Mirena: effetti collaterali e controindicazioni
Mirena 20 mcg/24 ore sistema a rilascio intrauterino (Levonorgestrel) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Contraccezione, menorragia idiopatica, prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.
Come tutti i farmaci, però, anche Mirena 20 mcg/24 ore sistema a rilascio intrauterino ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Mirena 20 mcg/24 ore sistema a rilascio intrauterino, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Mirena 20 mcg/24 ore sistema a rilascio intrauterino: controindicazioni
Gravidanza accertata o presunta;
tumori progestinico-dipendenti, ad esempio cancro del seno;
malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente;
cervicite;
infezioni del tratto genitale inferiore;
endometrite postpartum;
aborto settico nei tre mesi precedenti;
condizioni associate ad un’aumentata suscettibilità alle infezioni;
displasia cervicale;
tumori maligni dell’utero o della cervice;
sanguinamento uterino anormale non diagnosticato;
anomalie dell’utero congenite o acquisite compresi i fibromi che deformano la cavità uterina;
epatopatia acuta o tumore epatico;
ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
Mirena 20 mcg/24 ore sistema a rilascio intrauterino: effetti collaterali
i del profilo di sicurezza
Dopo l’inserimento di Mirena, nella maggior parte delle donne il profilo dei sanguinamenti si modifica. Nel corso dei primi 90 giorni successivi all’inserimento postmestruale di Mirena, il 22% delle donne riferisce sanguinamenti prolungati ed il 67% sanguinamenti irregolari. Queste percentuali scendono rispettivamente al 3% e 19% al termine del primo anno di utilizzo. Contemporaneamente, amenorrea ed oligomenorrea, presenti rispettivamente nello 0% e nell’11% delle donne nei primi 90 giorni, interessano il 16% e 57% delle donne al termine del primo anno di utilizzo.
Quando Mirena viene utilizzato in associazione ad estrogenoterapia sostitutiva, un quadro di amenorrea si sviluppa gradualmente nel corso del primo anno nella maggior parte delle donne.
Nelle donne fertili il numero medio di giorni di spotting al mese diminuisce gradualmente da 9 a 4 giorni durante i primi 6 mesi d’uso. La percentuale delle donne con sanguinamenti prolungati ( più di 8 giorni) diminuisce dal 20% al 3% durante i primi 3 mesi d’uso. In studi clinici durante il primo anno di utilizzo, il 17% delle donne presentano amenorrea di durata di almeno 3 mesi.
Gli effetti indesiderati sono più comuni durante i primi mesi dopo l’inserzione, e diminuiscono durante l’uso prolungato. In aggiunta agli eventi avversi elencati al paragrafo 4.4 sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati con l’uso di Mirena.
Tabella dell’elenco delle razioni avverse
La frequenza delle reazioni avverse osservate con l’uso di Mirena è riportata nella seguente tabella. Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione: molto comune (? 1/10); comune (? 1/100, <1/10); non comune (? 1/1.000, <1/100); raro (? 1/10.000, <1/1.000) e non nota. La tabella riporta le reazioni avverse, classificate per sistemi e organi secondo MedDRA (MedDRA SOCs). Le frequenze rappresentano le incidenze grezze degli eventi osservati negli studi clinici nelle indicazioni contraccezione e menorragia idiopatica/mestruazioni abbondanti, che hanno coinvolto 5.091 donne e 12.101 donna-anno
Le reazioni avverse negli studi clinici nell’indicazione prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva (che hanno coinvolto 514 donne e 1218,9 donna-anno) sono state osservate con una frequenza simile, salvo dove specificato con una nota.
| Classificazione per sistemi e organi | Molto comune ≥ 1/10 | Comune ≥1/100 a <1/10 | Non comune ≥1/1000 a <1/100 | Raro ≥1/10000 a <1/1000 | Non nota |
| Disturbi del sistema immunitario | ipersensibilità, comprese eruzione cutanea, orticaria ed angioedema | ||||
| Disturbi psichiatrici | umore depresso/ depressione | ||||
| Patologie del sistema nervoso | cefalea | emicrania | |||
| Patologie gastrointestinali | dolore addominale/pelvico | Nausea | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | acne irsutismo | Alopecia, cloasma/ iperpigmentazione della cute | |||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | dolore lombare** | ||||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | cambiamenti nei sanguinamenti, compresi aumento e diminuzione del sanguinamento mestruale, spotting, oligomenorrea ed amenorrea vulvovaginite* secrezione genitale* | infezione del tratto genitale superiore cisti ovarica dismenorrea mastodinia**, espulsione del dispositivo contraccettivo intra-uterino (completa e parziale) | perforazione uterina *** | ||
| Esami diagnostici | aumento della pressione arteriosa |
Viene usato il termine MedDRA più appropriato per descrivere una determinata reazione, i suoi sinonimi e le condizioni correlate.
* Studi sulla prevenzione dell’iperplasia endometriale: “comune”
** Studi sulla prevenzione dell’iperplasia endometriale: “molto comune”
*** Questa frequenza si basa su studi clinici che escludono donne in allattamento. In un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte condotto in utilizzatrici di IUD, la frequenza di perforazione in donne che stavano allattando o avevano avuto l’inserimento fino a 36 settimane dopo il parto era “non comune” (vedereparagrafo “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego”)
Infezioni ed infestazioni
Casi di sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A) sono stati riportati a seguito dell’inserimento di dispositivi intrauterini (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego).
Descrizione di particolari reazioni avverse
Gravidanza, puerperio e condizioni perinatali:
Quando si instaura una gravidanza in una donna con Mirena in situ, il rischio relativo di gravidanza ectopica è aumentato.
Patologie dell’apparato riproduttivo:
Il rischio di cancro della mammella quando Mirena viene usato nell’indicazione prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva non è noto.
Sono stati riportati casi di cancro della mammella (frequenza non nota, vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).
I fili di rimozione possono essere avvertiti dal partner durante i rapporti sessuali.
In associazione con l’inserimento o la rimozione di Mirena sono state segnalate le seguenti reazioni avverse:
Dolore da procedura, sanguinamento da procedura, reazione vaso-vagale correlata all’inserimento con capogiro o sincope. La procedura può scatenare una crisi convulsiva in pazienti epilettiche.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza.
Mirena 20 mcg/24 ore sistema a rilascio intrauterino: avvertenze per l’uso
Utilizzo di Mirena insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva
Nel caso in cui Mirena venga utilizzato insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva, le informazioni relative alla sicurezza dell’estrogeno si applicano in aggiunta e devono essere seguite.
Mirena deve essere usato con cautela solo dopo parere specialistico, o deve essere presa in considerazione la sua rimozione, nel caso sia presente o si manifesti per la prima volta una delle seguenti condizioni:
emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di
ischemia cerebrale transitoria,
cefalea eccezionalmente intensa,
ittero,
spiccato aumento della pressione arteriosa,
gravi arteriopatie quali ictus o infarto del miocardio,
tromboembolismo venoso acuto.
Mirena deve essere usato con cautela nelle donne con cardiopatia congenita o valvulopatia a rischio di endocardite batterica. Queste pazienti devono essere sottoposte a profilassi antibiotica al momento dell’inserimento e della rimozione del dispositivo intrauterino.
Dosi anche basse di levonorgestrel possono influire sulla tolleranza al glucosio. E’ pertanto opportuno controllare la glicemia in pazienti diabetiche che utilizzano Mirena. Tuttavia, non è generalmente necessario modificare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano Mirena.
Sanguinamenti irregolari possono mascherare i sintomi e segni di una poliposi o di un tumore endometriale ed in tal caso sarà necessario prendere in considerazione tutte le misure atte a chiarire la diagnosi.
Mirena non è il metodo di prima scelta né per donne giovani nullipare, né per donne in postmenopausa con avanzata atrofia uterina.
Esame medico / consultazione
Prima dell’inserimento, la donna deve essere informata sull’efficacia, sui rischi inclusi i segni ed i sintomi di questi rischi come descritti nel Foglio illustrativo e sugli effetti indesiderati di Mirena. Deve essere effettuata una visita ginecologica completa compreso un esame pelvico, un esame delle mammelle ed uno striscio cervicale. Devono essere escluse una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse ed eventuali infezioni agli organi genitali devono essere adeguatamente trattate fino alla guarigione. Devono essere determinate la posizione dell’utero e le dimensioni della cavità uterina. E’ di particolare importanza il corretto posizionamento di Mirena nel fondo dell’utero per garantire un’esposizione uniforme dell’endometrio al progestinico, prevenire l’espulsione del dispositivo e ottimizzarne l’efficacia. Pertanto le istruzioni per l’inserimento devono essere seguite attentamente. Poiché la tecnica d’inserimento è differente dagli altri sistemi intrauterini, è essenziale l’addestramento ad una corretta tecnica di inserimento. L’inserimento e la rimozione del dispositivo possono comportare un po’ di dolore e sanguinamento. Possono verificarsi episodi di svenimento dovuti ad una reazione vaso-vagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche.
La donna dovrà essere visitata nuovamente dopo 4-12 settimane dall’inserimento e, successivamente, una volta all’anno oppure più frequentemente laddove clinicamente indicato.
Mirena non è idoneo ad essere impiegato come metodo contraccettivo post-coitale.
Poiché nei primi mesi dopo l’inserimento di Mirena è frequente la comparsa di sanguinamento irregolare o spotting, prima dell’inserimento deve essere esclusa la presenza di qualunque patologia endometriale.
Se in donne già utilizzatrici di Mirena a scopo contraccettivo e che vogliono continuarne l’uso, compaiono emorragie vaginali irregolari dopo l’inizio di un’estrogenoterapia sostitutiva, deve essere esclusa la presenza di patologie endometriali.
Anche in caso di comparsa di sanguinamenti irregolari durante un trattamento prolungato è necessario un attento esame diagnostico.
Oligo/amenorrea
Oligomenorrea e amenorrea si sviluppano gradualmente rispettivamente nel 57% e nel 16% delle donne in età fertile. Deve essere presa in considerazione la possibilità di una gravidanza se la mestruazione non compare entro 6 settimane dall’inizio della precedente. Non è necessario ripetere un test di gravidanza nelle donne amenorroiche a meno che non siano presenti altri segni di gravidanza.
Quando Mirena viene utilizzato in combinazione con estrogenoterapia sostitutiva continua, nella maggior parte delle donne, nel corso del primo anno dopo l’inserimento, si sviluppa gradualmente un quadro di amenorrea.
Infezione pelvica
Il tubo di inserimento contribuisce alla protezione di Mirena da contaminazioni microbiche durante la manovra di applicazione e l’inseritore è stato progettato per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Nelle utilizzatrici di dispositivi intrauterini al rame l’incidenza di infezioni pelviche è più elevata nel primo mese dopo l’inserimento e diminuisce col tempo.
Alcuni studi indicano una minore incidenza di infezioni pelviche nelle donne che utilizzano Mirena rispetto a quella osservata con i dispositivi intrauterini al rame.
Un fattore di rischio noto per la malattia infiammatoria pelvica è rappresentato dai rapporti sessuali non protetti con più partner. L’infezione pelvica può avere gravi conseguenze e può compromettere la fertilità ed aumentare il rischio di gravidanza ectopica.
Come con altre procedure ginecologiche o chirurgiche e sebbene sia estremamente raro, a seguito dell’inserimento del dispositivo intrauterino si può verificare una grave infezione o sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A).
Mirena deve essere rimosso in caso di episodi ricorrenti di endometrite o infezioni pelviche o nel caso di una grave infezione acuta che non risponda al trattamento nel giro di pochi giorni.
E’ consigliato un esame batteriologico ed un attento controllo anche quando sono presenti sintomi discontinui indicativi di infezione.
Espulsione
I sintomi dell’espulsione parziale o completa di un dispositivo intrauterino possono comprendere sanguinamento o dolore. Comunque il dispositivo può essere espulso dalla cavità uterina senza che la donna se ne accorga, portando ad una perdita della protezione contraccettiva. Un’espulsione parziale può diminuire l’efficacia di Mirena. Poiché Mirena induce una diminuzione del flusso mestruale, l’aumento del flusso mestruale può essere indicativo di un’espulsione.
Se il dispositivo non è in posizione corretta, deve essere rimosso e ne può essere inserito uno nuovo.
La donna deve essere informata su come controllare la presenza dei fili di Mirena.
Perforazioni uterine
Casi di perforazione o penetrazione del corpo dell’utero o della cervice da parte di un dispositivo intrauterino si verificano prevalentemente durante l’inserimento, sebbene possano non essere rilevati fino a qualche tempo più tardi, e possono diminuire l’efficacia di Mirena. In questi casi il dispositivo deve essere rimosso; potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.
In un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte, condotto in utilizzatrici di dispositivi intrauterini (IUD) (N=61.448 donne), l’incidenza della perforazione è stata 1,3 (95% CI: 1,1-1,6) ogni 1000 inserimenti nell’intera coorte in studio; 1,4 (95% CI: 1,1-1,8) ogni 1000 inserimenti nella coorte di Mirena e 1,1 (95% CI: 0,7-1,6) ogni 1000 inserimenti nella coorte conIUD al rame.
Lo studio ha dimostrato che sia l’allattamento al tempo dell’inserimento che l’inserimento fino a 36 settimane dopo il parto, erano associati ad un aumentato rischio di perforazione (vedere tabella 1). Questi fattori di rischio erano indipendenti dalla tipologia di IUD inserito.
Tabella 1: Incidenza della perforazione ogni 1000 inserimenti per l’intero studio di coorte, stratificato per allattamento e tempo di inserimento dal parto (donne che hanno partorito)
| In allattamento al momento dell’inserimento | Non in allattamento al momento dell’inserimento | |
| Inserimento ≤ 36 settimane successive al parto | 5,6 (95% CI 3,9-7,9; n=6047 inserimenti) | 1,7 (95% CI 0,8-3,1; n=5927 inserimenti) |
| Inserimento > 36 settimane successive al parto | 1,6 (95% CI 0,0-9,1; n=608 inserimenti) | 0,7 (95% CI 0,5-1,1; n=41910 inserimenti) |
Il rischio di perforazione può essere aumentato in donne con utero retroverso fisso.
