L’ESC 2026 di Monaco ha portato due novità che incidono subito sulla pratica clinica quotidiana. Da un lato è stata presentata la quinta definizione universale di infarto miocardico, che sostituisce la storica suddivisione in tipi numerici. Dall’altro sono uscite le prime linee guida della Società Europea di Cardiologia dedicate alla gestione integrata di malattia cardiovascolare e malattia renale cronica, con raccomandazioni condivise con le società nefrologiche.
Questi aggiornamenti toccano il percorso del paziente già dal pronto soccorso, con criteri più chiari su cosa è infarto rispetto a semplice lesione miocardica, fino all’ambulatorio di medicina generale o specialistico, dove si rafforza l’obbligo di valutare sistematicamente funzione renale e rischio cardiovascolare in modo congiunto. La prospettiva diventa esplicitamente cardio-renale anche nella scelta di farmaci come inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi non steroidei e agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1.
Nuova definizione universale di infarto miocardico ESC 2026
La quinta definizione universale di infarto miocardico, sviluppata congiuntamente da Società Europea di Cardiologia, American College of Cardiology, American Heart Association e World Heart Federation, introduce un cambiamento concettuale importante. Non si parla più di tipi 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c e 5, ma di tre grandi categorie cliniche: infarto primario, infarto secondario e infarto procedura-correlato, descritte in base al meccanismo causale sottostante.
La diagnosi di infarto resta fondata sulla presenza di una lesione miocardica acuta associata a evidenza di ischemia. Il nuovo documento ribadisce che una semplice elevazione della troponina cardiaca non è sufficiente, perché può riflettere un danno non ischemico. Si definisce lesione acuta un aumento e/o una diminuzione di troponina I o T con almeno un valore superiore al 99° percentile specifico per sesso, integrato da sintomi, alterazioni elettrocardiografiche, imaging o riscontro angiografico di ischemia coronarica.
L’infarto primario viene descritto come legato a un evento coronarico intrinseco, che include non solo l’aterotrombosi classica, ma anche dissezione coronarica spontanea, embolia coronarica e vasospasmo. L’infarto secondario riguarda invece le situazioni di squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno, come grave anemia, tachiaritmie sostenute o ipotensione, in assenza di un’ostruzione coronarica acuta predominante, e riceve una cornice più omogenea per la classificazione clinica rispetto ai precedenti “tipo 2”.
L’infarto procedura-correlato viene definito in relazione precisa agli atti interventistici cardiaci, con tempistica entro 30 giorni da una procedura. Rientrano in questa categoria le complicanze ischemiche dopo angioplastica coronarica, intervento cardiochirurgico o altre manovre sul cuore. Il nuovo schema mira a facilitare la comunicazione tra centri, la raccolta di dati omogenei nei registri e la scelta di strategie terapeutiche più mirate alle diverse cause di necrosi miocardica ischemica.
Diagnosi, biomarcatori e imaging: cosa cambia nella pratica clinica
Dal punto di vista della diagnosi, la nuova definizione universale rafforza la centralità dei biomarcatori cardiaci ad alta sensibilità, ma ne chiarisce i limiti. La sola troponina elevata identifica una lesione miocardica, non necessariamente un infarto, e impone di ricercare segni di ischemia acuta come dolore toracico tipico, modifiche del tratto ST o dell’onda T, oppure nuove alterazioni della cinetica segmentaria all’ecocardiogramma. Questo approccio riduce il rischio di etichettare erroneamente come infarto quadri di danno miocardico non ischemico.
L’uso sequenziale delle determinazioni di troponina, con valutazione delle variazioni nel tempo, diventa ancora più rilevante per distinguere una lesione acuta da una cronica. La nuova cornice concettuale valorizza il ruolo dell’imaging, in particolare ecocardiografia e tecniche avanzate come risonanza magnetica cardiaca, per documentare la presenza di aree di ischemia o necrosi nelle situazioni dubbie. Questo orienta anche protocolli locali per la gestione del dolore toracico in pronto soccorso e per lo stratificare i pazienti che necessitano di ricovero o coronarografia urgente.
La distinzione tra infarto primario e secondario ha ricadute concrete sulla scelta dei trattamenti antitrombotici e sulla valutazione prognostica. Nei quadri classificati come infarto secondario, per esempio in corso di sepsi o insufficienza respiratoria grave, la correzione della causa di squilibrio emodinamico e metabolico assume un ruolo centrale, mentre strategie invasive e doppia terapia antiaggregante possono risultare meno prioritarie. La definizione procedura-correlata aiuta inoltre a standardizzare i criteri di complicanza dopo angioplastica e cardiochirurgia.
Per i professionisti emerge l’esigenza di rivedere protocolli diagnostici interni alla luce del nuovo documento congiunto ESC-ACC-AHA-World Heart Federation. Anche la comunicazione con il paziente cambia, perché occorre spiegare la differenza tra “infarto” e altre forme di danno miocardico, che pure comportano un aumento della troponina. Questo consente di impostare programmi mirati di prevenzione secondaria e di follow-up, differenziando chi ha avuto un vero infarto ischemico da chi presenta principalmente una cardiomiopatia o lesioni da altre cause.
Gestione integrata cuore-rene: screening e follow-up raccomandati
Le linee guida ESC 2026 per la gestione della malattia cardiovascolare e della malattia renale cronica rappresentano il primo documento europeo dedicato in modo specifico all’asse cuore-rene, sviluppato in collaborazione con l’Associazione Renale Europea. Definiscono malattia renale cronica una alterazione strutturale o funzionale del rene presente da almeno tre mesi con conseguenze per la salute, con criteri operativi basati su filtrato glomerulare e rapporto albumina/creatinina urinaria, parametri che diventano parte del profilo standard del paziente cardiovascolare.
Il messaggio chiave è che chi presenta malattia cardiovascolare nota debba essere considerato automaticamente a rischio di malattia renale cronica e quindi sottoposto a screening regolare della funzione renale tramite stima del filtrato glomerulare e valutazione dell’albuminuria. Lo stesso vale in senso inverso per chi ha nefropatia cronica documentata, che viene inquadrato come paziente ad alto rischio cardiovascolare e necessita di strategie aggressive di controllo pressorio, lipidico e glicemico. Questa impostazione rafforza l’attenzione su prevenzione del danno renale iatrogeno per esempio in occasione di esami con mezzo di contrasto iodato.
Il documento ESC sulla gestione integrata cuore-rene sottolinea poi la necessità di un follow-up condiviso tra cardiologo, nefrologo e medico di medicina generale, con spazi chiari di responsabilità per monitoraggio di creatinina, potassio, pressione arteriosa e segni di sovraccarico di volume. L’obiettivo è individuare precocemente peggioramenti della funzione renale o scompenso cardiaco, evitando ricoveri ripetuti. In questo contesto risultano particolarmente rilevanti i percorsi strutturati per la presa in carico dell’insufficienza cardiaca cronica e per il riconoscimento precoce di nefropatia da farmaci o da mezzo di contrasto.
Secondo le nuove raccomandazioni, lo screening cardio-renale non è limitato ai pazienti con diabete o ipertensione severa, ma si estende a tutta la popolazione con storia di coronaropatia, scompenso cardiaco, arteriopatia periferica o ictus ischemico. La stratificazione del rischio utilizza congiuntamente stima del filtrato glomerulare, grado di albuminuria e profilo cardiovascolare globale, guidando frequenza dei controlli e intensità della terapia farmacologica. Per i pazienti già seguiti in centri nefrologici si rafforza il collegamento con ambulatori cardiologici per una valutazione integrata del rischio di eventi maggiori.
Ruolo di SGLT2i, finerenone e GLP-1 RA nei pazienti cardio-renali
Le linee guida ESC 2026 per la malattia cardiovascolare e la malattia renale cronica assegnano un ruolo centrale alle terapie con inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2, antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi come finerenone e agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1, in particolare nei pazienti con diabete di tipo 2. Questi farmaci vengono inquadrati come strumenti cardine per ridurre sia la progressione della nefropatia sia il rischio di eventi cardiovascolari maggiori, in combinazione con la terapia di fondo standard.
Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 confermano un profilo di beneficio che va oltre il controllo glicemico, con effetti favorevoli su scompenso cardiaco e rallentamento del declino del filtrato glomerulare. Finerenone, antagonista selettivo dei recettori dei mineralcorticoidi, viene riconosciuto per la capacità di ridurre albuminuria e rallentare la progressione della malattia renale cronica in pazienti con diabete e alto rischio cardiovascolare, con un profilo di iperkaliemia che richiede monitoraggio attento di potassio e funzione renale, come discusso anche nell’analisi su finerenone e insufficienza renale.
Gli agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 vengono valorizzati per l’effetto sul peso corporeo, sul controllo glicemico e sulla riduzione di eventi cardiovascolari in popolazioni ad alto rischio, con potenziali benefici anche sul profilo renale. L’integrazione di queste classi farmacologiche avviene all’interno di un’ottimizzazione complessiva della terapia, che comprende inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o bloccanti del recettore dell’angiotensina, beta-bloccanti, statine e diuretici, con particolare attenzione al paziente con scompenso cardiaco e nefropatia.
Per chi gestisce quotidianamente pazienti cardio-renali, le nuove linee guida suggeriscono un approccio graduale ma precoce all’introduzione di SGLT2i, finerenone e agonisti GLP-1, valutando di volta in volta filtrato glomerulare, potassio e comorbilità. Il medico di medicina generale e lo specialista possono così costruire schemi terapeutici integrati, riducendo il rischio di ricoveri per scompenso e il ricorso non programmato a procedure come coronarografia o dialisi. Restano centrali l’educazione del paziente e il monitoraggio stretto di eventuali effetti avversi o interazioni farmacologiche.
Nel complesso, l’ESC 2026 segna un doppio cambio di paradigma: da un lato una definizione di infarto più aderente alla fisiopatologia e meno legata a categorie numeriche, dall’altro una gestione realmente integrata tra cuore e rene, con uso mirato di nuove classi farmacologiche. L’implementazione nei protocolli locali richiederà aggiornamento congiunto di cardiologi, nefrologi, medici di medicina generale e farmacisti, per tradurre queste indicazioni in percorsi assistenziali coerenti e condivisi.
Questo contenuto ha finalità informativa generale e non sostituisce il parere del medico o dello specialista di riferimento.
