Nel 2025 la very low calorie ketogenic diet (VLCKD) entra in modo più strutturato nei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) per l’obesità in diverse regioni italiane. L’interesse crescente deriva da evidenze sempre più solide sull’efficacia di questo approccio nel favorire un rapido calo ponderale, nel migliorare alcuni parametri metabolici e nel facilitare, in pazienti selezionati, l’accesso a interventi successivi (farmacologici o chirurgici) in condizioni cliniche più sicure. Allo stesso tempo, linee guida e documenti di consenso sottolineano la necessità di un utilizzo prudente, con criteri di eleggibilità chiari, monitoraggio ravvicinato e integrazione in un percorso di cura multidisciplinare, evitando improvvisazioni o protocolli “fai da te”.
Per i clinici italiani, l’inserimento della VLCKD nei PDTA dell’obesità comporta un cambio di prospettiva: non più solo “dieta di moda” ma strumento terapeutico con indicazioni, controindicazioni e limiti ben definiti. Questo richiede aggiornamento delle competenze in dietologia e nutrizione clinica, coordinamento con medicina generale, diabetologia, endocrinologia e chirurgia bariatrica, oltre a una comunicazione più chiara con i pazienti su benefici attesi, rischi potenziali e importanza della fase di mantenimento. In questo contesto, comprendere quando proporre una VLCKD, come selezionare i pazienti, quali controlli effettuare e come gestire l’uscita dal protocollo diventa cruciale per integrare in modo sicuro ed efficace questo strumento nei percorsi clinici italiani.
Quando valutare una VLCKD nel PDTA dell’obesità
Nel PDTA dell’obesità, la VLCKD non rappresenta mai il punto di partenza automatico, ma una possibile opzione in fasi specifiche del percorso. In genere viene considerata dopo una valutazione multidimensionale che includa storia ponderale, comorbilità metaboliche (diabete tipo 2, sindrome metabolica, ipertensione), stato psicologico, precedenti tentativi dietetici e livello di motivazione. Nel 2025, molti documenti regionali e raccomandazioni di società scientifiche suggeriscono di riservare la VLCKD a pazienti con obesità moderata-grave che necessitano di un calo ponderale rapido e controllato, ad esempio in vista di un intervento chirurgico o per migliorare rapidamente il compenso glicemico. È fondamentale che la decisione sia condivisa con il paziente, spiegando che si tratta di una fase intensiva e temporanea, inserita in un progetto di lungo periodo.
Un altro momento chiave in cui valutare la VLCKD è quando i tentativi con approcci ipocalorici convenzionali, ben condotti e monitorati, non hanno prodotto risultati adeguati o sono stati seguiti da un rapido recupero del peso. In questi casi, la VLCKD può offrire un “reset metabolico” e motivazionale, grazie alla perdita di peso più rapida nelle prime settimane. Tuttavia, è essenziale distinguere tra reale resistenza alla perdita di peso e errori di aderenza o aspettative irrealistiche: un’analisi accurata delle abitudini alimentari, dei livelli di attività fisica e dei fattori psicologici è imprescindibile prima di concludere che “la chetogenica non funziona” o che il paziente sia “non responsivo”. Approfondire i motivi per cui alcuni soggetti non dimagriscono con la chetogenica aiuta a impostare meglio il percorso terapeutico complessivo. perché con la dieta chetogenica alcune persone non dimagriscono
Nel contesto italiano del 2025, la VLCKD viene anche considerata come strumento di “bridge therapy” in pazienti candidati a farmaci anti-obesità o a chirurgia bariatrica. Un calo ponderale iniziale può ridurre il rischio operatorio, migliorare apnea ostruttiva del sonno, steatosi epatica e controllo pressorio, rendendo più sicuro l’intervento. Analogamente, in chi inizia una terapia farmacologica per l’obesità, una VLCKD ben strutturata può potenziare l’effetto iniziale e favorire una maggiore soddisfazione del paziente, purché sia chiaro che non sostituisce il lavoro sullo stile di vita. In tutti questi scenari, la scelta della VLCKD deve essere formalizzata nel PDTA, con protocolli condivisi e criteri di interruzione ben definiti.
Infine, è importante sottolineare che non tutti i pazienti con obesità sono candidati ideali per una VLCKD, anche quando il PDTA la prevede. Condizioni come disturbi del comportamento alimentare, scarsa stabilità psico-sociale, difficoltà logistiche a seguire controlli ravvicinati o mancanza di supporto familiare possono rendere rischioso o poco realistico un protocollo così intensivo. Per questo, la valutazione iniziale deve includere anche aspetti organizzativi e di contesto: capacità di preparare pasti adeguati, accesso ai prodotti specifici quando previsti, possibilità di effettuare esami di laboratorio e visite di follow-up. Solo integrando dimensione clinica, psicologica e pratica la VLCKD può essere inserita nel PDTA come opzione realmente fattibile e sicura per il singolo paziente.
Criteri di eleggibilità ed esclusione
I criteri di eleggibilità per una VLCKD nel PDTA dell’obesità si basano su un equilibrio tra potenziali benefici e rischi. In linea generale, sono candidati preferenziali gli adulti con obesità di grado II o III, con o senza comorbilità metaboliche, che necessitano di una riduzione ponderale significativa in tempi relativamente brevi. È importante che il paziente abbia una funzione renale ed epatica conservata, un assetto elettrolitico nella norma e un quadro cardiovascolare stabile. La valutazione prevede anamnesi dettagliata, esame obiettivo, esami ematochimici di base (funzionalità renale, epatica, profilo lipidico, glicemia, elettroliti) e, quando indicato, ECG. Inoltre, è essenziale verificare la capacità del paziente di comprendere e seguire un protocollo alimentare molto strutturato, con un apporto di carboidrati estremamente ridotto e un controllo rigoroso delle porzioni.
Tra i criteri di esclusione rientrano condizioni in cui la chetosi nutrizionale potrebbe essere pericolosa o difficilmente gestibile. Sono generalmente esclusi pazienti con insufficienza renale moderata-grave, epatopatie avanzate, diabete tipo 1, storia di chetoacidosi, disturbi del comportamento alimentare attivi (anoressia, bulimia, binge eating non controllato), gravidanza e allattamento. Cautela particolare è richiesta in presenza di cardiopatie ischemiche instabili, aritmie significative o uso di farmaci che possono interferire con l’equilibrio idro-elettrolitico. Anche l’età avanzata con fragilità, sarcopenia marcata o rischio elevato di cadute rappresenta un limite importante, perché la restrizione calorica estrema può peggiorare la massa muscolare e la funzionalità fisica. In questi casi, approcci ipocalorici più moderati o strategie personalizzate risultano spesso più appropriati.
Un aspetto cruciale nel 2025 è l’integrazione dei criteri di eleggibilità con la valutazione del rischio nutrizionale e della composizione corporea. L’uso di bioimpedenziometria o altre tecniche per stimare massa magra e massa grassa aiuta a identificare pazienti con obesità sarcopenica, nei quali una VLCKD non adeguatamente monitorata potrebbe accentuare la perdita di muscolo. Inoltre, la valutazione dell’apporto proteico abituale, delle preferenze alimentari e della storia di diete precedenti consente di prevedere meglio l’aderenza e di personalizzare il protocollo. È anche il momento per discutere con il paziente la differenza tra VLCKD, diete chetogeniche meno restrittive e semplici diete low carb, chiarendo che non tutti i regimi a basso contenuto di carboidrati hanno lo stesso profilo di efficacia e rischio. quanti carboidrati sono ammessi in una dieta low carb
Infine, i criteri di esclusione devono considerare anche fattori psicosociali e logistici. Pazienti con forte instabilità emotiva, mancanza di supporto familiare, condizioni lavorative che rendono difficile la gestione dei pasti o impossibilità di effettuare controlli periodici potrebbero non essere buoni candidati, anche in assenza di controindicazioni mediche assolute. Nel PDTA, è utile prevedere una check-list strutturata che includa non solo parametri clinici, ma anche elementi come motivazione, aspettative, capacità di auto-monitoraggio e accesso ai servizi. Questo approccio riduce il rischio di abbandono precoce, di uso improprio della VLCKD e di effetti collaterali non intercettati, migliorando la sicurezza complessiva del percorso terapeutico.
Monitoraggio clinico e laboratoristico
Il monitoraggio clinico e laboratoristico è uno degli elementi che più distinguono la VLCKD “medicalmente assistita” dalle versioni improvvisate o autogestite. Nel PDTA dell’obesità, la fase di impostazione prevede una visita iniziale approfondita, seguita da controlli ravvicinati nelle prime settimane, quando la chetosi si instaura e il calo ponderale è più rapido. Durante queste visite si valutano peso, circonferenza vita, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, sintomi riferiti (cefalea, stanchezza, crampi, stipsi), aderenza al piano alimentare e eventuali difficoltà pratiche. È importante anche monitorare lo stato di idratazione e l’introito di elettroliti, poiché la fase iniziale di chetosi è spesso accompagnata da una maggiore diuresi e da perdita di sodio e potassio, con possibili ripercussioni su pressione e benessere generale.
Dal punto di vista laboratoristico, il PDTA dovrebbe prevedere un pannello minimo di esami prima dell’avvio e a intervalli regolari durante la VLCKD. Oltre a creatinina, transaminasi, profilo lipidico, glicemia e HbA1c nei pazienti con diabete, è utile controllare elettroliti (sodio, potassio, magnesio), acido urico e, quando indicato, ormoni tiroidei. La frequenza dei controlli dipende dal profilo di rischio del paziente e dalla durata prevista del protocollo, ma in genere si raccomandano verifiche ogni 4–8 settimane nella fase intensiva. Questo consente di intercettare precocemente eventuali alterazioni, come aumento dell’acido urico, peggioramento della funzione renale o variazioni significative del profilo lipidico, e di adattare di conseguenza il piano nutrizionale o la terapia farmacologica concomitante.
Un capitolo a parte riguarda il monitoraggio degli effetti collaterali e dei potenziali rischi a medio termine. La VLCKD, sebbene efficace, non è priva di possibili criticità: cefalea, alitosi, stipsi, crampi muscolari, calo di energia e alterazioni dell’umore sono relativamente frequenti nelle prime fasi, mentre a lungo termine possono emergere problemi legati a carenze micronutrizionali, alterazioni del ciclo mestruale o modifiche del profilo lipidico. Nel PDTA, è fondamentale che il team informi il paziente su questi aspetti e fornisca strategie preventive (adeguata idratazione, apporto di fibre, integrazione mirata quando indicata). Inoltre, è utile programmare momenti di rivalutazione globale per verificare se i benefici in termini di peso e parametri metabolici stanno superando i potenziali rischi, alla luce delle più recenti evidenze sui benefici reali e sui rischi nascosti delle diete chetogeniche. benefici reali e rischi nascosti della dieta chetogenica
Nel 2025, alcuni centri italiani iniziano a integrare strumenti digitali nel monitoraggio della VLCKD: app per il diario alimentare, teleconsulto per controlli intermedi, dispositivi per l’automisurazione della pressione e della glicemia nei pazienti a rischio. Questi strumenti, se ben utilizzati, possono migliorare l’aderenza, ridurre gli accessi in presenza e permettere un intervento più tempestivo in caso di problemi. Tuttavia, non sostituiscono la valutazione clinica periodica né la necessità di esami di laboratorio programmati. Il PDTA dovrebbe quindi specificare chiaramente quali parametri possono essere monitorati a distanza, con quali frequenze e come integrare i dati raccolti digitalmente nel fascicolo clinico del paziente, garantendo continuità e sicurezza dell’assistenza.
Dalla VLCKD al mantenimento: strategie di uscita
Uno dei punti più delicati nell’integrazione della VLCKD nei PDTA per l’obesità è la fase di uscita dal protocollo e il passaggio al mantenimento. Il rischio principale è il recupero rapido del peso perso (“weight regain”), spesso legato a una reintroduzione troppo brusca dei carboidrati e a un ritorno non guidato alle abitudini alimentari precedenti. Per questo, le linee di indirizzo più recenti insistono su una transizione graduale, strutturata in fasi: dalla VLCKD si passa a una dieta chetogenica meno restrittiva, poi a un regime low carb moderato e infine a un piano alimentare equilibrato, personalizzato sul profilo metabolico e sulle preferenze del paziente. Ogni fase prevede obiettivi chiari, educazione nutrizionale e monitoraggio del peso e dei sintomi, per intercettare precocemente eventuali segnali di ripresa ponderale.
