Emtricitabina E Tenofovir Disoproxil Aristo

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Emtricitabina E Tenofovir Disoproxil Aristo: ultimo aggiornamento pagina: 04/07/2021 (Fonte: A.I.FA.)

Se sei un paziente, consulta anche il Foglietto Illustrativo (Bugiardino) di Emtricitabina E Tenofovir Disoproxil Aristo

01.0 Denominazione del medicinale

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Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo 200 mg/245 mg compresse rivestite con film.

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

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Ogni compressa rivestita con film contiene 200 mg di emtricitabina e 245 mg di tenofovir disoproxil (equivalente a 291 mg di tenofovir disoproxil fosfato o 136 mg di tenofovir).

Eccipienti con effetti noti:

Ogni compressa contiene 12,31 mg di lattosio (come lattosio monoidrato). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 Forma farmaceutica

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Compressa rivestita con film.

Compresse rivestite con film di colore blu, di forma ovale, biconvesse, di dimensioni di 18,6 mm x 9,5 mm, lisce su entrambi i lati.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

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Trattamento dell’infezione da HIV-1:

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo è indicato nella terapia antiretrovirale di associazione per il trattamento dell’infezione da HIV-1 negli adulti (vedere paragrafo 5.1).

Profilassi pre-esposizione (PrEP):

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo è indicato, in associazione con pratiche sessuali sicure, per la profilassi pre-esposizione al fine di ridurre il rischio di infezione da HIV-1 acquisita per via sessuale in adulti ad alto rischio (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).

04.2 Posologia e modo di somministrazione

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Il trattamento deve essere avviato da un medico con esperienza nella gestione dell’infezione da HIV. Posologia

Trattamento o prevenzione dell’HIV negli adulti: una compressa, una volta al giorno.

Per il trattamento dell’infezione da HIV-1sono disponibili formulazioni distinte di emtricitabina e tenofovir disoproxil, nel caso in cui si rendesse necessaria l’interruzione o la modifica della dose di uno dei componenti di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo. Si rimanda al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di questi medicinali.

Se si dimentica una dose di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo entro 12 ore dall’ora abituale di assunzione, la dose dimenticata deve essere assunta al più presto e si deve proseguire con lo schema di dosaggio abituale. Se si dimentica una dose di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo per oltre 12 ore ed è quasi l’ora della dose successiva, non si deve assumere la dose dimenticata e si deve proseguire con lo schema di dosaggio abituale.

Se si manifesta vomito entro 1 ora dall’assunzione di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo, deve essere assunta un’altra compressa. Se si manifesta vomito oltre 1 ora dopo l’assunzione della compressa, non deve essere assunta una seconda dose.

Popolazioni speciali

Anziani

Non è richiesto alcun aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).

Compromissione renale

Emtricitabina e tenofovir sono eliminati per escrezione renale e l’esposizione a emtricitabina e tenofovir aumenta in soggetti con disfunzione renale (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo deve essere utilizzato nei soggetti con clearance della creatinina (CrCl) <80 ml/min solo se i benefici potenziali si possono considerare superiori ai rischi potenziali. Vedere Tabella 1.

Tabella 1: Posologia raccomandata per i soggetti con compromissione renale

		Trattamento dell’infezione da HIV-1	Profilassi pre-esposizione
Compromissione renale lieve		Dati limitati ottenuti da studi	Dati limitati ottenuti da studi clinici
(CrCl 50-80 ml/min)		clinici supportano la	supportano la somministrazione di
		somministrazione di una dose	emtricitabina e tenofovir una volta
		unica giornaliera di emtricitabina e	al giorno in soggetti senza infezione
		tenofovir (vedere paragrafo 4.4).	da HIV-1 con CrCl compresa tra 60
			e 80 ml/min. L’uso di emtricitabina
			e tenofovir non è raccomandato in
			soggetti senza infezione da HIV-1
			con CrCl < 60 ml/min in quanto non
			è stato studiato in questa
			popolazione (vedere paragrafi 4.4 e
			5.2).
Compromissione	renale	La somministrazione di	L’uso di emtricitabina e tenofovir
moderata		emtricitabina e tenofovir ogni 48	non è raccomandato in questa
(CrCl 30-49 ml/min)		ore è raccomandata sulla base dei	popolazione.
		modelli elaborati da dati di
		farmacocinetica a dose singola con
		emtricitabina e tenofovir

	disoproxil in soggetti senza infezione da HIV con diversi livelli di compromissione renale (vedere paragrafo 4.4).
Compromissione renale grave	L’uso di emtricitabina e tenofovir	L’uso di emtricitabina e tenofovir
(CrCl <30ml/min) e pazienti	non è raccomandato in quanto	non è raccomandato in questa
in emodialisi	l’appropriata riduzione della dose	popolazione.
	non può essere ottenuta con le
	compresse in combinazione.

Compromissione epatica: Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).

Popolazione pediatrica: La sicurezza e l’efficacia di emtricitabina/tenofovir disoproxil nei bambini con età inferiore a 18 anni non sono ancora state stabilite (vedere paragrafo 5.2).

Modo di somministrazione

Somministrazione orale. È preferibile assumere Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo con il cibo.

Le compresse possono essere frantumate in circa 100 ml di acqua, succo d’arancia o succo d’uva e assunte immediatamente.

04.3 Controindicazioni

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Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Uso di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo per la profilassi pre-esposizione in soggetti con stato HIV- 1 positivo o sconosciuto.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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Generali

Trasmissione dell’HIV: Anche se è stato dimostrato che un’efficace soppressione virale con terapia antiretrovirale riduce notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, non può essere escluso un rischio residuo. Devono essere prese precauzioni per impedire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali.

Pazienti che presentano ceppi di HIV-1 con mutazioni

L’uso di emtricitabina e tenofovir disoproxil deve essere evitato in pazienti con esperienze di trattamento antiretrovirale che presentano ceppi HIV-1 con la mutazione K65R (vedere paragrafo 5.1).

Strategia generale di prevenzione dell’infezione da HIV-1

Emtricitabina e tenofovir disoproxil non è sempre efficace nel prevenire la contrazione dell’HIV-1. Il tempo all’esordio della protezione dopo l’inizio della terapia con emtricitabina/tenofovir disoproxil non è noto.

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo deve essere usato per la profilassi pre-esposizione solo nel quadro di una strategia generale di prevenzione dell’infezione da HIV-1 che includa l’uso di altre misure

preventive dell’infezione da HIV-1 (ad es. uso costante e corretto del profilattico, conoscenza dello stato HIV-1, analisi regolare di altre infezioni sessualmente trasmesse).

Rischio di resistenza in caso di infezione da HIV-1 non rilevata:

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo deve essere usato solo per ridurre il rischio di contrazione dell’HIV-1 in soggetti per cui è stata confermata la negatività all’HIV (vedere paragrafo 4.3). Durante l’assunzione di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo per la profilassi pre-esposizione, la negatività dei soggetti all’HIV deve essere riconfermata a intervalli frequenti (ad es. almeno ogni 3 mesi) usando un test combinato antigene/anticorpo.

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo da solo non costituisce un regime completo per il trattamento dell’HIV-1 e, in soggetti con infezione da HIV-1 non rilevata che stanno assumendo solo emtricitabina e tenofovir disoproxil, sono emerse mutazioni che conferiscono resistenza all’HIV-1.

Se sono presenti sintomi clinici coerenti con un’infezione virale acuta e si sospetta un’esposizione recente (< 1 mese) all’HIV-1, l’uso di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo deve essere ritardato di almeno un mese e lo stato HIV-1 deve essere riconfermato prima di iniziare il trattamento con emtricitabina e tenofovir disoproxil per la profilassi pre-esposizione.

Importanza dell’aderenza al trattamento:

Ai soggetti senza infezione da HIV-1 deve essere consigliato di aderire strettamente alla posologia raccomandata di emtricitabina e tenofovir disoproxil. L’efficacia di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo nella riduzione del rischio di contrarre HIV-1 è fortemente correlata all’adesione al trattamento, come dimostrato dai livelli misurabili di farmaco nel sangue.

Pazienti con infezione da virus dell’epatite B o C

I pazienti con infezione da HIV-1 ed epatite cronica B o C sottoposti a trattamento con terapia antiretrovirale presentano un rischio maggiore di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. I medici devono fare riferimento alle attuali linee guida terapeutiche per il trattamento dell’infezione da HIV in pazienti co- infetti con virus dell’epatite B (HBV) o virus dell’epatite C (HCV).

La sicurezza e l’efficacia di emtricitabina e tenofovir disoproxil per la PrEP in pazienti con infezione da HBV o HCV non sono state stabilite.

In caso di terapia antivirale concomitante per l’epatite B o C, si rimanda anche al relativo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di questi medicinali. Vedere anche di seguito Uso con ledipasvir e sofosbuvir.

Tenofovir disoproxil è indicato per il trattamento dell’HBV ed emtricitabina ha dimostrato attività nei confronti di HBV in studi farmacodinamici, ma la sicurezza e l’efficacia di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non sono state stabilite in modo specifico in pazienti con infezione da HBV cronica.

Nei pazienti con infezione da HBV, l’interruzione della terapia con emtricitabina e tenofovir disoproxil può essere associata a gravi esacerbazioni acute dell’epatite. I pazienti con infezione da HBV, che interrompono la terapia con Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo, devono essere tenuti sotto stretta osservazione, con un follow-up sia clinico che di laboratorio, per almeno diversi mesi dopo l’interruzione del trattamento. Se appropriato, può essere giustificata la ripresa della terapia per l’epatite B. Nei pazienti con malattia epatica avanzata o cirrosi, l’interruzione del trattamento non è raccomandata in quanto l’esacerbazione dell’epatite post-trattamento può condurre a scompenso epatico.

Malattia epatica

La sicurezza e l’efficacia di emtricitabina e tenofovir disoproxil non sono state stabilite in pazienti con significative alterazioni epatiche al basale. La farmacocinetica di tenofovir è stata studiata in pazienti con compromissione epatica e non è richiesto un aggiustamento della dose. La farmacocinetica di emtricitabina non è stata studiata in pazienti con compromissione epatica. Considerato il metabolismo epatico minimo e la via di eliminazione renale di emtricitabina, è improbabile che sia necessario un aggiustamento della dose di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

I pazienti con infezione da HIV-1 con disfunzioni epatiche preesistenti, compresa l’epatite cronica attiva, durante la terapia antiretrovirale di associazione (combination antiretroviral therapy, CART) mostrano un aumento nella frequenza delle alterazioni della funzionalità epatica e dovrebbero essere controllati secondo la comune pratica clinica. Se si manifesta un peggioramento della patologia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l’eventualità di interrompere o sospendere il trattamento.

Effetti renali

Emtricitabina e tenofovir vengono eliminati principalmente dai reni tramite una combinazione di filtrazione glomerulare e secrezione tubulare attiva. Con l’impiego di tenofovir disoproxil sono stati segnalati casi di insufficienza renale, compromissione renale, creatinina elevata, ipofosfatemia e tubulopatia prossimale (inclusa la sindrome di Fanconi) (vedere paragrafo 4.8).

Prima di iniziare la terapia con emtricitabina e tenofovir disoproxil per il trattamento dell’infezione da HIV-1 o per la profilassi pre-esposizione si raccomanda la misurazione della clearance della creatinina in tutti i soggetti.

Nei soggetti senza fattori di rischio renali, si raccomanda che la funzionalità renale (clearance della creatinina e fosfato sierico) sia monitorata dopo due-quattro settimane di utilizzo, dopo tre mesi di utilizzo e in seguito ogni tre-sei mesi.

Nei soggetti a rischio di malattia renale è necessario un controllo più frequente della funzionalità renale. Vedere anche quanto sotto riportato in

Somministrazione concomitante di altri medicinali

Pazienti con infezione da HIV-1

Se il fosfato sierico è < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) o la clearance della creatinina risulta inferiore a 50 ml/min in qualsiasi paziente che assume emtricitabina e tenofovir disoproxil, la funzione renale deve essere rivalutata entro una settimana, includendo la misurazione delle concentrazioni di glucosio, potassio ematico e di glucosio nelle urine (vedere paragrafo 4.8, tubulopatia prossimale). Occorre considerare la possibilità di interrompereil trattamento con emtricitabina e tenofovir disoproxil in pazienti con clearance della creatinina diminuita ad un valore < 50 ml/min o diminuzione del fosfato sierico < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). L’interruzione del trattamento con emtricitabina e tenofovir disoproxil deve essere considerato anche in caso di declino progressivo della funzione renale qualora non sia stata identificata alcuna altra causa.

La sicurezza renale con emtricitabina e tenofovir disoproxil è stata studiata solo limitatamente in pazienti con infezione da HIV-1 con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 80 ml/min). Adattamenti dell’intervallo tra le dosi sono raccomandati nei pazienti con infezione da HIV-1 con clearance della creatinina tra 30 e 49 ml/min (vedere paragrafo 4.2). Pochi dati provenienti da studi clinici suggeriscono che il prolungamento degli intervalli tra le dosi non sia ottimale e potrebbe portare ad un

aumento della tossicità e ad una possibile risposta inadeguata. Inoltre, in un piccolo studio clinico, un sottogruppo di pazienti con clearance della creatinina compresa tra 50 e 60 ml/min in trattamento con tenofovir disoproxil in associazione con emtricitabina ogni 24 ore ha avuto un’esposizione a tenofovir da 2 a 4 volte più elevata ed un peggioramento della funzione renale (vedere paragrafo 5.2).Pertanto, è necessario valutare accuratamente il rapporto rischio-beneficio quando emtricitabina e tenofovir disoproxil vengono utilizzati nei pazienti con clearance della creatinina < 60 ml/min, e la funzione renale deve essere attentamente controllata. Inoltre, nei pazienti che assumono Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo ad intervalli di dose prolungati, deve essere strettamente monitorata la risposta clinica al trattamento. L’uso di emtricitabina e tenofovir disoproxil non è raccomandato in pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) e in pazienti che richiedono emodialisi, dal momento che l’appropriata riduzione della dose non può essere ottenuta con le compresse in associazione (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo per la PrEP:

Emtricitabina e tenofovir non sono stati studiati in soggetti senza infezione da HIV-1 con clearance della creatinina < 60 ml/min e non è quindi raccomandato per l’uso in questa popolazione. Se il fosfato sierico è

<1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) o la clearance della creatinina risulta inferiore a 60 ml/min in ciascun paziente che assume emtricitabina e tenofovir per la profilassi pre-esposizione, la funzione renale deve essere valutata nuovamente entro una settimana, includendo la misurazione delle concentrazioni di glucosio e potassio ematico e di glucosio nelle urine (vedere paragrafo 4.8, tubulopatia prossimale). Occorre prendere in considerazione l’interruzione del trattamento con emtricitabina e tenofovir in soggetti con clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min o con decrementi del fosfato sierico < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). L’interruzione del trattamento con Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo deve essere presa in considerazione anche in caso di declino progressivo della funzione renale qualora non sia stata identificata alcuna altra causa.

Effetti a livello osseo

Le anomalie delle ossa (che raramente conducono a fratture) possono essere associate a tubulopatia renale prossimale (vedere paragrafo 4.8). Se si sospettano anomalie delle ossa, si deve richiedere un consulto appropriato.

Infezione da HIV-1:

In uno studio controllato condotto per 144 settimane, in cui tenofovir disoproxil fumarato è stato comparato con stavudina in associazione con lamivudina ed efavirenz in pazienti non precedentemente trattati con antiretrovirali, sono state osservate lievi diminuzioni della densità minerale ossea (bone mineral density, BMD) nell’anca e nella spina dorsale in entrambi i gruppi. Le diminuzioni della BMD nella spina dorsale e le variazioni dal basale nei bio-markers ossei sono state significativamente superiori nel gruppo trattato con tenofovir disoproxil alla 144^a settimana. Le diminuzioni della BMD dell’anca sono state significativamente più elevate in questo gruppo fino alla 96^a settimana.

Tuttavia, non è stato rilevato un aumento del rischio di fratture o l’evidenza di rilevanti anomalie delle ossa dopo 144 settimane di trattamento.

In altri studi (prospettici e trasversali), le diminuzioni più marcate della BMD sono state osservate in pazienti trattati con tenofovir disoproxil come parte di un regime contenente un inibitore della proteasi potenziato. Per i pazienti con osteoporosi che presentano un alto rischio di fratture devono essere presi in considerazione regimi terapeutici alternativi.

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo per la PrEP:

In studi clinici su soggetti senza infezione da HIV-1, sono state osservate piccole riduzioni della BMD. In uno studio su 498 uomini, le variazioni medie della BMD dal basale alla settimana 24 sono state tra -0,4% e

-1,0% per anca, spina dorsale, collo del femore e trocantere negli uomini che avevano ricevuto una profilassi giornaliera con emtricitabina e tenofovir (n=247) rispetto a placebo (n=251).

Peso e parametri metabolici

Un aumento del peso e dei livelli di lipidi nel sangue e glucosio potrebbero verificarsi durante la terapia antiretrovirale. Tali cambiamenti possono essere correlati in parte al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l’aumento di peso non esiste un’evidenza forte che lo correli a un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi e del glucosio nel sangue si deve far riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell’HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in modo clinicamente appropriato.

Disfunzione mitocondriale dopo esposizione in utero

Analoghi nucleosidici e nucleotidici possono influenzare la funzione mitocondriale in misura variabile, il che è maggiormente pronunciato con stavudina, didanosina e zidovudina. Ci sono state segnalazioni di disfunzione mitocondriale in neonati HIV negativi esposti in utero e/o dopo la nascita, ad analoghi nucleosidici; queste sono state attribuite principalmente al trattamento con regime contenente zidovudina. I principali eventi avversi segnalati sono disordini ematologici (anemia, neutropenia) e disordini metabolici (iperlattatemia, iperlipasemia). Questi eventi sono spesso transitori. Sono stati segnalati raramente disordini neurologici ad insorgenza tardiva (ipertonia, convulsioni, comportamento anormale). Non è noto attualmente se questi disordini neurologici sono transitori o permanenti. Questi risultati devono essere presi in considerazione per ogni bambino esposto in utero ad analoghi nucleosidici e nucleotidici, che presenta manifestazioni cliniche gravi di eziologia sconosciuta, in particolare manifestazioni neurologiche. Questi risultati non modificano le attuali raccomandazioni nazionali di usare una terapia antiretrovirale nelle donne in gravidanza al fine di prevenire la trasmissione verticale dell’HIV.

Sindrome da riattivazione immunitaria

In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale di associazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali, causando gravi condizioni cliniche o un peggioramento dei sintomi. Generalmente, tali reazioni sono state osservate entro le prime settimane o i primi mesi dall’inizio della CART. Esempi rilevanti in proposito sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e deve essere instaurato un trattamento, laddove ritenuto necessario. Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato segnalato anche il verificarsi di disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia, il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento.

Infezioni opportunistiche

I pazienti affetti da HIV-1 che ricevono emtricitabina e tenofovir o qualsiasi altra terapia antiretrovirale possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicanze dell’infezione da HIV e quindi devono rimanere sotto stretta osservazione da parte di medici esperti nel trattamento di pazienti con malattie associate all’HIV.

Osteonecrosi

Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati segnalati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni o difficoltà nel movimento.

Somministrazione concomitante di altri medicinali

L’uso di emtricitabina e tenofovir disoproxil deve essere evitato se il paziente è in trattamento o ha recentemente assunto medicinali nefrotossici (vedere paragrafo 4.5). Nel caso in cui l’uso concomitante di emtricitabina e tenofovir disoproxil ed agenti nefrotossici non possa essere evitato, la funzione renale deve essere controllata settimanalmente.

Dopo l’inizio della somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) multipli o a dosi elevate, sono stati segnalati casi di insufficienza renale acuta in pazienti con infezione da HIV-1 trattati con tenofovir disoproxil che presentavano fattori di rischio di disfunzioni renale. Se emtricitabina e tenofovir disoproxil vengono somministrati congiuntamente a un FANS, si deve controllare in modo adeguato la funzione renale.

In pazienti con infezione da HIV-1 che ricevevano tenofovir disoproxil in associazione a un inibitore della proteasi potenziato con ritonavir o cobicistat è stato segnalato un rischio più elevato di compromissione renale. In questi pazienti è richiesto un controllo accurato della funzione renale (vedere paragrafo 4.5). In pazienti con infezione da HIV-1 con fattori di rischio renali, la somministrazione concomitante di tenofovir disoproxil con un inibitore della proteasi potenziato deve essere valutata con attenzione.

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non deve essere somministrato contemporaneamente ad altri medicinali contenenti emtricitabina, tenofovir disoproxil, tenofovir alafenamide o altri analoghi della citidina, come lamivudina (vedere paragrafo 4.5). Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non deve essere somministrato contemporaneamente ad adefovir dipivoxil.

Uso con ledipasvir e sofosbuvir

È stato dimostrato che la somministrazione concomitante di tenofovir disoproxil con ledipasvir/sofosbuvir aumenta le concentrazioni plasmatiche di tenofovir, specialmente se utilizzato in combinazione con un regime terapeutico anti-HIV contenente tenofovir disoproxil e un potenziatore farmacocinetico (ritonavir o cobicistat).

Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil quando somministrato in concomitanza con ledipasvir/sofosbuvir e potenziatore farmacocinetico. Occorre considerare i potenziali rischi e benefici associati alla somministrazione concomitante, in particolare nei pazienti ad aumentato rischio di disfunzione renale. I pazienti trattati con ledipasvir/sofosbuvir in concomitanza con tenofovir disoproxil e un inibitore della proteasi dell’HIV potenziato devono essere monitorati per reazioni avverse correlate al tenofovir disoproxil.

Somministrazione concomitante di tenofovir disoproxil e didanosina:

La co-somministrazione di tenofovir disoproxil e didanosina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Triplice terapia nucleosidica

È stata osservata un’alta percentuale di fallimenti virologici e l’insorgenza precoce di resistenze in pazienti con infezione da HIV-1 in cui tenofovir disoproxil è stato associato a lamivudina ed abacavir, cosi come a lamivudina e didanosina, somministrati una volta al giorno. Vi è una stretta somiglianza strutturale tra lamivudina ed emtricitabina e similarità nella farmacocinetica e farmacodinamica di questi due agenti. Pertanto, gli stessi problemi si possono osservare se emtricitabina e tenofovir disoproxil sono somministrati con un terzo analogo nucleosidico.

Anziani

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non è stato studiato in pazienti di età superiore a 65 anni. Negli anziani di età superiore a 65 anni è più probabile che la funzione renale sia ridotta, pertanto la somministrazione di emtricitabina e tenofovir disoproxil alle persone anziane deve essere effettuata con cautela.

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo compresse rivestite con film contiene lattosio.

I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo compresse rivestite con film contiene sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Indice

Poiché Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo contiene emtricitabina e tenofovir disoproxil, qualsiasi interazione osservata con questi principi attivi può anche verificarsi con emtricitabina e tenofovir disoproxil. Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.

La farmacocinetica dello stato stazionario di emtricitabina e di tenofovir non è stata modificata dalla somministrazione contemporanea rispetto ai singoli farmaci dosati singolarmente.

Studi in vitro e di farmacocinetica clinica hanno dimostrato che il potenziale d’interazioni mediato da CYP450 fra emtricitabina e tenofovir disoproxil ed altri medicinali è basso.

Uso concomitante non raccomandato

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti emtricitabina, tenofovir disoproxil, tenofovir alafenamide o altri analoghi della citidina, come lamivudina (vedere paragrafo 4.4). Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non deve essere somministrato in concomitanza con adefovir dipivoxil.

Didanosina: La somministrazione concomitante di emtricitabina e tenofovir disoproxil e didanosina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4 e Tabella 2).

Medicinali escreti per via renale: Dal momento che emtricitabina e tenofovir vengono principalmente eliminati dai reni, la somministrazione concomitante di emtricitabina e tenofovir disoproxil con medicinali che riducono la funzionalità renale o competono per la secrezione tubulare attiva (es. cidofovir) può incrementare le concentrazioni sieriche di emtricitabina, tenofovir e/o di altri medicinali somministrati in concomitanza.

L’uso di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo deve essere evitato con l’uso concomitante o recente di medicinali nefrotossici. Alcuni esempi includono, ma non si limitano a, aminoglicosidi, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o interleukina-2 (vedere paragrafo 4.4).

Altre interazioni

Le interazioni tra Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo o i suoi singoli componenti e altri medicinali sono riportate nella Tabella 2 di seguito riportata (l’aumento è indicato come “↑”, la diminuzione come “↓”, nessuna variazione come “↔”, due volte al giorno come “b.i.d.”, una volta al giorno come “q.d.”). Quando disponibili, gli intervalli di confidenza del 90% sono riportati tra parentesi.

Table 1: Interazioni tra i singoli componenti di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo e altri medicinali

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
ANTI-INFETTIVI
Antiretrovirali
Inibitori della proteasi
Atazanavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil (300 mg q.d./100 mg q.d./245 mg q.d.)	Atazanavir: AUC: ↓ 25% (↓ 42 a ↓ 3) Cmax: ↓ 28% (↓ 50 a ↑ 5) Cmin: ↓ 26% (↓ 46 a ↑ 10) Tenofovir: AUC: ↑ 37% Cmax: ↑ 34% Cmin: ↑ 29%	Non è raccomandato l’aggiustamento della dose. L’aumento dell’esposizione a tenofovir può potenziare gli eventi avversi associati, incluse patologie renali. La funzione renale deve essere strettamente monitorata (vedere paragrafo 4.4).
Atazanavir/Ritonavir/Emtricitab ina	Interazione non studiata.
Darunavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil (300 mg q.d./100 mg q.d./245 mg q.d.)	Darunavir: AUC: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: AUC: ↑ 22% Cmin: ↑ 37%	Non è raccomandato l’aggiustamento della dose. L’aumento dell’esposizione a tenofovir può potenziare gli eventi avversi associati, incluse patologie renali. La funzione renale deve essere strettamente monitorata (vedere paragrafo 4.4).
Darunavir/Ritonavir/Emtricitabi na	Interazione non studiata.

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
Lopinavir/Ritonavir/Tenofovir disoproxil (400 mg b.i.d./100 mg b.i.d/245 mg q.d.)	Lopinavir/Ritonavir: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: AUC: ↑ 32% (↑ 25 a ↑ 38) Cmax: ↔ Cmin: ↑ 51% (↑ 37 a ↑ 66)	Non è raccomandato l’aggiustamento della dose. L’aumento dell’esposizione a tenofovir può potenziare gli eventi avversi associati, incluse patologie renali. La funzione renale deve essere strettamente monitorata (vedere paragrafo 4.4).
Lopinavir/Ritonavir/Emtricitabi na	Interazione non studiata
Inibitori Nucleosidici della Trascrittasi Inversa (NRTIs)

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
Didanosina/Tenofovir disoproxil	La co-somministrazione di tenofovir disoproxil e didanosina ha comportato un aumento pari al 40- 60% dell’esposizione sistemica alla didanosina.	Non è raccomandata la somministrazione contemporanea di tenofovir disoproxil e didanosina (vedere paragrafo 4.4). L’aumento dell’esposizione sistemica alla didanosina può aumentare il rischio di reazioni avverse correlate alla didanosina. Raramente sono state segnalate pancreatite e acidosi lattica, talvolta fatali. La co-somministrazione di tenofovir disoproxil e didanosina alla dose giornaliera di 400 mg è stata associata ad una diminuzione significativa della conta di cellule CD⁴, possibilmente dovuta ad un’interazione intracellulare che incrementa i livelli di didanosina fosforilata (attiva). La riduzione a 250 mg della dose di didanosina co- somministrata con tenofovir disoproxil è stata associata ad un’alta percentuale di fallimenti virologici nell’ambito di molte combinazioni testate per il trattamento dell’infezione da HIV-1.
Didanosina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Lamivudina/Tenofovir disoproxil	Lamivudina: AUC: ↓ 3% (↓ 8% a ↑ 15) Cmax: ↓ 24% (↓ 44 a ↓ 12) Cmin: NC Tenofovir: AUC: ↓ 4% (↓ 15 a ↑ 8) Cmax: ↑ 102% (↓ 96 a ↑ 108) Cmin: NC	Lamivudina e emtricitabina/tenofovir non devono essere somministrati contemporaneamente (vedere paragrafo 4.4).
Efavirenz/Tenofovir disoproxil	Efavirenz:	Non è necessario alcun

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
	AUC: ↓ 4% (↓ 7 a ↓ 1) Cmax: ↓ 4% (↓ 9 a ↑ 2) Cmin: NC Tenofovir: AUC: ↓ 1% (↓ 8 a ↑ 6) Cmax: ↑ 7% (↓ 6 a ↑ 22) Cmin: NC	aggiustamento della dose di efavirenz.
ANTI-INFETTIVI
Agenti antivirali del virus dell’epatite B (HBV)
Adefovir dipivoxil /Tenofovir disoproxil	Adefovir dipivoxil: AUC: ↓ 11% (↓ 14 a ↓ 7) Cmax: ↓ 7% (↓ 13 a ↓ 0) Cmin: NC Tenofovir: AUC: ↓ 2% (↓ 5 a ↑ 0) Cmax: ↓ 1% (↓ 7 a ↑ 6) Cmin: NC	Adefovir dipivoxil e emtricitabina/tenofovir non devono essere somministrati contemporaneamente (vedere paragrafo 4.4).
Agenti antivirali del virus dell’epatite C (HCV)
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Atazanavir/Ritonavir (300 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.)¹	Ledipasvir: AUC: ↑ 96% (↑ 74 a ↑ 121) Cmax ↑ 68% (↑ 54 a ↑ 84) Cmin: ↑ 118% (↑ 91 a ↑ 150) Sofosbuvir: AUC: ↔ Cmax: ↔ GS-331007²: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↑ 42% (↑ 34 a ↑ 49) Atazanavir: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↑ 63% (↑ 45 a ↑ 84) Ritonavir: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↑ 45% (↑ 27 a ↑ 64)	Le elevate concentrazioni plasmatiche di tenofovir derivanti dalla somministrazione concomitante di tenofovir disoproxil, ledipasvir/sofosbuvir e atazanavir/ritonavir possono aumentare le reazioni avverse correlate a tenofovir disoproxil, incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil quando viene utilizzato con ledipasvir/sofosbuvir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. ritonavir o cobicistat). La combinazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente, se non sono disponibili altre alternative (vedere paragrafo 4.4).

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
	Emtricitabina: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: AUC: ↔ Cmax: ↑ 47% (↑ 37 a ↑ 58) Cmin: ↑ 47% (↑ 38 a ↑ 57)
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Darunavir/Ritonavir (800 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (200 mg/245 mg q.d.)¹	Ledipasvir: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Sofosbuvir: AUC: ↓ 27% (↓ 35 a ↓ 18) Cmax: ↓ 37% (↓ 48 a ↓ 25) GS-331007²: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Darunavir: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Ritonavir: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↑ 48% (↑ 34 to ↑ 63) Emtricitabina: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: AUC: ↑ 50% (↑ 42 a ↑ 59) Cmax: ↑ 64% (↑ 54 a ↑ 74) Cmin: ↑ 59% (↑ 49 a ↑ 70)	Le elevate concentrazioni plasmatiche di tenofovir derivanti dalla somministrazione concomitante di tenofovir disoproxil, ledipasvir/sofosbuvir e darunavir/ritonavir possono aumentare le reazioni avverse legate al tenofovir disoproxil incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil quando viene utilizzato con ledipasvir/sofosbuvir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. ritonavir o cobicistat). La combinazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente, se non sono disponibili altre alternative (vedere paragrafo 4.4).
Ledipasvir/Sofosbuvir	Ledipasvir:	Non è raccomandato alcun

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
(90 mg/400 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofo vir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.)	AUC: ↓ 34% (↓ 41 a ↓ 25) Cmax: ↓ 34% (↓ 41 a ↑ 25) Cmin: ↓ 34% (↓ 43 a ↑ 24) Sofosbuvir: AUC: ↔ Cmax: ↔ GS-331007²: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔	aggiustamento della dose. L’aumentata esposizione a tenofovir potrebbe potenziare le reazioni avverse associate a tenofovir disoproxil incluse le patologie renali. La funzionalità renale deve essere strettamente monitorata (vedere paragrafo 4.4).
	Efavirenz: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔
	Emtricitabina: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔
	Tenofovir: AUC: ↑ 98% (↑ 77 to ↑ 123) Cmax: ↑ 79% (↑ 56 to ↑ 104) Cmin: ↑ 163% (↑ 137 to ↑ 197)
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Emtricitabina/Rilpivirine/ Tenofovir disoproxil (200 mg/25 mg/245 mg q.d.)	Ledipasvir: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Sofosbuvir: AUC: ↔ Cmax: ↔ GS-331007²: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔	Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose. L’aumentata esposizione a tenofovir potrebbe potenziare le reazioni avverse associate con tenofovir disoproxil incluse le patologie renali. La funzionalità renale deve essere strettamente monitorata (vedere paragrafo 4.4).
	Emtricitabina:

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
	AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Rilpivirine: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: AUC: ↑ 40% (↑ 31 a ↑ 50) Cmax: ↔ Cmin: ↑ 91% (↑ 74 a ↑ 110)
Sofosbuvir (400 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofo vir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.)	Sofosbuvir: AUC: ↔ Cmax: ↓ 19% (↓ 40 a ↑ 10) GS-331007²: AUC: ↔ Cmax: ↓ 23% (↓ 30 a ↑ 16) Efavirenz: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Emtricitabina: AUC: ↔ Cmax: ↔ Cmin: ↔ Tenofovir: AUC: ↔ C_max: ↑ 25% (↑ 8 a ↑ 45) C_min: ↔	Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Ribavirina/Tenofovir disoproxil	Ribavirina: AUC: ↑ 26% (↑ 20 a ↑ 32) Cmax: ↓ 5% (↓ 11 a ↑ 1) Cmin: NC	Non è necessario alcun aggiustamento della dose di ribavirina.
Agenti antivirali dell’herpes virus
Famciclovir/Emtricitabina	Famciclovir: AUC: ↓ 9% (↓ 16 a ↓ 1) Cmax: ↓ 7% (↓ 22 a ↑ 11)	Non è necessario alcun aggiustamento della dose di famciclovir.

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, Cmax, Cmin con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla somministrazione concomitante con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir disoproxil 245 mg
	Cmin: NC Emtricitabina: AUC: ↓ 7% (↓ 13 a ↓ 1) Cmax: ↓ 11% (↓ 20 a ↑ 1) Cmin: NC
Antimicobatterici
Rifampicina/Tenofovir disoproxil	Tenofovir: AUC: ↓ 12% (↓ 16 a ↓ 8) Cmax: ↓ 16% (↓ 22 a ↓ 10) Cmin: ↓ 15% (↓ 12 a ↓ 9)	Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
CONTRACCETTIVI ORALI
Norgestimato/Etinil estradiolo/ Tenofovir disoproxil	Norgestimato: AUC: ↓ 4% (↓ 32 a ↑ 34) Cmax: ↓ 5% (↓ 27 a ↑ 24) Cmin: NC Etinil estradiolo: AUC: ↓ 4% (↓ 9 a ↑ 0) Cmax: ↓ 6% (↓ 13 a ↑ 0) Cmin: ↓ 2% (↓ 9 a ↑ 6)	Non è necessario alcun aggiustamento della dose di norgestimato/etinil estradiolo.
IMMUNOSOPPRESSORI
Tacrolimus/Tenofovir disoproxil/Emtricitabina	Tacrolimus: AUC: ↑ 4% (↓ 3 a ↑ 11) Cmax: ↑ 3% (↓ 3 a ↑ 9) Cmin: NC Emtricitabina: AUC: ↓ 5% (↓ 9 a ↓ 1) Cmax: ↓ 11% (↓ 17 a ↓ 5) Cmin: NC Tenofovir: AUC: ↑ 6% (↓ 1 a ↑ 13) Cmax: ↑13% (↑ 1 a ↑ 27) Cmin: NC	Non è necessario alcun aggiustamento della dose di tacrolimus.
ANALGESICI NARCOTICI
Metadone/Tenofovir disoproxil	Metadone: AUC: ↑ 5% (↓ 2 a ↑ 13) Cmax: ↑ 5% (↓ 3 a ↑ 14) Cmin: NC	Non è necessario alcun aggiustamento della dose di metadone.

NC = non calcolato

1 Dati generati da somministrazione simultanea con ledipasvir/sofosbuvir. La somministrazione sfalsata (a 12 ore di distanza) ha fornito risultati simili.

2 Il metabolita circolante predominante di sofosbuvir.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Gravidanza

Un moderato numero di dati in donne in gravidanza (tra 300 e 1.000 gravidanze esposte) indica che non vi sono malformazioni o tossicità fetale/neonatale associate a emtricitabina e tenofovir disoproxil. Gli studi sugli animali condotti con emtricitabina e tenofovir disoproxil non mostrano una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Pertanto, l’uso di Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo durante la gravidanza può essere considerato, se necessario.

In letteratura, è stato dimostrato che l’esposizione a tenofovir disoproxil nel terzo trimestre di gravidanza riduce il rischio di trasmissione di HBV dalla madre al figlio se alle madri viene somministrato tenofovir disoproxil, in aggiunta all’immunogloblina contro l’epatite B e al vaccino anti-epatite B ai neonati.

In tre studi clinici controllati, a 327 donne in gravidanza con infezione da HBV cronica è stato somministrato tenofovir disoproxil (245 mg) una volta al giorno dalla settimana gestazionale 28-32 fino a 1-2 mesi dopo il parto; le donne e i neonati sono stati seguiti fino a 12 mesi dopo il parto. Non sono emersi segnali di rischi per la sicurezza da questi dati.

Allattamento

È stato dimostrato che emtricitabina e tenofovir sono escreti nel latte materno. Esistono informazioni insufficienti relative agli effetti di emtricitabina e tenofovir su neonati/lattanti. Pertanto Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non deve essere usato durante l’allattamento.

Come regola generale, si raccomanda che le donne con infezione da HIV non allattino i propri neonati, in nessuna circostanza, per evitare la trasmissione del virus HIV al neonato.

Fertilità

Non sono disponibili dati sull’effetto di emtricitabina e tenofovir disoproxil negli esseri umani. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi di emtricitabina o tenofovir disoproxil sulla fertilità.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Tuttavia, i pazienti devono essere informati che sono stati segnalati capogiri durante il trattamento sia con emtricitabina sia con tenofovir disoproxil.

04.8 Effetti indesiderati

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Sintesi del profilo di sicurezza

Infezione da HIV-1: In uno studio clinico in aperto, randomizzato (GS-01-934, vedere paragrafo 5.1), le reazioni più frequentemente segnalate, considerate possibilmente o probabilmente correlate ad emtricitabina e/o tenofovir disoproxil sono state nausea (12%) e diarrea (7%). In questo studio, il profilo di sicurezza di emtricitabina e tenofovir disoproxil è risultato essere coerente a quello precedentemente sperimentato con gli stessi agenti somministrati singolarmente con altri antiretrovirali.

Profilassi pre-esposizione: Non sono state identificate nuove reazioni avverse a emtricitabina e tenofovir nei due studi randomizzati controllati verso placebo (iPrEx, Partners PrEP) in cui 2.830 adulti senza infezione da

HIV-1 hanno ricevuto emtricitabina e tenofovir una volta al giorno come profilassi pre-esposizione. I pazienti sono stati seguiti per una mediana, rispettivamente, di 71 settimane e 87 settimane. La reazione avversa più frequentemente segnalata nel gruppo emtricitabina e tenofovir nello studio iPrEx è stata la cefalea (1%).

Tabella riassuntiva delle reazioni avverse

Le reazioni avverse da studi clinici e dall’esperienza post-marketing, considerate perlomeno possibilmente correlate al trattamento con i componenti di emtricitabina/tenofovir, in pazienti con infezione da HIV-1 sono di seguito elencate nella Tabella 3, suddivise secondo la classificazione per sistemi, organi e per frequenza. All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100) o raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000).

Tabella 1: Tabella di sintesi delle reazioni avverse associate ai singoli componenti di emtricitabina e tenofovir disoproxil sulla base degli studi clinici e dell’esperienza post-marketing

Frequenza	Emtricitabina		Tenofovir disoproxil
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Comune:	neutropenia
Non comune:	anemia²
Disturbi del sistema immunitario:
Comune:	reazione allergica
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Molto comune:			ipofosfatemia¹
Comune:	iperglicemia, ipertrigliceridemia
Non comune:			ipocaliemia¹
Raro:			acidosi lattica²
Disturbi psichiatrici:
Comune:	insonnia, sogni anormali
Patologie del sistema nervoso:
Molto comune:	cefalea		capogiri
Comune:	capogiri		cefalea
Patologie gastrointestinali:
Molto comune:	diarrea, nausea		diarrea, vomito, nausea
Comune:	aumento	dell’amilasi inclusa	dolori addominali, distensione
	elevata	amilasi pancreatica,	addominale, flatulenza
	aumento	della lipasi sierica,
	vomito,	dolori addominali,
	dispepsia
Non comune::			pancreatite
Patologie epatobiliari:
Comune:	aumento dell’aspartato aminotransferasi nel siero (AST) e/o aumento dell’alanina aminotransferase (ALT) nel siero, hyperbilirubinaemia		aumento delle transaminasi
Raro:			steatosi epatica, epatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Molto comune:			eruzione cutanea
Comune:	eruzione esantema	vescico-bollosa, pustoloso, eruzione

	maculo-papulosa, eruzione cutanea, prurito, orticaria, alterazione del colorito cutaneo (iperpigmentazione)²
Non commune:	angioedema³
Raro:		angioedema
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Molto comune:	creatinchinasi elevata
Non commune:		rabdomiolisi¹, debolezza muscolare¹
Raro:		osteomalacia (che si è manifestata come dolore osseo e raramente ha contribuito a fratture)^1,3, miopatia¹
Patologie renali e urinarie:
Non comune:		aumento della creatinina, proteinuria, tubulopatia renale prossimale inclusa la sindrome di Fanconi
Raro:		insufficienza renale (acuta e cronica), necrosi tubulare acuta, nefrite (inclusa nefrite interstiziale acuta)³, diabete insipido nefrogenico
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto comune:		astenia
Comune:	dolore, astenia

1Questa reazione avversa può comparire come conseguenza di una tubulopatia renale prossimale. In assenza di tale condizione non viene considerata correlata a tenofovir disoproxil.

Nei pazienti pediatrici si è osservata comunemente anemia e molto comunemente alterazioni del colore cutaneo (aumento della pigmentazione) quando trattati con emtricitabina.

Questa reazione avversa è stata identificata tramite sorveglianza post-marketing ma non è stata osservata, per emtricitabina, durante gli studi clinici randomizzati controllati negli adulti o nella popolazione pediatrica HIV o, per tenofovir disoproxil, negli studi clinici randomizzati, controllati o nei programmi di accesso allargato. La frequenza è stata valutata mediante un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti esposti ad emtricitabina durante gli studi clinici randomizzati controllati (n = 1.563) o tenofovir disoproxil durante gli studi clinici randomizzati controllati e i programmi di accesso allargato (n = 7.319).

Descrizione di reazioni avverse selezionate

HIV-1 ed epatite B Compromissione renale

Poiché Emtricitabina e Tenofovir Disoproxil Aristo può causare un danno renale, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale (vedere paragrafo 4.4 e 4.8 Sintesi del profilo di sicurezza). La tubulopatia renale prossimale si è generalmente risolta o è migliorata in seguito a interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil. In alcuni pazienti, tuttavia, la riduzione della clearance della creatinina non si è risolta completamente malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil. Nei pazienti a rischio di compromissione renale (come i pazienti con fattori di rischio renali al basale, malattia da HIV in stato avanzato o i pazienti che assumono contemporaneamente medicinali nefrotossici) è più probabile che il ripristino della funzione renale sia incompleto malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil (vedere paragrafo 4.4).

Acidosi lattica

Sono stati segnalati casi di acidosi lattica con la somministrazione di tenofovir disoproxil da solo o in combinazione con altri antiretrovirali. I pazienti con fattori predisponenti, come i pazienti con malattia epatica scompensata o pazienti che stanno assumendo medicinali concomitanti noti per indurre l’acidosi lattica, sono a rischio maggiore di sviluppare acidosi lattica grave durante il trattamento con tenofovir disoproxil, inclusi esiti fatali.

HIV-1

Parametri metabolici: Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici di lipidi e glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4).

Sindrome da riattivazione immunitaria: In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria severa al momento dell’inizio della CART, può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono stati segnalati anche disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia, il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).

Osteonecrosi: Casi di osteonecrosi sono stati segnalati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. La frequenza di tali casi non è nota (vedere paragrafo 4.4).

Popolazione pediatrica

Emtricitabina e Tenofovir disoproxil Aristo non è raccomandato in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.2).

Altre popolazioni speciali

Soggetti con compromissione renale: Dal momento che tenofovir disoproxil può causare tossicità renale, si raccomanda uno stretto monitoraggio della funzione renale nei pazienti con compromissione renale trattati con emtricitabina e tenofovir (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.2).

Pazienti co-infetti HIV/HBV o HCV

Il profilo delle reazioni avverse di emtricitabina e tenofovir disoproxil in un numero limitato di pazienti con infezione da HIV nello studio GS-01-934 e co-infetti con HBV (n=13) o HCV (n=26) è risultato simile a quello osservato in pazienti con infezione da HIV senza co-infezione. Tuttavia, come prevedibile in questa popolazione di pazienti, l’innalzamento di AST e ALT si è verificato più frequentemente che nella popolazione generale infetta da HIV.

Esacerbazioni dell’epatite dopo interruzione del trattamento

Nei pazienti con infezione da HBV, dopo interruzione del trattamento, sono comparse evidenze cliniche e di laboratorio di esacerbazioni dell’epatite (vedere paragrafo 4.4).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

04.9 Sovradosaggio

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In caso di sovradosaggio è necessario monitorare il paziente per rilevare eventuali segni di tossicità (vedere paragrafo 4.8) e, se necessario, applicare l’usuale terapia di supporto.

Fino al 30% della dose di emtricitabina e approssimativamente fino al 10% della dose di tenofovir possono essere eliminate per emodialisi. Non è noto se emtricitabina o tenofovir possano essere eliminati per dialisi peritoneale.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: Antivirali per uso sistemico; antivirali per il trattamento delle infezioni da HIV, associazioni. Codice ATC: J05AR03

Meccanismo d’azione ed effetti farmacodinamici

Emtricitabina è un analogo nucleosidico della citidina. Tenofovir disoproxil fosfato viene convertito in vivo nella sostanza attiva tenofovir, che è un analogo nucleosidico monofosfato (nucleotide) dell’adenosina monofosfato. Sia emtricitabina che tenofovir hanno un’attività specifica nei confronti del virus dell’immunodeficienza umana (HIV-1 e HIV-2) e del virus dell’epatite B.

Emtricitabina e tenofovir sono fosforilati dagli enzimi cellulari per formare rispettivamente emtricitabina trifosfato e tenofovir difosfato. Studi in vitro hanno dimostrato che sia emtricitabina che tenofovir possono essere completamente fosforilati quando combinati insieme nelle cellule.

Emtricitabina trifosfato e tenofovir difosfato inibiscono competitivamente la transcrittasi inversa dell’HIV-1, provocando l’interruzione della catena del DNA.

Sia emtricitabina trifosfato che tenofovir difosfato sono deboli inibitori delle DNA polimerasi dei mammiferi e non vi è stata evidenza di tossicità per i mitocondri né in vitro né in vivo.

Attività antivirale in vitro

Con l’associazione di emtricitabina e tenofovir è stata osservata in vitro un’attività antivirale sinergica. Negli studi di associazione con inibitori della proteasi e con analoghi nucleosidici e non-nucleosidici inibitori della transcrittasi inversa dell’HIV, sono stati osservati effetti sinergici addizionali.

Resistenza

In vitro: È stata osservata resistenza in vitro e in alcuni pazienti con infezione da HIV-1 a causa dello sviluppo della mutazione M184V/I con emtricitabina o della mutazione K65R con tenofovir. I virus resistenti a emtricitabina con mutazione M184V/I hanno presentato resistenza crociata alla lamivudina, ma hanno mantenuto la sensibilità alla didanosina, stavudina, tenofovir e zidovudina. La mutazione K65R può essere anche selezionata da abacavir o didanosina e risultare in una ridotta suscettibilità a questi agenti più lamivudina, emtricitabina e tenofovir. Tenofovir disoproxil deve essere evitato in pazienti HIV-1 che presentano la mutazione K65R. Inoltre, con tenofovir è stata selezionata una sostituzione K70E nella transcrittasi inversa di HIV-1 che determina una suscettibilità leggermente ridotta ad abacavir, emtricitabina, lamivudina e tenofovir. I pazienti con HIV-1 che presentano 3 o più mutazioni associate ad analoghi della

timidina (TAMs) che includono sia le mutazioni M41L o L210W della transcrittasi inversa hanno dimostrato ridotta suscettibilità al tenofovir disoproxil.

Trattamento in vivo (pazienti non pretrattati con antiretrovirali): In uno studio clinico randomizzato, in aperto (GS-01-934) in pazienti non pretrattati con antiretrovirali, l’analisi genotipica è stata effettuata su campioni di HIV-1 plasmatico isolati da tutti i pazienti con HIV RNA confermato > 400 copie/ml alla 48 ^a, 96^a o 144^a settimana o al momento dell’interruzione prematura del trattamento. A partire dalla 144^a settimana:

La mutazione M184V/I si è sviluppata in 2 dei 19 (10,5%) ceppi analizzati isolati da pazienti nel gruppo trattato con emtricitabina/tenofovir disoproxil /efavirenz e in 10 dei 29 (34,5%) ceppi analizzati isolati dal gruppo trattato con lamivudina/zidovudina/efavirenz (p < 0,05 test Fisher Exact di confronto del gruppo trattato con emtricitabina+tenofovir disoproxil rispetto al gruppo trattato con lamivudina/zidovudina tra tutti i pazienti).

Nessun virus analizzato conteneva la mutazione K65R o K70E.

La resistenza genotipica a efavirenz, in predominanza la mutazione K103N, si è sviluppata nel virus di 13 su 19 (68%) pazienti del gruppo trattato con emtricitabina/tenofovir disoproxil /efavirenz e nel virus di 21 su 29 (72%) pazienti del gruppo di confronto.

In vivo – profilassi pre-esposizione: Sono stati analizzati campioni di plasma di 2 studi clinici su soggetti senza infezione da HIV-1, iPrEx e Partners PrEP, per 4 varianti di HIV-1 che esprimono sostituzioni di aminoacidi (ad es. K65R, K70E, M184V e M184I) che potenzialmente conferiscono resistenza a tenofovir o emtricitabina. Nello studio clinico iPrEx, non sono state identificate varianti dell’HIV-1 che esprimano K65R, K70E, M184V o M184I al momento della sieroconversione dei soggetti che sono stati infettati dall’HIV-1 dopo l’arruolamento nello studio. In 3 dei 10 soggetti che hanno presentato un’infezione acuta da HIV al momento dell’arruolamento nello studio, sono state identificate le mutazioni M184I e M184V nell’HIV di 2 soggetti su 2 nel gruppo emtricitabina/tenofovir disoproxil e in 1 soggetto su 8 nel gruppo placebo.

Nello studio clinico Partners PrEP, non sono state identificate varianti di HIV-1 che esprimano K65R, K70E, M184V o M184I al momento della sieroconversione dei soggetti che sono stati infettati da HIV-1 durante lo studio. In 2 soggetti su 14 con infezione da HIV acuta al momento dell’arruolamento nello studio, è stata identificata la mutazione K65R nell’HIV di 1 su 5 soggetti nel gruppo tenofovir disoproxil 245 mg e la mutazione M184V (associata alla resistenza a emtricitabina) è stata identificata nell’HIV di 1 su 3 soggetti nel gruppo emtricitabina/tenofovir disoproxil.

Dati clinici

Trattamento dell’infezione da HIV-1: In uno studio clinico in aperto randomizzato (GS-01-934), i pazienti con infezione da HIV-1 non pretrattati con antiretrovirali, sono stati trattati o con un regime “una volta al giorno” costituito da emtricitabina, tenofovir disoproxil ed efavirenz (n=255) o con un’associazione a dose fissa composta da lamivudina e zidovudina somministrata due volte al giorno ed efavirenz una volta al giorno (n=254). I pazienti del gruppo trattato con emtricitabina e tenofovir disoproxil hanno assunto emtricitabina e tenofovir disoproxil ed efavirenz dalla 96^a alla 144^a settimana. Al basale i gruppi randomizzati avevano una mediana plasmatica similare di HIV-1 RNA (5,02 e 5,00 log₁₀ copie/ml) e una conta CD4 (233 e 241 cellule/mm³). L’obiettivo primario di efficacia per questo studio era il raggiungimento e il mantenimento di concentrazioni validate di HIV-1 RNA < 400 copie/ml oltre la 48^a settimana. Secondariamente le analisi di efficacia dopo la 144^a settimana includevano la percentuale di pazienti con concentrazioni di HIV-1 RNA < 400 o < 50 copie/ml, e variazioni rispetto al basale nella conta delle cellule CD4.

Come riportato in Tabella 4, i dati relativi all’obiettivo primario alla 48^a settimana hanno dimostrato che l’associazione di emtricitabina, tenofovir disoproxil ed efavirenz aveva un’efficacia antivirale superiore se confrontata con l’associazione a dose fissa di lamivudina e zidovudina (Combivir) con efavirenz. Nella Tabella 4 sono riportati anche i dati relativi all’obiettivo secondario alla 144^a settimana.

Tabella 4: Dati di efficacia alla 48^a e 144^a settimana dello studio GS-01-934 in cui emtricitabina, tenofovir disoproxil ed efavirenz sono stati somministrati a pazienti con infezione da HIV-1 non precedentemente trattati con antiretrovirali

	GS-01-934 Trattamento per 48 settimane		GS-01-934 Trattamento per 144 settimane
	Emtricitabina+ tenofovir disoproxil +efavirenz	Lamivudina+ zidovudina+efaviren z	Emtricitabina+ tenofovir disoproxil +efavirenz*	Lamivudina+ zidovudina+efaviren z
HIV-1 RNA < 400 copie/ml (TLOVR)	84% (206/244)	73% (177/243)	71% (161/227)	58% (133/229)
Valore p	0,002**		0,004**
Differenza % (95%CI)	11% (4% a 19%)		13% (4% a 22%)
HIV-1 RNA < ⁵⁰ copie/ml (TLOVR)	80% (194/244)	70% (171/243)	64% (146/227)	56% (130/231)
Valore p	0,021**		0,082**
differenza % (95%CI)	9% (2% a 17%)		8% (-1% a 17%)
Variazione media dal basale della conta di cellule CD⁴ (cellule/mm³)	+190	+158	+312	+271
Valore p	0,002^a		0,089^a
Differenza (95%CI)	³² (9 a 55)		⁴¹ (4 a 79)

* I pazienti in trattamento con emtricitabina, tenofovir disoproxil and efavirenz hanno ricevuto emtricitabina e tenofovir disoproxil piu efavirenz dalla 96^a alla 144^a settimana.

** Il valore p per la conta al basale delle cellule CD4 si basa sul test stratificato Cochran-Mantel-Haenszel TLOVR=Time to Loss of Virologic Response

a: Test Van Elteren

In uno studio clinico randomizzato (M02-418) 190 adulti non pretrattati con antiretrovirali sono stati trattati una volta al giorno con emtricitabina e tenofovir disoproxil in associazione con lopinavir/ritonavir somministrati una o due volte al giorno. A 48 settimane, rispettivamente il 70% e il 64% dei pazienti hanno mostrato HIV-1 RNA < 50 copie/ml con i regimi di lopinavir/ritonavir una o due volte al giorno. Le variazioni medie nella conta dei CD4 dal basale sono state rispettivamente +185 cellule/mm ³ e +196 cellule/mm³ con i regimi di lopinavir/ritonavir una o due volte al giorno.

La limitata esperienza clinica in pazienti co-infetti con HIV e HBV suggerisce che il trattamento con emtricitabina o tenofovir disoproxil nella terapia antiretrovirale di associazione per controllare l’infezione da HIV provoca una riduzione in HBV DNA (riduzioni di 3 log₁₀ o da 4 a 5 log₁₀, rispettivamente) (vedere paragrafo 4.4).

Profilassi pre-esposizione: Lo studio iPrEx (CO-US-104-0288) ha valutato emtricitabina e tenofovir o placebo in 2.499 uomini (o donne transgender) senza infezione da HIV-1 che avevano rapporti sessuali con uomini considerati ad alto rischio di infezione da HIV. I soggetti sono stati seguiti per 4.237 anni-persona.

Le caratteristiche basali sono riassunte nella Tabella 5.

Tabella 1: Popolazione dello studio CO-US-104-0288 (iPrEx)

	Placebo (n = 1.248)	Emtricitabina/tenofo vir disoproxil (n = 1.251)
Età (anni), media (DS)	²⁷ (8,5)	²⁷ (8,6)
Razza, N (%)
Nera/Afroamericana	⁹⁷ (8)	117 (9)
Bianca	208 (17)	223 (18)
Mista/Altra	878 (70)	849 (68)
Asiatica	⁶⁵ (5)	⁶² (5)
Etnia ispanica/latina, N (%)	906 (73)	900 (72)
Fattori di rischio sessuale allo screening
Numero di partner 12 settimane precedenti, media (DS)	¹⁸ (43)	¹⁸ (35)
URAI 12 settimane precedenti, N (%)	753 (60)	732 (59)
URAI con partner HIV+ (o stato sconosciuto) 6 mesi precedenti, N (%)	1.009 (81)	992 (79)
Coinvolgimento in sesso transazionale ultimi 6 mesi, N (%)	510 (41)	517 (41)
Partner HIV+ noto ultimi 6 mesi, N (%)	³² (3)	²³ (2)
Sieroreattività alla sifilide, N (%)	162/1239 (13)	164/1.240 (13)
Infezione da virus dell’herpes simplex umano di tipo 2, N (%)	430/1.243 (35)	458/1.241 (37)
Esterasi leucocitaria urinaria positiva, N (%)	²² (2)	²³ (2)

URAI = rapporto anale ricettivo non protetto (unprotected receptive anal intercourse).

L’incidenza della sieroconversione dell’HIV in generale e nel sottogruppo che riferiva rapporti anali ricettivi non protetti sono illustrati nella Tabella 6. L’efficacia è strettamente correlata all’aderenza, valutata mediante identificazione di livelli plasmatici o intracellulari di farmaco in uno studio caso controllo (Tabella 7).

Tabella 6: Efficacia nello studio CO-US-104-0288 (iPrEx)

	Placebo	Emtricitabina/tenofo vir disoproxil	Valore p^a, ^b
Analisi mITT
Sieroconversioni/N	⁸³ / 1.217	⁴⁸ / 1.224	0,002
Riduzione del rischio relativo (95% CI)^b	42% (18%, 60%)		0,002
URAI nelle 12 settimane precedenti lo screening, analisi mITT
Sieroconversioni/N	⁷² / 753	³⁴ / 732	0,0349
Riduzione del rischio relativo (95% CI)^b	52% (28%, 68%)		0,0349

a Valori p ottenuti con test dei ranghi logaritmici. I valori p per URAI si riferiscono all’ipotesi nulla che l’efficacia differisca

tra i diversi sottogruppi (URAI, non URAI).

b Riduzione del rischio relativo calcolata per mITT in base alla sieroconversione avvenuta dopo il basale, fino alla prima visita post-trattamento (circa 1 mese dopo l’ultima somministrazione del farmaco in studio).

Tabella 7: Efficacia e aderenza al trattamento nello studio CO-US-104-0288 (iPrEx, analisi accoppiata caso-controllo)

Coorte	Farmaco rilevato	Farmaco non rilevato	Riduzione del rischio relativo

			(95% CI a 2 code)^a
Soggetti HIV positivi	⁴ (8%)	⁴⁴ (92%)	94% (78%, 99%)
Soggetti di controllo HIV negativi accoppiati	⁶³ (44%)	⁸¹ (56%)

a Riduzione del rischio relativo calcolata sulla sieroconversione post-basale dal periodo di trattamento in

doppio cieco fino al periodo di follow-up di 8 settimane. Solo i campioni di soggetti randomizzati a Emtricitabina/tenofovir disoproxil sono stati valutati per livelli rilevabili di TDF-DP plasmatico o intracellulare.

Lo studio clinico Partners PrEp (CO-US-104-0380) ha valutato emtricitabina e tenofovir disoproxil, tenofovir disoproxil 245 mg, o placebo in 4.758 soggetti senza infezione da HIV provenienti da Kenya e Uganda che facevano parte di coppie eterosessuali siero discordanti. I soggetti sono stati seguiti per 7.830 persone-anno. Le caratteristiche basali sono riassunte nella Tabella 8.

Tabella 8: Popolazione dello studio CO-US-104-0380 (Partners PrEP)

	Placebo (n = 1.584)	Tenofovir disoproxil 245 mg (come fumarato) (n = 1.584)	Emtricitabina/tenofo vir disoproxil (n = 1.579)
Età (anni), mediana (Q¹, Q³)	³⁴ (28, 40)	³³ (28, 39)	³³ (28, 40)
Sesso, N (%)
Maschile	963 (61)	986 (62)	1.013 (64)
Femminile	621 (39)	598 (38)	566 (36)
Caratteristiche chiave della coppia, N (%) o mediana (Q¹, Q³)
Sposato/a con partner dello studio	1.552 (98)	1.543 (97)	1.540 (98)
Anni di convivenza con partner dello studio	7,1 (3,0; 14.0)	7,0 (3,0; 13,5)	7,1 (3,0; 14,0)
Anni di conoscenza dello stato discordante	0,4 (0,1; 2,0)	0,5 (0,1; 2,0)	0,4 (0,1; 2,0)

L’incidenza di sieroconversione dell’HIV è illustrata nella Tabella 9. Il tasso di sieroconversione

dell’HIV-1 nei maschi era di 0,24/100 anni-persona di esposizione a emtricitabina e tenofovir disoproxil e il tasso di sieroconversione dell’HIV-1 nelle femmine era di 0,95/100 anni-persona di esposizione a emtricitabina e tenofovir disoproxil. L’efficacia era strettamente correlata all’aderenza al trattamento, come valutato dall’identificazione di livelli plasmatici o intracellulari di farmaco, ed era maggiore tra i partecipanti al sottostudio che avevano ricevuto consigli attivi sull’adesione al trattamento, come illustrato nella Tabella 10.

Tabella 9: Efficacia nello studio CO-US-104-0380 (Partners PrEP)

	Placebo	Tenofovir disoproxil 245 mg (come fumarato)	Emtricitabina/tenofo vir disoproxil
Sieroconversioni / N^a	⁵² / 1.578	¹⁷ / 1.579	¹³ / 1.576
Incidenza per 100 anni-persona (95% CI)	1,99 (1,49; 2,62)	0,65 (0,38 ; 1,05)	0,50 (0,27; 0,85)
Riduzione del rischio relativo (95% CI)	67% (44%, 81%)	75% (55%, 87%)

a Riduzione del rischio relativo misurato per la coorte mITT in base alla sieroconversione post-basale, I confronti per i gruppi attivi di studio sono effettuati rispetto a placebo.

Tabella 10: Efficacia e aderenza al trattamento nello studio CO-US-104-0380 (Partners PrEP)

Quantificazione farmaco in studio	Numero con tenofovir rilevato / campioni totali (%)		Stima del rischio per la protezione da HIV-1: Rilevazione vs nessuna rilevazione di tenofovir
Quantificazione farmaco in studio	Caso	Coorte	Riduzione del rischio relativo (95% CI)	Valore p
Gruppo FTC/TDF^a	³ / 12 (25%)	375 / 465 (81%)	90% (56%, 98%)	0,002
Gruppo TDF^a	⁶ / 17 (35%)	363 / 437 (83%)	86% (67%, 95%)	< 0,001
Sottostudio di aderenza al trattamento	Partecipanti al sottostudio di aderenza^b		Riduzione del rischio relativo (95% CI)	Valore p
Sottostudio di aderenza al trattamento	Placebo	Tenofovir disoproxil 245 mg (come fumarato) + Emtricitabina/tenofovir disoproxil	Riduzione del rischio relativo (95% CI)	Valore p
Sieroconversioni / Nb	¹⁴ / 404 (3,5%)	⁰ / 745 (0%)	100% (87%, 100%)	< 0,001

a “Caso” = sieroconversione dell’HIV; “Coorte” = 100 soggetti selezionati casualmente per ciascun gruppo (tenofovir disoproxil 245 mg (come fumarato) e Emtricitabina/tenofovir disoproxil. Sono stati valutati per livelli plasmatici rilevabili di tenofovir solo i campioni di Caso o Coorte di soggetti randomizzati a tenofovir disoproxil 245 mg (come fumarato) o Emtricitabina/tenofovir disoproxil.

b I partecipanti al sottostudio sono stati sottoposti a un monitoraggio attivo dell’aderenza al trattamento, ad es. visite domiciliari non annunciate e conteggio delle pillole e consigli per migliorare la compliance al farmaco in studio.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di emtricitabina e tenofovir disoproxil nei bambini con età inferiore ai 18 anni non sono state stabilite. L’Agenzia europea per i medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi con emtricitabina e tenofovir disoproxil in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica per il trattamento dell’infezione da HIV-1 e per la profilassi pre-esposizione (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).

05.2 Proprietà farmacocinetiche

Indice

Assorbimento

La bioequivalenza di una compressa rivestita con film di emtricitabina e tenofovir disoproxil con una capsula rigida di emtricitabina 200 mg e una compressa rivestita con film di tenofovir disoproxil fumarato 300 mg è stata valutata dopo somministrazione in dose singola in soggetti sani a digiuno. A seguito della somministrazione orale di emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato in soggetti sani, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato sono rapidamente assorbiti e tenofovir disoproxil fumarato convertito in tenofovir. Le concentrazioni massime di emtricitabina e tenofovir sono state osservate nel siero entro 0,5-3,0 ore dall’assunzione a digiuno. La somministrazione di emtricitabina e tenofovir disoproxil con il cibo induce un ritardo di approssimativamente tre quarti d’ora nel raggiungere la concentrazione massima di tenofovir e un aumento dell’AUC e C_max di tenofovir rispettivamente di circa il 35% e 15%, quando somministrati con un pasto ricco di grassi o leggero, rispetto alla somministrazione a digiuno. Per ottimizzare l’assorbimento di tenofovir si raccomanda di assumere emtricitabina/tenofovir disoproxil preferibilmente con il cibo.

Distribuzione

A seguito di somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione di emtricitabina e tenofovir è stato stimato in circa 1,4 l/kg e 800 ml/kg rispettivamente. In seguito alla somministrazione orale di emtricitabina e di tenofovir disoproxil, emtricitabina e tenofovir vengono ampiamente distribuiti nel corpo. In vitro il legame di emtricitabina alle proteine plasmatiche umane è stato < 4% e, indipendente dalla concentrazione, nel range da 0,02 a 200 μg/ml. Nel range di concentrazione di tenofovir da 0,01 a 25 μg/ml, il legame in vitro delle proteine di tenofovir al plasma o alle sieroproteine era rispettivamente inferiore a 0,7 e 7,2%.

Biotrasformazione

Vi è un limitato metabolismo di emtricitabina. La biotrasformazione di emtricitabina include l’ossidazione del gruppo tiolico per formare 3′-solfossido diastereomeri (circa 9% della dose) e la coniugazione con l’acido glucuronico per formare 2′-0-glucuronide (circa 4% della dose). Gli studi in vitro hanno determinato che né tenofovir disoproxil né tenofovir sono substrati degli enzimi CYP450. Né emtricitabina né tenofovir inibiscono in vitro il metabolismo dei farmaci mediato da una delle principali isoforme umane CYP450 coinvolte nella biotrasformazione dei farmaci. Inoltre, emtricitabina non inibisce la uridin-5′- difosfoglucuroniltransferasi, enzima responsabile della glucuronidazione.

Eliminazione

Emtricitabina viene escreta principalmente dai reni, con recupero completo della dose ottenuto nelle urine (circa 86%) e nelle feci (circa 14%). Il tredici percento della dose di emtricitabina viene recuperato nelle urine sotto forma di tre metaboliti. La clearance sistemica di emtricitabina è in media di 307 ml/min. A seguito di somministrazione orale, l’emivita di eliminazione di emtricitabina è di circa 10 ore.

Tenofovir viene eliminato principalmente per via renale sia tramite filtrazione che per mezzo di un sistema di trasporto tubulare attivo con circa il 70-80% della dose escreta inalterata nell’urina a seguito di somministrazione endovenosa. La clearance apparente di tenofovir si aggirava attorno a circa 307 ml/min. La clearance renale è stata valutata attorno a circa 210 ml/min, valore superiore alla velocità di filtrazione glomerulare. Ciò indica che la secrezione tubulare attiva è un elemento importante dell’eliminazione di tenofovir. In seguito a somministrazione orale, l’emivita di eliminazione di tenofovir è risultata di circa 12- 18 ore.

Anziani

Non sono stati condotti studi di farmacocinetica con emtricitabina e tenofovir negli anziani (di età superiore a 65 anni).

Sesso

La farmacocinetica di emtricitabina e tenofovir è simile negli uomini e nelle donne. Etnia

Non sono state identificate per emtricitabina differenze clinicamente significative di farmacocinetica relative all’etnicità. Non è stata studiata in modo specifico la farmacocinetica di tenofovir nei vari gruppi etnici.

Popolazione pediatrica

Non sono stati condotti studi di farmacocinetica con emtricitabina e tenofovir in bambini e adolescenti (di età inferiore a 18 anni). La farmacocinetica allo stato stazionario di tenofovir è stata valutata in 8 pazienti adolescenti con infezione da HIV-1 (di età compresa tra 12 e 18 anni) con peso corporeo 35 kg e in 23 bambini con infezione da HIV-1 di età compresa tra 2 e 12 anni. L’esposizione a tenofovir raggiunta in questi pazienti pediatrici che ricevevano dosi giornaliere di tenofovir disoproxil 245 mg (come fumarato) o 6,5 mg/kg di peso corporeo di tenofovir disoproxil (come fumarato) fino a una dose massima di 245 mg, era simile a quella raggiunta negli adulti che ricevevano una volta al giorno tenofovir disoproxil 245 mg (come fumarato). Non sono stati condotti studi di farmacocinetica con tenofovir disoproxil (come fumarato) in bambini di età inferiore a 2 anni. In generale, la farmacocinetica dell’emtricitabina nei neonati, nei bambini e negli adolescenti (di età compresa tra 4 mesi e 18 anni) è simile a quella osservata negli adulti.

Compromissione renale

Sono disponibili dati limitati di farmacocinetica per emtricitabina e tenofovir dopo somministrazione concomitante in formulazioni separate o come emtricitabina e tenofovir disoproxil compresse in pazienti con compromissione renale. I parametri farmacocinetici sono stati principalmente determinati in seguito alla somministrazione di una singola dose di emtricitabina 200 mg o tenofovir disoproxil 245 mg a soggetti senza infezione da HIV con vari gradi di compromissione renale. Il grado di compromissione renale è stato definito in base alla clearance della creatinina (CrCl) (funzione renale normale quando CrCl > 80 ml/min; lieve compromissione con CrCl = 50-79 ml/min; moderata compromissione con CrCl = 30-49 ml/min e grave compromissione con CrCl = 10-29 ml/min).

L’esposizione media (%CV) ad emtricitabina è aumentata da 12 (25%) μg•h/ml in soggetti con funzionalità renale normale a 20 (6%) μg•h/ml, 25 (23%) μg•h/ml e 34 (6%) μg•h/ml, rispettivamente, in soggetti con compromissione renale lieve, moderata e grave. L’esposizione media (%CV) a tenofovir è aumentata da

2.185 (12%) ng•h/ml in soggetti con funzionalità renale normale a 3.064 (30%) ng•h/ml, 6.009 (42%) ng•h/mL e 15.985 (45%) ng•h/ml rispettivamente in soggetti con lieve, moderato e grave compromissione renale.

L’aumentato intervallo di dose per emtricitabina e tenofovir disoproxil in pazienti con moderata compromissione renale dovrebbe produrre concentrazioni più alte al picco plasmatico e una più bassa C_min rispetto a pazienti con funzione renale normale. In soggetti con malattia renale allo stadio finale (ESRD) che richiedono emodialisi, l’esposizione al farmaco tra le dialisi aumenta sostanzialmente a 53 (19%) μg•h/ml nelle 72 ore per emtricitabina, e a 42.857 (29%) ng•h/ml di tenofovir nelle 48 ore.

È stato condotto un piccolo studio clinico per valutare la sicurezza, l’attività antivirale e la farmacocinetica di tenofovir disoproxil fumarato in associazione con emtricitabina in pazienti con infezione da HIV con compromissione renale. Un sottogruppo di pazienti con clearance della creatinina al basale tra 50 e 60 ml/min, in trattamento con una dose unica giornaliera, ha mostrato un’esposizione a tenofovir da 2 a 4 volte più elevata ed un peggioramento della funzione renale.

Compromissione epatica

La farmacocinetica di emtricitabina/tenofovir disoproxil compresse non è stata studiata nei pazienti con compromissione epatica.

La farmacocinetica di emtricitabina non è stata studiata in soggetti senza infezione da HBV con vari gradi di insufficienza epatica. In generale, la farmacocinetica dell’emtricitabina in soggetti con infezione da HBV è risultata simile a quella dei soggetti sani e dei pazienti con infezione da HIV.

È stata somministrata una dose unica di 245 mg di tenofovir disoproxil a pazienti senza infezione da HIV con vari gradi di compromissione epatica come definito dalla classificazione Child-Pugh-Turcotte (CPT). La farmacocinetica di tenofovir non è risultata sostanzialmente modificata nei soggetti con compromissione epatica suggerendo che non è necessario un aggiustamento della dose in questi soggetti. La media (%CV) dei valori di C_max e AUC_0-∞ di tenofovir è stata rispettivamente di 223 (34,8%) ng/ml e 2.050 (50,8%) ng•h/ml nei soggetti normali in confronto ai 289 (46,0%) ng/ml e 2.310 (43,5%) ng•h/ml nei soggetti con moderata compromissione epatica e a 305 (24,8%) ng/ml e 2.740 (44,0%) ng•h/ml nei soggetti con grave compromissione epatica.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

Indice

Emtricitabina: i dati non clinici su emtricitabina non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno e tossicità riproduttiva e dello sviluppo.

Tenofovir disoproxil: gli studi non clinici di sicurezza farmacologica su tenofovir disoproxil fumarato non rivelano rischi particolari per l’uomo. I risultati di studi di tossicità a dosi ripetute effettuati su ratti, cani e scimmie a livelli analoghi o superiori a quelli dell’esposizione clinica e con possibile rilevanza clinica includono tossicità renale e ossea e una diminuzione della concentrazione sierica di fosfato. La tossicità ossea è stata diagnosticata come osteomalacia (nelle scimmie) e ridotta BMD (in ratti e cani). In ratti e cani giovani adulti, la tossicità ossea si è verificata ad esposizioni ≥ 5 volte l’esposizione dei pazienti pediatrici o adulti; in giovani scimmie infettate, la tossicità ossea si è manifestata ad esposizioni molto elevate dopo somministrazione sottocutanea (≥ 40 volte l’esposizione dei pazienti). I risultati degli studi effettuati su ratti e scimmie suggeriscono una riduzione dell’assorbimento intestinale di fosfato correlata alla sostanza, con potenziale riduzione secondaria della BMD.

Gli studi di genotossicità hanno fornito risultati positivi nel test in vitro sul linfoma di topo, risultati equivoci in uno dei ceppi utilizzati nel test di Ames e risultati debolmente positivi in un test USD in epatociti primari di ratto. Tuttavia, è risultato negativo nell’induzione di mutazioni in un test dei micronuclei nel midollo osseo di topo in vivo.

Gli studi di carcinogenesi per via orale nei ratti e nei topi hanno evidenziato una bassa incidenza di tumori duodenali a una dose estremamente elevata nei topi. È improbabile che questi tumori siano di rilevanza per l’uomo.

Gli studi di tossicità della riproduzione effettuati in ratti e conigli non hanno evidenziato effetti sui parametri di accoppiamento, fertilità, gravidanza o fetali. Tuttavia, in uno studio di tossicità peri e postnatale, tenofovir disoproxil fumarato ha ridotto l’indice di vitalità e il peso dei cuccioli a dosi materne tossiche.

Associazione di emtricitabina e tenofovir disoproxil: in studi di genotossicità e in studi di tossicità a dosi ripetute della durata massima di un mese sull’associazione di questi due componenti non è stata osservata alcuna esacerbazione degli effetti tossicologici rispetto agli studi condotti con i singoli componenti.

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

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Nucleo della compressa: Cellulosa microcristallina (E460)

Mannitolo Croscarmellosa sodica Silice colloidale idrofoba Acido stearico

Film di rivestimento:

Lattosio monoidrato Ipromellosa (E464) Titanio diossido (E171) Triacetina

Lacca alluminio indaco carminio (E132)

06.2 Incompatibilità

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Non pertinente.

06.3 Periodo di validità

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2 anni

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

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Conservare a temperatura inferiore a 25°C.

06.5 Natura e contenuto della confezione

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Flacone in polietilene ad alta densità (HDPE) con chiusura in polipropilene a prova di bambino, contenente 30 o 90 compresse rivestite con film. Ogni flacone contiene bustine di essiccante.

Sono disponibili le seguenti confezioni:

30 compresse rivestite con film

confezione multipla contenente 90 (3 confezioni da 30) compresse rivestite con film È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione

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Il medicinale non utilizzato o i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

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Aristo Pharma GmbH Wallenroder Straße 8-10

13435 Berlino Germania

08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio

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045044017 – " 200 mg/245 mg compresse rivestite con film " 30 compresse in flacone HDPE 045044029 – " 200 mg/245 mg compresse rivestite con film " 90 compresse in flacone HDPE

09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione

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Data della prima autorizzazione: 29/03/2018

10.0 Data di revisione del testo

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Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 02/07/2021