Bramitob: effetti collaterali e controindicazioni
Bramitob 300 mg/4 ml soluzione da nebulizzare (Tobramicina) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Terapia prolungata dell’infezione polmonare cronica da Pseudomonas aeruginosa in pazienti con fibrosi cistica, di età non inferiore ai 6 anni.
Come tutti i farmaci, però, anche Bramitob 300 mg/4 ml soluzione da nebulizzare ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Bramitob 300 mg/4 ml soluzione da nebulizzare, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Bramitob 300 mg/4 ml soluzione da nebulizzare: controindicazioni
La somministrazione di BRAMITOB è controindicata in tutti i pazienti con ipersensibilità accertata nei confronti di tobramicina, di qualsiasi aminoglicoside o di uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
E’ inoltre controindicata in pazienti trattati con potenti diuretici, come la furosemide o l’acido etacrinico, di cui è stata provata l’ototossicità.
Bramitob 300 mg/4 ml soluzione da nebulizzare: effetti collaterali
Nell’ambito di studi clinici controllati (4) e studi clinici non controllati (1) con Bramitob (565 pazienti trattati) le reazioni più comuni sono state quelle relative al sistema respiratorio (tosse, e disfonia).
Le reazioni avverse segnalate nella sperimentazione clinica (vedì sotto) sono classificate in: comuni (?1/100, <1/10); non comuni (?1/1.000, a <1/100); rare (?1/10.000, <1/1.000); molto rare (<1/10.000).
| Classificazione sistemi e organi | per | Reazione avversa | Frequenza | |
|---|---|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | Infezione candidiasi orale | fungina, | Non | comune |
| Patologie del nervoso | sistema | Cefalea | Non | comune |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto |
Vertigini, ipoacusia, sordità neurosensoriale (v. paragrafo 4.4) |
Non | comune | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Tosse, disfonia | Comune | ||
|
Volume Espiratorio Forzato ridotto, dispnea, rantoli, emottisi, dolore orofaringeo, tosse produttiva |
Non | comune | ||
| Patologie gastrointestinali | Ipersecrezione glossite, dell’addome nausea | salivare, dolore superiore, | Non | comune |
|---|---|---|---|---|
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea | Non | comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Astenia, fastidio al torace, secchezza delle mucose | Non | comune | |
| Esami diagnostici | Aumento transaminasi | delle | Non | comune |
In studi clinici controllati con altri farmaci per nebulizzazione che contengono tobramicina, la disfonia e il tinnito sono stati gli unici effetti indesiderati significativamente più frequenti nei pazienti trattati con tobramicina 13% tobramicina vs. 7% controllo e 3% tobramicina vs. 0% controllo, rispettivamente. Questi episodi di tinnito erano transitori e risolti senza interrompere la terapia con tobramicina, e non erano associati ad una perdita di udito permanente al test audiografico. Il rischio di tinnito non aumentava con cicli ripetuti di esposizione a tobramicina.
Ulteriori effetti indesiderati, alcuni dei quali sono comuni sequele di disturbi latenti, ma dove non si può escludere una relazione causale con tobramicina, erano: espettorato scolorito, infezioni respiratorie, mialgia, polipi nasali ed otite media.
Inoltre, da dati cumulativi post-marketing con prodotti contenenti tobramicina nebulizzata sono state segnalate le seguenti reazioni avverse (stessa classificazione di frequenza sopra riportata):
| Classificazione sistemi e organi | per | Reazione avversa | Frequenza | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | Laringite | Rara | |||||
| Infezione candidosi orale | fungina, | Molto rara | |||||
| Patologie del emolinfopoietico | sistema | Linfoadenopatia | Molto rara | ||||
| Patologie del sistema im- munitario | Ipersensibilitá | Molto rara | |||||
| Patologie del metabolismo e della nutrizione | Anoressia | Rara | |||||
| Patologie nervoso | del | sistema | Capogiri, afonia | mal | di | testa, | Rara |
| Sonnolenza | Molto rara | ||||||
| Patologie dell´orecchio e del labirinto |
Tinnito, perdita dell’udito (v. sezione 4.4) |
Rara | |||||
| Disturbo dell’orecchio, dolore dell’orecchio | Molto rara | ||||||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Tosse, faringite, disfonia, dispnea | Non comune | |||||
|
Broncospasmo, fastidio al torace, disturbo polmonare, emottisi, epistassi, rinite, asma, tosse produttiva |
Rara | ||||||
| Iperventilazione, ipossia, sinusite | Molto rara | ||||||
| Patologie gastrointestinali | Disgeusia, ulcere della bocca, vomito, nausea | Rara |
|---|---|---|
| Diarrea, dolore addominale | Molto rara | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea | Rara |
| Orticaria, prurito | Molto rara | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Mal di schiena | Molto rara |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Astenia, piressia, dolore al petto, dolore | Rara |
| Malessere | Molto rara | |
| Esami diagnostici | Test della funzionalità polmonare diminuito | Rara |
In studi aperti e nell’esperienza post-marketing alcuni pazienti, con una storia di precedente uso prolungato o concomitante di aminoglicosidi somministrati per via endovenosa, hanno riportato perdita dell’udito (vedì par. 4.4)
Gli aminoglicosidi per via parenterale sono stati associati ad ipersensibilità, ototossicità e nefrotossicità (vedere paragrafì 4.3 “Controìndìcazìonì” e 4.4 “Avvertenze specìalì e precauzìonì dì ìmpìego”).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta- reazione-avversa.
Bramitob 300 mg/4 ml soluzione da nebulizzare: avvertenze per l’uso
Avvertenze generali
La tobramicina deve essere usata con cautela nei pazienti con disfunzione renale accertata o sospetta, uditiva, vestibolare o neuromuscolare o con emottisi grave in atto. La funzione renale e quella dell’ottavo nervo cranico devono essere tenute sotto stretta osservazione in pazienti con alterata funzione renale accertata o sospetta e anche in pazienti la cui funzione renale è inizialmente normale ma che sviluppano segni di disfunzione renale durante la terapia. In caso di alterata funzione renale, vestibolare, e/o uditiva è necessario interrompere la terapia o aggiustare il dosaggio.
La concentrazione sierica della tobramicina deve essere monitorata mediante prelievo di sangue venoso e non campionando il sangue mediante la puntura del dito che non rappresenta un metodo di dosaggio convalidato. E’ stato osservato che la contaminazione della pelle delle dita durante la preparazione e la nebulizzazione della tobramicina può portare a falsi aumenti dei livelli sierici del farmaco. Questa contaminazione non può essere completamente evitata lavandosi le mani prima di eseguire il test.
Broncospasmo
Il broncospasmo può insorgere in seguito a somministrazione di medicinali per via inalatoria ed è stato segnalato anche con tobramicina nebulizzata.
La prima dose di tobramicina deve essere somministrata sotto controllo medico, usando un broncodilatatore pre-nebulizzazione, se questo fa già parte del trattamento in atto per il paziente. Il FEV1 (volume espiratorio forzato) deve essere misurato prima e dopo la nebulizzazione. Se vi è evidenza di broncospasmo indotto dalla terapia in un paziente che non riceve un broncodilatatore, il test deve essere ripetuto in un’altra occasione usando un broncodilatatore. L’insorgenza di broncospasmo in presenza di una terapia con broncodilatatore può indicare una reazione allergica. Se si sospetta una reazione allergica, Bramitob deve essere sospeso. Il broncospasmo va trattato nel modo clinicamente appropriato.
Disturbi neuromuscolari
La tobramicina deve essere usata con grande cautela nei pazienti affetti da disturbi neuromuscolari quali Parkinsonismo o altre condizioni caratterizzate da miastenia, inclusa la miastenia grave, poichè gli aminoglicosidi possono aggravare la debolezza muscolare a causa di un potenziale effetto curarosimile sulla funzione neuromuscolare.
Nefrotossicità
Nonostante la nefrotossicità sia stata associata alla terapia con aminoglicosidi per via parenterale, non c’è stata evidenza di nefrotossicità negli studi clinici con tobramicina. Il medicinale va comunque usato con cautela nei pazienti con accertata o sospetta disfunzione renale e devono essere controllate le concentrazioni sieriche di tobramicina, ad esempio devono essere misurati i livelli sierici dopo due o tre dosi, in modo da poter aggiustare il dosaggio se necessario, e anche a intervalli di tre o quattro giorni durante la terapia. In caso di cambiamenti nella funzione renale, i livelli sierici devono essere misurati più frequentemente e il dosaggio o gli intervalli di somministrazione devono essere adeguati. I pazienti con grave insufficienza renale, cioè con creatinina sierica
>2 mg/dl (176.8 ?mol/l), non sono stati inclusi negli studi clinici. L’attuale prassi clinica prevede che sia valutata la funzionalità renale di base. La funzionalità renale deve inoltre essere rivalutata periodicamente controllando i livelli di urea
e creatinina almeno ogni 6 cicli completi di terapia con tobramicina (180 giorni di trattamento con tobramicina per nebulizzazione).
In caso di evidenza di nefrotossicità, la terapia con tobramicina deve essere interrotta fino a quando le concentrazioni sieriche minime di farmaco scendano al di sotto di 2 ?g/ml. La terapia con tobramicina può essere poi ripresa a discrezione del medico. I pazienti che ricevono contemporaneamente una terapia con un aminoglicoside per via parenterale devono essere tenuti sotto stretto controllo, tenendo conto del rischio di tossicità cumulativa.
Il controllo della funzione renale è di particolare importanza nei pazienti anziani per i quali la ridotta funzione renale potrebbe non essere messa in evidenza dai risultati dei controlli di routine, quali l’urea plasmatica o la creatinina sierica. La determinazione della clearance della creatinina potrebbe essere più significativa.
Le urine devono essere esaminate per un’aumentata escrezione di proteine, cellule e cilindri.
Deve essere misurata periodicamente la creatinina sierica o la clearance della creatinina (da preferire rispetto all’urea plasmatica).
Ototossicità
In seguito all’uso parenterale di aminoglicosidi è stata riportata ototossicità che si è manifestata sia come tossicità uditiva, sia come tossicità vestibolare. La tossicità vestibolare si può manifestare con vertigini, atassia o capogiri.
Nel corso della terapia con tobramicina, nell’ambito di studi clinici controllati, sono stati osservati ipoacusia e vertigini, di entità modesta, al contrario con altri farmaci contenenti tobramicina per nebulizzazione, in studi clinici controllati, non si sono osservati fenomeni di tossicità uditiva misurati come lamentela di perdita di udito o mediante esami audiometrici.
In studi aperti e dall’esperienza successiva alla commercializzazione, alcuni pazienti con anamnesi di uso prolungato, sia precedente sia concomitante, di aminoglicosidi per via intravenosa hanno manifestato perdita dell’udito.
Il medico deve considerare la possibilità che gli aminoglicosidi causino tossicità vestibolare e cocleare ed eseguire controlli appropriati della funzione uditiva nel corso della terapia con tobramicina. Nei pazienti con un rischio predisponente, dovuto ad una precedente terapia con aminoglicosidi per via sistemica prolungata, può essere necessario considerare l’opportunità di accertamenti audiologici prima dell’inizio della terapia con tobramicina. La comparsa di tinnito impone cautela, poichè si tratta di un sintomo di ototossicità. Se il paziente riferisce tinnito o perdita dell’udito nel corso della terapia con aminoglicosidi, il medico deve considerare l’opportunità di predisporre accertamenti audiologici. Quando possibile, si raccomanda di effettuare periodici controlli audiometrici nei pazienti che fanno uso continuativo del farmaco in quanto sono particolarmente a rischio di ototossicità. I pazienti che ricevono contemporaneamente una terapia con aminoglicosidi per via parenterale devono essere sottoposti a controlli clinici, tenendo conto del rischio di tossicità cumulativa.
Emottisi
L’inalazione di soluzioni nebulizzate può indurre il riflesso della tosse. L’uso di tobramicina nei pazienti affetti da emottisi grave in atto è consentito solamente se i benefici connessi al trattamento sono considerati superiori ai rischi di indurre ulteriore emorragia.
Resistenza microbica
Negli studi clinici, in alcuni pazienti trattati per via inalatoria con tobramicina è stato osservato un aumento delle Concentrazioni Minime Inibitorie (MICs) di aminoglicosidi per isolati di P. aeruginosa testati. Esiste un rischio teorico che i pazienti in trattamento con tobramicina nebulizzata possano sviluppare isolati
di P. aeruginosa resistenti alla tobramicina per via endovenosa. (Vedere paragrafo 5.1 “Proprìetà farmacodìnamìche”). Negli studi clinici non ci sono dati riguardanti pazienti con infezioni di “Burkholderia cepacia”.
Per informazioni relative alla somministrazione durante la gravidanza e l’allattamento vedere paragrafo 4.6 “Fertilitá, gravidanza e allattamento”.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco