Noradrenalina: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

La noradrenalina è indicata, a seconda della formulazione, per il trattamento di emergenze ipotensive e per il ripristino o mantenimento della pressione arteriosa in contesti critici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]}

In particolare:

• Vipranop: ripristino e mantenimento della pressione sanguigna peri-operatoria negli adulti dopo ipotensione indotta da anestesia spinale o generale.^[1]
• Noradrenalina tartrato SUN: trattamento delle emergenze ipotensive in pazienti con shock, negli adulti.^[2]
• Noradrenalina tartrato hameln: misura emergenziale nel ripristino della pressione arteriosa in casi di ipotensione acuta, negli adulti.^[3]
• Noradrenalina tartrato Aguettant 0,16 mg/ml e 0,5 mg/ml: trattamento in corso di emergenze ipotensive negli adulti con peso superiore a 50 kg; la formulazione da 0,5 mg/ml è pensata per pazienti che richiedono dosi crescenti già in corso di trattamento.^{[4, 5]}
• Noradrenalina tartrato Galenica Senese: trattamento dell’ipotensione acuta che persiste dopo adeguato ripristino del volume ematico e rianimazione del paziente in arresto cardiaco.^{[6, 7]}

Formulazioni e come si usa

Le formulazioni non sono sovrapponibili tra loro per concentrazione, modalità d’uso e contesto clinico.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

• Vipranop 10 microgrammi/ml è una soluzione pronta all’uso per iniezione o infusione continua, adatta al contesto peri-operatorio e non al contesto di terapia intensiva; non deve essere diluita né miscelata con altri medicinali. Può essere somministrata tramite linea venosa periferica. Il trattamento richiede monitoraggio attento e deve essere eseguito da operatori esperti.^[1]
• Noradrenalina tartrato SUN 1 mg/ml è una soluzione pronta all’uso per infusione endovenosa, da somministrare con pompa a siringa. Anche questa formulazione non deve essere diluita né miscelata con altri medicinali.^[2]
• Noradrenalina tartrato hameln 0,4 mg/ml è una soluzione per infusione pronta all’uso, da somministrare per via endovenosa con pompa a siringa o sistema equivalente. Non deve essere diluita né miscelata con altri medicinali.^[3]
• Noradrenalina tartrato Aguettant 0,16 mg/ml e 0,5 mg/ml sono soluzioni pronte all’uso che non devono essere diluite prima dell’impiego né miscelate con altri medicinali. La formulazione da 0,5 mg/ml non deve essere usata per iniziare un trattamento vasopressore, ma può essere considerata in pazienti già trattati con noradrenalina che richiedono dosi crescenti.^{[4, 5]}
• Noradrenalina tartrato Galenica Senese 2 mg/ml è un concentrato per soluzione per infusione e va diluita prima della somministrazione. La scheda indica di usare glucosio al 5% in acqua o soluzione fisiologica, e sconsiglia la diluizione con sola soluzione salina.^{[6, 7]}

Per tutte le formulazioni, la pressione arteriosa e lo stato clinico devono essere monitorati con attenzione; la sospensione improvvisa dell’infusione può causare ipotensione acuta, quindi la riduzione deve essere graduale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

Controindicazioni e avvertenze

Le controindicazioni e le cautele variano in parte tra le formulazioni, ma alcuni punti si ripetono con chiarezza.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

La noradrenalina è controindicata in caso di ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

Altre controindicazioni riportate nelle schede includono:

• per Vipranop, la non co-somministrazione con gli anestetici ciclopropano e alotano;^[1]
• per Noradrenalina tartrato hameln, anche ipertensione, ipertiroidismo, feocromocitoma, glaucoma ad angolo stretto, adenoma della prostata con formazione residua di urine, tachicardia parossistica, aritmia assoluta ad alta frequenza, grave disfunzione renale e malattia coronarica e miocardica;^[3]
• per Noradrenalina tartrato Aguettant 0,16 mg/ml e 0,5 mg/ml, la somministrazione tramite cannula periferica e/o vena periferica è controindicata.^{[4, 5]}
• per Noradrenalina tartrato Galenica Senese, è controindicata l’ipotesi di ipotensione causata da ipovolemia; inoltre il farmaco è controindicato nei casi di ipertensione e nell’angina di Prinzmetal, e il rischio di aritmie cardiache rappresenta una controindicazione durante anestesia con farmaci che sensibilizzano il tessuto cardiaco.^{[6, 7]}

Un punto importante, comune alle schede, è che la noradrenalina non deve essere usata come unico presidio se il paziente è ipovolemico: deve esserci un’adeguata reintegrazione del volume sanguigno, salvo l’uso d’emergenza per mantenere la perfusione coronarica e cerebrale fino all’avvio della terapia sostitutiva.^{[2, 3, 4, 5, 6, 7]}

Le avvertenze sullo stravaso sono molto rilevanti: la somministrazione endovenosa deve essere sorvegliata da vicino, perché lo stravaso può causare necrosi tissutale; in caso di stravaso, la scheda di alcune formulazioni indica di interrompere subito l’infusione e infiltrare tempestivamente fentolamina.^{[2, 3, 4, 5, 6]}

La noradrenalina richiede particolare cautela in pazienti con trombosi coronarica, mesenterica o periferica, infarto miocardico, angina di Prinzmetal, disturbi del ritmo, diabete, ipertiroidismo, ipertensione, insufficienza epatica o grave disfunzione renale; negli anziani può essere necessaria maggiore prudenza.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

L’uso nei bambini non è raccomandato o non è stabilito nelle schede consultate, mentre le formulazioni descritte sono destinate agli adulti.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Interazioni

Le interazioni più importanti riguardano farmaci che possono aumentare il rischio di aritmie o di crisi ipertensive.^{[1, 2, 3, 4, 6, 7, 9]}

Da evitare o non raccomandate:

• anestetici alogenati volatili come ciclopropano e alotano, per rischio di grave aritmia ventricolare;^{[1, 2, 4, 6, 7]}
• antidepressivi imipraminici/triciclici e antidepressivi serotoninergici-adrenergici, per rischio di ipertensione parossistica e aritmie;^{[1, 2, 4, 6, 7]}
• in Galenica Senese, anche la somministrazione endovenosa insieme ad alcuni antibiotici tamponati basici e ad alcuni medicinali come cefamandolo, cefoxitina, moxalactam, nitrofurantoina, secobarbital, fenobarbital e tiopentale.^[7]

Richiedono precauzione e stretto controllo medico:

• inibitori delle MAO non selettivi, con possibile aumento dell’azione pressoria;^{[1, 2, 4, 7, 9]}
• inibitori selettivi delle MAO-A, linezolid e blu di metilene, con possibile incremento pressorio;^{[1, 2, 4, 9]}
• beta-bloccanti, perché possono favorire ipertensione marcata o modificare la risposta cardiovascolare;^{[1, 2]}
• ormoni tiroidei, glicosidi cardiaci e antiaritmici, per possibile aumento degli effetti cardiaci;^[1]
• alcaloidi dell’ergot e ossitocina, che possono potenziare l’azione vasopressoria;^[1]

La scheda di Galenica Senese segnala anche interazioni con neurolettici, diidroergotamina, linezolid, inibitori delle COMT e guanetidina, con possibile aumento o riduzione dell’efficacia e maggiore rischio di eventi cardiovascolari.^[7]

Gravidanza e allattamento

Le schede concordano nel dire che i dati in gravidanza sono limitati o assenti e che la noradrenalina può ridurre la perfusione placentare, indurre bradicardia fetale e causare asfissia fetale in gravidanza avanzata.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]}

Per Vipranop, SUN, hameln e Aguettant la noradrenalina non è raccomandata in gravidanza, oppure va usata solo se le condizioni cliniche lo richiedono.^{[1, 2, 3, 4, 5, 9]}

Per Galenica Senese, la scheda dice che non deve essere usata in gravidanza se non in caso di assoluta necessità.^{[6, 7]}

Durante l’allattamento, le schede disponibili non mostrano evidenze di un passaggio clinicamente rilevante per via orale nel lattante e, per alcune formulazioni, l’uso è consentito con cautela o può essere considerato; per altre non ci sono informazioni disponibili.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più frequenti o tipici, nelle schede consultate, riflettono l’azione vasocostrittrice e beta-adrenergica del farmaco.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

Tra quelli riportati ci sono:

• ansia, insonnia, cefalea, tremore, vertigini o agitazione;^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}
• tachicardia, bradicardia riflessa, aritmie, palpitazioni, ischemia miocardica, insufficienza cardiaca acuta e cardiomiopatia da stress;^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}
• ipertensione, ischemia periferica, freddo e pallore degli arti, fino a gangrena o necrosi tissutale;^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}
• dispnea o difficoltà respiratoria, nausea e vomito;^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}
• ritenzione urinaria o difficoltà nella minzione;^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}
• necrosi o irritazione nel sito di iniezione, soprattutto in caso di stravaso.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede segnalano anche che dosi eccessive o pazienti particolarmente sensibili possono sviluppare grave ipertensione con forte cefalea, fotofobia, dolore retrosternale, pallore, sudorazione intensa e vomito; nei casi più gravi possono comparire edema polmonare, aritmie o arresto cardiaco.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Domande frequenti

La noradrenalina si può usare da sola se il paziente è in ipovolemia? No: le schede indicano che va associata a un’adeguata reintegrazione del volume sanguigno, salvo l’uso d’emergenza come misura ponte.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

Si può somministrare per via periferica? Dipende dalla formulazione: Vipranop lo consente, mentre le formulazioni Aguettant e hameln richiedono il catetere venoso centrale; per altre formulazioni la scheda raccomanda di usare vene di grande calibro e grande cautela per ridurre il rischio di stravaso.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

È un medicinale adatto ai bambini? Nelle schede consultate è indicato per adulti; per i bambini la sicurezza e l’efficacia non sono stabilite o l’uso non è raccomandato.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Deve essere diluita prima dell’uso? Le formulazioni Vipranop, SUN, hameln e Aguettant sono fornite pronte all’uso e non devono essere diluite; la formulazione Galenica Senese, invece, è un concentrato da diluire prima della somministrazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}

Posso sospenderla di colpo? No: le schede raccomandano una riduzione graduale, perché l’interruzione improvvisa può causare ipotensione acuta.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}