Filena: effetti collaterali e controindicazioni
Filena “ciclica” compresse (Estradiolo Valerato + Medrossiprogesterone Acetato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Terapia ormonale sostitutiva (TOS) dei sintomi derivanti da deficienza estrogenica in donne in postmenopausa.
L’esperienza nelle donne al di sopra dei 65 anni è limitata.
Come tutti i farmaci, però, anche Filena “ciclica” compresse ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Filena “ciclica” compresse, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Filena “ciclica” compresse: controindicazioni
Ipersensibilità ai principi attivi estradiolo valerato e medrossiprogesterone acetao o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Carcinoma mammario accertato, pregresso o sospetto;
Tumori maligni estrogeno-dipendenti (es. carcinoma dell’endometrio) accertati o sospetti;
Sanguinamento genitale non diagnosticato;
Iperplasia endometriale non trattata;
Tromboembolismo venoso pregresso o in atto (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare);
Malattie trombofiliche accertate (per es. carenza di proteina C, proteina S o antitrombina, vedere paragrafo 4.4);
Malattia tromboembolica arteriosa in atto o recente (es. angina pectoris, infarto del miocardio);
Epatopatia acuta o storia di epatopatia, finché gli esami di funzionalità epatica non siano tornati nella norma;
Porfiria.
Filena “ciclica” compresse: effetti collaterali
Gli effetti indesiderati sono più comuni durante i primi mesi di trattamento.
La percentuale complessiva di pazienti trattate per le quali ci si può aspettare un
effetto indesiderato è del 15-20%. Questi effetti indesiderati sono, di solito, lievi e scompaiono con la prosecuzione del trattamento. Mal di testa e tensione mammaria compaiono in più del 10% delle pazienti negli studi clinici.
Gli effetti indesiderati, raccolti secondo le classi di organi e sistemi, associati all’impiego di Filena sono presentati nella tabella che segue:
| Disturbi per apparato | Comuni ≥ 1/100 e <1/10 | Non comuni ≥ 1/1000 e <1/100 | Rari ≥ 1/10000 e <1/1000 |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Alterazioni dei fattori della coagulazione | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Aumento del peso corporeo | ||
| Disturbi psichiatrici | Cambiamenti dell’umore, Variazioni della libido | ||
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea | Emicrania | |
| Patologie dell’occhio | Disturbi della vista | ||
| Patologie vascolari | Tromboembolia venosa | ||
| Patologie gastro-intestinali | Nausea | ||
| Patologie epatobiliari | Variazioni dei livelli sierici degli enzimi epatici | ||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Tensione mammaria, Sanguinamento vaginale da rottura | Carcinoma mammario* | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Edema, affaticamento |
Sono state riportate altre reazioni avverse in associazione al trattamento estroprogestinico:
Neoplasie estrogeno-dipendenti benigne e maligne, per es.
carcinoma endometriale.
Tromboembolismo venoso, cioè trombosi venosa profonda degli arti inferiori e pelvica ed embolia polmonare, che si manifestano con maggiore frequenza nelle donne che utilizzano una TOS rispetto alle non utilizzatrici.
Per maggiori informazioni vedere paragrafi 4.3 e 4.4.
Infarto miocardico ed ictus.
Colecistopatie.
Disturbi di cute e sottocute: cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, porpora vascolare.
Probabile demenza dopo i 65 anni di età (vedere paragrafo 4.4).
Rischio di carcinoma mammario*
E’ stato osservato un aumento fino a 2 volte del rischio di carcinoma mammario in donne trattate con terapia estroprogestinica combinata per più di 5 anni.
L’aumento del rischio nelle utilizzatrici della sola terapia estrogenica è comunque sostanzialmente inferiore a quello osservato nelle donne che assumono combinazioni estroprogestiniche.
Il livello di rischio dipende dalla durata d’uso della TOS (vedere paragrafo 4.4).
Di seguito vengono presentati i risultati del più esteso studio clinico randomizzato controllato con placebo (studio WHI) e del più ampio studio epidemiologico (MWS).
Studio Million Women – Rischio addizionale stimato di carcinoma mammario dopo 5 anni d’uso di TOS
| Fascia di età (anni) | Casi addizionali per 1000 non utilizzatrici di TOS nell’arco di 5 anni*² | Rapporto di rischio & 95% CI# | Casi addizionali per 1000 utilizzatrici di TOS nell’arco di 5 anni (95% CI) |
| TOS a base di soli estrogeni | |||
| 50-65 | 9-12 | 1,2 | 1-2 (0-3) |
| TOS a base di associazioni estroprogestiniche | |||
| 50-65 | 9-12 | 1,7 | 6 (5-7) |
| #Rapporto di rischio globale. Il rapporto di rischio non è costante ma aumenta con il progredire della durata d’uso di TOS. | |||
| Nota: Poichè il quadro dell’incidenza di carcinoma mammario è diverso nei paesi europei, anche il numero di casi addizionali di carcinoma mammario cambierà in maniera proporzionale. | |||
*2
Tratti dai tassi di incidenza basali nei paesi sviluppati
Studi USA WHI – Rischio addizionale di carcinoma mammario dopo 5 anni d’uso di TOS
| Fascia di età (anni) | Incidenza per 1000 donne nel braccio placebo in 5 anni | Rapporto di rischio & 95% CI | Casi addizionali per 1000 utilizzatrici di TOS nell’arco di 5 anni (95% CI) |
| CEE a base di soli estrogeni | |||
| 50-79 | 21 | 0,8 (0,7-1,0) | -4 (-6-0) *³ |
| CEE+MPA estrogeni & progestinici* | |||
| 50-79 | 17 | 1,2 (1,0-1,5) | +4 (0-9) |
*3
Studio WHI in donne senza utero, che non ha mostrato un aumento del
rischio di carcinoma mammario
‡Restringendo l’analisi alle donne che non avevano utilizzato TOS prima dello studio, non si è osservato un aumento evidente del rischio durante i primi 5 anni di trattamento: dopo 5 anni il rischio è risultato superiore rispetto alle donne non utilizzatrici di TOS.
Rischio di carcinoma endometriale
Donne in post-menopausa con utero conservato
Il rischio di carcinoma endometriale è di circa 5 casi ogni 1000 donne con utero conservato non utilizzatrici di TOS. Nelle donne con utero conservato, l’uso di TOS a base di soli estrogeni non è raccomandato a causa dell’aumento del rischio di carcinoma endometriale (vedere paragrafo 4.4).
Il rischio di carcinoma endometriale negli studi epidemiologici varia tra 5 e 55 casi addizionali ogni 1000 donne tra i 50 e i 65 anni, in funzione della durata e della dose della terapia con soli estrogeni.
L’aggiunta di un progestinico alla terapia con soli estrogeni per almeno 12 giorni per ciclo può prevenire questo aumento del rischio. Nello Studio Million Women, l’uso per cinque anni della TOS combinata (sequenziale o continuata) non ha prodotto un aumento del rischio di carcinoma endometriale (RR pari a 1,0 (0,8-1,2)).
Cancro dell’ovaio
L’uso di una TOS a base di soli estrogeni o di associazioni estroprogestiniche è stato associato ad un leggero aumento del rischio di una diagnosi di cancro dell’ovaio (vedere paragrafo 4.4). Una meta-analisi di 52 studi epidemiologici ha riscontrato un aumento del rischio di cancro dell’ovaio nelle donne in trattamento con una TOS rispetto alle donne che non ne avevano mai fatto uso (RR 1,43, IC al 95% 1,31-1,56). Per le donne di età compresa tra 50 e 54 anni che seguono una TOS da 5 anni, si registra circa 1 caso aggiuntivo su 2.000 donne trattate. Nelle donne di età compresa tra 50 e 54 anni che non seguono una TOS, circa 2 donne su 2.000 riceveranno una diagnosi di cancro dell’ovaio nell’arco di 5 anni.
Rischio di tromboembolismo venoso
La TOS è associata ad un aumento di 1,3-3 volte del rischio relativo di sviluppare tromboembolismo venoso (TEV), cioè trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il verificarsi di tali eventi è più probabile nel primo anno d’uso della terapia ormonale (vedere paragrafo 4.4). Di seguito vengono presentati i risultati degli studi WHI:
Studi WHI – Rischio addizionale di TEV dopo 5 anni di utilizzo di TOS
| Fascia di età (anni) | Incidenza per 1000 donne nel braccio placebo in 5 anni | Rapporto di rischio e 95% CI | Casi addizionali per 1000 utilizzatrici di TOS |
| Soli estrogeni orali*4 | |||
| 50-59 | 7 | 1,2 (0,6-2,4) | 1 (-3-10) |
| Associazioni estroprogestiniche orali | |||
| 50-59 | 4 | 2,3 (1,2-4,3) | 5 (1-13) |
*4
Studio in donne senza utero conservato
Rischio di coronaropatia
Il rischio di coronaropatia aumenta leggermente nelle utilizzatrici di TOS a base di associazioni estroprogestiniche dopo i 60 anni di età (vedere paragrafo 4.4).
Rischio di ictus ischemico
L’uso della terapia a base di soli estrogeni e di estrogeni + progestinici è associato ad un aumento fino a 1,5 volte del rischio relativo di ictus ischemico. Il rischio di ictus emorragico non aumenta durante l’uso di TOS.
Questo rischio relativo non dipende dall’età o dalla durata d’uso ma, poichè il rischio basale è fortemente dipendente dall’età, il rischio globale di ictus nelle donne che utilizzano TOS aumenterà con l’età; vedere paragrafo 4.4).
Studi WHI associati – Rischio addizionale di ictus ischemico*
5 nel corso di 5 anni di utilizzo
| Fascia di età (anni) | Incidenza per 1000 donne nel braccio placebo in 5 anni | Rapporto di rischio e 95% CI | Casi addizionali per 1000 utilizzatrici di TOS nell’arco di 5 anni |
| 50-59 | 8 | 1,3 (1,1-1,6) | 3 (1-5) |
*5
non è stata adottata una differenziazione tra ictus ischemico ed emorragico.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: https://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Filena “ciclica” compresse: avvertenze per l’uso
Per il trattamento dei sintomi della post-menopausa, la terapia ormonale sostitutiva deve essere iniziata solo se
i sintomi sono tali da influire negativamente sulla qualità della vita. In tutti i casi, un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici deve essere intrapresa almeno su base annuale e la terapia ormonale sostitutiva deve essere continuata solo fino a quando i benefici superano i rischi.
I dati riguardanti il rischio associato alla terapia ormonale sostitutiva (TOS) nel trattamento della menopausa precoce sono limitati. Tuttavia, in considerazione
del basso livello di rischio assoluto nelle donne più giovani, il rapporto rischio/beneficio per queste donne può rivelarsi più favorevole rispetto alle donne più anziane.
Esami medici/follow up
Prima di iniziare o riprendere la terapia ormonale sostitutiva (TOS) deve essere effettuata un’anamnesi personale e familiare completa, assieme ad una visita generale e ginecologica approfondita (compreso l’esame delle pelvi e del seno), sulla base dall’anamnesi, controindicazioni e delle avvertenze per l’uso. Durante il trattamento, sono raccomandati controlli periodici la cui natura e frequenza devono essere adattata individualmente. Alle pazienti deve essere consigliato di riferire al proprio medico qualsiasi cambiamento nel loro seno (vedere dì seguìto ìl paragrafo “Tumore al seno”). Devono essere eseguite indagini mediche, compreso l’utilizzo di appropriata diagnostica per immagini, per es. la mammografia, in conformità con i programmi di controllo attualmente in uso, modificate secondo le necessità cliniche individuali.
Condizioni che richiedono un particolare controllo
Nel caso in cui una delle seguenti condizioni sia presente, o sia stata presente in passato e/o sia stata aggravata dalla gravidanza o da un precedente trattamento ormonale, la paziente deve essere tenuta sotto stretto controllo medico. Si tenga in considerazione che queste condizioni possono ripresentarsi od aggravarsi, durante il trattamento con Filena:
Leiomioma (fibromi uterini) o endometriosi
Fattori di rischio per malattie tromboemboliche (vedere dì seguìto)
Fattori di rischio per tumori estrogeno-dipendenti (es. eredità di primo grado per carcinoma mammario)
Epatopatie (es. adenoma epatico)
Diabete mellito con o senza coinvolgimento vascolare
Colelitiasi
Emicrania o cefalea (grave)
Lupus eritematoso sistemico
Storia d’iperplasia endometriale (vedere dì seguìto)
Epilessia
Asma bronchiale
Otosclerosi
Situazioni che richiedono un’immediata sospensione del trattamento:
Il trattamento deve essere immediatamente sospeso nel caso venga evidenziata l’esistenza di una controindicazione e nei seguenti casi:
Ittero o deterioramento della funzione epatica
Aumento significativo della pressione arteriosa
Insorgenza di cefalea di tipo emicranico
Iperplasia endometriale e carcinoma
Nelle donne con utero intatto, il rischio di iperplasia e carcinoma endometriale aumenta in seguito alla somministrazione di soli estrogeni per periodi prolungati. L’aumento osservato del rischio di cancro endometriale tra le utilizzatrici di soli estrogeni è di 2-12 volte superiore rispetto a quello delle non utilizzatrici, in funzione della durata del trattamento e della dose di estrogeni (vedere paragrafo 4.8). Dopo l’interruzione del trattamento il rischio può permanere elevato per almeno 10 anni.
L’aggiunta di un progestinico eseguita ciclicamente per almeno 12 giorni al mese/ciclo di 28 giorni o una terapia associata estroprogestinica continuativa in donne non isterectomizzate previene l’aumento del rischio associato alla TOS con soli estrogeni.
Sanguinamenti da rottura e spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento. Se tali episodi compaiono dopo qualche tempo dall’inizio della terapia o continuano dopo la sospensione del trattamento, deve essere accertata la causa di tali fenomeni, anche mediante biopsia endometriale, per escludere un tumore maligno dell’endometrio.
Tumore al seno
I dati globali disponibili evidenziano un aumentato rischio di tumore mammario in donne che hanno assunto una TOS sia a base di combinazioni estroprogestiniche che possibilmente di soli estrogeni, dipendente dalla durata dell’assunzione di TOS.
Terapia a base di combinazioni estroprogestiniche:
Lo studio clinico randomizzato e controllato con placebo “Women’s Health Initiative” (WHI) e gli studi epidemiologici sono concordi nell’individuare un aumento del rischio di tumore mammario nelle donne che hanno assunto una TOS a base di combinazioni estroprogestiniche, che si manifesta dopo circa 3 anni (vedere paragrafo 4.8).
Terapia a base di soli estrogeni:
Lo studio WHI non ha evidenziato un aumento del rischio di tumore mammario in donne che avevano subito isterectomia trattate con TOS a base di soli estrogeni. Studi osservazionali hanno per la maggior parte riportato un piccolo aumento del rischio di diagnosi di tumore al seno che è sostanzialmente inferiore a quello rilevato nelle donne trattate con associazioni estroprogestiniche (vedere paragrafo 4.8).
L’aumento del rischio si manifesta entro pochi anni dall’inizio della terapia, ma ritorna alla situazione di partenza dopo un numero limitato di anni (al massimo cinque) dalla sospensione del trattamento.
La TOS, specialmente il trattamento a base di combinazioni estroprogestiniche, aumenta la densità delle immagini mammografiche, fatto questo che può influenzare negativamente l’individuazione radiologica del tumore del seno.
Cancro dell’ovaio
Il cancro dell’ovaio è molto più raro del cancro della mammella .
L’evidenza epidemiologica derivata da una vasta meta-analisi indica un leggero aumento del rischio nelle donne che assumono una terapia a base di soli estrogeni o di estrogeni più progestinici; tale rischio è maggiore entro 5 anni di utilizzo della terapia e si riduce col tempo dopo l’interruzione di essa.
Alcuni altri studi, incluso lo studio WHI, suggeriscono che l’uso di una TOS combinata può essere associato a un rischio simile o leggermente inferiore (vedere paragrafo 4.8).
Tromboembolismo venoso
La TOS è associata ad un rischio superiore di 1,3-3 volte di sviluppare tromboembolismo venoso (TEV), cioè trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il verificarsi di tali eventi è più probabile nel primo anno di TOS che successivamente (vedere paragrafo 4.8).
I pazienti con stati trombofilici accertati hanno un rischio maggiore di sviluppare TEV e la TOS può ulteriormente aggravare tale rischio. La TOS è quindi controindicata in questi pazienti (vedere paragrafo 4.3).
I fattori di rischio per TEV generalmente riconosciuti includono uso di estrogeni, età avanzata, chirurgia maggiore, immobilizzazione prolungata, obesità (BMI > 30 kg/m2), gravidanza/periodo post-parto, lupus eritematoso sistemico (LES) e tumore. Non vi è consenso unanime sul possible ruolo delle vene varicose nel TEV.
Come in tutti i pazienti operati, si devono prendere in considerazione misure profilattiche adeguate per prevenire l’insorgenza di TEV post-operatorio. Qualora sia prevista immobilizzazione prolungata a seguito di interventi di chirurgia elettiva, si raccomanda di sospendere temporaneamente la TOS 4 o 6 settimane prima dell’intervento. Il trattamento non deve essere ripreso prima della completa mobilizzazione della donna.
Alle donne senza anamnesi personale di TEV, ma con un parente di primo grado con storia di trombosi in giovane età, può essere offerto uno screening, non senza prima averne discusso i limiti (solo una percentuale di problemi trombifilici viene identificata tramite screening). Nel caso in cui venga identificato un problema trombofilico che evidenzi una predisposizione alla trombosi nei membri familiari, o se il difetto osservato è grave (per es. carenza di antitrombina, proteina S o proteina C o una combinazione di difetti), l’uso di TOS è controindicato.
Le donne già in trattamento cronico con anticoagulanti richiedono una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio della TOS.
Se si sviluppa una tromboembolia venosa dopo l’inizio della terapia, il farmaco deve essere sospeso. Le pazienti devono essere avvertite di mettersi in contatto con il proprio medico immediatamente in caso di sintomi potenzialmente dovuti a tromboembolismo venoso (es. arto inferiore gonfio e dolente, improvviso dolore toracico, dispnea).
Patologia cardiaca coronarica
Gli studi clinici randomizzati e controllati non evidenziano una protezione contro l’infarto miocardico in donne con o senza coronaropatia (CAD) trattate con TOS a base di estroprogestinici combinati o di soli estrogeni.
Terapia a base di combinazioni estroprogestiniche
Il rischio relativo di CAD durante l’assunzione di TOS a base di estrogeni+progestinico risulta leggermente aumentato. Poichè il rischio assoluto basale di CAD è fortemente dipendente dall’età, il numero aggiuntivo di casi di CAD dovuto alla terapia estroprogestinica è molto basso nelle donne sane vicine alla menopausa, ma è destinato ad aumentare con l’avanzare dell’età.
Terapia a base di soli estrogeni
Gli studi clinici randomizzati e controllati non hanno evidenziato un aumento del rischio di CAD in donne isterectomizzate in terapia con soli estrogeni.
Ictus ischemico
L’impiego della terapia a base di estroprogestinici combinati e di soli estrogeni è associato ad un aumento di 1,5 volte del rischio di ictus ischemico. Il rischio relativo rimane invariato rispetto all’età e al passare del tempo fino alla menopausa. Tuttavia, poichè il rischio basale di ictus è fortemente dipendente dall’età, il rischio globale di ictus in donne che ricevono TOS è destinato ad aumentare con l’età (vedere paragrafo 4.8).
Altre condizioni
Gli estrogeni possono causare ritenzione idrica e, pertanto, pazienti con disfunzione renale o cardiaca devono essere tenute sotto stretto controllo medico. Pazienti con insufficienza renale terminale devono essere strettamente osservate.
Donne con preesistente ipertrigliceridemia devono essere seguite attentamente durante la terapia sostitutiva estrogenica o ormonale, poichè rari casi di pancreatite conseguente ad un notevole aumento dei trigliceridi plasmatici sono stati riportati in donne con preesistente ipertrigliceridemia sottoposte a terapia estrogenica.
Gli estrogeni aumentano i livelli di TBG, la globulina legante l’ormone tiroideo con conseguente aumento dei livelli dell’ormone tiroideo totale circolante, misurato da PBI (iodio legato alle proteine), T4 (metodo su colonna o RIA) o T3 (metodo RIA). La captazione di T3 è ridotta, a riflettere l’aumento di TBG. Le frazioni libere di T4 e T3 non sono modificate. Altre proteine leganti come la corticoglobulina (CBG) e la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) possono essere aumentate, e determinare un aumento rispettivamente dei livelli circolanti di corticosteroidi e steroidi sessuali. Le frazioni ormonali libere o biologicamente attive sono immodificate. Altre proteine plasmatiche possono
essere aumentate (substrato angiotensinogeno/renina, alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina).
L’uso della TOS non migliora la funzione cognitiva. E’ stato osservato un aumento del rischio di probabile demenza in donne che iniziano ad usare la TOS combinata o a base di soli estrogeni in maniera continuativa dopo i 65 anni di età.
Informazioni su alcuni eccipienti di Filena
Filena contiene lattosio quindi i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi, o da malassorbimento di glucosio/galattosio non devono assumere questo medicinale.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco