Tegretol (Carbamazepina): sicurezza e modo d’azione
Tegretol (Carbamazepina) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
Compresse/Compresse a rilascio modificato/Compresse masticabili
Epilessie (psicomotorie o temporali, crisi generalizzate tonico-cloniche, forme miste, crisi focali). Nevralgie essenziali del trigemino.
Mania.
Sciroppo
Stati convulsivi dell’infanzia.
Epilessie con le stesse caratteristiche di Tegretol compresse (psicomotorie o temporali, crisi generalizzate tonico-cloniche, forme miste, crisi focali).
Tegretol può essere utilizzato sia in mono sia in politerapia.
Di norma Tegretol non agisce sul piccolo male (assenze) e sugli attacchi mioclonici (vedere paragrafo 4.4).
Tegretol: come funziona?
Ma come funziona Tegretol? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Tegretol
Categoria farmacoterapeutica: antiepilettici, derivati della carbossamide, codice ATC: N03 AF01. Tegretol appartiene alla famiglia delle Dibenzazepine.
Quale farmaco antiepilettico il suo spettro d’azione comprende crisi parziali (semplici o complesse) con o senza generalizzazione secondaria; convulsioni tonico-cloniche generalizzate, così come combinazioni di questi tipi di crisi.
E’ riportato negli studi clinici che Tegretol, somministrato in monoterapia, a pazienti epilettici – in particolare bambini e adolescenti – esercita un’azione psicotropa con miglioramento dei sintomi di ansietà e depressione e diminuzione dell’irritabilità e dell’aggressività. Per quanto riguarda le funzioni cognitive e psicomotorie, alcuni studi riportano effetti negativi o poco chiari, in relazione
anche alle dosi somministrate; da altri studi invece emerge un effetto positivo sull’attenzione, sulle funzioni cognitive e sulla memoria.
Quale farmaco neurotropo Tegretol previene la comparsa dei parossismi dolorosi delle nevralgie essenziali e secondarie del trigemino ed è inoltre utile per ridurre il dolore neurogenetico in svariate condizioni, quali tabe dorsale, parestesia post-traumatica, nevralgia post-erpetica; nella sindrome da astinenza da alcool aumenta la soglia convulsiva, ridotta dall’abuso di alcool, e migliora i sintomi da astinenza (es. ipereccitabilità, tremore, andatura alterata); nel diabete insipido centrale, Tegretol riduce il volume urinario e la sensazione di sete.
Quale farmaco psicotropo Tegretol dà prova di efficacia nei disturbi affettivi, per es. nel trattamento della mania acuta, così come nella terapia di mantenimento dei disturbi (maniaco-depressivi) bipolari affettivi, sia quando prescritto in monoterapia che in associazione con neurolettici, antidepressivi o litio. Tegretol risulta efficace nei disturbi schizo-affettivi e nella mania eccitatoria in combinazione con altri neurolettici, così come negli episodi che si susseguono rapidamente nelle forme a ciclo corto.
Meccanismo d’azione
Il meccanismo d’azione della carbamazepina è stato solo parzialmente chiarito. La carbamazepina stabilizza le membrane nervose ipereccitate, inibisce le scariche neuronali ripetute e riduce la propagazione sinaptica degli impulsi eccitatori. E’ ragionevole pensare che il principale meccanismo d’azione della carbamazepina sia la prevenzione del firing ripetitivo dei potenziali d’azione sodio- dipendenti nei neuroni depolarizzati attraverso il blocco uso- e voltaggio-dipendente dei canali del sodio.
Mentre la diminuzione del release di glutammato e la stabilizzazione delle membrane neuronali potrebbe spiegare gli effetti antiepilettici, l’effetto inibente sul turnover della dopamina e noradrenalina potrebbe dare spiegazione delle proprietà antimaniacali della carbamazepina.
Tegretol: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Tegretol, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Tegretol
Assorbimento
La carbamazepina viene assorbita quasi completamente, ma relativamente lentamente dalle compresse. Le compresse convenzionali e le compresse masticabili raggiungono la concentrazione di picco plasmatico di sostanza immodificata rispettivamente dopo 12 e 6 ore, dopo singola dose orale. Con lo sciroppo si raggiunge la massima concentrazione plasmatica entro 2 ore. Rispetto alla quantità di sostanza attiva assorbita, non esiste una differenza rilevante tra le forme orali. Dopo una singola dose orale di 400 mg di carbamazepina (compresse) il picco di concentrazione plasmatica di sostanza immodificata è di circa 4,5 ?g/ml.
Quando le compresse a rilascio modificato sono somministrate in dose singola o ripetuta, raggiungono circa il 25% del picco di concentrazione plasmatica più basso di sostanza attiva rispetto alle compresse convenzionali. I picchi si raggiungono entro 24 ore. Le compresse a rilascio modificato producono un decremento dell’indice di fluttuazione statisticamente significativo, ma non un decremento significativo del valore di Cmin allo steady-state. Con una posologia di due somministrazioni giornaliere la fluttuazione delle concentrazioni plasmatiche è molto bassa. La biodisponibilità delle compresse a rilascio modificato è circa il 15% più bassa di quella delle altre forme orali.
Lo steady-state delle concentrazioni plasmatiche di carbamazepina si raggiunge entro 1-2 settimane, a seconda delle caratteristiche individuali in termini di auto-induzione della carbamazepina, etero- induzione esercitata da altri farmaci induttori, situazione prima del trattamento, dosaggio, durata del trattamento.
Allo steady-state le concentrazioni plasmatiche di carbamazepina considerate come range terapeutico variano molto da individuo ad individuo: nella maggior parte dei pazienti è stato riportato un range di 4-12 ?g/ml corrispondenti a 17-50 ?mol/l. La concentrazione del 10,11- epossido (il metabolita attivo della carbamazepina) è circa il 30% dei livelli del principio attivo.
L’ingestione di cibo non influenza la velocità e l’entità dell’assorbimento, indipendentemente dalla formulazione di Tegretol somministrata.
Distribuzione
Ipotizzando il completo assorbimento della carbamazepina, il volume apparente di distribuzione varia da 0,8 a 1,9 l/Kg.
La carbamazepina attraversa la placenta.
La carbamazepina è legata alle proteine plasmatiche per il 70-80%. La concentrazione di sostanza immodificata nel fluido cerebrospinale e nella saliva rispecchia la porzione non legata alle proteine plasmatiche (20-30%). Le concentrazioni nel latte materno equivalgono al 25-60% dei corrispondenti livelli plasmatici.
Biotrasformazione
Eliminazione
L’emivita di eliminazione di sostanza immodificata si aggira approssimativamente intorno alle 36 ore dopo singola dose orale, mentre dopo somministrazioni ripetute si aggira sulle 16-24 ore (autoinduzione del sistema epatico delle mono-ossigenasi), a seconda della durata della terapia. Nei pazienti in trattamento contemporaneo con altri farmaci induttori degli enzimi epatici (es. fenitoina, fenobarbitale) i valori di emivita sono stati trovati intorno alle 9-10 ore.
L’emivita di eliminazione plasmatica del 10,11-epossido è di circa 6 ore dopo singole dosi orali dell’epossido stesso.
Dopo somministrazione di una singola dose orale di 400 mg di carbamazepina, il 72% è escreto nelle urine ed il 28% nelle feci. Nelle urine, circa il 2% della dose è sotto forma di sostanza immodificata e circa l’1% sotto forma del metabolita attivo 10,11-epossido.
Popolazioni speciali
Popolazione pediatrica
Data la maggiore eliminazione di carbamazepina, i bambini possono necessitare di dosi maggiori degli adulti (in mg/Kg).
Anziani
Non ci sono indicazioni di un’alterata farmacocinetica della carbamazepina nei pazienti anziani confrontati con i giovani adulti.
Pazienti con insufficienza renale o epatica
Non sono disponibili dati sulla farmacocinetica della carbamazepina nei pazienti con insufficienza renale o epatica.
Tegretol: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Tegretol agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Tegretol è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Tegretol: dati sulla sicurezza
I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di tossicità a dosi singole e ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Tuttavia gli studi condotti nell’animale non sono sufficienti per escludere un effetto teratogenico di carbamazepina.
Carcinogenicità
Nei ratti trattati con carbamazepina per 2 anni si è osservato un incremento dell’incidenza di tumori epatocellulari nelle femmine e di tumori benigni al testicolo nei maschi. Al momento non è noto il significato di questi dati relativamente all’uso terapeutico di carbamazepina nell’uomo.
