Midazolam: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Le formulazioni iniettabili di midazolam sono indicate negli adulti per sedazione cosciente prima o durante procedure diagnostiche o terapeutiche, per premedicazione prima dell’anestesia, per induzione dell’anestesia, come componente sedativa nell’anestesia combinata e per sedazione in terapia intensiva. Nei bambini sono indicate per sedazione cosciente, premedicazione prima dell’anestesia e sedazione in terapia intensiva.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

La formulazione orale OZASED è invece indicata nei neonati, bambini e adolescenti da 6 mesi a 17 anni per la sedazione moderata prima di una procedura terapeutica o diagnostica, per ridurre ansia, angoscia e agitazione correlate alla procedura, oppure come premedicazione prima dell’anestesia.^[3]

Formulazioni e come si usa

Tra le soluzioni iniettabili disponibili ci sono preparazioni da 1 mg/mL e da 5 mg/mL, con diversi formati di fiala; una delle schede riporta anche una soluzione per uso rettale.^{[2, 4, 5, 6, 7, 8, 9]} La soluzione orale è disponibile in contenitore monodose da 2 mg/mL.^[3]

Per le formulazioni iniettabili, la dose va sempre titolata con somministrazione lenta e personalizzata in base al quadro clinico, all’età, allo stato fisico e ai farmaci concomitanti. Negli adulti, per la sedazione cosciente per via endovenosa, la dose iniziale standard è di 2-2,5 mg con dosi di titolazione da 1 mg e una dose totale di 3,5-7,5 mg; negli adulti di 60 anni o più, debilitati o con malattie croniche, la dose iniziale è 0,5-1 mg, con titolazione di 0,5-1 mg e dose totale inferiore a 3,5 mg.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

Per l’induzione dell’anestesia, l’anestesia combinata e la sedazione in terapia intensiva, le schede riportano dosi che dipendono dal peso e dall’indicazione clinica, ma non è opportuno riportarle qui: vanno lette nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo e definite dal medico.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

Per i bambini, le schede tecniche riportano dosi diverse per fasce di età, peso e indicazione, ma il dosaggio va letto nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo e deciso dal pediatra.^{[1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Per la formulazione orale pediatrica, la dose è unica, va adattata al peso e viene somministrata da un operatore sanitario circa 30 minuti prima della procedura o dell’anestesia. La scheda tecnica precisa che si tratta di una somministrazione singola e che non è raccomandata una dose immediata successiva.^[3]

Controindicazioni e avvertenze

Per le formulazioni iniettabili, midazolam è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo, alle benzodiazepine o ad uno qualsiasi degli eccipienti, e non deve essere usato per la sedazione cosciente nei pazienti con grave insufficienza respiratoria o depressione respiratoria acuta.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

Per la formulazione orale pediatrica, le controindicazioni comprendono anche miastenia grave, insufficienza respiratoria grave, anomalia anatomica del tratto respiratorio o malattia polmonare, sindrome da apnea notturna e compromissione epatica grave.^[3]

Le schede sottolineano che i pazienti con più di 60 anni, debilitati, con insufficienza respiratoria cronica, insufficienza renale cronica, compromissione epatica o cardiaca e i bambini, soprattutto se con instabilità cardiovascolare, richiedono cautela e dosi più basse. Nei bambini sotto i 6 mesi le formulazioni iniettabili richiedono particolare attenzione per il rischio di ostruzione delle vie aeree e ipoventilazione.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

Nella sedazione prolungata in terapia intensiva può comparire tolleranza e può svilupparsi dipendenza fisica, con rischio più alto se la dose e la durata aumentano; la sospensione brusca può dare sintomi da astinenza.^{[1, 2, 4, 5, 6, 8]}

La formulazione orale raccomanda anche di evitare l’uso combinato con alcol o altri depressori del sistema nervoso centrale, e di non usarla in pazienti con storia di alcolismo o tossicodipendenza.^[3]

Interazioni

Midazolam è metabolizzato dal CYP3A4 e dal CYP3A5. Gli inibitori del CYP3A aumentano le concentrazioni plasmatiche e gli effetti del farmaco, mentre gli induttori li riducono; per questo possono essere necessari aggiustamenti di dose e un monitoraggio stretto degli effetti clinici e dei parametri vitali.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra i farmaci citati nelle fonti come possibili interagenti ci sono antifungini azolici, inibitori della proteasi dell’HIV, macrolidi, alcuni calcioantagonisti, rifampicina e l’Erba di San Giovanni.^{[3, 9]}

Gravidanza e allattamento

Le schede tecniche indicano che i dati disponibili in gravidanza sono insufficienti. Midazolam non deve essere usato in gravidanza salvo quando strettamente necessario; è preferibile evitarlo per il parto cesareo. Se usato vicino al termine della gravidanza, occorre considerare il rischio per il neonato, inclusa depressione respiratoria e possibili sintomi di astinenza postnatale.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

Il farmaco passa nel latte materno in piccole quantità e le madri che allattano devono sospendere l’allattamento per 24 ore dopo la somministrazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati segnalati includono ipersensibilità fino allo shock anafilattico, stato confusionale, disorientamento, alterazioni dell’umore, reazioni paradosse, sonnolenza, sedazione prolungata, capogiri, atassia, amnesia anterograda, convulsioni nei neonati o nei prematuri, bradicardia, arresto cardiaco, ipotensione, depressione respiratoria, apnea, laringospasmo, nausea, vomito, stipsi, secchezza della bocca, rash, orticaria, prurito, dolore nel sito di iniezione, stanchezza e cadute.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Domande frequenti

Midazolam si usa solo in ospedale? Le schede indicano che deve essere somministrato da medici esperti o operatori sanitari, in ambienti attrezzati per il monitoraggio e il supporto respiratorio e cardiovascolare.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Midazolam può dare amnesia? Sì, le schede riportano amnesia anterograda, con durata correlata alla dose nelle formulazioni iniettabili, e anche la formulazione orale può causarla.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

È compatibile con l’alcol? La formulazione orale raccomanda di evitare alcol e depressori del sistema nervoso centrale, perché possono aumentare molto la sedazione e i problemi respiratori.^[3]

Serve cautela nei pazienti anziani? Sì, nelle schede tecniche gli anziani, soprattutto oltre i 60 anni, richiedono dosi più basse e monitoraggio attento perché sono più sensibili agli effetti del farmaco.^{[1, 2, 4, 5, 6]}