibitori della P-gp non è stato studiato ma può aumentare il rischio di sanguinamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Gravidanza e allattamento

Le donne in età fertile devono evitare la gravidanza durante il trattamento. In gravidanza, dabigatran non deve essere usato se non quando chiaramente necessario, perché i dati clinici sono limitati e gli studi animali hanno mostrato tossicità riproduttiva.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

L’allattamento deve essere interrotto durante il trattamento, perché non vi sono dati clinici sugli effetti sul lattante.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Effetti indesiderati

L’effetto indesiderato più importante è il sanguinamento. Nelle schede tecniche è riportato che negli studi clinici le reazioni avverse sono state osservate in circa il 22% dei pazienti con fibrillazione atriale trattati a lungo termine, nel 14% dei pazienti trattati per TVP/EP e nel 15% dei pazienti in prevenzione di TVP/EP; nelle indicazioni ortopediche a breve termine circa il 9% dei pazienti ha manifestato reazioni avverse.^{[2, 3, 4, 5, 6]}

Tra gli eventi riportati con maggiore frequenza ci sono emorragie gastrointestinali, epistassi, ematomi, emorragie dalle ferite, nausea, vomito, diarrea, anemia o calo dell’emoglobina. Sono stati segnalati anche, più raramente, emorragia intracranica, reazioni di ipersensibilità, rash, orticaria, angioedema e broncospasmo.^{[2, 3, 4, 5, 6]}

Domande frequenti

Dabigatran va preso sempre alla stessa ora? Sì. Le schede tecniche indicano una somministrazione regolare due volte al giorno nelle principali indicazioni degli adulti.^{[1, 3, 4, 5]}

Se dimentico una dose, devo prenderne due insieme? No. La scheda tecnica indica di proseguire con la dose successiva all’orario abituale e di non raddoppiare la dose.^{[2, 3, 4]}

Posso usarlo se ho problemi renali? Dipende dal grado di compromissione renale. La scheda tecnica richiede di valutare la clearance della creatinina prima di iniziare e controindica l’uso negli adulti con compromissione renale severa.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Può essere usato in gravidanza? Solo se chiaramente necessario. In generale la scheda tecnica raccomanda di evitarlo durante la gravidanza e di interrompere l’allattamento durante il trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Serve prudenza con altri farmaci? Sì. Alcuni medicinali aumentano il rischio di sanguinamento o i livelli di dabigatran, perciò le interazioni vanno valutate dal medico o dal farmacista.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}