Genotossicità
Carbamazepina non è risultata genotossica in diversi studi standard di mutagenicità nei batteri e nei mammiferi.
Tossicità riproduttiva
In studi animali condotti nel topo, nel ratto e nel coniglio la somministrazione orale di carbamazepina durante l’organogenesi ha portato all’aumento della mortalità embrio-fetale e al ritardo di crescita fetale a dosi giornaliere associate a tossicità materna (superiori a 200 mg/kg/die). Carbamazepina si è dimostrata teratogena in diversi studi animali, specialmente nei topi, tuttavia non ha o ha solo un minimo potenziale teratogenico alle dosi rilevanti per l’uomo. In uno studio di tossicità riproduttiva condotto nel ratto, nei piccoli allattati al seno si è verificata una ridotta crescita ponderale a dosi materne pari a 192 mg/kg/die.
Fertilità
In studi di tossicità cronica sono stati osservati atrofia testicolare ed aspermatogenesi dose-correlate in ratti trattati con carbamazepina. Il margine di sicurezza per questo effetto non è noto.
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Tegretol: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Tegretol
Tegretol: interazioni
Le pazienti in età fertile devono essere avvertite che l’uso concomitante di Tegretol e contraccettivi ormonali può annullare l’effetto di questi ultimi (vedere paragrafì 4.5 e 4.6). Si raccomanda di utilizzare metodi contraccettivi alternativi non ormonali durante il trattamento con carbamazepina e fino a 2 settimane dopo l’assunzione dell’ultima dose (vedere sopra “Gravìdanza e donne ìn età fertìle” e ìl paragrafo 4.6).
Cadute
Il trattamento con Tegretol è risultato associato ad atassia, capogiri, sonnolenza, ipotensione, stato confusionale, sedazione (vedere paragrafo 4.8), effetti che possono portare a cadute con conseguenti fratture o altre lesioni traumatiche. In presenza di patologie, condizioni o trattamenti che possano esacerbare questi effetti, si deve considerare per i pazienti in trattamento a lungo termine con Tegretol una valutazione periodica e completa del rischio di caduta.
Informazioni importanti su alcuni eccipienti
Tegretol 100 mg compresse masticabili contiene saccarosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio/galattosio, o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo medicinale.
Tegretol Bambini 20 mg/ml Sciroppo contiene sorbitolo. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio non devono assumere questo medicinale.
Tegretol Bambini 20 mg/ml Sciroppo contiene metile paraidrossibenzoato e propile paraidrossibenzoato. Possono causare reazioni allergiche (anche ritardate).
Tegretol 200 mg compresse a rilascio modificato contiene olio di ricino poliossidrilato idrogenato. Può causare disturbi gastrici e diarrea.
Tegretol 400 mg compresse a rilascio modificato contiene olio di ricino poliossidrilato idrogenato. Può causare disturbi gastrici e diarrea.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
La carbamazepina è un potente induttore del CYP 3A4 e di altri sistemi enzimatici epatici di fase I e II, e può pertanto, inducendone il metabolismo, ridurre le concentrazioni plasmatiche dei medicinali somministrati contemporaneamente che vengono metabolizzati principalmente dal CYP 3A4.
L’enzima microsomiale umano epossido-idrolasi è stato identificato come il responsabile della formazione del 10,11-transdiolo, derivato di carbamazepina-10,11-epossido. La co- somministrazione degli inibitori dell’enzima epossido-idrolasi microsomiale umano può risultare in un aumento delle concentrazioni plasmatiche di carbamazepina-10,11-epossido.
Interazioni che determinano una controindicazione all’uso
L’uso di Tegretol è controindicato in combinazione con gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO). Prima di usare Tegretol la somministrazione degli IMAO deve essere interrotta per almeno 2 settimane o per un periodo superiore se la condizione clinica lo consente (vedere paragrafo 4.3).
Farmaci che possono innalzare i livelli plasmatici di carbamazepina
Dal momento che livelli plasmatici aumentati di carbamazepina possono causare effetti collaterali (es. capogiri, sonnolenza, atassia, diplopia), il dosaggio di Tegretol va aggiustato di conseguenza e/o i livelli plasmatici monitorati qualora vengano somministrati contemporaneamente i farmaci di seguito descritti.
Analgesici, antinfiammatori: destropropossifene, ibuprofene.
Androgeni: donazolo.
Antibiotici: antibiotici macrolidi (es. eritromicina, troleandomicina, iosamicina, claritromicina, ciprofloxacina).
Antidepressivi: probabilmente desipramina, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodone, paroxetina, trazodone, viloxazina.
Antiepilettici: stiripentolo, vigabatrin.
Antimicotici: azoli (es. itraconazolo, ketoconazolo, fluconazolo), voriconazolo.
Antistaminici: loratidina, terfenadina.
Antipsicotici: olanzapina.
Antitubercolotici: isoniazide.
Antivirali: inibitori delle proteasi dell’HIV (es. ritonavir).
Inibitori dell’anidrasi carbonica: acetazolamide.
Farmaci cardiovascolari: verapamil, diltiazem.
Farmaci gastrointestinali: probabilmente cimetidina, omeprazolo.
Rilassanti muscolari: oxibutinina, dantrolene.
Inibitori dell’aggregazione piastrinica: ticlopidina.
Altre interazioni: succo di pompelmo, nicotinamide (negli adulti solo ad alte dosi).
Farmaci che possono innalzare i livelli plasmatici del metabolita carbamazepina-10,11-epossido Poiché elevati livelli plasmatici di carbamazepina-10,11-epossido possono determinare reazioni avverse (come ad esempio capogiri, sonnolenza, atassia, diplopia), il dosaggio di Tegretol deve essere aggiustato di conseguenza e/o i livelli plasmatici monitorati quando Tegretol viene somministrato in concomitanza con le sostanze sotto elencate:
Loxapina, quetiapina, primidone, progabide, acido valproico, valnoctamide e valpromide.
Farmaci che possono ridurre i livelli plasmatici di carbamazepina
Il dosaggio di Tegretol potrebbe necessitare un aggiustamento quando vengono somministrati contemporaneamente i farmaci di seguito descritti.
Antiepilettici: felbamato, mesuximide, oxcarbazepina, fenobarbitale, fensuximide, fenitoina (per evitare che si verifichino intossicazione da fenitoina e concentrazioni sub-terapeutiche di carbamazepina, si raccomanda di aggiustare la concentrazione plasmatica di fenitoina a 13 microgrammi/ml prima di aggiungere carbamazepina al trattamento) e fosfenitoina, primidone e, sebbene i dati siano parzialmente contraddittori, anche clonazepam.
Antineoplastici: cisplatino, doxorubicina.
Antitubercolotici: rifampicina.
Broncodilatatori o anti-asmatici: teofillina, aminofillina.
Farmaci dermatologici: isotretinoina.
Altre interazioni: i livelli sierici di carbamazepina possono essere ridotti dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di Hypericum perforatum. Ciò a seguito dell’induzione degli enzimi responsabili del metabolismo dei farmaci da parte di preparazioni a base di Hypericum perforatum che, pertanto, non dovrebbero essere somministrate in concomitanza con carbamazepina. L’effetto di induzione può persistere per almeno 2 settimane dopo l’interruzione del trattamento con prodotti a base di Hypericum perforatum. Se un paziente sta assumendo contemporaneamente prodotti a base di Hypericum perforatum i livelli ematici di carbamazepina devono essere controllati e la terapia con prodotti a base di Hypericum perforatum deve essere interrotta. I livelli ematici di carbamazepina potrebbero aumentare con l’interruzione dell’assunzione di Hypericum perforatum. Il dosaggio di carbamazepina potrebbe necessitare di un aggiustamento.
Effetto di Tegretol sui livelli plasmatici di farmaci concomitanti
La carbamazepina può determinare una diminuzione dei livelli plasmatici di certi farmaci, e può anche portare alla diminuzione o persino all’annullamento della loro attività. Il dosaggio dei seguenti farmaci può richiedere un aggiustamento in base alle specifiche esigenze cliniche:
Analgesici, antinfiammatori: buprenorfina, metadone, paracetamolo (la somministrazione a lungo termine di carbamazepina e paracetamolo (acetaminofene) può essere associata ad epatotossicità), fenazone (antipirina), tramadolo.
Antibiotici: doxiciclina, rifabutina.
Anticoagulanti: anticoagulanti orali (warfarin, fenprocumone, dicumarolo, acenocumarolo, rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban).
Antidepressivi: bupropione, citalopram, mianserina, nefazodone, sertralina, trazodone, antidepressivi triciclici (es. imipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina).
Antiemetici: aprepitant.
Antiepilettici: clobazam, clonazepam, etosuccimide, felbamato, lamotrigina, eslicarbazepina, oxcarbazepina, primidone, tiagabina, topiramato, acido valproico, zonisamide. Per evitare che si verifichino intossicazione da fenitoina e concentrazioni sub-terapeutiche di carbamazepina, si raccomanda di aggiustare la concentrazione plasmatica di fenitoina a 13 microgrammi/ml prima di aggiungere carbamazepina). Raramente carbamazepina ha innalzato i livelli plasmatici di mefenitoina.
Antifungini: itraconazolo, voriconazolo.
Antiparassitari: praziquantel, albendazolo.
Antineoplastici: imatinib, ciclofosfamide, lapatinib, temsirolimus.
Antipsicotici: clozapina, aloperidolo e bromperidolo, olanzapina, quetiapina, risperidone, ziprasidone, aripiprazolo, paliperidone.
Antivirali: inibitori delle proteasi dell’HIV (es. indinavir, ritonavir, saquinavir).
Ansiolitici: alprazolam, midazolam.
Broncodilatatori o antiasmatici: teofillina.
Contraccettivi: contraccettivi ormonali (si consiglia l’uso di metodi alternativi).
Farmaci cardiovascolari: calcioantagonisti (derivati diidropiridinici) es. felodipina, digossina, simvastatina, atorvastatina, lovastatina, cerivastatina, ivabradina.
Corticosteroidi: corticosteroidi (es. prednisolone, desametasone).
Farmaci usati per la disfunzione erettile: tadalafil. Immunosoppressori: ciclosporina, everolimus, tacrolimus, sirolimus. Preparati tiroidei: levotiroxina.
Altre interazioni farmacologiche: prodotti contenenti estrogeni e/o progesterone.
Trattamenti concomitanti da valutare attentamente
La concomitante somministrazione di carbamazepina e levetiracetam aumenta la tossicità indotta dalla carbamazepina.
La concomitante somministrazione di carbamazepina e isoniazide aumenta l’epatotossicità indotta dall’isoniazide.
La somministrazione di carbamazepina e litio o metoclopramide, oppure carbamazepina e neurolettici (aloperidolo, tioridazina) può determinare un incremento degli effetti collaterali neurologici (con la seconda combinazione, anche in presenza di livelli plasmatici terapeutici).
La somministrazione concomitante di Tegretol con alcuni diuretici (idroclorotiazide, furosemide) può portare ad una iponatremia sintomatica.
Carbamazepina può antagonizzare l’effetto dei rilassanti muscolari non depolarizzanti (es. pancuronio); il loro dosaggio deve essere aumentato e i pazienti strettamente controllati per evitare che la risoluzione del blocco neuromuscolare avvenga troppo rapidamente.
Carbamazepina, come altri farmaci psicoattivi, può ridurre la tollerabilità all’alcol; è quindi consigliabile per il paziente astenersi dal consumo di alcol.
L’uso concomitante di carbamazepina e anticoagulanti orali ad azione diretta (rivaroxaban, dabigatran, apixaban e edoxaban) può determinare la riduzione delle concentrazioni plasmatiche degli anticoagulanti orali ad azione diretta, che è associata al rischio di trombosi. Pertanto, se è necessario l’uso concomitante, si raccomanda un attento monitoraggio dei segni e dei sintomi di trombosi.
Interferenza con test sierologici
Carbamazepina può dare falsi positivi all’analisi tramite HPLC per quanto riguarda le concentrazioni di perfenazina a causa di interferenze con quest’ultima.
Carbamazepina e il metabolita 10,11-epossido possono dare falsi positivi con il metodo immunologico basato su misure di fluorescenza polarizzata per quanto riguarda le concentrazioni degli antidepressivi triciclici.
Tegretol: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Tegretol: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
La capacità di reazione dei pazienti può essere compromessa dalla patologia di base (convulsioni) e da reazioni avverse tra cui sonnolenza, capogiri, atassia, diplopia, disturbi dell’accomodazione e visione offuscata segnalate con Tegretol, soprattutto all’inizio del trattamento o quando si aggiustano le dosi. Pertanto i pazienti devono adottare le dovute precauzioni nel guidare veicoli o usare macchinari.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco