Itraconazolo: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Le schede tecniche concordano sul fatto che itraconazolo è indicato contro diverse infezioni micotiche superficiali, in particolare candidosi vulvovaginale, candidosi orale, pityriasis versicolor, dermatofitosi e onicomicosi sostenute da dermatofiti e/o lieviti. Alcune schede includono anche la cheratite fungina tra le indicazioni superficiali.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Per le micosi sistemiche, le indicazioni riportate comprendono aspergillosi, candidosi, criptococcosi, istoplasmosi, sporotricosi, paracoccidioidomicosi, blastomicosi e altre rare micosi sistemiche; in una scheda l’uso nell’aspergillosi invasiva è specificato solo come seconda scelta, quando la terapia standard con amfotericina B è inefficace o non tollerata.^{[1, 2, 3, 5]}

Formulazioni e come si usa

Tutte le fonti qui fornite descrivono capsule rigide da 100 mg di itraconazolo per uso orale. In generale, le capsule vanno prese subito dopo un pasto principale, perché l’assorbimento è migliore, e vanno deglutite intere senza aprirle o masticarle.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Nelle schede tecniche, per gli adulti e gli adolescenti sono riportati schemi diversi a seconda dell’infezione. La dose giornaliera massima riportata nelle schede per adulti arriva a 400 mg al giorno in alcune indicazioni sistemiche o invasive.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Nelle schede tecniche, la risposta clinica per le infezioni cutanee può essere visibile solo dopo 2-4 settimane dalla fine del trattamento, mentre per le unghie può comparire dopo 6-9 mesi, perché il farmaco lascia pelle e unghie più lentamente del plasma.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per i bambini, le schede tecniche indicano che i dati sono limitati e l’uso non è raccomandato salvo che il beneficio potenziale superi il rischio; la dose pediatrica, quando valutata, dipende dal peso e va letta nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo, con decisione del pediatra.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Controindicazioni e avvertenze

Itraconazolo è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo o a uno degli eccipienti. È controindicato in gravidanza accertata o presunta, tranne quando si tratta di micosi sistemiche molto gravi o potenzialmente letali e il beneficio per la madre supera il rischio per il feto.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

In alcune schede è controindicato anche in caso di insufficienza epatica moderata o grave; in altre viene invece richiesta prudenza e possibile aggiustamento della dose nei pazienti con malattia epatica o cirrosi. Questa differenza va segnalata: per almeno una specialità la controindicazione epatica è esplicita, per altre la scheda parla di aggiustamento e monitoraggio.^{[3, 4, 6]}

Le schede tecniche sono concordi nel dire che itraconazolo non deve essere usato nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o con una sua storia, salvo che il beneficio atteso sia chiaramente superiore al rischio in situazioni come infezioni gravi o potenzialmente letali. Il rischio può aumentare con dosi giornaliere totali più alte, e i pazienti con malattia ischemica o valvolare, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza renale o altri stati edematosi richiedono particolare attenzione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede avvertono anche di usare cautela nei pazienti con ipersensibilità ad altri azoli, nei pazienti con ridotta motilità gastrointestinale e, in alcune formulazioni, di considerare il monitoraggio dei livelli plasmatici se l’assorbimento può essere ridotto.^{[2, 3, 4, 5, 6]}

Interazioni

Itraconazolo è un forte inibitore del CYP3A4 e interferisce anche con la glicoproteina-P; per questo molte interazioni possono essere clinicamente importanti e alcune combinazioni sono controindicate.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le associazioni controindicate riportate includono, tra le altre, astemizolo, bepridil, cisapride, dofetilide, mizolastina, pimozide, chinidina, sertindolo, terfenadina, lovastatina, simvastatina, triazolam, midazolam orale, diidroergotamina, ergotamina, ergometrina, metilergometrina, eletriptan e nisoldipina. In alcune schede compaiono anche altre controindicazioni specifiche, come tacita attenzione ad altri substrati CYP3A4 che possono prolungare il QT.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Al contrario, i medicinali che riducono l’acidità gastrica possono diminuire l’assorbimento di itraconazolo. Alcune schede consigliano di assumere la capsula con una bevanda acida se questi farmaci sono necessari, mentre gli antiacidi vanno distanziati di almeno 1 ora prima o 2 ore dopo oppure, in un bugiardino, almeno 2 ore dopo.^{[2, 4, 5, 6, 7, 8]}

Le schede tecniche avvertono anche che itraconazolo non deve essere usato nelle due settimane successive alla sospensione di induttori del CYP3A4 come rifampicina, rifabutina, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina ed erba di San Giovanni, perché può diventare inefficace.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Gravidanza e allattamento

In gravidanza itraconazolo non deve essere usato, salvo micosi sistemiche ad elevato rischio di vita in cui il beneficio materno superi il rischio fetale. Le schede tecniche ricordano inoltre la necessità di una contraccezione efficace durante il trattamento e fino alla mestruazione successiva alla fine della terapia.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per l’allattamento, le schede riportano che solo una piccolissima quantità passa nel latte materno. L’uso può essere valutato in base al rapporto rischio-beneficio, e in caso di dubbio la paziente non deve allattare.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più frequenti riportati sono mal di testa, dolore addominale e nausea. Sono inoltre possibili disgeusia, vertigini, parestesie, disturbi visivi, tinnito, diarrea, dispepsia, flatulenza, vomito, costipazione e alterazioni degli esami epatici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra gli eventi più gravi segnalati ci sono reazioni allergiche gravi, insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare, pancreatite, grave epatotossicità, incluse rare forme acute fatali, e reazioni cutanee gravi.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Domande frequenti

Posso prendere itraconazolo a stomaco vuoto? No, le schede dicono di assumerlo subito dopo un pasto principale, perché così l’assorbimento è migliore.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Si può usare in gravidanza? In generale no. È consentito solo in situazioni eccezionali, quando c’è un rischio per la vita e il beneficio per la madre supera il rischio per il feto.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

È vero che interagisce con molti farmaci? Sì. Le schede lo descrivono come un forte inibitore del CYP3A4 e riportano molte associazioni controindicate.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Deve essere evitato se ho problemi di cuore? Sì, non deve essere usato in caso di insufficienza cardiaca congestizia o sua storia, salvo rare eccezioni per infezioni molto gravi o potenzialmente letali.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

I bambini possono assumerlo? Le schede tecniche dicono che i dati pediatrici sono limitati e l’uso non è raccomandato, salvo che il beneficio superi il rischio; la dose, se decisa, dipende dal peso e va stabilita dal pediatra.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}