La reintroduzione dei carboidrati richiede particolare attenzione: non si tratta solo di aumentare le quantità, ma di scegliere le fonti più adatte e di educare il paziente alla gestione del carico glicemico. In pratica, si inizia spesso con piccole porzioni di carboidrati complessi a basso indice glicemico (cereali integrali, legumi, frutta a basso contenuto zuccherino), mantenendo un adeguato apporto proteico e di grassi di buona qualità. Parallelamente, si lavora sulla consapevolezza delle porzioni, sulla lettura delle etichette e sulla pianificazione dei pasti, per evitare il “rimbalzo” verso un eccesso di zuccheri semplici e prodotti ultra-processati. In questa fase, è utile richiamare le differenze tra VLCKD, dieta chetogenica standard e diete low carb più flessibili, aiutando il paziente a comprendere quanta libertà di scelta sia compatibile con il mantenimento dei risultati.
Un altro elemento chiave delle strategie di uscita è l’integrazione strutturata dell’attività fisica, spesso limitata o solo moderata durante la fase più intensiva della VLCKD. Nel passaggio al mantenimento, l’obiettivo è aumentare gradualmente il dispendio energetico e preservare o migliorare la massa muscolare, riducendo il rischio di recupero di peso prevalentemente sotto forma di grasso. Programmi di esercizio combinato (resistenza + forza), adattati alle condizioni cliniche del paziente, si sono dimostrati particolarmente utili. All’interno del PDTA, è opportuno che il fisiatra o il chinesiologo collaborino con il dietista e il medico per definire un piano realistico, sostenibile e monitorato, che tenga conto di eventuali limitazioni articolari, cardiovascolari o respiratorie.
Infine, la fase di mantenimento richiede un supporto psicologico e comportamentale mirato. Dopo un periodo di forte struttura e regole rigide, molti pazienti sperimentano un senso di smarrimento quando le restrizioni si allentano. Il rischio è quello di oscillare tra controllo eccessivo e perdita totale di controllo, con episodi di alimentazione impulsiva o emotiva. Interventi di psicoeducazione, tecniche di problem solving, gestione dello stress e, quando necessario, percorsi di terapia cognitivo-comportamentale possono aiutare a consolidare nuove abitudini e a prevenire ricadute. Nel PDTA, è utile prevedere follow-up a lungo termine, con visite di richiamo programmate anche dopo la fine formale della VLCKD, per sostenere il paziente nella gestione quotidiana del peso e della relazione con il cibo.
Ruolo del team multidisciplinare
L’inserimento della VLCKD nei percorsi clinici per l’obesità rende evidente quanto sia indispensabile un team multidisciplinare ben coordinato. Il medico specialista in dietologia o nutrizione clinica ha il compito di valutare l’indicazione, impostare il protocollo, monitorare i parametri clinici e laboratoristici e gestire le eventuali comorbilità. Il dietista traduce le indicazioni mediche in piani alimentari concreti, ricette, esempi di menù e strategie pratiche per affrontare la vita quotidiana (lavoro, famiglia, ristoranti, viaggi). Lo psicologo o psicoterapeuta valuta la presenza di disturbi del comportamento alimentare, supporta la motivazione, aiuta a gestire le emozioni legate al cibo e al peso corporeo e interviene in caso di difficoltà di adattamento alle regole della VLCKD.
Accanto a queste figure centrali, il medico di medicina generale svolge un ruolo cruciale di continuità assistenziale, soprattutto nel contesto italiano in cui molti pazienti con obesità hanno un rapporto di lunga data con il proprio curante. Il MMG può contribuire all’identificazione dei candidati idonei, alla sorveglianza di eventuali effetti collaterali, all’adeguamento delle terapie croniche (ad esempio farmaci ipoglicemizzanti o antipertensivi) e al rinforzo dei messaggi educativi. Nei centri che gestiscono anche chirurgia bariatrica, il chirurgo e l’anestesista partecipano alla valutazione preoperatoria e alla definizione degli obiettivi di calo ponderale pre-intervento, integrando la VLCKD come possibile strumento per ridurre il rischio operatorio e migliorare gli esiti post-operatori.
Il lavoro del team multidisciplinare non si esaurisce nella fase intensiva della VLCKD, ma prosegue lungo tutto il percorso di mantenimento. Il fisiatra e il chinesiologo o fisioterapista contribuiscono a strutturare programmi di attività fisica progressivi e personalizzati, tenendo conto di eventuali limitazioni articolari, respiratorie o cardiovascolari. L’infermiere può avere un ruolo importante nel monitoraggio dei parametri vitali, nell’educazione all’automisurazione (pressione, glicemia) e nel supporto telefonico o telematico tra una visita e l’altra. In alcuni contesti, il farmacista territoriale può essere coinvolto per fornire informazioni corrette su integratori, prodotti sostitutivi del pasto e possibili interazioni con farmaci in uso, contribuendo a contrastare la disinformazione spesso veicolata dal web e dai social.
Nel 2025, molti PDTA italiani iniziano a formalizzare meglio i ruoli e le responsabilità di ciascun professionista nella gestione della VLCKD, definendo percorsi di comunicazione interna, strumenti condivisi di documentazione e momenti periodici di audit clinico. Questo approccio consente di valutare gli esiti (calo ponderale, miglioramento delle comorbilità, tasso di abbandono, eventi avversi), confrontarli con gli standard di letteratura e apportare correzioni ai protocolli. Inoltre, la collaborazione tra team diversi (ospedale, territorio, centri specialistici) favorisce la diffusione di buone pratiche e riduce la variabilità nella qualità dell’assistenza. In ultima analisi, è proprio la forza del lavoro multidisciplinare a trasformare la VLCKD da semplice “dieta” a vero e proprio intervento terapeutico integrato nel percorso di cura dell’obesità.
In sintesi, l’ingresso strutturato della VLCKD nei PDTA italiani per l’obesità nel 2025 rappresenta un’opportunità importante ma anche una sfida organizzativa e culturale. Quando viene proposta a pazienti adeguatamente selezionati, monitorata con attenzione e inserita in un progetto di lungo periodo che comprenda educazione nutrizionale, attività fisica e supporto psicologico, la VLCKD può contribuire in modo significativo al miglioramento del peso e delle comorbilità metaboliche. Al contrario, un uso improvvisato, non supervisionato o sganciato da un team multidisciplinare rischia di amplificare effetti collaterali, fallimenti e frustrazioni. La qualità con cui i sistemi sanitari regionali sapranno integrare questo strumento nei PDTA determinerà in larga misura il suo reale impatto sulla salute delle persone con obesità in Italia.
Per approfondire
Ministero della Salute – Obesità e sovrappeso Sintesi aggiornata delle politiche nazionali su obesità, con indicazioni generali su prevenzione, percorsi assistenziali e ruolo degli interventi nutrizionali intensivi.
Istituto Superiore di Sanità – Obesità Pagina dedicata all’obesità con dati epidemiologici italiani, documenti tecnici e riferimenti a linee guida e PDTA regionali utili per contestualizzare l’uso della VLCKD.
Società Italiana dell’Obesità (SIO) Sito della società scientifica di riferimento, con linee guida, position paper e materiali formativi per professionisti sulla gestione integrata dell’obesità, inclusi approcci dietetici intensivi.
European Federation of the Associations of Dietitians – Position paper su VLCD/VLCKD Documento europeo di consenso sull’uso delle diete a bassissimo contenuto calorico e chetogeniche, utile per confrontare i PDTA italiani con le raccomandazioni internazionali.
Organizzazione Mondiale della Sanità – Obesità e sovrappeso Scheda informativa aggiornata con dati globali, impatto sanitario e principi generali di gestione dell’obesità, utile per inquadrare il ruolo delle strategie nutrizionali intensive in un contesto di salute pubblica.