Il riesame successivo all’inserimento deve seguire le istruzioni date al paragrafo “Esame medico / consultazione” che può essere adattato come indicato dal punto di visto clinico nelle donne con fattori di rischio per la perforazione.
Cancro del seno
Una metanalisi che ha considerato i dati di 54 studi epidemiologici ha dimostrato un lieve aumento del rischio relativo (RR=1,24) di cancro del seno diagnosticato in donne in corso di trattamento con contraccettivi orali combinati (COC), principalmente per le donne che utilizzano preparati estroprogestinici. L’eccesso di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni successivi all’interruzione dei COC. Poiché il cancro della mammella è raro nelle donne al di sotto dei 40 anni, il numero di casi in più di cancro della mammella diagnosticati in donne che usano o che hanno usato recentemente COC è modesto in rapporto al rischio complessivo di cancro della mammella. Il rischio di cancro del seno nelle donne che utilizzano contraccettivi contenenti solo progestinico è probabilmente simile a quello associato ai contraccettivi orali combinati (COC). Tuttavia per i preparati contenenti solo progestinico, l’evidenza si basa su una popolazione di utilizzatrici molto più piccola e pertanto è meno conclusiva di quella relativa ai COC.
Rischio in donne in post-menopausaIl rischio di cancro del seno è aumentato in donne in post- menopausa che utilizzano terapia ormonale sostitutiva (TOS) sistemica (ad esempio orale o transdermica). Questo rischio è più elevato con TOS combinata estro-progestinica rispetto a TOS a base di soli estrogeni. Le informazioni relative al prodotto con componente estrogenica devono essere consultate per ulteriori informazioni.
Gravidanza ectopica
Le donne con anamnesi di gravidanza ectopica, chirurgia tubarica o infezione pelvica sono a maggior rischio di gravidanza ectopica. La possibilità di una gravidanza extrauterina deve essere presa in considerazione in caso di dolori al basso ventre, specialmente in concomitanza con la cessazione delle mestruazioni o la comparsa di sanguinamenti in una donna precedentemente amenorroica.
Il rischio assoluto di gravidanza ectopica nelle utilizzatrici di Mirena è basso a seguito della ridotta probabilità complessiva di gravidanza nelle utilizzatrici di Mirena rispetto alle non-utilizzatrici di alcun contraccettivo. In un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte con un periodo di osservazione di 1 anno, il tasso assoluto di gravidanze ectopiche con Mirena è stato dello 0,02%. Negli studi clinici il tasso assoluto di gravidanze ectopiche con Mirena è stato approssimativamente dello 0,1% per anno rispetto allo 0,3-0,5% per anno nelle donne che non utilizzano alcun contraccettivo. Tuttavia, se si instaura una gravidanza in una donna con Mirena in situ, la probabilità relativa che questa sia una gravidanza ectopica è aumentata.
Mancata individuazione dei fili
Se i fili di rimozione non sono visibili nella cervice durante gli esami di controllo deve essere esclusa una gravidanza in atto. I fili possono essere stati trascinati all’interno dell’utero o del canale cervicale e possono ricomparire nel successivo periodo mestruale. Nel caso sia stata esclusa una gravidanza, i fili possono generalmente essere individuati sondando delicatamente con uno strumento idoneo. Se i fili non sono individuabili, deve essere presa in considerazione la possibilità di espulsione o perforazione. Si può utilizzare l’ecografia per controllare il corretto posizionamento del dispositivo. Se l’ecografia non è disponibile o non ha successo, per localizzare Mirena si può fare una radiografia.
Follicoli ingrossati
Poiché l’azione contraccettiva di Mirena è soprattutto dovuta ad un effetto locale, nelle donne in età fertile si hanno generalmente cicli ovulatori con rottura del follicolo. Talvolta l’atresia follicolare è ritardata e l’accrescimento del follicolo continua. Questi follicoli ingrossati non possono essere distinti clinicamente dalle cisti ovariche. In circa il 7% delle donne che utilizzano Mirena sono state segnalate cisti ovariche come reazione avversa. Nella maggior parte dei casi questi follicoli sono asintomatici, sebbene in qualche caso possano essere associati a dolore pelvico o dispareunia.
Nella maggior parte dei casi le cisti ovariche scompaiono spontaneamente in 2-3 mesi. Se questo non dovesse verificarsi, si raccomanda un monitoraggio ecografico ed eventuali altre misure diagnostico-terapeutiche. Raramente può essere necessario un intervento chirurgico.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco