Ultravist (Iopromide): sicurezza e modo d’azione
Ultravist (Iopromide) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie: iodio (mg/ml)
H2O) a 37 °C
a 37 °C
1.5
2.8
4.7
10.0
Ultravist: come funziona?
Ma come funziona Ultravist? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Ultravist
Categoria farmacoterapeutica: Mezzi di contrasto radiologici idrosolubili, nefrotropici, a bassa osmolarità Codice ATC: V08AB05
Il principio attivo contenuto nella formulazione di Ultravist, iopromide, è un derivato non ionico, idrosolubile dell’acido isoftalico triiodato, con peso molecolare di 791,12, nel quale lo iodio fortemente legato assorbe la radiazione X.
L’iniezione di iopromide opacizza i vasi o le cavità corporee siti lungo il percorso del flusso del mezzo di contrasto, consentendo la visualizzazione radiografica delle strutture interne fino a quando non si verifichi una diluizione significativa.
Ultravist: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Ultravist, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Ultravist
Informazioni generali
Nell’organismo la iopromide si comporta come altri composti altamente idrofili e biologicamente inerti, escreti per via renale (ad es. mannitolo o inulina).
Assorbimento e distribuzione
Dopo somministrazione endovenosa, la concentrazione plasmatica di iopromide declina rapidamente in seguito alla sua distribuzione nello spazio extracellulare e successiva eliminazione. Il volume totale di distribuzione allo stato stazionario è di circa 16 l, che corrisponde approssimativamente al volume dello spazio extracellulare.
Il legame proteico è trascurabile (circa l’1%). Non ci sono indicazioni che la iopromide attraversi la barriera ematoencefalica intatta. Negli studi sugli animali una piccola quantità attraversa la barriera placentare (? 0,3% della dose è stata trovata nel feto di coniglio).
In seguito a somministrazione nel dotto biliare e/o pancreatico durante ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica), i mezzi di contrasto iodati vanno incontro ad assorbimento sistemico e raggiungono concentrazioni plasmatiche massime fra 1 e 4 ore dopo la somministrazione. I livelli sierici massimi di iodio in seguito a una dose media di circa 7,3 g di iodio erano circa 40 volte inferiori rispetto ai livelli sierici massimi ottenuto dopo somministrazione di una dose corrispondente endovenosa.
Metabolismo
La iopromide non viene metabolizzata.
Eliminazione
L’emivita terminale di eliminazione della iopromide è approssimativamente di 2 ore, indipendentemente dalla dose.
Nell’intervallo di dose esaminato, la clearance totale media della iopromide è di 106 ± 12 ml/min ed è simile alla clearance renale, che è di 102 ± 15 ml/min. Pertanto, l’escrezione della iopromide avviene pressoché esclusivamente per via renale. Solo circa il 2% della dose somministrata è escreta nelle feci entro 3 giorni.
Circa il 60% della dose è escreta nelle urine entro 3 ore dalla somministrazione endovenosa. In media, almeno il 93% della dose viene eliminata entro 12 ore. L’escrezione è praticamente completa entro 24 ore.
In seguito a somministrazione nel dotto biliare e/o pancreatico per la ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica), le concentrazioni sieriche e urinarie di iodio ritornano ai livelli basali entro 7 giorni.
Caratteristiche in categorie particolari di pazienti Popolazione pediatrica
La farmacocinetica della iopromide non è stata studiata nella popolazione pediatrica (vedere paragrafo 4.2).
Pazienti con compromissione della funzione renale
Nei pazienti con funzione renale compromessa, l’emivita plasmatica della iopromide è prolungata in funzione della riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.
La clearance plasmatica è ridotta a 49,4 ml/min/1,73 m2 (CV = 53%) nei pazienti con compromissione lieve o moderata (80> CLCR>30 ml/min/1,73 m2) ed a 18,1 ml/min/1,73 m2 (CV = 30%) nei pazienti con compromissione grave non in dialisi (CLCR= 30 – 10 ml/min/1,73 m2).
L’emivita terminale media è di 6,1 ore (CV = 43%) nei pazienti con compromissione lieve o moderata (80 ? CLCR>30 ml/min/1,73 m2) e di 11,6 ore (CV = 49%) nei pazienti con compromissione grave non in dialisi (CLCR= 30 – 10 ml/min/1,73 m2).
La quantità ritrovata nelle urine entro 6 ore dalla somministrazione è il 38% nei pazienti con compromissione lieve o moderata ed il 26% nei pazienti con compromissione grave, in confronto a più dell’83% dei volontari sani. Entro 24 ore dalla somministrazione l’ eliminazione è pari al 60% nei pazienti con compromissione lieve o moderata ed il 51% nei pazienti con compromissione grave, in confronto a più del 95% dei volontari sani.
La iopromide può essere eliminata attraverso la dialisi. Circa il 60% della dose viene rimosso durante una sessione di dialisi di 3 ore.
Pazienti con compromissione della funzione epatica
L’eliminazione della iopromide non è influenzata da una funzione epatica ridotta, in quanto la sostanza non viene metabolizzata e solo circa il 2% della dose è eliminato nelle feci.
Ultravist: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Ultravist agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Ultravist è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Ultravist: dati sulla sicurezza
I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e tossicità della riproduzione.
Tossicità sistemica
Studi sperimentali di tossicità sistemica dopo iniezioni endovenose giornaliere ripetute e somministrazioni intratecali settimanali ripetute non hanno prodotto risultati che possano far ritenere pericolosa nell’uomo la somministrazione di Ultravist a fini diagnostici.
Potenziale genotossico, cancerogenicità
Studi sugli effetti genotossici (test di mutazione genolica cromosomiale e genomica) in vivo ed in vitro non hanno indicato potenziali effetti mutagenici di Ultravist.
Non ci sono rischi evidenti di un effetto cancerogeno nell’uomo. Ciò è dovuto alla assenza di effetti genotossici, alla stabilità metabolica, alla farmacocinetica, all’assenza di effetti tossici su tessuti con elevata attività proliferativa e al fatto che Ultravist viene somministrato una sola volta.
Tollerabilità locale e potenziale sensibilizzazione da contatto
Studi di tollerabilità locale a seguito di somministrazioni endovenose singole e ripetute e somministrazioni singole endoarteriose, intramuscolari, paravenose, intraperitoneali e congiuntivali indicano che non sono da attendersi, se non in misura minima, effetti indesiderati locali a carico dei vasi sanguigni, dei tessuti paravenosi, spazio subarachinodeo o mucosa umana.
Studi sulla sensibilizzazione da contatto non hanno dato indicazioni di un potenziale sensibilizzante.
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Ultravist: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Ultravist
Ultravist: interazioni
E’ necessaria una valutazione particolarmente attenta del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con ipertiroidismo accertato o presunto o gozzo, poiché in questi pazienti i mezzi di contrasto iodati possono indurre ipertiroidismo e crisi tireotossica. Nei pazienti con ipertiroidismo accertato o presunto può essere presa in considerazione una valutazione della funzione tiroidea e/o un trattamento tireostatico preventivo.
E’ raccomandato il monitoraggio della funzione tiroidea (in genere TSH e T4) nei neonati almeno 7-10 giorni ed 1 mese dopo l’esposizione a Ultravist, in particolare nei neonati pretermine, poiché l’esposizione ad un mezzo di contrasto iodato può causare ipotiroidismo transitorio. La funzionalità tiroidea deve inoltre essere controllata nei neonati, particolarmente nei prematuri, durante le prime settimane di vita, qualora siano stati somministrati mezzi di contrasto iodati alla madre durante la gravidanza.
Patologie del SNC
I pazienti affetti da patologie del SNC possono dimostrare un maggior rischio di complicanze neurologiche in seguito alla somministrazione di Ultravist. Le complicanze neurologiche sono più frequenti nell’angiografia cerebrale e nelle procedure correlate.
Particolare attenzione dev’essere prestata in caso di: precedenti epilettici, presenza di sangue nel liquido cerebrospinale, concomitante terapia con neurolettici, analgesici, antistaminici, sedativi fenotiazinici e tutti gli altri farmaci che abbassano la soglia epilettogena.
I pazienti in terapia con anticonvulsivanti dovranno continuare il trattamento anche in vista dell’indagine radiologica. Se durante l’indagine si dovessero verificare crisi convulsive, si raccomanda l’impiego endovenoso di Diazepam o Fenobarbital sodico.
I fattori che aumentano la permeabilità della barriera emato-encefalica facilitano il passaggio del mezzo di contrasto nel tessuto cerebrale, con conseguenti possibili reazioni a carico del SNC.
Idratazione
Dev‘essere assicurata un’idratazione adeguata prima e dopo la somministrazione intravascolare di Ultravist, al fine di ridurre al minimo il rischio di nefrotossicità indotta dal mezzo di contrasto (vedere anche “Uso ìntravascolare” – “Compromìssìone della funzìone renale”). Questo vale, in particolare modo, per i pazienti con mieloma multiplo, diabete mellito, poliuria, oliguria o iperuricemia, nonché nei neonati, negli infanti, nei bambini piccoli e negli anziani.
Ansia
Pronunciati stati di eccitazione, ansia e dolore potrebbero aumentare il rischio di effetti indesiderati o intensificare le reazioni correlate al mezzo di contrasto.
Test preliminare
Si sconsiglia di effettuare un test di sensibilità utilizzando una piccola dose di prova del mezzo di contrasto, poiché tale test non ha valore predittivo. Inoltre, il test stesso ha occasionalmente provocato reazioni d‘ipersensibilità gravi e anche fatali.
Uso intravascolare
Compromissione della funzione renale
Dopo somministrazione intravascolare di Ultravist, può manifestarsi nefrotossicità da mezzo di contrasto, sotto forma di transitoria compromissione della funzione renale. In alcuni casi può manifestarsi insufficienza renale acuta.
I fattori di rischio comprendono:
insufficienza renale preesistente,
disidratazione,
diabete mellito,
mieloma multiplo / paraproteinemia,
dosi di Ultravist ripetute e/o elevate.
In tutti i pazienti che ricevono Ultravist dev’essere assicurata un’idratazione adeguata.
I pazienti in dialisi senza funzione renale residua possono ricevere Ultravist per le indagini radiologiche, poiché i mezzi di contrasto iodati vengono eliminati attraverso la dialisi.
Malattie cardiovascolari
Arteriosclerosi in stato avanzato, ipertensione, scompenso cardiaco, grave malattia sistemica, embolìa o trombosi cerebrali recenti aumentano l’incidenza di effetti indesiderati gravi. I pazienti con malattie cardiovascolari significative o grave coronaropatia hanno un rischio aumentato di sviluppare alterazioni emodinamiche clinicamente rilevanti e aritmia.
L’iniezione intravascolare di Ultravist può precipitare l’edema polmonare in pazienti con insufficienza cardiaca.
Durante l’esame angiocardiografico si dovrà in modo particolare tenere presente le condizioni del cuore destro e del circolo polmonare; in caso di insufficienza volumi suppletivi di MDC possono provocare sovraccarichi circolatori con bradicardia e diminuzione della PA sistemica. In campo pediatrico l’iniezione nel cuore destro richiede particolare cautela nei neonati cianotici con ipertensione polmonare e funzione cardiaca compromessa. Durante l’esame dell’arco aortico prestare particolare attenzione al posizionamento dell’estremità del catetere. Pressioni eccessive trasmesse dall’iniettore ai vasi brachiocefalici possono provocare ipotensione, bradicardia e lesioni a carico del sistema nervoso centrale. Anche in aortografia addominale eccessive pressioni trasmesse dalla pompa automatica possono provocare infarto renale, lesioni del midollo spinale, emorragie retroperitoneali, infarto e necrosi intestinale.
I pazienti con feocromocitoma possono avere un rischio aumentato di andare incontro a crisi ipertensive.
Miastenia grave
La somministrazione di Ultravist può aggravare i sintomi della miastenia grave.
Eventi tromboembolici
Una proprietà dei mezzi di contrasto non ionici è la scarsa interferenza con le normali funzioni fisiologiche. E’ stato dimostrato in vitro che, a parità di concentrazione, gli effetti inibitori dei MDC non ionici sui meccanismi di emostasi sono inferiori a quelli dei MDC ionici. Numerosi fattori, oltre al mezzo di contrasto, possono contribuire allo sviluppo di eventi tromboembolici. Tra questi, la durata dell’indagine, il numero di iniezioni, il materiale del catetere e della siringa, lo stato morboso sottostante e terapie farmacologiche concomitanti. Per questo motivo si raccomanda di eseguire le procedure angiografiche corrette: i cateteri devono essere lavati frequentemente con soluzioni saline eparinizzate, è da evitare il contatto prolungato tra sangue e MDC in cateteri e siringhe e
la durata dell’indagine dev’essere ridotta al minimo, per minimizzare il rischio di trombosi ed embolia.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Biguanidi (metformina): nei pazienti con insufficienza renale acuta o grave nefropatia cronica l’eliminazione delle biguanidi può essere ridotta, con conseguente accumulo e sviluppo di acidosi lattica. Poiché la somministrazione di Ultravist può causare o aggravare una compromissione della funzione renale, i pazienti trattati con metformina possono presentare un rischio maggiore di sviluppare acidosi lattica, specialmente quelli con preesistente compromissione della funzione renale (vedere paragrafo 4.4, “Uso ìntravascolare” – “Compromìssìone della funzìone renale”).
Sulla base della misurazione della funzionalità renale, dovrebbe essere valutata la necessità di interrompere la somministrazione della metformina.
Interleuchina-2: un precedente trattamento (fino a diverse settimane prima) con interleuchina-2 è associato con un rischio aumentato di reazioni ritardate a Ultravist.
Radioisotopi: per la diagnosi e la terapia di patologie tiroidee con l’impiego di iodio radioattivo tenere presente che la captazione dello iodio da parte del tessuto tiroideo è ridotta per un periodo protratto fino a 2 settimane e, in casi singoli, anche più a lungo dopo l’impiego di MDC iodati ad eliminazione renale.
I pazienti in trattamento con beta-bloccanti che manifestano reazioni d‘ipersensibilità, possono essere resistenti agli effetti del trattamento con beta-agonisti (vedere anche paragrafo 4.4).
Ultravist: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Ultravist: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
Non sono stati effettuati studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco