Insonnia: classificazione e terapia

L’insonnia è uno dei disturbi del sonno più frequente ed invalidante. Viene definita come riferita sensazione di insufficiente sonno notturno da parte del paziente, viene suddivisa in

  • difficoltà ad addormentarsi
  • frequente o duraturo stato di veglia durante il sonno
  • risveglio precoce al mattino
  • persistente sensazione di sonnolenza durante la giornata nonostante una adeguata durata delle ore di sonno.

Inoltre viene suddivisa in base alla sua durata temporale in:

  • Insonnia transitoria: Tipica conseguenza di uno stress situazionale, dovuta a variazioni di ritmi lavorativi o di un cambiamento ambientale.
  • Insonnia di breve durata: presente da pochi giorni a tre settimane
  • Insonnia a lungo termine: dura mesi o anni e richiede una accurata valutazione delle cause di base. L’insonnia cronica può portare a serie conseguenze sotto forma di ridotte prestazioni nell’arco della giornata, disturbi dell’umore e aumento del rischio di incidenti e sviluppo di una depressione maggiore.

Sulla base della eziopatogenesi, poi, l’insonnia viene suddivisa in “primaria” quando non si riconoscono altre malattie che la possono causare, e “secondaria” quando è causada da altre patologie.

Insonnia primaria

Se ne riconoscono due tipi:

1) Insonnia senza una causa identificabile: quando non si individua una causa chiara, ma spesso si riscontra una eziologia multipla.

L’insonnia primaria viene quindi diagnosticata per esclusione, inoltre il tipo di insonnia di base può variare nel tempo e presentarsi in altre forme (in una prima fase può prevalere l’insonnia iniziale, successivamente i risvegli multipli o anche la mancanza di sonno ristoratore).

Possono essere resenti disturbi psichiatrici (ansia, turbe dell’umore), condizionamento negativo dell’ambiete esterno, amplificazione dei periodi di veglia, ipervigilanza fisiologica e scarsa igiene del sonno.

Molti individui presentano un decorso progressivo dei sintomi in cui la gravità è proporzionale alla cronicità e la maggior parte dei disturbi può persistere nel tempo anche dopo una adeguata terapia.

2) Insonnia psicofisiologica: I pazienti che presentano questo particolare tipo di disturbo sono quelli preoccupati di una percepibile incapacità di dormire di notte.

In questo caso il disturbo è scatenato da un evento emozionalmente carico di stress; tuttavia l’abitudine al poco sonno spesso tende a persistere anche qualche tempo dopo passato l’evento stressante.

Tali pazienti diventano ipervigili a causa dei loro stessi tentativi di dormire, tendendo a prendere sonno nei momenti non programmati della giornata o fuori dall’ambiente domestico.

In questa categoria di pazienti una curva polisonnografica evidenzia spesso una turba oggettiva del sonno con una latenza lunga e frequenti risveglia.

In questo caso è molto importante una rigorosa igiene del sonno e la correzione di comportamenti controproducenti.

Insonnia secondaria

Si suddivide in:

1) Insonnia situazionale transitoria:

Spesso associata al cambiamento dell’abiente in cui si dorme, o prima/dopo un evento significativo della propria vita.

Generalmente si ha una accresciuta latenza del sonno insieme a frequenti risvegli e risvegli al mattino molto presto.

La guarigione è rapida nel giro di qualche settimana. Un particolare tipo di insonnia è quella da latitudine, si preseenta spesso in montagna con comparsa di respiro di Cheyene -Stokes
durante il sonno NREM.

Si ritiene che sia l’ipossia, sia l’ipocapnia siano implicate nello sviluppo di una respirazione periodica. L’insonnia da altitudine è caratterizzata da frequenti risvegli e da una scarsa qualità del sonno. Tale quadro tende a migliorare con il passare dei giorni di permanenza in alta quota.

2) Insonnia associata a disturbi mentali:

Circa l’80% dei pazienti psichiatrici riferisce disturbi del sonno.

La depressione può essere associata a insonnia (spesso ne è una delle prime manifestazioni cliniche) questa può presentarsi sia durante l’insorgenza del sonno come insonnia da mantenimento del sonno e/o risveglio precoce al mattino.

In alcuni pazienti tuttavia può manifestarsi come iperinsonnia, specialmente negli adolescenti e in chi soffre di manifestaizoni bipolari.

I reperti polisonnografici comprendono, riduzione della latenza del sonno REM e accorciamento del primo episodio di sonno NREM, tuttavia questi non sono segni patognomonici della depressione e variano da persona a persona.

Nella mania e nell’ipomania la latenza del sonno è aumentata ma la durata totale spesso è diminuita, i pazienti schizofrenici presentano invece spesso un’ inversione del ritmo sonno-veglia con associata frammentazione del sonno.

3) Insonnia associata a disturbi neurologici:

Alcune patologie neurologiche possono essere associate ai disturbi del sonno
poichè causano alterazione di strutture nervose centrali coinvolte nella regolazione della generazione del sonno stesso.

In particolare:

  • La demenza è stata a lungo associata a turbe nella regolazione del ciclo sonno veglia.
  • L’epilessia che può manifestarsi raramente con disturbi del sonno come movimenti convulsivi durante le ore notturne.
  • L’Insonnia fatale familiare è una rara patologia ereditaria caratterizzata dalla degenerazione bilaterale di alcuni nuclei presenti nel talamo, in cui l’insonnia è un sintomo molto pecoce e precede disfunzioni più severe acarico del sistema autonomo, disartria, mioclono, coma e morte.

In ultimo anche altre malattie possono essere coinvolte come il Parkinson, l’Emiballismo, La Corea di Huntigton e la Sindrome di Gilles de la Tourette.

4) Insonnia associata ad altri disturbi medici:

Spesso i dolori reumatici sono causa di un sonno poco ristoratore come anche nei pazienti asmatici l’uso di farmaci anticolinergici, agonisti adrenergici o teofillinici inficiano un riposo ristoratore.

In questi ultimi la gestione della terapia per via inalatoria sembra essere la miglior soluzione per non interferire con il normale ciclo sonno-veglia.

Anche l’ischemia cardiaca (spesso associata ala sindrome delle apnee notturne che causano un aumento del tono simpatico) può essere associata a turbe del sonno.

In questo caso i pazienti possono riferire incubi o sogni vividi senza la reale cognizione di un dolore tipicamente anginoso.

L’interruzione del sonno si associa inoltre alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), alla fibrosi cistica, alla insifficienza renale cronica e al reflusso gastro-esofageo.

5) Insonnia dipendente dall’assunzione di farmaci, droghe, alcol:

Un sonno poco ristoratore o la deprivazione dello stesso può essere associato alla assunzione di caffeina (che spesso causa un ritardo nel presentarsi del sonno o numerosi risvegli con una riduzione delle ore totali) di alcool o nicotina.

Tuttavia queste ultime due sostanze in alcuni casi vengono usate per ottenere un effetto rilassante che risulta il più delle volte efficace portando ad abusarne.

Amfetamine e cocaina deprimono sia la fase REM che il periodo totale del sonno, con ritorno di queste alla normalità nel momento in cui l’assunzione di tali sostanze diviene cronica, al contrario con un fenomeno di “rimbalzo” se la cessazione dell’assunzione di queste sostanze è improvvisa.

ALtri farmaci che causano insonnia possono essere gli antidepressivi, i simpaticomimetici, i glucorticoidi e una repentina sospensione delle benzodiazepine.

Terapia dell’insonnia

Tutte le forme di insonnia sono spesso esacerbate e protratte da comportamenti non adatti a iniziare o a mantenere il sonno. Una inadeguata igiene del sonno è caratterizzata da un tipo di comportamento prima del sonno e/o da un ambiente che non favoriscono il sonno stesso.

Nell’ insonnia primaria il trattamento varia a seconda delle due forme principali:

nell’ insonnia senza una causa identificabile è indirizzato di solito alla risoluzione degli ipotetici fattori contribuenti, terapie comportamentali per l’ansia e il condizionamento negatio, farmacoterapia per i disturbi dell’umore, esortazione al mantenimento di una buona igiene del sonno e somministrazione intermittente di ipnotici per l’esacerbazione dell’insonnia.

Se tuttavia i disturbi persistono si inizia di solito una terapia farmacologica empirica, su base quotidiana/intermittente; a tale scopo esistono una vasta gamma di coadiuvanti di questi alcol e antistaminici sono quelli più comunementi usati senza prescrizione medica.

Il primo di solito favorisce l’insorgenza del sonno ma ne provoca spesso l’interruzione e può dare dipendenza. Gli antistaminci sono utili invece se usati in maniera intermittente ma inducono rapidamente tolleranza e presentano molteplici effetti collaterali.

Gli agonisti dei recetttori delle benzodiazepine costituiscono la categoria di farmaci più efficaci e meglio tollerati. L’ampio intervallo nell’emivita dei diversi composti permette una notevole flessibilità perquanto concerne la durata dell’azione selettiva.

Gli agenti di questa famiglia più frequentemente prescritti sono:

Generalemte nella fase acuta di insonnia si consiglia una terapia con questi farmaci per un periodo di tempo che va dalle 2 alle 4 settimane, scalando la dose e cercando di interremporla quanto prima possibile. Trattamenti prolungati possono infatti indurre assuefazione ed insonnia di rimbalzo. Per l’insonnia cronica se ne raccomanda un uso intermittente.

Un’altra classe di farmaci usati sono antidepressivi eterociclici fra cui:

Nell’insonnia psicofisiologica invece le terapie comportamentali rappresentano il trattamento d’elezione è comportamentale volto a svolgere delle attività che sedino l’ansia come leggere un libro e in generale applicare una serie di accortezze volte a una accurata igiene del sonno.

Insonnia secondaria

La terapia in questo caso prevede di volta in volta le risoluzione della causa sottostante che determina il problema stesso.

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