Remifentanil Hameln
Remifentanil Hameln
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Remifentanil Hameln: ultimo aggiornamento pagina: 21/01/2024 (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
Remifentanil hameln 1 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile/per infusione Remifentanil hameln 2 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile/per infusione Remifentanil hameln 5 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile/per infusione
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Remifentanil hameln 1 mg
Un flaconcino contiene remifentanil cloridrato equivalente a 1 mg di remifentanil.
Remifentanil hameln 2 mg
Un flaconcino contiene remifentanil cloridrato equivalente a 2 mg di remifentanil.
Remifentanil hameln 5 mg
Un flaconcino contiene remifentanil cloridrato equivalente a 5 mg di remifentanil.
Ogni ml di soluzione iniettabile o per infusione contiene 1 mg di remifentanil se ricostituita come indicato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Polvere per concentrato per soluzione iniettabile/per infusione. (Polvere per concentrato) Polvere compatta da bianca a biancastra o giallastra.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Remifentanil hameln è indicato come analgesico per l’uso durante l’induzione e/o il mantenimento dell’anestesia generale.
Remifentanil hameln è indicato per l’induzione dell’analgesia in pazienti di età pari e superiore ai 18 anni in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Remifentanil deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per l’assistenza e il monitoraggio della funzionalità respiratoria e cardiovascolare, e da personale specificatamente qualificato nell’uso di anestetici e nell’individuazione e nel trattamento degli eventi avversi attesi da oppioidi potenti, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Il personale qualificato deve inoltre essere in grado di ristabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione assistita.
Posologia
Anestesia generale
La somministrazione di remifentanil deve essere adattata sulla base della risposta individuale del paziente.
Adulti
Somministrazione tramite Infusione a Controllo Manuale (MCI)
Tabella 1: Linee Guida di Dosaggio per gli Adulti
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INIEZIONE IN BOLO DI REMIFENTANIL (µg/kg) |
INFUSIONE CONTINUA DI REMIFENTANIL (µg/kg/min) |
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Dose iniziale |
Intervallo | ||
| Induzione dell’anestesia | |||
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1 (da somministrare in non meno di 30 secondi) |
da 0,5 a 1 | ||
| Anestetico concomitante | Mantenimento dell’anestesia nei pazienti ventilati | ||
| da 0,5 a 1 | 0,4 | da 0,1 a 2 | |
| (dose iniziale 0,5 MAC) | da 0,5 a 1 | 0,25 | da 0,05 a 2 |
| (dose iniziale 100 µg/kg/min) | da 0,5 a 1 | 0,25 | da 0,05 a 2 |
Protossido di azoto (66%)
Quando somministrato tramite iniezione in bolo all’induzione, remifentanil deve essere somministrato in un tempo non inferiore a 30 secondi.
Alle dosi raccomandate sopra, remifentanil riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici di remifentanil (ipotensione e bradicardia).
Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato nell’uso concomitante di remifentanil con altri farmaci ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella.
Induzione dell’anestesia
Per l’induzione dell’anestesia, remifentanil deve essere somministrato con una dose standard di un farmaco ipnotico, come propofol, tiopentone o isoflurano. La somministrazione di remifentanil dopo un farmaco ipnotico ridurrà l’incidenza di rigidità muscolare. Remifentanil può essere somministrato a una velocità di infusione da 0,5 a 1 µg/kg/min, con o senza l’iniezione iniziale in bolo da 1 µg/kg somministrato in un tempo non inferiore a 30 secondi.
Qualora si debba praticare l’intubazione endotracheale dopo più di 8 – 10 minuti dall’inizio dell’infusione di remifentanil, non è necessaria l’iniezione in bolo.
Mantenimento dell’anestesia nei pazienti ventilati
Dopo l’intubazione endotracheale, la velocità di infusione di remifentanil deve essere ridotta, in base alla tecnica anestetica impiegata, come indicato nella tabella precedente. A causa della rapida insorgenza e della breve durata d’azione di remifentanil, la velocità di somministrazione durante l’anestesia può essere titolata in aumento secondo incrementi dal 25 al 100% o in diminuzione secondo decrementi dal 25 al 50%, ogni 2 – 5 minuti fino a ottenere il livello desiderato di risposta μ-oppioide. A seguito di un’anestesia leggera, possono essere somministrate iniezioni supplementari in bolo ogni 2 – 5 minuti.
Anestesia in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente con vie aeree protette (per es. anestesia con maschera laringea) In pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente con vie aeree protette è probabile che si possa verificare una depressione respiratoria. Pertanto, è necessario prestare attenzione agli effetti respiratori eventualmente associati a rigidità muscolare. È necessario prestare particolare attenzione nell’ adattare la dose alla necessità del paziente e può essere richiesta la ventilazione assistita. Devono essere disponibili strutture adatte per il monitoraggio dei pazienti ai quali è stato somministrato remifentanil. È essenziale che tali strutture siano completamente attrezzate per gestire tutti i gradi di depressione respiratoria (deve essere disponibile l’attrezzatura per l’intubazione) e/o rigidità muscolare (per maggiori informazioni vedere paragrafo 4.4).
La velocità iniziale di infusione raccomandata per l’analgesia supplementare nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente è di 0,04 µg/kg/min con titolazione fino al raggiungimento dell’effetto. È stato studiato un intervallo di velocità di infusione compreso tra 0,025 e 0,1 µg/kg/min.
L’iniezione in bolo non è raccomandata in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente.
Medicinali concomitanti
Remifentanil diminuisce le quantità o le dosi di anestetici inalati, ipnotici e benzodiazepine richieste per l’anestesia (vedere paragrafo 4.5).
L’uso concomitante di remifentanil ha consentito la riduzione fino al 75% delle dosi dei seguenti farmaci utilizzati in anestesia: isoflurano, tiopentone, propofol, midazolam e temazepam.
Linee guida per l’interruzione della somministrazione nell’immediato periodo post-operatorio Dopo l’interruzione della somministrazione, a causa della cessazione molto rapida dell’azione di remifentanil, entro 5 – 10 minuti non sarà più presente attività oppioide residua. Per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tener presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo massimo effetto. La scelta dell’analgesico deve essere appropriata al tipo di intervento chirurgico cui è stato sottoposto il paziente e al livello di assistenza post- operatoria.
Nel caso in cui l’analgesico a più lunga durata d’azione non abbia raggiunto l’effetto desiderato prima del termine dell’intervento chirurgico, può essere necessario continuare la somministrazione di remifentanil per mantenere l’analgesia durante l’immediato periodo post- operatorio, fino a quando l’analgesia a più lunga durata d’azione non abbia raggiunto il suo massimo effetto.
Si raccomanda di monitorare attentamente i pazienti nel periodo-post operatorio per l’insorgenza di dolore, ipotensione e bradicardia.
Ulteriori informazioni sulla somministrazione in pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica sono fornite nel paragrafo 4.2.3.
Nei pazienti con respirazione spontanea, la velocità iniziale di infusione di remifentanil deve essere ridotta a 0,1 µg/kg/min e successivamente può essere aumentata o ridotta di 0,025 µg/kg/min ogni 5 minuti, per mantenere in equilibrio il livello di analgesia e il grado di depressione respiratoria del paziente.
L’utilizzo di iniezioni in bolo nel trattamento del dolore durante il periodo post-operatorio non è raccomandato nei pazienti con respirazione spontanea.
Somministrazione tramite infusione target-controlled (TCI)
Induzione e mantenimento dell’anestesia nei pazienti ventilati
Remifentanil TCI deve essere usato in associazione ad un farmaco ipnotico per via endovenosa o per inalazione durante l’induzione e il mantenimento dell’anestesia nei pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 1 per l’infusione a controllo manuale). In associazione a tali farmaci, è in genere possibile ottenere un’adeguata analgesia per l’induzione dell’anestesia e per l’intervento chirurgico con concentrazioni ematiche target di remifentanil variabili da 3 a 8 ng/ml.
Remifentanil deve essere titolato in base alla risposta individuale del paziente. Per interventi chirurgici particolarmente dolorosi possono essere necessarie concentrazioni ematiche target fino a 15 ng/ml.
Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil (vedere Tabella 1 per l’infusione a controllo manuale)
La seguente tabella fornisce le concentrazioni ematiche di remifentanil raggiunte usando un approccio TCI per varie velocità di infusione a controllo manuale allo stato stazionario: Tabella 2: Concentrazioni ematiche di remifentanil (nanogrammi/ml) stimate usando il modello farmacocinetico Minto (1997) in un paziente di sesso maschile con peso pari a 70 kg, altezza pari a 170 cm, età pari a 40 anni, per varie velocità di infusione a controllo manuale (microgrammi/kg/min) allo stato stazionario
| Velocità di infusione di remifentanil (microgrammi/kg/min) |
Concentrazione plasmatica di remifentanil (nanogrammi/ml) |
| 0,05 | 1,3 |
| 0,10 | 2,6 |
| 0,25 | 6,3 |
| 0,40 | 10,4 |
| 0,50 | 12,6 |
| 1,0 | 25,2 |
| 2,0 | 50,5 |
Poiché non vi sono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanil mediante TCI per l’anestesia con ventilazione spontanea.
Linee guida per interruzione/proseguimento nell’immediato periodo post-operatorio
Alla fine dell’intervento, quando l’infusione TCI viene interrotta, o la concentrazione target è ridotta, è probabile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil variabili da 1 a 2 ng/ml. Come con l’infusione a controllo manuale, l’analgesia post-operatoria deve essere stabilita con analgesici a più lunga durata d’azione, prima della fine dell’intervento (vedere anche Linee guida per interruzione/proseguimento nell’immediato periodo post-operatorio, nella sezione precedente Somministrazione tramite infusione a
controllo manuale (MCI)
).
Poiché non vi sono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di remifentanil mediante TCI per la gestione dell’analgesia post-operatoria.
Pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età)
Sebbene vari studi suggeriscano che la somministrazione associata di remifentanil e un agente anestetico per via endovenosa quale propofol sia possibile, le informazioni disponibili non sono ritenute sufficienti per formulare una raccomandazione di dosaggio.
Remifentanil in TCI non è stato studiato nei pazienti pediatrici e pertanto la somministrazione di remifentanil per TCI non è raccomandata in questi pazienti.
Mantenimento dell’anestesia
Per il mantenimento dell’anestesia si raccomandano le seguenti dosi di remifentanil (vedere tabella 3): Tabella 3: Linee Guida di Dosaggio per i Pazienti Pediatrici (da 1 a 12 anni di età)
| FARMACO ANESTETICO CONCOMITANTE* |
INIEZIONE IN BOLO DI REMIFENTANI L (µg/kg) 1 |
INFUSIONE CONTINUA DI REMIFENTANIL (µg/kg/min) |
|
| Dose iniziale | Dose di mantenimento | ||
|
Alotano ** (dose iniziale: 0,3 MAC) |
0,25 | da 0,05 a 1,3 | |
|
Sevoflurano (dose iniziale: 0,3 MAC) |
1 | 0,25 | da 0,05 a 0,9 |
|
Isoflurano (dose iniziale: 0,5 MAC) |
1 | 0,25 | da 0,06 a 0,9 |
* somministrato contemporaneamente a protossido di azoto/ossigeno con un rapporto di 2:1
** dove disponibile in commercio
Quando iniettato in bolo, remifentanil deve essere somministrato in un tempo non inferiore a 30 secondi. L’intervento chirurgico deve iniziare non prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione di remifentanil, se non è stata somministrata contemporaneamente una dose in bolo.
Per la sola somministrazione di protossido di azoto (70%) con remifentanil, la velocità di infusione per il mantenimento deve essere compresa tra 0,4 e 3 µg/kg/min, e sebbene non sia stato specificatamente studiato, i dati nell’adulto suggeriscono che 0,4 µg/kg/min siano un dosaggio iniziale appropriato.
I pazienti pediatrici devono essere monitorati e la dose titolata fino al punto di analgesia appropriato per l’intervento chirurgico.
Medicinali concomitanti
Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano alotano e sevoflurano devono essere somministrati come sopra raccomandato al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil.
Non sono disponibili dati conclusivi sui dosaggi raccomandati per l’uso concomitante di altri farmaci ipnotici con remifentanil. La dose e la durata dell’uso concomitante delle benzodiazepine e di altri farmaci correlati devono essere limitate alla dose efficace più bassa e al trattamento più breve possibile (vedere più avanti i paragrafi 4.4 e 4.5).
Linee guida per il trattamento del paziente nell’immediato periodo post- operatorio/instaurazione di un’analgesia alternativa prima di interrompere la somministrazione di remifentanil A causa della rapida cessazione dell’azione di remifentanil, entro 5 – 10 minuti dalla sua sospensione non sarà più presente alcuna attività residua. Per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tener presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo effetto terapeutico. La scelta del medicinale, della dose e del tempo di somministrazione deve essere programmata in anticipo e deve essere adattata individualmente in modo da essere appropriata al tipo di intervento chirurgico cui è stato sottoposto il paziente e al livello di cure post-operatorie previste (vedere paragrafo 4.4.).
Neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno)
Nonostante alcuni dati clinici favorevoli, vi è una limitata esperienza di remifentanil nei neonati e nei bambini (di età inferiore a 1 anno; vedere paragrafo 5.1). Il profilo farmacocinetico di remifentanil nei neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello rilevato negli adulti dopo la correzione delle differenze in base al peso corporeo (vedere paragrafo 5.2).
Tuttavia, la somministrazione di remifentanil non è raccomandata nei pazienti appartenenti a questo gruppo di età.
Uso per anestesia totalmente endovenosa (TIVA): esiste una limitata esperienza di studi clinici per l’uso di remifentanil in TIVA nei bambini (vedere paragrafo 5.1). Tuttavia, non vi sono dati clinici sufficienti per formulare raccomandazioni posologiche.
Popolazioni particolari
Per le raccomandazioni di dosaggio in popolazioni particolari (pazienti anziani e obesi, pazienti con compromissione della funzionalità renale ed epatica, pazienti sottoposti a neurochirurgia e pazienti ASA III/IV; vedere paragrafo 4.2.4).
Anestesia in cardiochirurgia
Somministrazione tramite infusione a controllo manuale (MCI)
Per le raccomandazioni di dosaggio in pazienti sottoposti a cardiochirurgia, vedere la tabella 4 sottostante: Tabella 4: Linee guida di dosaggio per l’anestesia in cardiochirurgia:
| INDICAZIONE |
INIEZIONE IN BOLO DI REMIFENTANIL (µg/kg) Non raccomandato |
INFUSIONE CONTINUA DI REMIFENTANIL (µg/kg/min) |
||
| Dose iniziale | Velocità tipiche di infusione | |||
| Induzione dell’anestesia | 1 | |||
| Mantenimento dell’anestesia nei pazienti ventilati | ||||
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(dose iniziale 0,4 MAC) (dose iniziale 50 µg/kg/min) |
da 0,5 a 1 da 0,5 a 1 |
11 |
da 0,003 a 4 da 0,01 a 4,3 |
|
|
Continuazione dell’analgesia post-operatoria, prima dell’estubazione |
Non raccomandato | 1 | da 0 a 1 | |
Isoflurano
Propofol
Periodo di induzione dell’anestesia
Dopo la somministrazione di un ipnotico per raggiungere la perdita di coscienza, remifentanil deve essere somministrato a una velocità iniziale di infusione di 1 µg/kg/min. Nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia non si raccomanda la somministrazione in bolo di remifentanil durante l’induzione dell’anestesia. L’intubazione endotracheale non deve essere effettuata fino ad almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione.
Periodo di mantenimento dell’anestesia
Dopo l’intubazione endotracheale la velocità di infusione di remifentanil deve essere titolata in base alle necessità del paziente. Se necessario, è possibile somministrare dosi supplementari in bolo. Ai pazienti ad alto rischio cardiaco, come quelli sottoposti a chirurgia valvolare o con funzione ventricolare sinistra ridotta, deve essere somministrata una dose massima in bolo di 0,5 µg/kg.
Tali raccomandazioni di dosaggio si applicano anche nel corso di bypass cardiopolmonare in ipotermia (vedere paragrafo 5.2).
Medicinali concomitanti
Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil.
Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato nell’uso concomitante di remifentanil con altri ipnotici (vedere nel paragrafo precedente: Somministrazione per infusione a controllo manuale (MCI), Medicinali concomitanti).
Linee guida per il trattamento post-operatorio del paziente
Continuazione dell’analgesia post-operatoria con remifentanil prima dell’estubazione Durante il trasferimento dei pazienti al reparto post-operatorio si raccomanda di mantenere l’infusione di remifentanil a livello della dose finale intra-operatoria. All’arrivo in questo reparto, il livello di analgesia e sedazione del paziente deve essere mantenuto sotto stretto controllo e la velocità di infusione di remifentanil deve essere adattata alle necessità individuali del paziente (per ulteriori informazioni sul trattamento dei pazienti in terapia intensiva vedere paragrafo 4.2.3).
Instaurazione di un’analgesia alternativa prima di interrompere la somministrazione di remifentanil A causa della cessazione molto rapida dell’azione di remifentanil, entro 5 – 10 minuti dalla sospensione non sarà più presente alcuna attività oppioide residua. Prima di interrompere la somministrazione di remifentanil, ai pazienti devono essere somministrati analgesici alternativi e farmaci sedativi in un tempo sufficientemente precoce da permettere che l’effetto terapeutico di queste sostanze possa stabilizzarsi. Si raccomanda pertanto che la scelta dell’analgesico/i, la dose e il momento della sua somministrazione siano programmati in anticipo, prima che il paziente venga staccato dalla ventilazione assistita.
Linee guida per l’interruzione della somministrazione di remifentanil
A causa della molto rapida cessazione dell’azione di remifentanil, in pazienti cardiaci sono stati riportati ipertensione, brividi e dolore immediatamente dopo l’interruzione della somministrazione di remifentanil (vedere paragrafo 4.8). Per minimizzare il rischio di tali evenienze, deve essere stabilita un’adeguata analgesia alternativa (come descritto sopra), prima che venga interrotta l’infusione di remifentanil. La velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% a intervalli di almeno 10 minuti fino all’interruzione dell’infusione. Durante il distacco dal respiratore l’infusione di remifentanil non deve essere aumentata ed è possibile una titolazione solo in diminuzione, integrata da analgesici alternativi secondo necessità. Le variazioni emodinamiche, come ipertensione e tachicardia, devono essere trattate con farmaci alternativi in base a quanto necessario.
Quando vengono somministrati altri oppioidi come parte dello schema terapeutico adottato per il passaggio all’analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di fornire un’adeguata analgesia post-operatoria deve essere sempre valutato rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria causata da tali farmaci.
Somministrazione tramite infusione target-controlled (TCI)
Induzione e mantenimento dell’anestesia
Remifentanil in TCI deve essere usato in associazione ad un agente ipnotico per via endovenosa o per inalazione durante l’induzione e il mantenimento dell’anestesia nei pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 4 Linee guida sul dosaggio in cardiochirurgia nel paragrafo 4.2.2). In associazione con tali agenti, si ottiene in genere un’adeguata analgesia per gli interventi in cardiochirurgia con concentrazioni ematiche target di remifentanil pari ai livelli superiori dell’intervallo usato in chirurgia generale. A seguito della titolazione di remifentanil in base alla risposta individuale del paziente, negli studi clinici sono state utilizzate concentrazioni ematiche fino a 20 ng/ml.
Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici (ipotensione e bradicardia) di remifentanil (vedere Tabella 4: Linee guida sul dosaggio in cardiochirurgia). Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di remifentanil raggiunte tramite infusione a controllo manuale vedere la Tabella 2: Concentrazioni ematiche di remifentanil (ng/ml) stimate usando il modello farmacocinetico Minto (1997) nel paragrafo 4.2.1.1)
Linee guida per interruzione/continuazione nell’immediato periodo post-operatorio
Alla fine dell’intervento, quando l’infusione TCI viene interrotta o la concentrazione target è ridotta, è probabile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil variabili da 1 a 2 ng/ml. Come nell’infusione a controllo manuale, l’analgesia post- operatoria deve essere stabilita con analgesici a maggior durata d’azione, prima della fine dell’intervento (vedere anche Linee guida per l’interruzione nell’immediato periodo post- operatorio, nella sezione 4.2.1.1).
Dal momento che non esistono dati sufficienti, non si raccomanda la somministrazione di remifentanil per TCI per la gestione dell’analgesia post-operatoria.
Pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età)
Sebbene vi siano vari esempi dell’utilizzo di remifentanil nella chirurgia cardiaca, tali dati sono insufficienti per formulare raccomandazioni relative al dosaggio.
Uso in terapia intensiva
Adulti
Remifentanil può essere usato per l’ottenimento dell’analgesia nei pazienti in terapia intensiva meccanicamente ventilati. Se necessario, devono essere somministrati anche farmaci sedativi.
Remifentanil è stato studiato sufficientemente nei pazienti in terapia intensiva in sperimentazioni cliniche ben controllate di durata fino a tre giorni. Poiché esistono solo dati sporadici riguardanti il trattamento oltre tre giorni, l’evidenza della sicurezza e l’efficacia per trattamenti più lunghi non può essere considerata stabilita. Pertanto, non è raccomandato un utilizzo della durata maggiore di tre giorni.
A causa della mancanza di dati, la somministrazione di remifentanil mediante TCI non è raccomandata per i pazienti in ICU.
Nell’adulto, si raccomanda di avviare la somministrazione di remifentanil a una velocità di infusione che va da 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/ora) a 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/ora). La velocità di infusione deve essere titolata con incrementi da 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/ora) fino a ottenere il livello desiderato di sedazione e analgesia. Tra un incremento di dose e il successivo deve passare almeno un intervallo di 5 minuti. Il livello di sedazione e analgesia deve essere controllato attentamente, rivalutato con regolarità e la velocità di infusione di remifentanil deve essere modificata di conseguenza. Se la velocità di infusione raggiunge 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/ora) e non è stato raggiunto il livello desiderato di sedazione, si raccomanda di avviare la somministrazione di un farmaco sedativo appropriato (vedere più sotto). La dose di sedativo deve essere titolata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Se è richiesta un’ulteriore analgesia, è possibile effettuare ulteriori aumenti della velocità di infusione di remifentanil con incrementi di 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/ora).
La tabella che segue riassume le velocità di infusione e l’intervallo di dosaggio tipico per ottenere l’analgesia nei singoli pazienti: Tabella 5: Linee guida di dosaggio per l’uso di remifentanil in terapia intensiva
|
INFUSIONE CONTINUA DI REMIFENTANIL µg/kg/min (µg/kg/h) |
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| Dose iniziale | Intervallo |
| da 0,1 (6) a 0,15 (9) | da 0,006 (0,36) a 0,74 (44,4) |
Le dosi in bolo di remifentanil non sono raccomandate in terapia intensiva.
L’uso di remifentanil riduce il dosaggio necessario di qualsiasi farmaco sedativo concomitante. Le dosi iniziali tipiche per i farmaci sedativi, se richiesti, sono riportate di seguito: Tabella 6: Dose iniziale raccomandata dei farmaci sedativi, se necessari
| Sedativo | Bolo (mg/kg) | Velocità di infusione (mg/kg/h) |
| Propofol | Fino a 0,5 | 0,5 |
| Midazolam | Fino a 0,03 | 0,03 |
Per consentire la titolazione separata dei singoli farmaci, i sedativi non devono essere somministrati in miscelazione.
Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure dolorose
Può essere richiesto un aumento della velocità di infusione attuale di remifentanil per fornire una copertura analgesica aggiuntiva ai pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione e/o dolorose come aspirazione endotracheale, medicazione di ferite e fisioterapia. Si raccomanda di mantenere una velocità di infusione di remifentanil di almeno 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/ora) per almeno 5 minuti prima di avviare la procedura di stimolazione. È possibile effettuare ulteriori regolazioni della dose ogni 2 – 5 minuti con incrementi dal 25 al 50% prima di, o in risposta a, ulteriori richieste di analgesia. Per fornire ulteriore anestesia durante le procedure dolorose o di stimolazione è stata somministrata una velocità di infusione media di 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/ora), con un massimo di 0,74 µg/kg/min (44,4 µg/kg/ora).
Instaurazione di un’analgesia alternativa prima di interrompere la somministrazione di remifentanil A causa della cessazione molto rapida dell’azione di remifentanil, entro 5 – 10 minuti dalla sospensione non sarà più presente alcuna attività oppioide residua indipendentemente dalla durata dell’infusione. A seguito della somministrazione di remifentanil, deve essere presa in considerazione la possibilità che si verifichi tolleranza e iperalgesia. Pertanto, prima di interrompere la somministrazione di remifentanil, si devono somministrare ai pazienti analgesici alternativi e farmaci sedativi in un momento sufficientemente precoce da permettere che l’effetto terapeutico di queste sostanze possa stabilizzarsi e per prevenire l’iperalgesia e le modifiche emodinamiche concomitanti. Si raccomanda pertanto che la scelta dell’analgesico/i, la dose e il momento della sua somministrazione siano programmati in anticipo, prima della sospensione di remifentanil. Analgesici a lunga durata o per via endovenosa o locali, che possono essere controllati dal personale sanitario o dal paziente, sono opzioni alternative per l’analgesia e devono essere scelti attentamente in base alle necessità del paziente.
La somministrazione prolungata di oppioidi μ-agonisti può indurre lo sviluppo di tolleranza.
Linee guida per l’estubazione e l’interruzione della somministrazione di remifentanil
Al fine di assicurare un’uscita graduale dal regime a base di remifentanil, si raccomanda che la velocità di infusione di remifentanil sia titolata in parti di 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/ora) lungo un periodo di tempo fino a 1 ora prima dell’estubazione.
Dopo l’estubazione, la velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% a intervalli di almeno 10 minuti fino all’interruzione dell’infusione. Durante il distacco dalla ventilazione assistita l’infusione di remifentanil non deve essere aumentata ed è possibile una titolazione solo in diminuzione, integrata da analgesici alternativi secondo necessità.
All’interruzione di remifentanil, la cannula per via endovenosa deve essere pulita o rimossa per prevenire involontarie somministrazioni successive.
Quando nell’ambito dello schema terapeutico adottato per la transizione all’analgesia alternativa vengono somministrati altri oppioidi, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di fornire un’adeguata analgesia deve essere sempre valutato rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria causata da tali medicinali.
Pazienti pediatrici in terapia intensiva
Sebbene vi siano vari esempi dell’utilizzo di remifentanil in pazienti pediatrici in terapia intensiva, tali dati sono insufficienti per formulare raccomandazioni relative al dosaggio.
Pazienti in terapia intensiva con compromissione della funzionalità renale
Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, compresi quelli sottoposti a terapia per trapianto renale, non è necessaria alcuna modifica delle dosi sopra raccomandate; tuttavia, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale la clearance del metabolita carbossilico acido è ridotta (vedere paragrafo 5.2).
Popolazioni speciali
Anziani (oltre i 65 anni di età)
Anestesia generale
Deve essere prestata cautela nel somministrare remifentanil in questa popolazione.
La dose iniziale di remifentanil somministrata a pazienti di età superiore a 65 anni deve essere la metà della dose raccomandata nell’adulto e dovrà essere quindi titolata sulla base delle necessità individuali del paziente, perché in questi pazienti è stato osservato un aumento della sensibilità agli effetti farmacologici di remifentanil. Tale modifica posologica si applica all’uso in tutte le fasi dell’anestesia comprese induzione, mantenimento e analgesia post-operatoria immediata.
A causa dell’aumentata sensibilità a remifentanil nei pazienti anziani, quando si somministra remifentanil per mezzo di TCI in questa popolazione la concentrazione iniziale target deve essere compresa tra 1,5 e 4 ng/ml, con successiva titolazione in base alla risposta Anestesia in cardiochirurgia
Non è richiesta alcuna riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo 4.2.2).
Terapia intensiva
Non è richiesta alcuna riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo
Terapia intensiva
sopra).
Pazienti obesi
Per l’infusione a controllo manuale si raccomanda che, nei pazienti obesi, il dosaggio di remifentanil venga ridotto e sia calcolato sulla base del peso corporeo ideale, perché la clearance e il volume di distribuzione di remifentanil si correlano in modo migliore con il peso corporeo ideale piuttosto che con quello effettivo.
Con il calcolo della massa corporea magra (lean body mass – LBM) usato nel modello di Minto, la LBM viene probabilmente sottostimata nei pazienti di sesso femminile con un indice di massa corporea (body mass index – BMI) superiore a 35 kg/m2 e nei pazienti di sesso maschile con una BMI superiore a 40 kg/m2. In questi pazienti, remifentanil somministrato tramite TCI deve essere titolato con cautela in base alla risposta individuale per evitare il sottodosaggio.
Pazienti con compromissione della funzionalità renale
Sulla base degli studi finora condotti, non è necessaria una modifica della posologia nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, compresi i pazienti in terapia intensiva; tuttavia questi pazienti mostrano una ridotta eliminazione del metabolita carbossilico acido.
Pazienti con compromissione della funzionalità epatica
Non è necessaria alcuna modifica della dose iniziale, rispetto a quella usata in adulti sani, poiché il profilo farmacocinetico di remifentanil non è modificato in questa popolazione di pazienti.
Tuttavia, i pazienti con compromissione grave della funzionalità epatica possono essere leggermente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria di remifentanil (vedere paragrafo 4.4). Tali pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose di remifentanil deve essere titolata secondo le necessità individuali del paziente.
Pazienti sottoposti a neurochirurgia
La limitata esperienza clinica nei pazienti sottoposti a neurochirurgia ha mostrato che non è necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica.
Pazienti ASA III/IV
Anestesia generale
Dato che ci si attende che gli effetti emodinamici di oppioidi potenti possano essere più pronunciati nei pazienti ASA III/IV, in questi pazienti la somministrazione di remifentanil deve essere effettuata con cautela. Si raccomanda pertanto una riduzione del dosaggio iniziale e della successiva titolazione fino al raggiungimento dell’effetto.
I dati non sono conclusivi per l’applicazione di remifentanil in pazienti pediatrici ASA III/IV e pertanto non è possibile raccomandare un dosaggio.
Per la TCI, nei pazienti ASA III o IV deve essere usato un target iniziale più basso da 1,5 a 4 ng/ml e successivamente titolato fino alla risposta.
Anestesia in cardiochirurgia
Non è richiesta alcuna riduzione della dose iniziale (vedere paragrafo 4.2.2).
Linee guida per le velocità di infusione di remifentanil per l’infusione a controllo manuale (MCI) Tabella 7: Velocità di infusione di remifentanil (ml/kg/h)
| Velocità di somministrazione del farmaco | Velocità di infusione (ml/kg/h) per soluzioni con concentrazioni di | |||
| (μg/kg/min) | 20 μg/ml | 25 μg/ml | 50 μg/ml | 250 μg/ml |
| 1mg/50ml | 1mg/40ml | 1mg/20ml | 10mg/40ml | |
| 0,0125 | 0,038 | 0,03 | 0,015 |
Non raccomandato |
| 0,025 | 0,075 | 0,06 | 0,03 | Non raccomandato |
| 0,05 | 0,15 | 0,12 | 0,06 | 0,012 |
| 0,075 | 0,23 | 0,18 | 0,09 | 0,018 |
| 0,1 | 0,3 | 0,24 | 0,12 | 0,024 |
| 0,15 | 0,45 | 0,36 | 0,18 | 0,036 |
| 0,2 | 0,6 | 0,48 | 0,24 | 0,048 |
| 0,25 | 0,75 | 0,6 | 0,3 | 0,06 |
| 0,5 | 1,5 | 1,2 | 0,6 | 0,12 |
| 0,75 | 2,25 | 1,8 | 0,9 | 0,18 |
| 1,0 | 3,0 | 2,4 | 1,2 | 0,24 |
| 1,25 | 3,75 | 3,0 | 1,5 | 0,3 |
| 1,5 | 4,5 | 3,6 | 1,8 | 0,36 |
| 1,75 | 5,25 | 4,2 | 2,1 | 0,42 |
| 2,0 | 6,0 | 4,8 | 2,4 | 0,48 |
Tabella 8: Velocità di infusione (ml/h) per una soluzione da 20 μg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) | ||||||
| (μg/kg/min) | 5 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 |
| 0,0125 | 0,188 | 0,375 | 0,75 | 1,125 | 1,5 | 1,875 | 2,25 |
| 0,025 | 0,375 | 0,75 | 1,5 | 2,25 | 3,0 | 3,75 | 4,5 |
| 0,05 | 0,75 | 1,5 | 3,0 | 4,5 | 6,0 | 7,5 | 9,0 |
| 0,075 | 1,125 | 2,25 | 4,5 | 6,75 | 9,0 | 11,25 | 13,5 |
| 0,1 | 1,5 | 3,0 | 6,0 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 |
| 0,15 | 2,25 | 4,5 | 9,0 | 13,5 | 18,0 | 22,5 | 27,0 |
| 0,2 | 3,0 | 6,0 | 12,0 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 |
| 0,25 | 3,75 | 7,5 | 15,0 | 22,5 | 30,0 | 37,5 | 45,0 |
| 0,3 | 4,5 | 9,0 | 18,0 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 |
| 0,35 | 5,25 | 10,5 | 21,0 | 31,5 | 42,0 | 52,5 | 63,0 |
| 0,4 | 6,0 | 12,0 | 24,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 |
Tabella 9: Velocità di infusione (ml/h) per una soluzione da 25 μg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) | |||||||||
| (μg/kg/min) | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| 0,0125 | 0,3 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,025 | 0,6 | 1,2 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,05 | 1,2 | 2,4 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,075 | 1,8 | 3,6 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,1 | 2,4 | 4,8 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,15 | 3,6 | 7,2 | 10,8 | 14,4 | 18,0 | 21,6 | 25,2 | 28,8 | 32,4 | 36,0 |
| 0,2 | 4,8 | 9,6 | 14,4 | 19,2 | 24,0 | 28,8 | 33,6 | 38,4 | 43,2 | 48,0 |
Tabella 10: Velocità di infusione (ml/h) per una soluzione da 50 μg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) | |||||||
| (μg/kg/min) | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| 0,025 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,05 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,075 | 2,7 | 3,6 | 4,5 | 5,4 | 6,3 | 7,2 | 8,1 | 9,0 |
| 0,1 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,15 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,2 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,25 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 | 21,0 | 24,0 | 27,0 | 30,0 |
| 0,5 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 | 42,0 | 48,0 | 54,0 | 60,0 |
| 0,75 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 | 63,0 | 72,0 | 81,0 | 90,0 |
| 1,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 | 84,0 | 96,0 | 108,0 | 120,0 |
| 1,25 | 45,0 | 60,0 | 75,0 | 90,0 | 105,0 | 120,0 | 135,0 | 150,0 |
| 1,5 | 54,0 | 72,0 | 90,0 | 108,0 | 126,0 | 144,0 | 162,0 | 180,0 |
| 1,75 | 63,0 | 84,0 | 105,0 | 126,0 | 147,0 | 168,0 | 189,0 | 210,0 |
| 2,0 | 72,0 | 96,0 | 120,0 | 144,0 | 168,0 | 192,0 | 216,0 | 240,0 |
Tabella 11: Velocità di infusione (ml/h) per una soluzione da 250 μg /ml
| Velocità di infusione | Peso del paziente (kg) | |||||||
| (μg/kg/min) | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| 0,1 | 0,72 | 0,96 | 1,20 | 1,44 | 1,68 | 1,92 | 2,16 | 2,40 |
| 0,15 | 1,08 | 1,44 | 1,80 | 2,16 | 2,52 | 2,88 | 3,24 | 3,60 |
| 0,2 | 1,44 | 1,92 | 2,40 | 2,88 | 3,36 | 3,84 | 4,32 | 4,80 |
| 0,25 | 1,80 | 2,40 | 3,00 | 3,60 | 4,20 | 4,80 | 5,40 | 6,00 |
| 0,5 | 3,60 | 4,80 | 6,00 | 7,20 | 8,40 | 9,60 | 10,80 | 12,00 |
| 0,75 | 5,40 | 7,20 | 9,00 | 10,80 | 12,60 | 14,40 | 16,20 | 18,00 |
| 1,0 | 7,20 | 9,60 | 12,00 | 14,40 | 16,80 | 19,20 | 21,60 | 24,00 |
| 1,25 | 9,00 | 12,00 | 15,00 | 18,00 | 21,00 | 24,00 | 27,00 | 30,00 |
| 1,5 | 10,80 | 14,40 | 18,00 | 21,60 | 25,20 | 28,80 | 32,40 | 36,00 |
| 1,75 | 12,60 | 16,80 | 21,00 | 25,20 | 29,40 | 33,60 | 37,80 | 42,00 |
| 2,0 | 14,40 | 19,20 | 24,00 | 28,80 | 33,60 | 38,40 | 43,20 | 48,00 |
Modo di somministrazione
Remifentanil deve essere somministrato solo per via endovenosa e non deve essere somministrato per via epidurale o intratecale (vedere paragrafo 4.3).
Devono essere somministrate infusioni continue di remifentanil mediante un dispositivo per infusione calibrato in una linea di flusso EV rapido o mediante una linea EV dedicata. Questa linea di infusione deve essere connessa, o essere vicina, ad una cannula venosa e riempita per ridurre al minimo il possibile spazio morto (vedere la sezione 4.2.5 per le tabelle con esempi di velocità di infusione per peso corporeo per aiutare a titolare remifentanil in base alle esigenze anestetiche del paziente).
Si deve prestare attenzione al fine di evitare l’ostruzione o il distacco del set infusionale e di rimuovere in modo adeguato i residui di remifentanil presenti nel set infusionale dopo l’uso (vedere paragrafo 4.4). Le linee EV/i sistemi di infusione devono essere rimossi dopo l’interruzione dell’uso per evitare la somministrazione accidentale.
Remifentanil può anche essere somministrato mediante infusione controllata mirata (TCI) con un dispositivo di infusione approvato che incorpora il modello farmacocinetico Minto con le covariate per età e massa corporea magra (LBM).
Dopo la ricostituzione della polvere liofilizzata, remifentanil non deve essere somministrato senza ulteriore diluizione.
Per le istruzioni sulla ricostituzione/diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo, ad altri analoghi del fentanil, o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
E’ controindicato l’uso di Remifentanil come unico farmaco per l’induzione dell’anestesia. Poiché la formulazione contiene glicina, Remifentanil hameln è controindicato per l’uso epidurale e intratecale (vedere paragrafo 5.3).
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Remifentanil deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per l’assistenza e il monitoraggio della funzione respiratoria e cardiovascolare, e da personale specificatamente qualificato nell’uso di farmaci anestetici e nell’individuazione e trattamento degli effetti indesiderati attesi da oppioidi potenti, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Il personale qualificato deve inoltre essere in grado di ristabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione assistita.
Poiché i pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica non sono stati sufficientemente studiati oltre tre giorni, non è stata stabilita alcuna evidenza di sicurezza ed efficacia per trattamenti più prolungati. Pertanto, un utilizzo più prolungato non è raccomandato in pazienti in terapia intensiva.
Remifentanil non deve essere usato come analgesico in procedure in cui i pazienti rimangono coscienti o non ricevono alcun supporto delle vie aeree durante la procedura.
Cessazione rapida dell’azione
A causa della cessazione molto rapida dell’azione di remifentanil, i pazienti possono risvergliarsi rapidamente dall’anestesia e entro 5 – 10 minuti dalla sospensione del farmaco non sarà più presente alcuna attività oppioide residua. Durante la somministrazione di remifentanil come agonista μ-oppioide deve essere presa in considerazione la possibilità che si sviluppino tolleranza e iperalgesia. Pertanto, prima di interrompere la somministrazione di remifentanil, ai pazienti devono essere somministrati analgesici alternativi e farmaci sedativi in un momento sufficientemente precoce da permettere che l’effetto terapeutico di queste sostanze possa stabilizzarsi e per prevenire l’iperalgesia e le modifiche emodinamiche concomitanti.
Nei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di remifentanil. Si deve tener presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo massimo effetto. La scelta dell’analgesico deve essere appropriata al tipo di intervento chirurgico cui è stato sottoposto il paziente e al livello di assistenza post- operatoria.
Quando vengono somministrati altri farmaci oppioidi nell’ambito del regime adottato per il passaggio all’analgesia alternativa, il beneficio di fornire un’adeguata analgesia post-operatoria deve essere sempre valutato in rapporto al potenziale rischio di depressione respiratoria causato da questi farmaci.
Interruzione del trattamento
I sintomi da sospensione di remifentanil, che comprendono tachicardia, ipertensione e agitazione, sono stati segnalati raramente dopo brusca interruzione, in particolare a seguito di somministrazione prolungata per più di 3 giorni. Dove riportato ciò, la reintroduzione e la graduale riduzione dell’infusione sono risultate benefiche per il paziente. L’uso di remifentanil nei pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica non è raccomandato per un trattamento di durata superiore a 3 giorni.
Rigidità muscolare – prevenzione e trattamento
Alle dosi raccomandate si può verificare rigidità muscolare, a volte grave. L’incidenza di rigidità muscolare è correlata alla dose e alla velocità di somministrazione. Pertanto, le iniezioni in bolo devono essere somministrate in un periodo di tempo non inferiore a 30 secondi.
Il trattamento della rigidità muscolare indotta da remifentanil deve avvenire tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente con appropriate misure di supporto compresa la ventilazione.
L’eccessiva rigidità muscolare che si presenta durante l’induzione dell’anestesia deve essere trattata per mezzo della somministrazione di un farmaco bloccante neuromuscolare e/o ulteriori farmaci ipnotici. La rigidità muscolare osservata durante l’impiego di remifentanil come analgesico può essere trattata interrompendo la somministrazione o diminuendo la velocità di somministrazione di remifentanil. La risoluzione della rigidità muscolare successiva all’interruzione dell’infusione di remifentanil si verifica entro qualche minuto. In alternativa, può essere somministrato un µ-oppioide antagonista; tuttavia, ciò può antagonizzare o attenuare l’effetto analgesico di remifentanil.
Depressione respiratoria – prevenzione e trattamento
L’analgesia profonda è accompagnata da marcata depressione respiratoria. Pertanto, remifentanil deve essere impiegato solo in strutture in grado di monitorare e trattare la depressione respiratoria. I pazienti con compromissione della funzionalità polmonare e con grave compromissione della funzionalità epatica devono essere seguiti con particolare attenzione. Tali pazienti possono essere leggermente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria di remifentanil. Tali pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose di remifentanil deve essere titolata secondo le necessità individuali del paziente.
La comparsa di depressione respiratoria deve essere trattata in modo appropriato, compresa la riduzione del 50% della velocità di infusione, o interruzione temporanea dell’infusione.
Remifentanil non ha mostrato di causare depressione respiratoria ricorrente, anche dopo somministrazione prolungata. Tuttavia, in presenza di fattori confondenti (ad es. somministrazione accidentale di dosi in bolo (vedere paragrafo seguente) e somministrazione di oppioidi concomitanti ad azione prolungata), è stata segnalata depressione respiratoria fino a 50 minuti dopo l’interruzione dell’infusione. Poiché sono molti i fattori che possono influenzare il recupero post-operatorio, è importante assicurarsi che il paziente sia pienamente cosciente ed abbia raggiunto un’adeguata ventilazione spontanea prima di lasciare l’area operatoria.
Effetti cardiovascolari
Ipotensione e bradicardia possono provocare asistolie e arresto cardiaco (vedere paragrafi 4.5 e 4.8) e possono essere trattate riducendo la velocità di infusione di remifentanil o la dose di anestetico concomitante o somministrando liquidi per via endovenosa, medicinali vasopressori o anticolinergici in base a quanto appropriato.
I pazienti debilitati, ipovolemici ed anziani possono essere più sensibili agli effetti cardiovascolari di remifentanil.
Somministrazione accidentale
Remifentanil può essere presente nello spazio morto del set infusionale e/o della cannula in quantità sufficiente da causare depressione respiratoria, apnea e/o rigidità muscolare se tali dispositivi vengono lavati con soluzioni infusionali o altri farmaci. Tale eventualità può essere evitata somministrando remifentanil in un set infusionale a deflusso rapido o per mezzo di un set infusionale dedicato, che venga rimosso quando la somministrazione di remifentanil viene interrotta.
Abuso di farmaco
Remifentanil può causare dipendenza
Rischio dall’uso concomitante di sedativi quali benzodiazepine o medicinali correlati: L’uso concomitante di remifentanil e sedativi quali benzodiazepine o farmaci correlati, può portare a sedazione, depressione respiratoria, coma e decesso. A causa di questi rischi, la prescrizione contemporanea di questi sedativi deve essere riservata a pazienti per i quali non sono possibili opzioni alternative di trattamento. Se viene presa la decisione di prescrivere remifentanil insieme a sedativi, deve essere usata la dose efficace più bassa, e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile.
I pazienti devono essere seguiti attentamente per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tale proposito, si raccomanda fortemente di informare i pazienti e chi se ne prende cura di essere attenti a tali sintomi (vedere paragrafo 4.5).
Informazioni sul doping nello sport
L’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può comunque determinare positività ai test anti-doping.
Neonati/bambini
I dati disponibili relativi all’impiego in neonati/bambini al di sotto di 1 anno di età sono limitati (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Remifentanil non viene metabolizzato dalla plasmacolinesterasi; pertanto, non si prevedono interazioni con i farmaci metabolizzati da questo enzima.
Remifentanil, sia somministrato per infusione a controllo manuale sia per TCI, riduce la quantità e le dosi di anestetici somministrati per inalazione e per via endovenosa, e di benzodiazepine richieste per l’anestesia (vedere paragrafo 4.2 e 4.4). Se le dosi di farmaci ad attività deprimente il SNC, somministrate in concomitanza, non vengono ridotte, i pazienti possono andare incontro a un aumento dell’incidenza degli effetti indesiderati associati a tali farmaci.
Gli effetti cardiovascolari di remifentanil (ipotensione e bradicardia), possono essere esacerbati nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci cardio-depressivi come i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti (vedere anche paragrafi 4.4 e 4.8).
Se è giustificato l’uso concomitante di altri medicinali serotoninergici, i pazienti devono essere monitorati per l’insorgenza della sindrome serotoninergica, in particolare durante l’inizio della terapia e gli incrementi della dose. Qualora si sospetti la sindrome serotoninergica, il trattamento con remifentanil, altra terapia oppiacea, e/o qualsiasi medicinale serotoninergico concomitante, deve essere interrotto.
Sedativi quali benzodiazepine o medicinali correlati:
L’uso concomitante di oppioidi con sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati, aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e decesso a causa dell’effetto cumulativo depressivo sul SNC. La dose e la durata dell’uso combinato devono essere limitate (vedere paragrafo 4.4).
04.6 Gravidanza e allattamento
Non sono disponibili studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza.
Studi condotti in animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Remifentanil deve essere usato in gravidanza solo se il beneficio atteso supera il rischio potenziale per il feto.
Il profilo di sicurezza di remifentanil durante il travaglio e il parto non è stato studiato. Vi sono dati insufficienti per raccomandare l’utilizzo di remifentanil durante il travaglio e il parto cesareo. Remifentanil attraversa la barriera placentale e gli analoghi di fentanil possono provocare depressione respiratoria nel bambino.
Allattamento
Non è noto se remifentanil sia escreto nel latte materno. Tuttavia, poiché gli analoghi del fentanil vengono escreti nel latte materno e composti correlati a remifentanil sono stati rilevati nel latte di ratti trattati con remifentanil, le madri che allattano devono essere informate di sospendere l’allattamento per le 24 ore successive alla somministrazione di remifentanil.
Fertilità
Non sono disponibili dati sulla fertilità nell’uomo. Remifentanil ha ridotto la fertilità in ratti maschi (vedere paragrafo 5.3).
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Remifentanil compromette la capacità di guidare e di usare macchinari.
Se è prevista dimissione anticipata dopo la somministrazione di remifentanil, in seguito al trattamento con medicinali anestetici, ai pazienti deve essere avvisati di non guidare veicoli o usare macchinari. È consigliabile che il paziente sia accompagnato al momento del ritorno a casa e che sia evitata l’assunzione di bevande alcoliche.
04.8 Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati più comunemente associati a remifentanil sono una diretta conseguenza degli effetti degli agonisti μ-oppioide. Tali effetti indesiderati si risolvono entro pochi minuti dall’interruzione o dalla riduzione della velocità di somministrazione di remifentanil.
Sono state usate le seguenti frequenze per classificare il verificarsi degli effetti indesiderati: Molto comune ≥ 1/10 Comune ≥ 1/100, < 1/10 Non comune ≥ 1/1.000, < 1/100 Raro ≥ 1/10.000, < 1/1.000 Molto raro < 1/10,000
Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) L’incidenza è elencata di seguito entro ogni classe organo-sistemica: Disturbi del sistema immunitario
Raro: Reazioni di ipersensibilità, compresa l’anafilassi, sono state segnalate in pazienti trattati con remifentanil in associazione a uno o più farmaci anestetici Disturbi psichiatrici
Non nota: dipendenza dal farmaco
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: rigidità muscolo-scheletrica
Raro: sedazione (durante il risveglio dall’anestesia generale) Non nota: convulsioni
Patologie cardiache Comune: bradicardia
Raro: asistolia/arresto cardiaco, solitamente preceduto da bradicardia, in pazienti trattati con remifentanil in associazione ad altri farmaci anestetici Non nota: blocco atrioventricolare
Patologie vascolari
Molto comune: ipotensione
Comune: ipertensione post-operatoria
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Comune: depressione respiratoria acuta, apnea Non comune: ipossia Patologie gastrointestinali
Molto comune: nausea, vomito Non comune: stipsi
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Comune: prurito
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Comune: brividi post-operatori Non comune: dolore post-operatorio Non nota: tolleranza al farmaco
Interruzione del trattamento
I sintomi da sospensione di remifentanil, che comprendono tachicardia, ipertensione e agitazione, sono stati segnalati raramente a seguito delle brusca interruzione, in particolar modo a seguito di somministrazione prolungata per più di 3 giorni (vedere paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Sovradosaggio
Il sovradosaggio tende a manifestarsi con un ampliamento dell’azione farmacologica prevedibile di remifentanil. A causa della durata d’azione molto breve di remifentanil, il potenziale di effetti deleteri conseguenti al sovradosaggio è limitato al periodo di tempo immediatamente successivo alla somministrazione del medicinale. La risposta all’interruzione del medicinale è rapida, con il ritorno al valore di base entro dieci minuti.
In caso di sovradosaggio o di sospetto sovradosaggio, devono essere adottati i seguenti provvedimenti: interrompere la somministrazione di remifentanil, mantenere la pervietà delle vie aeree, iniziare la ventilazione assistita o controllata con ossigeno e mantenere un’adeguata funzionalità cardiovascolare. Se la depressione respiratoria è associata a rigidità muscolare può essere necessaria la somministrazione di un farmaco bloccante neuromuscolare per facilitare la respirazione assistita o controllata. È possibile utilizzare soluzioni per via endovenosa e vasopressori per il trattamento dell’ipotensione. Possono essere utili altre misure di supporto.
La somministrazione per via endovenosa di un oppioide-antagonista come il naloxone può essere impiegata come antidoto specifico oltre al supporto ventilatorio per gestire la depressione respiratoria grave. È improbabile che la durata della depressione respiratoria causata da sovradosaggio di remifentanil superi la durata d’azione dell’oppioide-antagonista.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: anestetici generali; anestetici oppioidi Codice ATC: N01AH06
Remifentanil è un agonista selettivo μ-oppioide con rapida insorgenza d’azione e durata d’azione molto breve. L’attività μ-oppioide di remifentanil è antagonizzata dagli antagonisti dei narcotici, come il naloxone.
La determinazione del livello di istamina in pazienti e volontari sani non hanno rilevato alcun aumento dei livelli di istamina dopo la somministrazione di remifentanil in bolo a dosi fino a 30 µg/kg.
Neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno)
In uno studio multicentrico randomizzato (rapporto di 2:1, remifentanil: alotano), in aperto, a gruppi paralleli, in 60 lattanti e neonati ≤ 8 settimane di età (in media 5,5 settimane) con uno stato fisico ASA di stadio I-II, che sono stati sottoposti a piloromiotomia, l’efficacia e la sicurezza di remifentanil (somministrato a dosi di 0,4 µg/kg/min per infusione continua iniziale più dosi supplementari o variazioni nella velocità di infusione se necessario) è stata confrontata con alotano (somministrato allo 0,4% con dosi supplementari se necessarie). Il mantenimento dell’anestesia è stato raggiunto dalla somministrazione aggiuntiva del 70% di protossido di azoto (N20) e 30% di ossigeno. I tempi di recupero sono stati superiori nel remifentanil rispetto al gruppo trattato con alotano (non significativo).
Uso in Anestesia Totalmente Endovenosa (TIVA)- bambini di età compresa tra 6 mesi e 16 anni.
In tre studi randomizzati aperti, è stato confrontato l’uso di remifentanil TIVA per chirurgia pediatrica con l’anestesia per inalazione. I risultati sono riassunti nella tabella seguente.
| Intervento chirurgico | Età (anni), (N) | Condizioni dello studio (mantenimento) |
Estubazione (min) (Media (DS)) |
| Chirurgia addome inferiore/urologica | 0,5-16 (120) |
TIVA: propofol (5-10 mg/kg/h) + remifentanil (0,125-1,0 µg/kg/min) |
11,8 (4,2) |
|
Anestesia per inalazione: sevoflurano (1,0 – 1,5 MAC) + remifentanil (0,125 – 1,0 μg/kg/min) |
15,0 (5,6) (p<0,05) |
||
| Chirurgia otorinolaringoiatrica | 4-11 (50) | TIVA: propofol (3 mg/kg/h) + remifentanil (0,5 µg/kg/min) | 11 (3,7) |
|
Anestesia per inalazione: miscela desflurano (1,3 MAC) + N2O |
9,4 (2,9) Non significativo |
||
| Chirurgia generale o | 2-12 | TIVA: propofol (100-200 | |
| otorinolaringoiatrica | (153) | µg/kg/min) + remifentanil (0,2- | Tempo di |
|
0,5 µg/kg/min) Anestesia per inalazione: miscela sevoflurano (1,0-1,5 MAC) + N2O |
estubazione comparabile (sulla base di dati limitati) |
Nello studio in chirurgia dell’addome inferiore/urologia che paragonava remifentanil/propofol a remifentanil/sevoflurano, si è verificata ipotensione con frequenza significativamente maggiore con remifentanil / sevoflurano, e si è verificata bradicardia con frequenza significativamente maggiore con remifentanil / propofol. Nello studio in chirurgia otorinolaringoiatrica che paragonava remifentanil / propofol a desflurano / protossido di azoto, è stata osservata una frequenza cardiaca significativamente maggiore nei soggetti trattati con desflurano / protossido di azoto rispetto a remifentanil /propofol e rispetto ai valori basali.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
Le concentrazioni ematiche di remifentanil sono proporzionali alla dose somministrata nell’intervallo di dose raccomandata. Per ogni aumento nella velocità di infusione di 0,1 µg/kg/min, la concentrazione ematica di remifentanil si innalza di 2,5 ng/ml.
Distribuzione
Remifentanil si lega alle proteine plasmatiche per il 70% circa.
Il volume centrale di distribuzione è di 100 ml/kg e il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 350 ml/kg.
Passaggio attraverso la placenta e nel latte materno
In uno studio clinico condotto nell’uomo, le concentrazioni medie materne di remifentanil erano circa il doppio di quelle osservate nel feto. Tuttavia, in alcuni casi le concentrazioni fetali erano simili a quelle nelle madre. Il rapporto arterovenoso ombelicale delle concentrazioni di remifentanil era di circa il 30%, suggerendo la presenza di metabolismo di remifentanil nel neonato. Materiale correlato a remifentanil viene trasferito nel latte dei ratti in allattamento.
Biotrasformazione
Remifentanil è un oppioide soggetto a metabolizzazione esterasica suscettibile di metabolizzazione ad opera di esterasi ematiche non specifiche e tissutali. Il metabolismo di remifentanil dà luogo alla formazione di un metabolita carbossilico acido essenzialmente inattivo (potenza rispetto a remifentanil di 1/4600). Gli studi sull’uomo indicano che tutta l’attività farmacologica è associata al composto di origine. L’attività di questo metabolita non possiede pertanto alcun significato clinico. Nell’adulto sano l’emivita del metabolita è di 2 ore. Circa il 95% di remifentanil come metabolita carbossilico acido è recuperato nelle urine nei pazienti con funzionalità renale normale.
Remifentanil non è un substrato delle colinesterasi plasmatiche. Eliminazione Dopo la somministrazione delle dosi raccomandate di remifentanil, l’emivita effettiva varia da 3- 10 minuti.
La clearance media di remifentanil in giovani adulti sani è di 40 ml/min/kg. Gruppi speciali di pazienti Pazienti anziani
La clearance di remifentanil è leggermente ridotta (di circa il 25%) nei pazienti anziani (>65 anni) rispetto ai pazienti giovani. L’attività farmacodinamica di remifentanil aumenta con l’aumentare dell’età. I pazienti anziani hanno una EC50 di remifentanil per la formazione di onde delta dell’elettroencefalogramma che è del 50% inferiore a quella dei pazienti giovani; pertanto, nei pazienti anziani la dose iniziale di remifentanil deve essere ridotta del 50% e quindi titolata con cura in base alle esigenze del singolo paziente.
Compromissione della funzionalità renale
Il grado di funzionalità renale non influisce sulla ripresa rapida dalla sedazione e dall’analgesia dovute a remifentanil.
La farmacocinetica di remifentanil non viene significativamente modificata nei pazienti con compromissione della funzionalità renale di vario grado, anche dopo la somministrazione per un periodo fino a 3 giorni in terapia intensiva.
La clearance del metabolita carbossilico acido è ridotta nei pazienti con compromissione della funzionalità renale. Nei pazienti in terapia intensiva con compromissione della funzionalità renale da moderata a grave, si prevede che la concentrazione del metabolita carbossilico acido superi di 250 volte il livello di remifentanil allo stato stazionario. I dati clinici dimostrano che in questi pazienti l’accumulo del metabolita non causa effetti µ-oppioidi clinicamente rilevanti anche dopo la somministrazione di remifentanil per infusione fino a 3 giorni.
Ad oggi, mancano dati sulla sicurezza e sull’attività farmacocinetica dei metaboliti a seguito di infusioni di remifentanil per periodi di tempo superiori a 3 giorni.
Non vi è evidenza che remifentanil sia estratto durante la terapia sostitutiva renale.
Durante l’emodialisi il metabolita carbossilico acido è estratto per il 25-30%. Nei pazienti con anuria l’emivita del metabolita carbossilico acido aumenta fino a 30 ore.
Compromissione della funzionalità epatica
La farmacocinetica di remifentanil non cambia nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica in attesa di trapianto di fegato, o durante la fase anepatica dell’intervento chirurgico di trapianto di fegato. I pazienti con compromissione grave della funzionalità epatica possono essere leggermente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria di remifentanil. Tali pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose di remifentanil deve essere titolata secondo le necessità individuali del paziente.
Anestesia in cardiochirurgia
La clearance di remifentanil viene ridotta del 20% circa durante il bypass cardiopolmonare ipotermico (28°C). La riduzione della temperatura corporea riduce la clearance di eliminazione del 3% per ogni grado centigrado.
Popolazione pediatrica
La clearance media e lo stato stazionario del volume di distribuzione di remifentanil risultano aumentati nei bambini piccoli e diminuiscono ai valori dei giovani adulti sani entro i 17 anni. L’emivita di eliminazione di remifentanil nei lattanti non è significativamente differente da quella dei giovani adulti. Le variazioni dell’effetto analgesico a seguito di variazioni della velocità di infusione di remifentanil dovrebbero essere rapide e simili a quelle rilevate nei giovani adulti. La farmacocinetica del metabolita carbossilico acido nei pazienti pediatrici di età compresa tra 2 e 17 anni è simile a quella rilevata nell’adulto dopo la correzione per le differenze di peso corporeo.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Remifentanil causa un aumento nella durata del potenziale d’azione (APD) nelle fibre di Purkinje isolate di cane. Dopo la somministrazione di remifentanil, gli effetti erano osservati a concentrazioni 1 micromolare e superiori (che erano maggiori delle concentrazioni plasmatiche che si verificano nella pratica clinica): Non ci sono stati effetti a concentrazioni pari a 0,1 micromolare. Il metabolita principale remifentanil acido non ha mostrato alcun effetto sull’APD fino alla concentrazione massima esaminata pari a 10 micromolare.
Tossicità acuta
I segni attesi di intossicazione da µ-oppioidi sono stati osservati nel topo, ratto e cane non ventilati a seguito di dosi di remifentanil in singolo grosso bolo per via endovenosa. In tali studi la specie più sensibile, il ratto maschio, è sopravvissuta alla somministrazione di dosi da 5 mg/kg.
Le microemorragie cerebrali indotte dall’ipossia osservate nel cane erano reversibili entro 14 giorni dall’interruzione della somministrazione di remifentanil.
Tossicità cronica
Le dosi in bolo di remifentanil somministrate a ratti e cani non ventilati hanno causato depressione respiratoria in tutti i gruppi di dosaggio, ed emorragie cerebrali reversibili nel cane. Studi successivi hanno dimostrato che le microemorragie erano state causate dall’ipossia e non erano specifiche di remifentanil. Negli studi con somministrazione per infusione nel ratto e nel cane non ventilati non sono state osservate microemorragie cerebrali perché tali studi sono stati condotti a dosi che non causavano grave depressione respiratoria.
Dagli studi preclinici emerge che la depressione respiratoria e le sequele ad essa associate sono la causa più probabile di eventi avversi potenzialmente gravi nell’essere umano.
La somministrazione intratecale al cane della sola formulazione con glicina (cioè senza remifentanil) ha causato agitazione, dolore, disfunzione e mancanza di coordinazione degli arti posteriori. Si ritiene che tali effetti siano conseguenti all’eccipiente glicina. Grazie alle migliori proprietà tamponanti del sangue, alla più rapida diluizione e alla bassa concentrazione di glicina della formulazione di Remifentanil hameln, tale scoperta non possiede alcuna rilevanza clinica per la somministrazione per via endovenosa di Remifentanil hameln.
Studi di tossicità della riproduzione
Gli studi di trasferimento placentare nel ratto e nel coniglio hanno dimostrato che i cuccioli vengono esposti a remifentanil e/o ai suoi metaboliti durante la crescita e lo sviluppo. Materiale relativo a remifentanil viene trasferito nel latte dei ratti in allattamento.
Remifentanil ha ridotto la fertilità nel ratto maschio a seguito di somministrazioni EV giornaliere per almeno 70 giorni di 0,5 mg/kg, che è circa 0,2 volte la quantità somministrata nell’uomo mediante infusione endovenosa di una dose di induzione di lmcg/kg con una dose di mantenimento di 2 mcg/kg in termini di mg/m2 di superficie corporea per una procedura chirurgica della durata di 3 ore oppure 40 volte una dose singola in bolo nell’uomo di 2 mcg/kg, in termini di mg/m2 di superficie corporea.
La fertilità delle femmine di ratto non è stata compromessa a dosi EV fino a 1 mg/kg, che è circa 0,4 volte la quantità somministrata nell’uomo mediante infusione endovenosa di una dose di induzione di lmcg/kg con una dose di mantenimento di 2 mcg/kg in termini di mg/m2 di superficie corporea per una procedura chirurgica della durata di 3 ore o 80 volte una dose singola in bolo nell’uomo di 2 mcg/kg, in termini di mg/m2 di superficie corporea, somministrata almeno 15 giorni prima dell’accoppiamento.
Non sono stati osservati effetti teratogeni con remifentanil a dosi fino a 5 mg/kg in ratti e 0,8 mg/kg in conigli. La somministrazione di remifentanil a dosi fino a 5 mg/kg al ratto durante la fase terminale della gestazione e durante l’allattamento non ha interferito in modo significativo con la sopravvivenza, lo sviluppo o le prestazioni riproduttive della generazione F1.
Genotossicità
Remifentanil non ha fornito dati positivi per la genotossicità in una serie di test in vitro e in vivo, eccetto che nel test tk sul linfoma di topo in vitro, che ha dato un risultato positivo con attivazione metabolica. Poiché i risultati sul linfoma di topo potrebbero non essere confermati in ulteriori test in vitro e in vivo, non si ritiene che il trattamento con remifentanil possa presentare un rischio genotossico per i pazienti.
Cancerogenicità
Non sono stati effettuati studi di cancerogenesi a lungo termine negli animali con remifentanil.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Glicina Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)
06.2 Incompatibilità
Questo medicinale non deve essere miscelato ad altri medicinali, ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.
Remifentanil hameln non deve essere miscelato con soluzione iniettabile Ringer lattato o soluzione iniettabile Ringer lattato e glucosio 50 mg/ml (5%).
Remifentanil hameln non deve essere miscelato con propofol nella stessa soluzione per via endovenosa. Per la compatibilità quando somministrato in un catetere endovenoso continuo, vedere il paragrafo 6.6.
La somministrazione di Remifentanil hameln nello stesso set infusionale con sangue/siero/plasma non è raccomandata, perché esterasi non specifiche presenti negli emoderivati potrebbero tramite l’idrolisi di remifentanil al suo metabolita inattivo.
06.3 Periodo di validità
2 anni Dopo la ricostituzione/diluizione: La stabilità chimica e fisica durante l’uso è stata dimostrata per 24 ore a 25°C e a 2-8°C.
Da un punto di vista microbiologico, a meno che il sistema di apertura/ricostituzione/diluizione precluda il rischio di contaminazione microbica, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Se non utilizzato immediatamente, i tempi di conservazione e le condizioni durante l’uso sono responsabilità dell’utilizzatore.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.
Per le condizioni di conservazione dopo la ricostituzione/diluizione vedere paragrafo 6.3.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Remifentanil hameln 1 mg: flaconcino da 4 ml di vetro incolore di tipo I con tappo di gomma in bromobutile e cappuccio Remifentanil hameln 2 mg: flaconcino da 6 ml di vetro incolore di tipo I con tappo di gomma in bromobutile e cappuccio Remifentanil hameln 5 mg: flaconcino da 10 ml di vetro incolore di tipo I con tappo di gomma in bromobutile e cappuccio Formato della confezione: 5 flaconcini per confezione
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Ricostituzione:
Remifentanil hameln deve essere preparato per l’uso per via endovenosa aggiungendo il volume appropriato (come indicato nella tabella seguente) di uno dei diluenti elencati di seguito per ottenere una soluzione ricostituita con una concentrazione di circa lmg/ml.
| Presentazione | Volume di diluente da aggiungere | Concentrazione della soluzione ricostituita |
| Remifentanil hameln 1 mg | 1 ml | 1 mg/ml |
| Remifentanil hameln 2 mg | 2 ml | 1 mg/ml |
| Remifentanil hameln 5 mg | 5 ml | 1 mg/ml |
Agitare fino a quando sia completamente dissolto. La soluzione ricostituita deve essere chiara, incolore e priva di particelle visibili.
Ulteriore diluizione:
Dopo la ricostituzione, Remifentanil hameln non deve essere usato senza ulteriore diluizione a concentrazioni da 20 a 250 µg/ml con una delle soluzioni iniettabili elencate di seguito (50 μg/ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e da 20 a 25 μg/ml per i pazienti pediatrici di età pari e superiore a 1 anno).
Per l’infusione target-controlled (TCI) la diluizione raccomandata di Remifentanil hameln e da 20 a 50 µg/ml.
La diluizione dipende dalla capacità tecnica del dispositivo di infusione e dalle necessità previste del paziente.
Per la diluizione deve essere usata una delle seguenti soluzioni:
Acqua per soluzioni iniettabili
Glucosio 50 mg/ml (5 %) soluzione iniettabile
Glucosio 50 mg/ml (5 %) soluzione iniettabile e sodio cloruro 9 mg/ml (0.9 %) soluzione iniettabile Sodio cloruro 9 mg/ml (0.9 %) soluzione iniettabile Sodio cloruro 4,5 mg/ml (0.45 %) soluzione iniettabile Possono essere usate anche le seguenti soluzioni infusionali quando somministrato in un catetere continuo per via endovenosa: Ringer Lattato per preparazioni iniettabili
Ringer Lattato e glucosio 50 mg/ml (5 %) per preparazioni iniettabili
Remifentanil hameln è compatibile con propofol quando somministrato in un catetere continuo per via endovenosa in funzione.
Non devono essere usati altri diluenti.
La soluzione deve essere controllata visivamente per la presenza di particelle prima della somministrazione. La soluzione deve essere usata solo se è limpida e priva di particelle.
Idealmente le infusioni endovenose di Remifentanil hameln devono essere preparate al momento della somministrazione (vedere paragrafo 6.3).
Il contenuto del flaconcino è esclusivamente monouso.
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
hameln pharma gmbh Inselstraße 1 31787 Hameln Germania
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
049752013 – "1 MG POLVERE PER CONCENTRATO PER SOLUZIONE INIETTABILE/PER INFUSIONE" 5 FLACONCINI IN VETRO 049752025 – "2 MG POLVERE PER CONCENTRATO PER SOLUZIONE INIETTABILE/PER INFUSIONE" 5 FLACONCINI IN VETRO 049752037 – "5 MG POLVERE PER CONCENTRATO PER SOLUZIONE INIETTABILE/PER INFUSIONE" 5 FLACONCINI IN VETRO
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
{GG mese AAAA}
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 16/06/2023