Plavix: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Plavix è indicato negli adulti per la prevenzione secondaria di eventi di origine aterotrombotica in chi ha avuto un infarto miocardico recente, un ictus ischemico recente o un’arteriopatia obliterante periferica comprovata.^{[1, 2, 7]} È indicato anche in associazione con acido acetilsalicilico, o ASA, nella sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST, inclusi i pazienti sottoposti a stent dopo intervento coronarico percutaneo, e nella sindrome coronarica acuta con innalzamento del tratto ST nei pazienti candidati a terapia trombolitica.^{[1, 2, 7]} Un’altra indicazione è l’uso insieme ad ASA nei pazienti adulti con fibrillazione atriale che hanno almeno un fattore di rischio vascolare, non sono idonei agli antagonisti della vitamina K e hanno un basso rischio di sanguinamento.^{[1, 2, 7]}

Formulazioni e come si usa

Plavix 75 mg contiene 75 mg di clopidogrel per compressa; Plavix 300 mg contiene 300 mg di clopidogrel per compressa.^{[1, 2]} Le compresse sono rivestite con film e si assumono per via orale. La compressa può essere presa durante o lontano dai pasti.^{[1, 2]} Di seguito le indicazioni posologiche riportate in scheda tecnica per gli adulti e gli anziani.^{[1, 2]}

Nella sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST, il trattamento si inizia con una dose di carico di 300 mg, oppure di 600 mg può essere considerata nei pazienti con età inferiore a 75 anni quando è previsto un intervento coronarico percutaneo; poi si prosegue con 75 mg una volta al giorno insieme ad ASA.^{[1, 2]} Nell’infarto miocardico acuto con innalzamento del tratto ST, il trattamento si inizia con 300 mg in dose di carico insieme ad ASA, con o senza trombolitici; nei pazienti trattati con sola terapia farmacologica e di età superiore a 75 anni, il farmaco va iniziato senza dose di carico. La terapia combinata va iniziata il prima possibile e continuata per almeno 4 settimane.^{[1, 2]} Nei pazienti con TIA a rischio da moderato ad alto o con ictus ischemico minore, il trattamento prevede 300 mg di carico seguiti da 75 mg una volta al giorno in associazione con ASA per 21 giorni, poi si passa a una singola terapia antipiastrinica.^[1] Nella fibrillazione atriale, Clopidogrel può essere somministrato alla dose di 75 mg una volta al giorno, con ASA 75-100 mg al giorno associato.^{[1, 2]}

Se si dimentica una dose, se sono trascorse meno di 12 ore dalla somministrazione programmata si deve prenderla subito e poi proseguire all’orario abituale; se sono trascorse più di 12 ore, si prende solo la dose successiva all’orario abituale e non si deve raddoppiare.^{[1, 2]}

Nei bambini Clopidogrel non deve essere usato perché i dati disponibili non ne dimostrano l’efficacia.^{[1, 2, 3]}

Controindicazioni e avvertenze

Plavix è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo o a uno degli eccipienti, di sanguinamento patologico in atto, come ulcera peptica o emorragia intracranica, e di grave compromissione epatica.^{[1, 2, 3]} La scheda tecnica raccomanda cautela nei pazienti a maggior rischio di sanguinamento, per esempio dopo trauma o chirurgia, o in caso di uso concomitante di ASA, eparina, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa, FANS, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, forti induttori del CYP2C19 o altri farmaci associati a rischio emorragico.^{[1, 2]} Non è consigliata la somministrazione contemporanea con anticoagulanti orali, perché può aumentare l’intensità dei sanguinamenti.^{[1, 2]} Se è previsto un intervento chirurgico elettivo per cui l’effetto antiaggregante non è desiderabile, la scheda tecnica indica di interrompere il trattamento 7 giorni prima.^{[1, 2]} Tra le avvertenze importanti c’è anche la porpora trombotica trombocitopenica, segnalata molto raramente e potenzialmente fatale, che richiede trattamento immediato compresa la plasmaferesi.^{[1, 2]} È stata anche riportata emofilia acquisita; se compare un isolamento prolungamento dell’aPTT con o senza sanguinamento, va presa in considerazione.^[2]

Gravidanza e allattamento

In gravidanza non ci sono dati clinici sufficienti e, come misura precauzionale, è preferibile non usare clopidogrel.^{[1, 2, 3]} Durante l’allattamento non si deve continuare ad allattare durante il trattamento con Plavix, perché non è noto se il farmaco passi nel latte umano e negli studi animali è risultato escreta nel latte.^{[1, 2]} Negli studi su animali non sono emersi effetti dannosi diretti o indiretti sulla fertilità.^{[1, 2]}

Effetti indesiderati

L’effetto indesiderato più comunemente segnalato è il sanguinamento, sia negli studi clinici sia dopo l’immissione in commercio.^{[1, 2, 5, 7]} Nello studio CAPRIE l’incidenza complessiva di qualunque sanguinamento è stata del 9,3% sia con clopidogrel sia con ASA, con casi gravi simili tra i due trattamenti.^{[1, 2]} Nello studio ACTIVE-A il tasso complessivo di sanguinamenti maggiori è stato più alto con clopidogrel più ASA rispetto a placebo più ASA, 6,7% contro 4,3%.^{[1, 2, 5]} Tra gli effetti descritti nel riassunto EPAR EMA figurano, come comuni, ematoma, epistassi, emorragia gastrointestinale, lividi e sanguinamento nel punto di puntura; sono stati riportati anche diarrea, dolore addominale e dispepsia.^[7]

Studi principali e meccanismo d’azione

Clopidogrel è un profarmaco: deve essere trasformato dagli enzimi CYP450 nel metabolita attivo, che blocca in modo selettivo il recettore piastrinico P2Y12 per l’ADP e riduce così l’attivazione del complesso GPIIb-IIIa e l’aggregazione piastrinica. L’effetto è irreversibile e dura per la vita della piastrina, circa 7-10 giorni.^{[1, 2, 7]} L’EPAR EMA riporta che nello studio CAPRIE, su 19.185 pazienti con recente infarto miocardico, recente ictus ischemico o arteriopatia periferica, clopidogrel 75 mg/die ha dato 939 eventi contro 1.020 con ASA 325 mg/die, con una riduzione del rischio relativo dell’8,7%.^{[6, 7]} Negli studi CURE, CLARITY e COMMIT, condotti in sindrome coronarica acuta e in associazione con ASA, l’EMA riporta una riduzione degli eventi rispetto ai controlli, e nello studio ACTIVE-A, in fibrillazione atriale, una riduzione del rischio di nuovi eventi dell’11% con maggiore beneficio sull’ictus.^[7]

Domande frequenti

Posso prendere Plavix da solo se ho una sindrome coronarica acuta? No, nelle indicazioni riportate per la sindrome coronarica acuta Plavix va usato in associazione con ASA.^{[1, 2, 7]}

Plavix si prende ogni giorno alla stessa dose? In genere la dose di mantenimento è 75 mg una volta al giorno, mentre la compressa da 300 mg serve come dose di carico in alcune situazioni cliniche.^{[1, 2]}

Posso sospenderlo prima di un intervento? La scheda tecnica indica di interromperlo 7 giorni prima di un intervento chirurgico elettivo se l’effetto antiaggregante è temporaneamente non desiderabile.^{[1, 2]}

Plavix è adatto ai bambini? No, la scheda tecnica indica che non deve essere usato nei bambini per problemi di efficacia.^{[1, 2, 3]}