Embolia Polmonare: sintomi, diagnosi e terapia

Medicina d'Urgenza

Embolia Polmonare: sintomi, diagnosi e terapia

L’ embolia polmonare (EP) è l’ostruzione acuta (completa o parziale) di uno o più rami dell’arteria polmonare, da parte di materiale trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica: pertanto viene anche meglio definita tromboembolia polmonare (TEP).

Nel 95% dei casi, gli emboli partono da una trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori, nella restante parte dei casi da una TVP degli arti superiori (più spesso da interessamento della vena succlavia al livello del distretto toracico), oppure sono costituiti da materiale non trombotico (gas, liquidi, grasso).

Si parla di embolia polmonare massiva quando vi è coinvolgimento di almeno due rami lobari o del 50% della circolazione polmonare.

Epidemiologia

Difficile avere una reale stima di questa patologia visto che spesso si manifesta in forma asintomatica. Tuttavia dai dati raccolti sembra essere la terza malattia cardiovascolare più frequente con una incidenza annuale di 100-200 per 100.000 abitanti rappresentando la manifestazione clinica più severa della trombosi venosa profonda.

Classificazione e Fattori di Rischio

  • Embolia Polmonare Secondaria, quando è conseguente a fattori di rischio temporanei o reversibili (interventi chirurgici, traumi, immobilizzazioni, gravidanza, uso di contraccettivi orali) presenti entro le 6 settimane 3 mesi precedenti alla manifestazione clinica.
  • Embolia Polmonare Primitiva, quando tali fattori non sono presenti.
  • Embolia Polmonare Secondaria a fattori di rischio persistenti/ di lunga durata: cancro/ malattie Immunologiche.
  • Embolia Polmonare Associata a fattori di rischio indipendenti: età, sesso maschile, familiarità, aumento del BMI, elevati livelli di D-Dimero durante la terapia antitrombotica.

Clinica

  • Dispnea
  • Dolore Pleuritico
  • Tosse
  • Dolore sternale
  • Febbre
  • emottisi
  • Sincope
  • Dolore unilaterale della gamba con o senza segni di infiammazione (rubor, dolor, calor)

 

  • Pazienti con funzioni vitali conservate ma instabile che si può presentare con:
    • Ipossia acuta
    • aumento della Frequenza respiratoria (alterato rapporto ventilazione/perfusione)
    • Vasocostrizione periferica per risparmio dei tessuti nobili associata a pallore e sudorazione.
    • Sovraccarico delle sezioni destre con minore riempimento delle sezioni sinistre.
    • cui fa seguito,riduzione della gittata con consensuale ipotensione e tachicardia.
    • cuore polmonare acuto con insufficienza della tricuspide.
  • Pazienti con funzioni vitali conservate e stabile che si può presentare con:
    • Dolore puntorio o precordialgia
    • Dispnea
    • Tosse
    • Febbre o emottisi.

In questa particolare categoria di pazienti saranno il Welles score e il Geneva score, insieme all’ecocardiografia, alla compressione venosa degli arti inferiori (CUS) e ai test di laboratorio (in particolare il D-Dimero) a definire la probabilità clinica di embolia polmonare.

Embolia Polmonare: Diagnosi

Data l’alta variabilità individuale dei sintomi, le manifestazioni cliniche della embolia polmonare sono state standardizzate in due principali scale di rischio: il Wells Score ed il Geneva Score che consentono di stratificare il sospetto clinico di Embolia Polmonare in basso, intermedio e alto o in un sistema di punteggio semplificato, ma comunque validato, in embolia polmonare probabile o non probabile.

Tabella 1: Pre-test Probability di Wells

Criterio Clinico Punti
Sospetta trombosi venosa profonda (TVP) 3
Una diagnosi alternativa è meno probabile di una Embolia Polmonare 3
Frequenza cardiaca > 100 bpm 1,5
Intervento chirurgico o immobilizzazione nelle ultime 4 settimane 1,5
Precedente embolia polmonare o TVP 1,5
Emottisi 1
Neoplasia maligna in trattamento, trattata negli ultimi 6 mesi o in trattamento palliativo 1

Interpretazione:

  • Punteggio < 2  = Rischio BASSO
  • Punteggio 2- 6  = Rischio MODERATO
  • Punteggio > 6  =  Rischio ALTO

 

Tabella 2: Geneva Score

Criterio Clinico Punti
Età > 65 anni 1
Precedente embolia polmonare o TVP 3
Intervento chirurgico o frattura nell’ ultimo mese 2
Cancro in fase attiva 2
Dolore unilaterale ad un arto inferiore 3
Emoftoe 2
Frequenza cardiaca 75-94 bpm 3
Frequenza cardiaca > 94 bpm 5
Dolore alla palpazione profonda ed edema unilaterale ad un arto inferiore 4

Interpretazione:

  • Punteggio < 3  = Bassa probabilità (8%)
  • Punteggio 4 – 10  =  Media probabilità (28%)
  • Punteggio > 10  =  Alta probabilità (74%)

 

 

Esami strumentali.

  • Rx del torace:  può mostrare segni di diminuita vascolarizzazione polmonare nelle aree sede di embolia, come ad esempio un addensamento periferico, che spesso coinvolge l’angolo costofrenico, con sollevamento del diaframma ed eventualmente  versamento pleurico dal lato interessato.
  • Elettrocardiogramma: può mostrare in alcuni casi alterazioni specifiche come ad esempio una onda Q e onda S in V1; onda S in prima derivazione, onda Q e onda T in terza derivazione; blocco di branca destra.

Esami di Laboratorio.

Fra gli esami di laboratorio, il più significativo è il D-Dimero, prodotto di degradazione della fibrina (FDP), rilevabile nel sangue che però ha in realtà scarso valore predittivo positivo, potendo aumentare in molte condizioni (Traumi, Ictus, Interventi chirurgici, Infezioni, Neoplasie, Epatopatie e Insufficienza renale).

Tuttavia trova comunque trova indicazione clinica nella diagnosi dell’embolia polmonare con elevato valore predittivo negativo.

Da recenti studi si è visto come il valore predittivo positivo di questo marker tenda ad aumentare significativamente qualora vengano adattati i valori normali all’età del paziente.

I valori normali vengono quindi calcolati con la formula: età del paziente x 10 microg/l

In pratica, per età >50 anni i valori di riferimento sono < 600 microg/L, per età >81 anni sono < 800 microg/L

 

Diagnostica per immagini.

Tomografia Assiale Computerizzata (TAC): Esame sensibile (86-100%) e specifico (92%-100%) tanto che solo lo 0.9% delle persone che avevano una TC negativa hanno poi avuto una CUS positiva. Inoltre la sua scarsa invasività ha fatto si che nel tempo sia diventata di scelta rispetto alla angiografia polmonare.

Scintigrafia Polmonare: Vede le alterazioni di Ventilazione/perfusione attraverso iniezione intravenosa di Tecnezio marcato. Quello che si vede è che nel punto dove si localizza l’embolia polmonare c’è di solito un deficit di perfusione con normale ventilazione (mismatch).

Angiografia Polmonare: Rappresenterebbe il Gold Standard tra le tecniche diagnostiche ma, data la minore invasività della TC e lo stesso grado di accuratezza che offre, quest’ultima viene generalmente preferita.

Ecocardiogramma:  viene utilizzato nell’iter diagnostico nel paziente stabile, ma ha scarso valore predittivo positivo: una sua negatività non esclude l’ Embolia Polmonare. E’ invece importante nel  paziente in stato di shock, in quanto un sovraccarico delle sezioni destre cardiache giustifica l’immediato trattamento trombolitico e viene considerato un fattore prognostico negativo. Le alterazioni cardiache più frequenti sono:

  • Dilatazione del Ventricolo destro con rapporto area telediastolica Dx / area telediastolica Sx < 0,7
  • Ipertensione polmonare (diametro della polmonare <22mm)
  • Rigurgito tricuspidalico con valvola spesso normale calcolabile tramite la TAPSE
  • Ipocinesia del ventricolo Dx globale o con mantenimento della cinetica apicale (McConnell)
  • Setto paradosso (movimento del setto verso la cavità destra in sistole invece che verso la cavità sinistra)
  • Presenza di materiale trombotico nelle sezioni destre o in arteria polmonare.

Compressione Venosa degli arti inferiori (CUS): Metodica usata in Emergenza per valutare la presenza di trombi a partenza venosa dagli arti inferiori.

In emergenza la compressione venosa può essere limitata all’inguine e alla fossa poplitea.

Molto sensibile per le trombosi prossimali, meno accurata per quelle distali.

La positività diagnostica viene evidenziata dalla mancata comprimibilità venosa come dovrebbe accadere di norma.

Di solito viene usata durante il normale iter diagnostico che prevede anche la TC per “arricchire la diagnosi” nel paziente stabile allo scopo di ridurre i falsi negativi quando si usa una TC a singolo detettore e per evitare , quando positiva, l’esecuzione dell’esame tomografico in pazienti con controindicazioni al mezzo di contrasto e/o alle radiazioni (donne in gravidanza, allergie al mezzo di contrasto, insufficienza renale.)

Terapia Medica

Liquidi: una modesta infusione (500 ml) può aiutare a determinare una crescita dell’indice cardiaco in pazienti con embolia polmonare normotesi, ma un’espansione aggressiva con i liquidi risulta nociva perché pone il miocardio in condizione di stretching eccessivo con aumento del consumo di ossigeno.

Vasopressori: Possono essere utilizzati parallelamente alla terapia farmacologica e all’infusione di liquidi.

Di solito ci si avvale dell’uso della:

  • Noradrenalinache ha un effetto inotropo positivo (stimolazione beta adrenergica), migliora la riperfusione coronarica , stimola i recettori alfa periferici garantendo un aumento della PA sistemica soprattutto in quei pazienti in cui è bassa.
  • Dobutamina(5 a 20 micro/Kg/min) è una catecolamina sintetica con potente effetto Beta1 (inotropismo) e scarso effetto Beta2 (vasodilatazione), provoca un aumento dose/dipendente della gittata senza significative modificazione della pressione arteriosa, questo comporta un minore riempimento ventricolare attivazione dei barocettori e riduzione delle resistenze periferiche, motivo per cui deve essere associata negli stati di shock cardiogeno ad altri vasopressori.
  • Adrenalina(0,01 a 0,1 microgrammi pro/Kg) combina i benefici della noradrenalina e della dobutamina senza la vasodilatazione periferica. Farmaco utilizzato come ultimo step negli stati di shock poiché è un potente attivatore alfa e beta potendo determinare quindi e un consumo eccessivo di ossigeno da parte del miocardio e un aumento della vasocostrizione con rischio di sofferenza degli organi splacnici.
  • Ossido nitrico che invece sembra migliorare lo scambio di gas e lo stato emodinamico.
  • Levosimendanche combina invece l’effetto dilatatorio vascolare alla contrazione ventricolare. Il Levosimendan è un sensibilizzatore del calcio che esercita la sua azione inotropo positiva (incremento della contrattilità cardiaca) aumentando la sensibilità al calcio dei miociti senza un aumento del calcio intracellulare, legandosi alla troponina C cardiaca in misura calcio-dipendente. Il farmaco ha anche un effetto vasodilatatore, aprendo i canali del potassio sensibili all’ATP della muscolatura liscia dei vasi per provocarne il rilassamento. L’azione inotropa e vasodilatatoria combinata crea un aumento della forza di contrazione, una riduzione del precarico e del postcarico.

Anticoagulanti:

Vanno somministrati nei pazienti con rischio alto/intermedio di probabilità di embolia polmonare. I farmaci più utilizzati sono l’eparina non frazionata (UHF), e le eparine a basso peso molecolare (EBPM) o fondaparinux che dovrebbero essere somministrati per i primi 5-10 giorni mentre viene iniziata la terapia anticoagulante orale (TAO) con dicumarolici o con i nuovi anticoagulanti orali (NAO).

Le EBPM e il fondaparinux sono generalmente preferiti perché sembrano avere un rischio più basso di sanguinamento maggiore, mentre la UHF generalmente è di prima scelta nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamento riperfusivo o che presentano una grave insufficienza renale (<30 mL/min).

 

  • UHF: 80U/Kg in bolo e poi infusione di 18 U/Kg/h. Occorre monitorizzare il PTT ogni 6 ore e dopo ogni variazione di dosaggio mantenerlo intorno a 50-60s sospendendolo se raggiunge 90s.
  • EBPM viene somministrata due volte al giorno al dosaggio di 100 U/kg .
  • Fondaparinux: 5 mg se Peso <50 Kg, 7.5mg se peso <50.

 

Warfarin (Coumadin) o l’ Acenocumarolo (Sintrom). Il Warfarin può essere iniziato al dosaggio di 10 mg nei pazienti giovani senza grossi fattori di rischio e di 5mg nei pazienti più anziani, ed i dosaggi successivi verranno adattati a seconda dell’ INR che deve essere mantenuto fra 2.00 e 3.00

 

  • DABIGATRAN: dosaggio giornaliero di 150mg
  • RIVAROXABAN:15 mg due volte al giorno per le prime 3 settimane seguito da una dose di 20mg al giorno
  • APIXABAN10 mg per 7 giorni successivamente 5 mg.
  • EDOXABAN60 mg al giorno o 30mg se c’è una grave insufficienza renale.

 

Trattamento trombolitico

ALTEPLASE: 100mg in due ore di cui 10mg in bolo e i restanti nelle due ore successive. L’UHF andrebbe sospesa solo nel caso in cui si usa come trombolitico si usino streptochinasi e urochinasi, mentre con L’rTPA non va sospeso ma va invece iniziato contemporaneamente.

Embolectomia chirurgica: si può effettuare attraverso la frammentazione del trombo con catetere a palloncino, uso di catetere idrodinamico, aspirazione del trombo o trombectomia rotazionale. Terapia riserva in quei pazienti con trombi massivi o in cui non è possibile effettuare la terapia trombolitica.

Filtro venoso

Si inserisce nei pazienti che non possono effettuare la TAO/NAO o nei quali tale trattamento si sia mostrato inefficace

Prognosi

  • Instabilità emodinamica iniziale del paziente
  • Immagini di disfunzione del Ventricolo destro alla TC e/o all’ecocardiografia
  • Aumento di alcuni Markers come il Pro-BNP/BNP e la Troponina I/T
  • Uso del Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) e del PESI semplificato che prende in considerazione  parametri clinici e comorbidità, definendone in base al punteggio, una stratificazione del rischio per classe di appartenenza. La stratificazione prognostica risulta in realtà essenziale ed è uno dei punti su cui si rimarca di più perché consente di gestire l’iter diagnostico terapeutico e consente la dimissione precoce e l’avvio alla gestione ambulatoriale di tutti i pazienti a basso rischio.