Metotrexato: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Nelle formulazioni per uso reumatologico e dermatologico, il metotrexato è indicato per artrite reumatoide attiva nell’adulto, forme poliartritiche di artrite idiopatica giovanile grave in fase attiva, psoriasi grave recidivante e disabilitante e artrite psoriasica grave nell’adulto. Alcune schede includono anche la terapia di mantenimento della leucemia linfoblastica acuta.^{[1, 2, 3, 4]}

Le formulazioni oncologiche sono invece indicate per diverse neoplasie, tra cui leucemia linfocitica acuta, linfomi non-Hodgkin, osteosarcoma, tumore della mammella in stadio avanzato, tumori della testa e del collo, coriocarcinoma e malattie trofoblastiche, e tumore avanzato della vescica urinaria.^{[5, 6, 9]}

Formulazioni e come si usa

Le fonti riportano formulazioni orali in compresse e formulazioni iniettabili o concentrati per infusione. Le compresse e le siringhe preriempite destinate alle malattie reumatologiche e dermatologiche sono pensate per il trattamento una volta alla settimana, non quotidiano.^{[1, 2, 3, 4]}

Per gli adulti, le dosi variano secondo la formulazione e l’indicazione. Nelle schede tecniche disponibili, per artrite reumatoide e psoriasi/artrite psoriasica le dosi sono le seguenti:

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Per le formulazioni pediatriche, la dose dipende dalla superficie corporea e va letta nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo; la scelta e l’adeguamento della terapia spettano al pediatra o allo specialista. Le schede riportano che l’uso nei bambini molto piccoli non è raccomandato o è limitato da insufficienti dati di sicurezza ed efficacia.^{[1, 2, 3, 4, 7, 8]}

Nelle formulazioni oncologiche, il dosaggio è molto diverso e viene calcolato in base alla superficie corporea o al peso; il regime dipende dal protocollo e non esiste una dose standard unica.^{[5, 6, 9]}

Controindicazioni e avvertenze

Metotrexato non deve essere usato in caso di ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti, grave compromissione epatica, abuso di alcol, grave compromissione renale, discrasie ematiche preesistenti, infezioni gravi acute o croniche, sindromi da immunodeficienza, ulcere del cavo orale o gastrointestinali attive, allattamento e, per le indicazioni non oncologiche, gravidanza. È inoltre controindicato con vaccini vivi somministrati contemporaneamente. Alcune schede specificano come controindicazione la vaccinazione con vaccini vivi o attivi.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede insistono sul fatto che il metotrexato deve essere prescritto da medici esperti e che il paziente va controllato regolarmente per individuare presto eventuali tossicità. Per artrite reumatoide, psoriasi, artrite psoriasica e JIA, la somministrazione deve avvenire una sola volta alla settimana e il giorno di assunzione va specificato chiaramente in ricetta. Gli errori di dosaggio, soprattutto l’assunzione giornaliera al posto di quella settimanale, possono causare gravi reazioni avverse anche fatali.^{[1, 2, 3, 4, 7, 8, 9]}

Le avvertenze più rilevanti riguardano il rischio di tossicità epatica, ematologica e renale, la necessità di particolare cautela nei pazienti con funzionalità renale compromessa, e la prudenza, o in alcuni casi l’evitamento, nei pazienti con malattie epatiche importanti, soprattutto se correlate all’alcol. In alcune schede è raccomandato un monitoraggio particolarmente stretto dopo radioterapia, in caso di terzo spazio di distribuzione, nei bambini molto piccoli e negli anziani.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Interazioni

Le fonti segnalano interazioni importanti con alcol, altri medicinali epatotossici o ematotossici, leflunomide, retinoidi, sulfasalazina, azatioprina, metamizolo, alcuni antibiotici e, per le formulazioni oncologiche, con FANS, penicilline, probenecid, protossido di azoto e altri farmaci che possono ridurre la clearance o aumentare la tossicità del metotrexato.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per le formulazioni ad alte dosi, le schede riportano che i FANS non devono essere somministrati prima o contemporaneamente, perché possono aumentare e prolungare i livelli plasmatici e la tossicità; per le basse dosi l’uso con FANS può essere possibile solo con cautela e stretto controllo medico.^{[4, 5, 6]}

Gravidanza e allattamento

Il metotrexato è controindicato in gravidanza per le indicazioni non oncologiche e durante l’allattamento in tutte le schede consultate. Le donne in età fertile devono escludere una gravidanza prima di iniziare il trattamento e usare metodi contraccettivi efficaci durante la terapia e per almeno 6 mesi dopo la fine del trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Le schede indicano inoltre che il farmaco può compromettere la fertilità, con possibili alterazioni della spermatogenesi, oligospermia, amenorrea o disturbi mestruali; questi effetti sono spesso reversibili dopo la sospensione. Il rischio riproduttivo maschile non è completamente escluso, anche se i dati clinici disponibili non mostrano un aumento chiaro del rischio a basse dosi.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più frequenti comprendono disturbi gastrointestinali, come nausea, dolore addominale, perdita di appetito, diarrea, stomatite e ulcere orali, oltre ad alterazioni degli esami di funzionalità epatica. Sono comuni anche leucopenia, anemia, trombocitopenia, cefalea, stanchezza e, in alcune formulazioni, sonnolenza o capogiro.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra gli effetti più gravi le schede citano mielosoppressione, tossicità polmonare, epatotossicità, tossicità renale, neurotossicità, eventi tromboembolici, shock anafilattico e sindrome di Stevens-Johnson. Le formulazioni iniettabili e oncologiche riportano anche il rischio di infezioni opportunistiche e, in alcuni casi, esiti fatali.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede ricordano che i sintomi a carico del sistema nervoso centrale, come stanchezza e capogiro, possono ridurre lievemente o moderatamente la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Domande frequenti

Metotrexato si prende tutti i giorni? No. Per artrite reumatoide, psoriasi, artrite psoriasica e JIA le schede tecniche e i fogli illustrativi indicano l’uso una sola volta alla settimana; assumerlo ogni giorno può essere pericoloso.^{[1, 2, 3, 4, 7, 8, 9]}

Perché ci sono tante confezioni diverse di metotrexato? Perché esistono formulazioni diverse, con usi diversi: compresse e siringhe preriempite per le malattie infiammatorie, e soluzioni iniettabili o per infusione per le indicazioni oncologiche.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 10]}

Si può usare in gravidanza? No per le indicazioni non oncologiche: è controindicato, e le donne in età fertile devono evitare il concepimento durante il trattamento e per almeno 6 mesi dopo.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Serve un controllo medico stretto? Sì. Le schede raccomandano che il trattamento sia gestito da medici esperti e che siano eseguiti controlli regolari di sangue, fegato e reni per intercettare presto la tossicità.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}