Norcapto
Norcapto (Nortriptilina)
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Norcapto: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: scheda tecnica ufficiale AIFA (PDF))
Se sei un paziente, consulta anche il Foglietto Illustrativo (Bugiardino) di Norcapto
01.0 Denominazione del medicinale
Norcapto 10mg capsule rigide
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Ogni capsula rigida da 10 mg contiene nortriptilina cloridrato pari a 10 mg di nortriptilina base
Eccipienti con effetto noto
Ogni capsula rigida da 10 mg contiene 18,62 mg di lattosio monoidrato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Capsula rigida
Le capsule rigide da 10 mg sono di colore bianco opaco, capsule in gelatina dura di dimensione 3, , contrassegnate con la sigla ‘NT 10’.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
La nortriptilina è indicata per alleviare i sintomi della depressione.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Adulti: La dose abituale per adulti è di 25 mg 3 o 4 volte al giorno. Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare secondo necessità. In alternativa, la dose giornaliera totale può essere somministrata una volta al giorno. Quando vengono somministrate dosi superiori a 100 mg al giorno, i livelli plasmatici di nortriptilina devono essere monitorati e mantenuti nell’intervallo ottimale compreso tra 50 e 150 ng/ml. Sono sconsigliate dose superiori a 150 mg al giorno.
Dosi inferiori al normale sono raccomandate nei pazienti anziani e adolescenti. Dosaggi inferiori sono raccomandati anche per i pazienti ambulatoriali rispetto ai pazienti ospedalizzati che sono sotto stretto controllo medico. Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare gradualmente, osservando con cura la risposta clinica ed eventuali evidenze di intolleranza. Dopo la remissione, potrebbe essere necessaria una cura di mantenimento per un periodo prolungato alla dose più bassa in grado di mantenere la remissione.
Se un paziente manifesta effetti indesiderati meno importanti, il dosaggio deve essere ridotto. Il farmaco deve essere sospeso immediatamente se compaiono effetti indesiderati gravi o manifestazioni allergiche.
Anziani: da 30 a 50 mg al giorno in dosi divise.
Adolescenti: da 30 a 50 mg al giorno in dosi divise. Livelli plasmatici: Risposte ottimali alla nortriptilina sono state associate a concentrazioni plasmatiche comprese tra 50 e 150 ng/ml. Concentrazioni più elevate possono essere associate a esperienze più nocive. Le concentrazioni plasmatiche sono difficili da misurare e i medici devono consultare personale di laboratorio professionale.
Molti antidepressivi (antidepressivi triciclici, inclusa nortriptilina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e altri) vengono metabolizzati dall’isoenzima P450IID6 del citocromo epatico P450. Il 3-10% della popolazione presenta un’attività ridotta dell’isoenzima (“metabolizzatori lenti”) e alle dosi usuali può avere concentrazioni plasmatiche più elevate del previsto. La percentuale di “metabolizzatori lenti” in una popolazione è influenzata anche dall’origine etnica.
I pazienti più anziani hanno mostrato concentrazioni plasmatiche più elevate del metabolita attivo della nortriptilina 10-idrossinortriptilina,. In un caso, questo fenomeno è stato associato ad apparente cardiotossicità, nonostante le concentrazioni di nortriptilina rientrassero nel “range terapeutico”. Le risultanze cliniche dovrebbero prevalere sulle concentrazioni plasmatiche come determinanti primari dei cambiamenti del dosaggio.
Metodo di somministrazione
Somministrazione per via orale.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Infarto miocardico recente, qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca o disturbi del ritmo cardiaco.
Gravi patologie epatiche.
Mania.
La nortriptilina è controindicata per madri in allattamento e per bambini di età inferiore a 6 anni.
Consultare anche il paragrafo 4.5.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico
La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché i miglioramenti possono non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino all’ avvenuto miglioramento. Per esperienza clinica generale è noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicida prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.
Sintomi di astinenza, tra cui insonnia, irritabilità e sudorazione eccessiva, possono verificarsi in caso di interruzione improvvisa della terapia.
Quando la nortriptilina viene assunta da pazienti schizofrenici, i sintomi psicotici possono aggravarsi o si possono attivare sintomi schizofrenici latenti. Se somministrata a pazienti iperattivi o agitati, si può verificare un aggravamento di questi disturbi. Nei soggetti maniaco-depressivi la nortriptilina può causare il passaggio del paziente alla fase maniacale.
E’ possibile che venga sviluppata una sensibilità incrociata tra nortriptilina e altri antidepressivi triciclici.
Ai pazienti con malattia cardiovascolare deve essere somministrata nortriptilina solo sotto stretta supervisione a causa della tendenza del farmaco a produrre tachicardia sinusale e a prolungare il tempo di conduzione. Si sono verificati infarto del miocardio, aritmia e ictus. È necessaria molta cautela se si somministra nortriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti che assumono farmaci per la tiroide, poiché possono sviluppare aritmie cardiache.
L’uso di nortriptilina deve essere evitato, se possibile, in pazienti con una precedente anamnesi di epilessia. In caso di utilizzo, tuttavia, i pazienti devono essere sottoposti a stretta osservazione all’inizio del trattamento, in quanto la nortriptilina comporta un abbassamento della soglia convulsiva.
I pazienti anziani sono particolarmente soggetti a manifestare effetti indesiderati, specialmente agitazione, confusione e ipotensione posturale.
Un atteggiamento problematico di ostilità nel paziente può essere provocato dall’uso della nortriptilina.
Cambiamenti comportamentali possono verificarsi in bambini sottoposti al trattamento per enuresi notturna.
Evitare, se possibile, la somministrazione di nortriptilina in pazienti con glaucoma ad angolo stretto o sintomi di ipertrofia prostatica.
Se essenziale, la nortriptilina può essere somministrata associata a una terapia elettroconvulsiva, sebbene i rischi possano aumentare.
Sono stati riscontati sia aumento che abbassamento dei livelli di zucchero nel sangue. È stata segnalata una significativa ipoglicemia in un paziente affetto da diabete di tipo II trattato con clorpropamide (250 mg al giorno), dopo l’aggiunta di nortriptilina (125 mg al giorno).
Norcapto capsule rigide contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione
Interazioni farmacodinamiche: In nessun caso la nortriptilina deve essere somministrata in concomitanza o entro due settimane dalla cessazione della terapia con inibitori delle monoaminossidasi. Crisi iperpiretiche, gravi convulsioni e decessi si sono verificati quando antidepressivi triciclici simili sono stati usati in tali combinazioni.
La nortriptilina non deve essere somministrata con agenti simpaticomimetici come adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina e fenilpropanolamina. La nortriptilina può ridurre l’effetto antiipertensivo di guanetidina, debrisochina, betanidina e, presumibilmente, clonidina. La somministrazione concomitante di reserpina ha dimostrato di produrre un effetto “stimolante” in alcuni pazienti depressi. E’ consigliabile rivedere tutta la terapia antiipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici.
I barbiturici e altri induttori enzimatici possono aumentare la velocità del metabolismo della nortriptilina.
Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di aritmia ed ipotensione. Se è necessario un intervento chirurgico, si consiglia di sospendere la nortriptilina diversi giorni prima; in caso contrario, è necessario comunicare all’anestesista che il paziente è ancora sotto trattamento.
Gli antidepressivi triciclici possono potenziare l’effetto depressore del sistema nervoso centrale causato dall’alcool.
L’effetto potenziante del consumo eccessivo di alcool può portare a un aumento dei tentativi di suicidio o sovradosaggio, specialmente nei pazienti con casi pregressi di disturbi emotivi o ideazione suicidaria.
Le concentrazioni sieriche allo stato stazionario degli antidepressivi triciclici sono soggette a notevoli fluttuazioni se la cimetidina viene aggiunta o eliminata dal regime farmacologico. Sono state osservate concentrazioni sieriche stazionarie dell’antidepressivo triciclico più alte del previsto quando la terapia è stata avviata in pazienti già in trattamento con cimetidina. Può verificarsi una diminuzione quando viene interrotta la terapia di cimetidina.
Poiché il metabolismo della nortriptilina (come altri antidepressivi triciclici e SSRI) coinvolge il sistema dell’isoenzima P450IID6 del citocromo epatico, la terapia concomitante con farmaci metabolizzati da questo sistema può portare a interazioni farmacologiche. Possono pertanto essere richieste dosi inferiori a quelle normalmente prescritte per l’antidepressivo triciclico o per l’altro farmaco.
Nei casi di somministrazione concomitante di fluoxetina, si sono verificati aumenti superiori al doppio nei livelli plasmatici precedentemente stabili di nortriptilina. La fluoxetina e il suo metabolita attivo, la norfluoxetina, sono caratterizzati da una emivita lunga (4-16 giorni per la norfluoxetina).
Ponderare con cautela una terapia concomitante con altri farmaci che vengono metabolizzati da questo isoenzima, inclusi altri antidepressivi, fenotiazine, carbamazepina, propafenone, flecainide e encainide, o che inibiscono questo enzima (es. chinidina).
Possono essere necessarie la supervisione e la regolazione del dosaggio quando la nortriptilina viene utilizzata con altri farmaci anticolinergici.
04.6 Gravidanza e allattamento
La sicurezza dell’uso di nortriptilina durante la gravidanza non è stata stabilita, né vi sono prove da studi su animali che sia esente da rischi; pertanto il farmaco non deve essere somministrato a donne in gravidanza o in età fertile a meno che i potenziali benefici superino decisamente i potenziali rischi.
Allattamento
Vedere paragrafo 4.3.
Fertilità
Non sono disponibili dati sulla fertilità.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
La nortriptilina ha un’influenza moderata sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari. La nortriptilina può compromettere le capacità mentali e/o fisiche richieste per l’esecuzione di compiti pericolosi, come l’uso di macchinari o la guida di un’auto; pertanto il paziente deve essere avvisato di conseguenza.
04.8 Effetti indesiderati
Il seguente elenco comprende alcune delle reazioni avverse che non sono state segnalate per questo farmaco specifico. Tuttavia, a causa le somiglianze farmacologiche tra i farmaci antidepressivi triciclici, quando viene somministrata la nortriptilina deve essere presa in considerazione ogni singola reazione.
Cardiovascolari: Ipotensione, ipertensione, tachicardia, palpitazioni, infarto del miocardio, aritmie, blocco cardiaco, ictus.
Psichiatrici: Stati confusionali (specialmente negli anziani) con allucinazioni, disorientamento, deliri; ansia, irrequietezza, agitazione; insonnia, panico, incubi; ipomania; aggravamento di psicosi. Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con nortriptilina o l’interruzione del trattamento precoce (vedere paragrafo 4.4).
Neurologici: Intorpidimento, formicolio, parestesia delle estremità; mancanza di coordinazione, atassia, tremori; neuropatia periferica; sintomi extrapiramidali; convulsioni, alterazione dell’andamento dell’EEG; acufene.
Anticolinergici: Secchezza delle fauci e, raramente, associata ad adenite sublinguale o gengivite; visione offuscata, disturbi dell’accomodazione, midriasi; stitichezza, ileo paralitico; ritenzione urinaria, minzione ritardata, dilatazione del tratto urinario.
Allergici: Eruzione cutanea, petecchie, orticaria, prurito, fotosensibilizzazione (evitare l’esposizione eccessiva alla luce solare); edema (generale o di viso e lingua), febbre da farmaci, sensibilità incrociata con altri farmaci triciclici.
Ematologici: Depressione del midollo osseo, compresa l’agranulocitosi; anemia aplastica; eosinofilia; porpora; trombocitopenia.
Gastrointestinali: Nausea e vomito, anoressia, dolore epigastrico, diarrea; alterazione del gusto, stomatite, crampi addominali, lingua nera, stitichezza, ileo paralitico.
Endocrini: Ginecomastia nell’uomo; ingrossamento del seno e galattorrea nella donna; aumento o diminuzione della libido, impotenza; ingrossamento dei testicoli; aumento o diminuzione dei livelli di zucchero nel sangue; sindrome da secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico.
Altri: Ittero (simil-ostruttivo); alterazione della funzionalità epatica, epatite e necrosi epatica; aumento o perdita di peso; sudorazione; arrossamenti; minzione frequente, nicturia; sonnolenza, vertigini, debolezza, stanchezza; mal di testa; ingrossamento delle ghiandole parotidi; alopecia.
Sintomi da astinenza: Sebbene non siano indicativi di dipendenza, l’interruzione improvvisa del trattamento dopo una terapia prolungata può causare nausea, mal di testa e malessere.
Effetti di classe: Gli studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età pari o superiore a 50 anni, mostrano un maggior rischio di fratture ossee in pazienti sottoposti a SSR e TCA. Il meccanismo che genera questo rischio non è noto. Segnalazione di sospette reazioni indesiderate
La segnalazione delle sospette reazioni avverse che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi sospetta reazione avversa tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni- reazioni-avverse
04.9 Sovradosaggio
Sintomi: 50 mg di un antidepressivo triciclico possono costituire un sovradosaggio in un bambino. Tra i pazienti vivi alla presentazione, è stata riportata una mortalità dello 0-15% I sintomi possono iniziare dopo alcune ore e possono includere visione offuscata, confusione, irrequietezza, vertigini, ipotermia, ipertermia, agitazione, vomito, riflessi iperattivi, pupille dilatate, febbre, battito cardiaco accelerato, diminuzione dei rumori intestinali, secchezza delle fauci, incapacità di evacuare, spasmi mioclonici, convulsioni, depressione respiratoria, insufficienza renale mioglobinurica, nistagmo, atassia, disartria, coreoatetosi, coma, ipotensione e aritmie cardiache. La conduzione cardiaca può essere rallentata, con prolungamento degli intervalli del complesso QRS e QT, blocco di branca destra e AV, tachiaritmie ventricolari (tra cui ”torsione di punta” e fibrillazione) e morte. Il prolungamento della durata del QRS a più di 100 msec è predittiva di una tossicità più grave. L’assenza di tachicardia sinusale non garantisce un decorso benigno. L’ipotensione può essere causata da vasodilatazione, blocco alfa-adrenergico centrale e periferico e depressione cardiaca. In una persona giovane e sana, la rianimazione prolungata può essere efficace; un paziente è sopravvissuto dopo 5 ore di massaggio cardiaco.
Trattamento: Si raccomanda una terapia sintomatica e di supporto. Il carbone attivo può essere più efficace dell’emesi o del lavaggio per ridurre l’assorbimento.
Le aritmie ventricolari, specialmente se accompagnate da intervalli QRS prolungati, possono rispondere ad alcalinizzazione mediante iperventilazione o somministrazione di bicarbonato di sodio. Gli elettroliti sierici devono essere monitorati e tenuti sotto controllo. Le aritmie refrattarie possono rispondere a propranololo, bretilio o lidocaina. La chinidina e la procainamide di solito non dovrebbero essere usate perché possono aggravare le aritmie e la conduzione già rallentate dal sovradosaggio.
Le convulsioni possono rispondere al diazepam. La fenitoina può essere usata per trattare convulsioni e disturbi del ritmo cardiaco. La fisostigmina può fungere da antagonista di tachicardia atriale, atonia intestinale, spasmi mioclonici e sonnolenza. Gli effetti della fisostigmina possono essere di breve durata.
La diuresi e la dialisi hanno uno scarso effetto. Non ci sono prove documentate per l’emoperfusione. Il monitoraggio dovrebbe continuare, almeno fino a che ladurata del tratto QRS è normale.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacologiche
Gruppo farmacologico: Antidepressivi, Codice ATC: N06AA10
La nortriptilina è un antidepressivo triciclico con azioni e usi simili a quelli dell’amitriptilina. È il principale metabolita attivo dell’amitriptilina.
Nel trattamento della depressione, la nortriptilina viene somministrata per via orale come cloridrato in dosi pari a nortriptilina 10 mg 3 o 4 volte al giorno inizialmente, per poi essere gradualmente aumentata a 25 mg 4 volte al giorno secondo necessità. La dose iniziale indicata per adolescenti e anziani è di 10 mg 3 volte al giorno. Concentrazioni plasmatiche di nortriptilina, inappropriatamente elevate, sono state associate a un peggioramento della risposta antidepressiva. Poiché la nortriptilina ha un’emivita prolungata, sono adatti anche regimi che prevedono una dose al giorno, solitamente somministrata alla sera.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Parte del metabolismo della nortriptilina include idrossilazione (presumibilmente a metaboliti attivi), N-ossidazione e coniugazione con acido glucuronico. La nortriptilina è ampiamente distribuita in tutto il corpo ed è estesamente legata alle proteine plasmatiche e tissutali. Le concentrazioni plasmatiche di nortriptilina variano molto tra un individuo e l’altro e non è stata stabilita una semplice correlazione con la risposta terapeutica.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Non esistono dati preclinici importanti per il medico prescrivente.
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Amido di mais
Lattosio monoidrato
Talco
Formulazione del rivestimento
Gelatina
Diossido di titanio
Inchiostro da stampa
Gommalacca
Alcool disidratato
Alcool isopropilico
Alcool butilico
Glicole propilenico
Soluzione forte di ammoniaca
Ossido di ferro nero
Idrossido di potassio
Acqua depurata
06.2 Incompatibilità
Non applicabile.
06.3 Periodo di validità
30 mesi
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Blister di PVC/PVDC chiuso con una pellicola di alluminio.
Ciascun blister contiene 10 capsule rigide.
Norcapto capsule rigide è disponibile in confezioni da 30 capsule rigide.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Nessun requisito particolare.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Neuraxpharm Italy S.p.A.
Via Piceno Aprutina, 47
63100 – Ascoli Piceno (AP)
Italia
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
AIC N. 047509017 – “10 MG CAPSULE RIGIDE” 30 CAPSULE IN BLISTER PVC/PVDC/AL
AIC N. 047509029 – “25 MG CAPSULE RIGIDE” 30 CAPSULE IN BLISTER PVC/PVDC/AL
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
10.0 Data di revisione del testo
1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
Norcapto 25mg capsule rigide
2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Ogni capsula rigida da 25 mg contiene nortriptilina cloridrato pari a 25 mg di nortriptilina base
Eccipienti con effetto noto
Ogni capsula rigida da 25 mg contiene 46,54 mg di lattosio monoidrato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3 FORMA FARMACEUTICA
Capsula rigida
Le capsule rigide da 25 mg sono di colore rosso opaco, capsule in gelatina dura di dimensione 1 contrassegnate con la sigla ‘NT 25’.
4 INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche
La nortriptilina è indicata per alleviare i sintomi della depressione.
4.2 Posologia e metodo di somministrazione
Posologia
Adulti: La dose abituale per adulti è di 25 mg 3 o 4 volte al giorno. Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare secondo necessità. In alternativa, la dose giornaliera totale può essere somministrata una volta al giorno. Quando vengono somministrate dosi superiori a 100 mg al giorno, i livelli plasmatici di nortriptilina devono essere monitorati e mantenuti nell’intervallo ottimale compreso tra 50 e 150 ng/ml. Sono sconsigliate dose superiori a 150 mg al giorno.
Dosi inferiori al normale sono raccomandate nei pazienti anziani e adolescenti. Dosaggi inferiori sono raccomandati anche per i pazienti ambulatoriali rispetto ai pazienti ospedalizzati che sono sotto stretto controllo medico. Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare gradualmente, osservando con curala risposta clinica ed eventuali evidenze di intolleranza. Dopo la remissione, potrebbe essere necessaria una cura di mantenimento per un periodo prolungato alla dose più bassa in grado di mantenere la remissione.
Se un paziente manifesta effetti indesiderati meno importanti, il dosaggio deve essere ridotto. Il farmaco deve essere sospeso immediatamente se compaiono effetti indesiderati gravi o manifestazioni allergiche.
Anziani: da 30 a 50mg al giorno in dosi divise.
Adolescenti: da 30 a 50mg al giorno in dosi divise.
Livelli plasmatici: Risposte ottimali alla nortriptilina sono state associate a concentrazioni plasmatiche comprese tra 50 e 150ng/ml. Concentrazioni più elevate possono essere associate a esperienze più nocive. Le concentrazioni plasmatiche sono difficili da misurare e i medici devono consultare personale di laboratorio professionale.
Molti antidepressivi (antidepressivi triciclici, inclusa nortriptilina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e altri) vengono metabolizzati dall’isoenzima P450IID6 del citocromo epatico P450. Il 3-10% della popolazione presenta un’attività ridotta dell’isoenzima (“metabolizzatori lenti”) e alle dosi usuali può avere concentrazioni plasmatiche più elevate del previsto. La percentuale di “metabolizzatori lenti” in una popolazione è influenzata anche dall’origine etnica.
I pazienti più anziani hanno mostrato concentrazioni plasmatiche più elevate del metabolita attivo della nortriptilina 10-idrossinortriptilina,. In un caso, questo fenomeno è stato associato ad apparente cardiotossicità, nonostante le concentrazioni di nortriptilina rientrassero nel “range terapeutico”. Le risultanze cliniche dovrebbero prevalere sulle concentrazioni plasmatiche come determinanti primari dei cambiamenti del dosaggio.
Metodo di somministrazione
Somministrazione per via orale.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Infarto miocardico recente, qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca o disturbi del ritmo cardiaco.
Gravi patologie epatiche.
Mania.
La nortriptilina è controindicata per madri in allattamento e per bambini di età inferiore a 6 anni.
Consultare anche il paragrafo 4.5.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico
La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché i miglioramenti possono non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino all’ avvenuto miglioramento. Per esperienza clinica generale è noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicida prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.
Sintomi di astinenza, tra cui insonnia, irritabilità e sudorazione eccessiva, possono verificarsi in caso di interruzione improvvisa della terapia.
Quando la nortriptilina viene assunta da pazienti schizofrenici, i sintomi psicotici possono aggravarsi o si possono attivare sintomi schizofrenici latenti. Se somministrata a pazienti iperattivi o agitati, si può verificare un aggravamento di questi disturbi. Nei soggetti maniaco-depressivi la nortriptilina può causare il passaggio del paziente alla fase maniacale.
E’ possibile che venga sviluppata una sensibilità incrociata tra nortriptilina e altri antidepressivi triciclici.
Ai pazienti con malattia cardiovascolare deve essere somministrata nortriptilina solo sotto stretta supervisione a causa della tendenza del farmaco a produrre tachicardia sinusale e a prolungare il tempo di conduzione. Si sono verificati infarto del miocardio, aritmia e ictus. È necessaria molta cautela se si somministra nortriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti che assumono farmaci per la tiroide, poiché possono sviluppare aritmie cardiache.
L’uso di nortriptilina deve essere evitato, se possibile, in pazienti con una precedente anamnesi di epilessia. In caso di utilizzo, tuttavia, i pazienti devono essere sottoposti a stretta osservazione all’inizio del trattamento, in quanto la nortriptilina comporta un abbassamento della soglia convulsiva.
I pazienti anziani sono particolarmente soggetti a manifestare effetti indesiderati, specialmente agitazione, confusione e ipotensione posturale.
Un atteggiamento problematico di ostilità nel paziente può essere provocato dall’uso della nortriptilina.
Cambiamenti comportamentali possono verificarsi in bambini sottoposti al trattamento per enuresi notturna.
Evitare, se possibile, la somministrazione di nortriptilina in pazienti con glaucoma ad angolo stretto o sintomi di ipertrofia prostatica.
Se essenziale, la nortriptilina può essere somministrata associata a una terapia elettroconvulsiva, sebbene i rischi possano aumentare.
Sono stati riscontati si aumento che abbassamento dei livelli di zucchero nel sangue. È stata segnalata una significativa ipoglicemia in un paziente affetto da diabete di tipo II trattato con clorpropamide (250 mg al giorno), dopo l’aggiunta di nortriptilina (125 mg al giorno).
Norcapto capsule rigide contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
4.5 Interazione con altri medicinali ed altre forme di interazione
Interazioni farmacodinamiche: In nessun caso la nortriptilina deve essere somministrata in concomitanza o entro due settimane dalla cessazione della terapia con inibitori delle monoaminossidasi. Crisi iperpiretiche, gravi convulsioni e decessi si sono verificati quando antidepressivi triciclici simili sono stati usati in tali combinazioni.
La nortriptilina non deve essere somministrata con agenti simpaticomimetici come adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina e fenilpropanolamina. La nortriptilina può ridurre l’effetto antiipertensivo di guanetidina, debrisochina, betanidina e, presumibilmente, clonidina. La somministrazione concomitante di reserpina ha dimostrato di produrre un effetto “stimolante” in alcuni pazienti depressi. E’ consigliabile rivedere tutta la terapia antiipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici.
I barbiturici e altri induttori enzimatici possono aumentare la velocità del metabolismo della nortriptilina.
Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di aritmia ed ipotensione. Se è necessario un intervento chirurgico, si consiglia di sospendere la nortriptilina diversi giorni prima; in caso contrario, è necessario comunicare all’anestesista che il paziente è ancora sotto trattamento.
Gli antidepressivi triciclici possono potenziare l’effetto depressore del sistema nervoso centrale causato dall’alcool.
L’effetto potenziante del consumo eccessivo di alcool può portare a un aumento dei tentativi di suicidio o sovradosaggio, specialmente nei pazienti con casi pregressi di disturbi emotivi o ideazione suicidaria.
Le concentrazioni sieriche allo stato stazionario degli antidepressivi triciclici sono soggette a notevoli fluttuazioni se la cimetidina viene aggiunta o eliminata dal regime farmacologico. Sono state osservate concentrazioni sieriche stazionarie dell’antidepressivo triciclico più alte del previsto quando la terapia è stata avviata in pazienti già in trattamento con cimetidina. Può verificarsi una diminuzione quando viene interrotta la terapia di cimetidina.
Poiché il metabolismo della nortriptilina (come altri antidepressivi triciclici e SSRI) coinvolge il sistema dell’isoenzima P450IID6 del citocromo epatico, la terapia concomitante con farmaci metabolizzati da questo sistema può portare a interazioni farmacologiche. Possono pertanto essere richieste dosi inferiori a quelle normalmente prescritte per l’antidepressivo triciclico o per l’altro farmaco.
Nei casi di somministrazione concomitante di fluoxetina, si sono verificati aumenti superiori al doppio nei livelli plasmatici precedentemente stabili di nortriptilina. La fluoxetina e il suo metabolita attivo, la norfluoxetina, sono caratterizzati da una emivita lunga (4-16 giorni per la norfluoxetina).
Ponderare con cautela una terapia concomitante con altri farmaci che vengono metabolizzati da questo isoenzima, inclusi altri antidepressivi, fenotiazine, carbamazepina, propafenone, flecainide e encainide, o che inibiscono questo enzima (es. chinidina).
Possono essere necessarie la supervisione e la regolazione del dosaggio quando la nortriptilina viene utilizzata con altri farmaci anticolinergici.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza
La sicurezza dell’uso di nortriptilina durante la gravidanza non è stata stabilita, né vi sono prove da studi su animali che sia esente da rischi; pertanto il farmaco non deve essere somministrato a donne in gravidanza o in età fertile a meno che i potenziali benefici superino decisamente i potenziali rischi.
Allattamento
Vedere paragrafo 4.3.
Fertilità
Non sono disponibili dati sulla fertilità. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
La nortriptilina ha un’influenza moderata sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari. La nortriptilina può compromettere le capacità mentali e/o fisiche richieste per l’esecuzione di compiti pericolosi, come l’uso di macchinari o la guida di un’auto; pertanto il paziente deve essere avvisato di conseguenza.
4.8 Effetti indesiderati
Il seguente elenco comprende alcune delle reazioni avverse che non sono state segnalate per questo farmaco specifico. Tuttavia, a causa le somiglianze farmacologiche tra i farmaci antidepressivi triciclici, quando viene somministrata la nortriptilina deve essere presa in considerazione ogni singola reazione.
Cardiovascolari: Ipotensione, ipertensione, tachicardia, palpitazioni, infarto del miocardio, aritmie, blocco cardiaco, ictus.
Psichiatrici: Stati confusionali (specialmente negli anziani) con allucinazioni, disorientamento, deliri; ansia, irrequietezza, agitazione; insonnia, panico, incubi; ipomania; aggravamento di psicosi. Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con nortriptilina o l’interruzione del trattamento precoce (vedere paragrafo 4.4).
Neurologici: Intorpidimento, formicolio, parestesia delle estremità; mancanza di coordinazione, atassia, tremori; neuropatia periferica; sintomi extrapiramidali; convulsioni, alterazione dell’andamento dell’EEG; acufene.
Anticolinergici: Secchezza delle fauci e, raramente, associata ad adenite sublinguale o gengivite; visione offuscata, disturbi dell’accomodazione, midriasi; stitichezza, ileo paralitico; ritenzione urinaria, minzione ritardata, dilatazione del tratto urinario.
Allergici: Eruzione cutanea, petecchie, orticaria, prurito, fotosensibilizzazione (evitare l’esposizione eccessiva alla luce solare); edema (generale o di viso e lingua), febbre da farmaci, sensibilità incrociata con altri farmaci triciclici.
Ematologici: Depressione del midollo osseo, compresa l’agranulocitosi; anemia aplastica; eosinofilia; porpora; trombocitopenia.
Gastrointestinali: Nausea e vomito, anoressia, dolore epigastrico, diarrea; alterazione del gusto, stomatite, crampi addominali, lingua nera, stitichezza, ileo paralitico.
Endocrini: Ginecomastia nell’uomo; ingrossamento del seno e galattorrea nella donna; aumento o diminuzione della libido, impotenza; ingrossamento dei testicoli; aumento o diminuzione dei livelli di zucchero nel sangue; sindrome da secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico.
Altri: Ittero (simil-ostruttivo); alterazione della funzionalità epatica, epatite e necrosi epatica; aumento o perdita di peso; sudorazione; arrossamenti; minzione frequente, nicturia; sonnolenza, vertigini, debolezza, stanchezza; mal di testa; ingrossamento delle ghiandole parotidi; alopecia.
Sintomi da astinenza: Sebbene non siano indicativi di dipendenza, l’interruzione improvvisa del trattamento dopo una terapia prolungata può causare nausea, mal di testa e malessere.
Effetti di classe: Gli studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età pari o superiore a 50 anni, mostrano un maggior rischio di fratture ossee in pazienti sottoposti a SSR e TCA. Il meccanismo che genera questo rischio non è noto.
Segnalazione di sospette reazioni indesiderate La segnalazione delle sospette reazioni avverse che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi sospetta reazione avversa tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni- reazioni-avverse
4.9 Sovradosaggio
Sintomi: 50 mg di un antidepressivo triciclico possono costituire un sovradosaggio in un bambino. Tra i pazienti vivi alla presentazione, è stata riportata una mortalità dello 0-15% I sintomi possono iniziare dopo alcune ore e possono includere visione offuscata, confusione, irrequietezza, vertigini, ipotermia, ipertermia, agitazione, vomito, riflessi iperattivi, pupille dilatate, febbre, battito cardiaco accelerato, diminuzione dei rumori intestinali, secchezza delle fauci, incapacità di evacuare, spasmi mioclonici, convulsioni, depressione respiratoria, insufficienza renale mioglobinurica, nistagmo, atassia, disartria, coreoatetosi, coma, ipotensione e aritmie cardiache. La conduzione cardiaca può essere rallentata, con prolungamento degli intervalli del complesso QRS e QT, blocco di branca destra e AV, tachiaritmie ventricolari (tra cui ”torsione di punta” e fibrillazione) e morte. Il prolungamento della durata del QRS a più di 100 msec è predittiva di una tossicità più grave. L’assenza di tachicardia sinusale non garantisce un decorso benigno. L’ipotensione può essere causata da vasodilatazione, blocco alfa-adrenergico centrale e periferico e depressione cardiaca. In una persona giovane e sana, la rianimazione prolungata può essere efficace; un paziente è sopravvissuto dopo 5 ore di massaggio cardiaco.
Trattamento: Si raccomanda una terapia sintomatica e di supporto. Il carbone attivo può essere più efficace dell’emesi o del lavaggio per ridurre l’assorbimento.
Le aritmie ventricolari, specialmente se accompagnate da intervalli QRS prolungati, possono rispondere ad alcalinizzazione mediante iperventilazione o somministrazione di bicarbonato di sodio. Gli elettroliti sierici devono essere monitorati e tenuti sotto controllo. Le aritmie refrattarie possono rispondere a propranololo, bretilio o lidocaina. La chinidina e la procainamide di solito non dovrebbero essere usate perché possono aggravare le aritmie e la conduzione già rallentate dal sovradosaggio.
Le convulsioni possono rispondere al diazepam. La fenitoina può essere usata per trattare convulsioni e disturbi del ritmo cardiaco. La fisostigmina può fungere da antagonista di tachicardia atriale, atonia intestinale, spasmi mioclonici e sonnolenza. Gli effetti della fisostigmina possono essere di breve durata.
La diuresi e la dialisi hanno uno scarso effetto. Non ci sono prove documentate per l’emoperfusione. Il monitoraggio dovrebbe continuare, almeno fino a che ladurata del tratto QRS è normale.
5 PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacologiche
Gruppo farmacologico: Antidepressivi, Codice ATC: N06AA10
La nortriptilina è un antidepressivo triciclico con azioni e usi simili a quelli dell’amitriptilina. È il principale metabolita attivo dell’amitriptilina.
Nel trattamento della depressione, la nortriptilina viene somministrata per via orale come cloridrato in dosi pari a nortriptilina 10 mg 3 o 4 volte al giorno inizialmente, per poi essere gradualmente aumentata a 25 mg 4 volte al giorno secondo necessità. La dose iniziale indicata per adolescenti e anziani è di 10 mg 3 volte al giorno. Concentrazioni plasmatiche di nortriptilina, inappropriatamente elevate, sono state associate a un peggioramento della risposta antidepressiva. Poiché la nortriptilina ha un’emivita prolungata, sono adatti anche regimi che prevedono una dose al giorno, solitamente somministrata alla sera. 5.2 Proprietà farmacocinetiche
Parte del metabolismo della nortriptilina include idrossilazione (presumibilmente a metaboliti attivi), N-ossidazione e coniugazione con acido glucuronico. La nortriptilina è ampiamente distribuita in tutto il corpo ed è estesamente legata alle proteine plasmatiche e tissutali. Le concentrazioni plasmatiche di nortriptilina variano molto tra un individuo e l’altro e non è stata stabilita una semplice correlazione con la risposta terapeutica.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
Non esistono dati preclinici importanti per il medico prescrivente.
6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti
Amido di mais
Lattosio monoidrato
Talco
Formulazione del rivestimento
Gelatina
Diossido di titanio
Ossido di ferro rosso (E172)
Inchiostro da stampa
Gommalacca
Alcool disidratato
Alcool isopropilico
Alcool butilico
Glicole propilenico
Soluzione forte di ammoniaca
Ossido di ferro nero
Idrossido di potassio
Acqua depurata
6.2 Incompatibilità
Non applicabile.
6.3 Periodo di validità
30 mesi 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Blister di PVC/PVDC chiuso con una pellicola di alluminio.
Ciascun blister contiene 10 capsule ridige.
Norcapto capsule rigide è disponibile in confezioni da 30 capsule rigide.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento
Nessun requisito particolare.
7 TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Neuraxpharm Italy S.p.A.
Via Piceno Aprutina, 47
63100 – Ascoli Piceno (AP)
Italia
8 NUMERO(I) DI AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
AIC N. 047509017 – “10 MG CAPSULE RIGIDE” 30 CAPSULE IN BLISTER PVC/PVDC/AL
AIC N. 047509029 – “25 MG CAPSULE RIGIDE” 30 CAPSULE IN BLISTER PVC/PVDC/AL
9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/DEL RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
Norcapto 5 mg/ml soluzione orale
2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Ogni ml di Norcapto 5 mg/ml soluzione orale contiene nortriptilina cloridrato pari a 5 mg di nortriptilina base.
Eccipienti con effetto noto
Ogni ml di Norcapto contiene 0,50 mg di sodio benzoato E211 e 0,08 mg di sodio.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3 FORMA FARMACEUTICA
Soluzione orale
Soluzione trasparente incolore e inodore.
4 INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche
La nortriptilina è indicata per alleviare i sintomi della depressione.
4.2 Posologia e metodo di somministrazione
Posologia
Adulti: La dose abituale per adulti è di 25 mg 3 o 4 volte al giorno. Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare secondo necessità. In alternativa, la dose giornaliera totale può essere somministrata una volta al giorno. Quando vengono somministrate dosi superiori a 100 mg al giorno, i livelli plasmatici di nortriptilina devono essere monitorati e mantenuti nell’intervallo ottimale compreso tra 50 e 150 ng/ml. Sono sconsigliate dose superiori a 150 mg al giorno.
Dosi inferiori al normale sono raccomandate nei pazienti anziani e adolescenti. Dosaggi inferiori sono raccomandati anche per i pazienti ambulatoriali rispetto ai pazienti ospedalizzati che sono sotto stretto controllo medico. Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare gradualmente, osservando con cura la risposta clinica ed eventuali evidenze di intolleranza. Dopo la remissione, potrebbe essere necessaria una cura di mantenimento per un periodo prolungato alla dose più bassa in grado di mantenere la remissione.
Se un paziente manifesta effetti indesiderati meno importanti, il dosaggio deve essere ridotto. Il farmaco deve essere sospeso immediatamente se compaiono effetti indesiderati gravi o manifestazioni allergiche.
Anziani: da 30 a 50 mg al giorno in dosi divise.
Adolescenti: da 30 a 50 mg al giorno in dosi divise. Livelli plasmatici: Risposte ottimali alla nortriptilina sono state associate a concentrazioni plasmatiche comprese tra 50 e 150 ng/ml. Concentrazioni più elevate possono essere associate a esperienze più nocive. Le concentrazioni plasmatiche sono difficili da misurare e i medici devono consultare personale di laboratorio professionale.
Molti antidepressivi (antidepressivi triciclici, inclusa nortriptilina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e altri) vengono metabolizzati dall’isoenzima P450IID6 del citocromo epatico P450. Il 3-10% della popolazione presenta un’attività ridotta dell’isoenzima (“metabolizzatori lenti”) e alle dosi usuali può avere concentrazioni plasmatiche più elevate del previsto. La percentuale di “metabolizzatori lenti” in una popolazione è influenzata anche dall’origine etnica.
I pazienti più anziani hanno mostrato concentrazioni plasmatiche più elevate del metabolita attivo della nortriptilina 10-idrossinortriptilina,. In un caso, questo fenomeno è stato associato ad apparente cardiotossicità, nonostante le concentrazioni di nortriptilina rientrassero nel “range terapeutico”. Le risultanze cliniche dovrebbero prevalere sulle concentrazioni plasmatiche come determinanti primari dei cambiamenti del dosaggio.
Metodo di somministrazione
Somministrazione per via orale.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Infarto miocardico recente, qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca o disturbi del ritmo cardiaco. Gravi patologie epatiche. Mania. La nortriptilina è controindicata per madri in allattamento e per bambini di età inferiore a 6 anni. Consultare anche il paragrafo 4.5.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico
La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché i miglioramenti possono non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino all’ avvenuto miglioramento. Per esperienza clinica generale è noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicida prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali. Sintomi di astinenza, tra cui insonnia, irritabilità e sudorazione eccessiva, possono verificarsi in caso di interruzione improvvisa della terapia.
Quando la nortriptilina viene assunta da pazienti schizofrenici, i sintomi psicotici possono aggravarsi o si possono attivare sintomi schizofrenici latenti. Se somministrata a pazienti iperattivi o agitati, si può verificare un aggravamento di questi disturbi. Nei soggetti maniaco-depressivi la nortriptilina può causare il passaggio del paziente alla fase maniacale.
E’ possibile che venga sviluppata una sensibilità incrociata tra nortriptilina e altri antidepressivi triciclici.
Ai pazienti con malattia cardiovascolare deve essere somministrata nortriptilina solo sotto stretta supervisione a causa della tendenza del farmaco a produrre tachicardia sinusale e a prolungare il tempo di conduzione. Si sono verificati infarto del miocardio, aritmia e ictus. È necessaria molta cautela se si somministra nortriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti che assumono farmaci per la tiroide, poiché possono sviluppare aritmie cardiache.
L’uso di nortriptilina deve essere evitato, se possibile, in pazienti con una precedente anamnesi di epilessia. In caso di utilizzo, tuttavia, i pazienti devono essere sottoposti a stretta osservazione all’inizio del trattamento, in quanto la nortriptilina comporta un abbassamento della soglia convulsiva.
I pazienti anziani sono particolarmente soggetti a manifestare effetti indesiderati, specialmente agitazione, confusione e ipotensione posturale.
Un atteggiamento problematico di ostilità nel paziente può essere provocato dall’uso della nortriptilina.
Cambiamenti comportamentali possono verificarsi in bambini sottoposti al trattamento per enuresi notturna.
Evitare, se possibile, la somministrazione di nortriptilina in pazienti con glaucoma ad angolo stretto o sintomi di ipertrofia prostatica.
Se essenziale, la nortriptilina può essere somministrata associata a una terapia elettroconvulsiva, sebbene i rischi possano aumentare.
Sono stati riscontati sia aumento che abbassamento dei livelli di zucchero nel sangue. È stata segnalata una significativa ipoglicemia in un paziente affetto da diabete di tipo II trattato con clorpropamide (250 mg al giorno), dopo l’aggiunta di nortriptilina (125 mg al giorno).
Questo medicinale contiene 0,50 mg di sodio benzoato E211 e 0,08 mg di sodio in ogni ml.
4.5 Interazione con altri medicinali ed altre forme di interazione
Interazioni farmacodinamiche: In nessun caso la nortriptilina deve essere somministrata in concomitanza o entro due settimane dalla cessazione della terapia con inibitori delle monoaminossidasi. Crisi iperpiretiche, gravi convulsioni e decessi si sono verificati quando antidepressivi triciclici simili sono stati usati in tali combinazioni.
La nortriptilina non deve essere somministrata con agenti simpaticomimetici come adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina e fenilpropanolamina.
La nortriptilina può ridurre l’effetto antiipertensivo di guanetidina, debrisochina, betanidina e, presumibilmente, clonidina. La somministrazione concomitante di reserpina ha dimostrato di produrre un effetto “stimolante” in alcuni pazienti depressi. E’ consigliabile rivedere tutta la terapia antiipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici. I barbiturici e altri induttori enzimatici possono aumentare la velocità del metabolismo della nortriptilina.
Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di aritmia ed ipotensione. Se è necessario un intervento chirurgico, si consiglia di sospendere la nortriptilina diversi giorni prima; in caso contrario, è necessario comunicare all’anestesista che il paziente è ancora sotto trattamento.
Gli antidepressivi triciclici possono potenziare l’effetto depressore del sistema nervoso centrale causato dall’alcool.
L’effetto potenziante del consumo eccessivo di alcool può portare a un aumento dei tentativi di suicidio o sovradosaggio, specialmente nei pazienti con casi pregressi di disturbi emotivi o ideazione suicidaria.
Le concentrazioni sieriche allo stato stazionario degli antidepressivi triciclici sono soggette a notevoli fluttuazioni se la cimetidina viene aggiunta o eliminata dal regime farmacologico. Sono state osservate concentrazioni sieriche stazionarie dell’antidepressivo triciclico più alte del previsto quando la terapia è stata avviata in pazienti già in trattamento con cimetidina. Può verificarsi una diminuzione quando viene interrotta la terapia di cimetidina.
Poiché il metabolismo della nortriptilina (come altri antidepressivi triciclici e SSRI) coinvolge il sistema dell’isoenzima P450IID6 del citocromo epatico, la terapia concomitante con farmaci metabolizzati da questo sistema può portare a interazioni farmacologiche. Possono pertanto essere richieste dosi inferiori a quelle normalmente prescritte per l’antidepressivo triciclico o per l’altro farmaco.
Nei casi di somministrazione concomitante di fluoxetina, si sono verificati aumenti superiori al doppio nei livelli plasmatici precedentemente stabili di nortriptilina. La fluoxetina e il suo metabolita attivo, la norfluoxetina, sono caratterizzati da una emivita lunga (4-16 giorni per la norfluoxetina).
Ponderare con cautela una terapia concomitante con altri farmaci che vengono metabolizzati da questo isoenzima, inclusi altri antidepressivi, fenotiazine, carbamazepina, propafenone, flecainide e encainide, o che inibiscono questo enzima (es. chinidina).
Possono essere necessarie la supervisione e la regolazione del dosaggio quando la nortriptilina viene utilizzata con altri farmaci anticolinergici.
Poiché l’acido valproico può aumentare le concentrazioni plasmatiche di nortriptilina, si raccomanda un monitoraggio clinico.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza
La sicurezza dell’uso di nortriptilina durante la gravidanza non è stata stabilita, né vi sono prove da studi su animali che sia esente da rischi; pertanto il farmaco non deve essere somministrato a donne in gravidanza o in età fertile a meno che i potenziali benefici superino decisamente i potenziali rischi.
Allattamento
Vedere paragrafo 4.3.
Fertilità
Non sono disponibili dati sulla fertilità. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
La nortriptilina ha un’influenza moderata sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari. La nortriptilina può compromettere le capacità mentali e/o fisiche richieste per l’esecuzione di compiti pericolosi, come l’uso di macchinari o la guida di un’auto; pertanto il paziente deve essere avvisato di conseguenza.
4.8 Effetti indesiderati
Il seguente elenco comprende alcune delle reazioni avverse che non sono state segnalate per questo farmaco specifico. Tuttavia, a causa le somiglianze farmacologiche tra i farmaci antidepressivi triciclici, quando viene somministrata la nortriptilina deve essere presa in considerazione ogni singola reazione.
Cardiovascolari: Ipotensione, ipertensione, tachicardia, palpitazioni, infarto del miocardio, aritmie, blocco cardiaco, ictus.
Psichiatrici: Stati confusionali (specialmente negli anziani) con allucinazioni, disorientamento, deliri; ansia, irrequietezza, agitazione; insonnia, panico, incubi; ipomania; aggravamento di psicosi. Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con nortriptilina o l’interruzione del trattamento precoce (vedere paragrafo 4.4).
Neurologici: Intorpidimento, formicolio, parestesia delle estremità; mancanza di coordinazione, atassia, tremori; neuropatia periferica; sintomi extrapiramidali; convulsioni, alterazione dell’andamento dell’EEG; acufene.
Anticolinergici: Secchezza delle fauci e, raramente, associata ad adenite sublinguale o gengivite; visione offuscata, disturbi dell’accomodazione, midriasi; stitichezza, ileo paralitico; ritenzione urinaria, minzione ritardata, dilatazione del tratto urinario.
Allergici: Eruzione cutanea, petecchie, orticaria, prurito, fotosensibilizzazione (evitare l’esposizione eccessiva alla luce solare); edema (generale o di viso e lingua), febbre da farmaci, sensibilità incrociata con altri farmaci triciclici.
Ematologici: Depressione del midollo osseo, compresa l’agranulocitosi; anemia aplastica; eosinofilia; porpora; trombocitopenia.
Gastrointestinali: Nausea e vomito, anoressia, dolore epigastrico, diarrea; alterazione del gusto, stomatite, crampi addominali, lingua nera, stitichezza, ileo paralitico.
Endocrini: Ginecomastia nell’uomo; ingrossamento del seno e galattorrea nella donna; aumento o diminuzione della libido, impotenza; ingrossamento dei testicoli; aumento o diminuzione dei livelli di zucchero nel sangue; sindrome da secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico.
Altri: Ittero (simil-ostruttivo); alterazione della funzionalità epatica, epatite e necrosi epatica; aumento o perdita di peso; sudorazione; arrossamenti; minzione frequente, nicturia; sonnolenza, vertigini, debolezza, stanchezza; mal di testa; ingrossamento delle ghiandole parotidi; alopecia.
Sintomi da astinenza: Sebbene non siano indicativi di dipendenza, l’interruzione improvvisa del trattamento dopo una terapia prolungata può causare nausea, mal di testa e malessere.
Effetti di classe: Gli studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di età pari o superiore a 50 anni, mostrano un maggior rischio di fratture ossee in pazienti sottoposti a SSR e TCA. Il meccanismo che genera questo rischio non è noto. Segnalazione di sospette reazioni indesiderate
La segnalazione delle sospette reazioni avverse che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi sospetta reazione avversa tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazionireazioni-avverse
4.9 Sovradosaggio
Sintomi: 50 mg di un antidepressivo triciclico possono costituire un sovradosaggio in un bambino. Tra i pazienti vivi alla presentazione, è stata riportata una mortalità dello 0-15% I sintomi possono iniziare dopo alcune ore e possono includere visione offuscata, confusione, irrequietezza, vertigini, ipotermia, ipertermia, agitazione, vomito, riflessi iperattivi, pupille dilatate, febbre, battito cardiaco accelerato, diminuzione dei rumori intestinali, secchezza delle fauci, incapacità di evacuare, spasmi mioclonici, convulsioni, depressione respiratoria, insufficienza renale mioglobinurica, nistagmo, atassia, disartria, coreoatetosi, coma, ipotensione e aritmie cardiache. La conduzione cardiaca può essere rallentata, con prolungamento degli intervalli del complesso QRS e QT, blocco di branca destra e AV, tachiaritmie ventricolari (tra cui” torsione di punta” e fibrillazione) e morte. Il prolungamento della durata del QRS a più di 100 msec è predittiva di una tossicità più grave. L’assenza di tachicardia sinusale non garantisce un decorso benigno. L’ipotensione può essere causata da vasodilatazione, blocco alfa-adrenergico centrale e periferico e depressione cardiaca. In una persona giovane e sana, la rianimazione prolungata può essere efficace; un paziente è sopravvissuto dopo 5 ore di massaggio cardiaco.
Trattamento: Si raccomanda una terapia sintomatica e di supporto. Il carbone attivo può essere più efficace dell’emesi o del lavaggio per ridurre l’assorbimento.
Le aritmie ventricolari, specialmente se accompagnate da intervalli QRS prolungati, possono rispondere ad alcalinizzazione mediante iperventilazione o somministrazione di bicarbonato di sodio. Gli elettroliti sierici devono essere monitorati e tenuti sotto controllo. Le aritmie refrattarie possono rispondere a propranololo, bretilio o lidocaina. La chinidina e la procainamide di solito non dovrebbero essere usate perché possono aggravare le aritmie e la conduzione già rallentate dal sovradosaggio.
Le convulsioni possono rispondere al diazepam. La fenitoina può essere usata per trattare convulsioni e disturbi del ritmo cardiaco. La fisostigmina può fungere da antagonista di tachicardia atriale, atonia intestinale, spasmi mioclonici e sonnolenza. Gli effetti della fisostigmina possono essere di breve durata.
La diuresi e la dialisi hanno uno scarso effetto. Non ci sono prove documentate per l’emoperfusione. Il monitoraggio dovrebbe continuare, almeno fino a che la durata del tratto QRS è normale.
5 PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacologiche
Gruppo farmacologico: Antidepressivi, Codice ATC: N06AA10
La nortriptilina è un antidepressivo triciclico con azioni e usi simili a quelli dell’amitriptilina. È il principale metabolita attivo dell’amitriptilina.
Nel trattamento della depressione, la nortriptilina viene somministrata per via orale come cloridrato in dosi pari a nortriptilina 10 mg 3 o 4 volte al giorno inizialmente, per poi essere gradualmente aumentata a 25 mg 4 volte al giorno secondo necessità. La dose iniziale indicata per adolescenti e anziani è di 10 mg 3 volte al giorno. Concentrazioni plasmatiche di nortriptilina, inappropriatamente elevate, sono state associate a un peggioramento della risposta antidepressiva. Poiché la nortriptilina ha un’emivita prolungata, sono adatti anche regimi che prevedono una dose al giorno, solitamente somministrata alla sera.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
Parte del metabolismo della nortriptilina include idrossilazione (presumibilmente a metaboliti attivi), N-ossidazione e coniugazione con acido glucuronico. La nortriptilina è ampiamente distribuita in tutto il corpo ed è estesamente legata alle proteine plasmatiche e tissutali. Le concentrazioni plasmatiche di nortriptilina variano molto tra un individuo e l’altro e non è stata stabilita una semplice correlazione con la risposta terapeutica.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
Non esistono dati preclinici importanti per il medico prescrivente.
6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti
Acido cloridrico concentrato Sodio benzoato Sucralosio Acqua depurata
6.2 Incompatibilità
Non applicabile.
6.3 Periodo di validità
36 mesi
Dopo la prima apertura utilizare entro 3 mesi
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Norcapto 5 mg / ml soluzione orale è fornito nel seguente confezionamento:
Flaconi in vetro ambra di tipo III da 250 ml di capacità nominale, adatti per uso farmaceutico, chiusi in modo sicuro con tappo a vite a prova di bambino con chiusura a prova di manomissione.
Il confezionamento secondario comprende una scatola di cartone piegata contenente un flacone e un foglietto. Sono forniti anche una siringa orale graduata da 10 ml in LDPE, marcata CE con graduazioni intermedie di 0,5 ml e un appropriato adattatore per siringa/flacone in LDPE, marcata CE.
Ogni flacone è riempito con 250 ml di soluzione. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
Istruzioni per un uso corretto:
- Aprire il flacone
- Inserire l’adattatore per la siringa orale nel collo del flacone (Fig. 1). Assicurarsi che l’adattatore sia
ben inserito.
- Prendere la siringa orale e inserirla nell’apertura dell’adattatore (Fig. 1).
- Capovolgere il flacone (Fig. 2).
- Riempire la siringa orale con una piccola quantità di soluzione, estraendo leggermente lo stantuffo
(Fig. 3A). Quindi, reinserire lo stantuffo per rimuovere eventuali bolle d’aria (Fig. 3B). Successivmene, tirare lo stantuffo fino al segno in millilitri (ml) corrispondente alla dose prescritta dal medico (Fig. 3C).
- Riportare il flacone in posizione verticale. Rimuovere la siringa orale dall’adattatore.
- Svuotare il contenuto della siringa orale su un cucchiaio o in un bicchiere d’acqua, spingendo lo
stantuffo fino in fondo nella siringa orale (Fig. 4).
- Bere l’intero contenuto del bicchiere o del cucchiaio.
- Sciacquare la siringa orale solo con acqua (Fig. 5).
- Chiudere il flacone con la chiusura a vite.
7 TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Neuraxpharm Italy S.p.A. Via Piceno Aprutina, 47 63100 – Ascoli Piceno (AP) Italia
8 NUMERO(I) DI AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
047509031 in “5 mg/ ml soluzione orale “ 1 flaconcino in vetro da 250 ml con siringa per somministrazione orale 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/DEL RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO
