Mirena: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Mirena è indicato per la contraccezione, per la menorragia idiopatica e per la prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.^{[1, 2, 5]} Il dispositivo rilascia levonorgestrel direttamente nella cavità uterina e agisce soprattutto localmente sull’endometrio.^{[1, 5]}

Formulazione e come si usa

Mirena è un sistema a rilascio intrauterino da 20 microgrammi/24 ore. Ogni dispositivo contiene 52 mg di levonorgestrel.^[1] È un dispositivo a forma di T che viene inserito nella cavità uterina.^{[1, 2]}

Secondo la scheda tecnica AIFA, Mirena è efficace per 6 anni nell’indicazione contraccezione e per 5 anni nelle indicazioni menorragia idiopatica e prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.^[1] Nella parte riassuntiva Torrinomedica più datata viene ancora riportata un’efficacia di 5 anni: in caso di indicazioni pratiche va quindi seguita la scheda tecnica AIFA, che è la fonte più aggiornata.^{[1, 3]}

L’inserimento nelle donne in età fertile deve avvenire entro 7 giorni dall’inizio della mestruazione; il dispositivo può essere inserito anche immediatamente dopo un aborto nel primo trimestre.^[1] Dopo un parto l’inserimento va rinviato fino alla completa involuzione dell’utero e comunque non prima di 6 settimane; se l’involuzione è ritardata, può essere considerato il rinvio fino a 12 settimane.^[1] Nella prevenzione dell’iperplasia endometriale durante estrogenoterapia sostitutiva, Mirena può essere inserito in qualunque momento se la donna è amenorroica, oppure negli ultimi giorni di mestruazione o di emorragia da sospensione.^[1]

Il dispositivo va rimosso tirando delicatamente i fili con una pinza da medicazione; se i fili non sono visibili, possono servire strumenti specifici e, in alcuni casi, dilatazione del canale cervicale o altra manovra chirurgica.^[1] Se si desidera continuare il trattamento, può essere sostituito immediatamente con un nuovo dispositivo.^[1]

Controindicazioni

Mirena non deve essere usato in caso di gravidanza accertata o presunta.^{[1, 2]} È controindicato anche in presenza di tumori progestinico-dipendenti, malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente, cervicite, infezioni del tratto genitale inferiore, endometrite postpartum, aborto settico nei 3 mesi precedenti, condizioni associate a maggiore suscettibilità alle infezioni, displasia cervicale, tumori maligni dell’utero o della cervice, sanguinamento uterino anormale non diagnosticato, anomalie dell’utero congenite o acquisite che deformano la cavità uterina, epatopatia acuta o tumore epatico, e ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.^{[1, 2]}

Avvertenze e precauzioni

Prima dell’inserimento la donna deve essere informata su efficacia, rischi e segni di allarme, e deve essere eseguita una visita ginecologica completa con esame pelvico e mammario; se necessario va eseguito uno striscio cervicale.^[1] Devono inoltre essere escluse una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse, e le eventuali infezioni genitali devono essere trattate fino alla guarigione.^[1]

Mirena deve essere usato con cautela, o può essere presa in considerazione la rimozione dopo parere specialistico, se compaiono emicrania, emicrania focale con sintomi visivi, cefalea eccezionalmente intensa, ittero, spiccato aumento della pressione arteriosa, gravi arteriopatie come ictus o infarto del miocardio, o tromboembolismo venoso acuto.^{[1, 2]} Va usato con cautela anche nelle donne con cardiopatia congenita o valvulopatia a rischio di endocardite batterica.^{[1, 2]}

Le dosi anche basse di levonorgestrel possono influire sulla tolleranza al glucosio; nelle pazienti diabetiche è opportuno controllare la glicemia, anche se in genere non è necessario modificare la terapia antidiabetica.^[1] Sanguinamenti irregolari possono mascherare i segni di una poliposi o di un tumore endometriale, per cui in questi casi va presa in considerazione un’adeguata valutazione diagnostica.^[1]

Mirena non è il metodo di prima scelta né per le donne giovani nullipare né per le donne in postmenopausa con avanzata atrofia uterina.^[1] L’inserimento e la rimozione possono causare dolore e sanguinamento; possono verificarsi svenimento da reazione vaso-vagale o convulsioni nelle pazienti epilettiche.^[1]

Interazioni

Possono verificarsi interazioni con farmaci che inducono o inibiscono gli enzimi microsomiali, con possibile aumento del metabolismo del levonorgestrel.^[1] Tra i farmaci che possono aumentare la clearance del levonorgestrel sono citati fenitoina, barbiturici, primidone, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ed eventualmente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina ed erba di San Giovanni.^[1] La scheda tecnica precisa però che l’influenza di questi farmaci sull’efficacia di Mirena non è nota, ma non si ritiene d’importanza rilevante per il meccanismo d’azione locale.^[1]

Sono riportati anche farmaci con effetto variabile sulla clearance del levonorgestrel, come alcuni inibitori delle proteasi HIV/HCV e gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa.^[1] Inoltre, inibitori forti e moderati del CYP3A4, come alcuni antifungini azolici, verapamil, macrolidi, diltiazem e succo d’uva, possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del progestinico.^[1]

Gravidanza e allattamento

Se si instaura una gravidanza con Mirena in sede, il dispositivo deve essere rimosso il prima possibile, perché un contraccettivo intrauterino lasciato in sede può aumentare il rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro.^[1] Va esclusa anche una gravidanza ectopica.^[1] La rimozione e l’esplorazione uterina possono a loro volta provocare aborto spontaneo.^[1] Se il dispositivo non può essere rimosso e la gravidanza prosegue, la donna deve essere informata dei possibili rischi e seguita strettamente.^[1] La scheda tecnica segnala inoltre che non si può escludere un aumento del rischio di effetti virilizzanti nei feti femmina.^[1]

Durante l’allattamento il levonorgestrel passa nel latte materno, ma la dose trasferita al neonato è bassa e non sono attesi effetti nocivi quando Mirena viene inserito nella cavità uterina.^[1] Non sembrano esserci effetti negativi sull’accrescimento o sullo sviluppo del bambino se l’uso inizia dopo 6 settimane dal parto.^[1] Dopo la rimozione di Mirena, la fertilità ritorna alla condizione abituale.^{[1, 5]}

Effetti indesiderati

Dopo l’inserimento, il profilo dei sanguinamenti cambia nella maggior parte delle donne.^{[1, 4]} Nei primi 90 giorni sono comuni sanguinamenti prolungati e irregolari, mentre con il tempo tendono a diminuire; al contrario, amenorrea e oligomenorrea diventano più frequenti con l’uso prolungato.^{[1, 4]} Entro la fine del sesto anno, la scheda tecnica riporta che sanguinamenti prolungati e irregolari sono meno frequenti, mentre aumentano amenorrea e sanguinamenti sporadici.^[1]

Tra le reazioni avverse riportate figurano ipersensibilità, umore depresso o depressione, cefalea, emicrania, dolore addominale o pelvico, nausea, acne, irsutismo, alopecia, cloasma o iperpigmentazione cutanea, dolore lombare, cambiamenti del sanguinamento, vulvovaginite, secrezione genitale, infezione del tratto genitale superiore, cisti ovarica, dismenorrea, mastodinia, espulsione del dispositivo e perforazione uterina.^{[1, 4]} È riportato anche aumento della pressione arteriosa.^{[1, 4]}

Domande frequenti

Mirena è un contraccettivo? Sì, è indicato per la contraccezione ed è un sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel.^{[1, 2, 5]}

Per quanto tempo funziona? La scheda tecnica AIFA indica 6 anni per la contraccezione e 5 anni per menorragia idiopatica e prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.^[1]

Si può usare in gravidanza? No, la gravidanza accertata o presunta è una controindicazione.^{[1, 2]}

Chi deve inserirlo? È vivamente raccomandato che l’inserimento sia eseguito solo da medici esperti o adeguatamente addestrati.^[1]

Mirena passa nel latte materno? Il levonorgestrel viene identificato nel latte, ma la quantità trasferita è bassa e non sono attesi effetti nocivi quando il dispositivo è usato correttamente dopo il parto.^[1]