Limbitryl: effetti collaterali e controindicazioni
Limbitryl (Amitriptlina Cloridrato + Clordiazepossido) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Limbitryl è indicato nel trattamento di tutti gli stati depressivi con componente ansiosa, ivi incluse le frequenti forme “mascherate”. Le indicazioni di Limbitryl comprendono perciò i seguenti disturbi funzionali, nella misura in cui essi sono realmente di origine depressiva.
Manifestazioni psichiche della sindrome depressiva: distimia, ansia, agitazione, tensione, apatia, perdita di interesse.
Disturbi gastro-intestinali e cardio respiratori di origine depressiva: anoressia, sensazione di bolo faringeo, spasmi addominali, dolori epigastrici, dolori puntori in regione precordiale, disturbi pseudo-anginosi, fame d’aria.
Sindrome d’esaurimento a carattere depressivo nella donna: dolori lombari, irritabilità, stanchezza, tremori, agitazione.
Disturbi genito-urinari di origine depressiva. Cefalee di origine depressiva.
Disturbi del sonno di origine depressiva.
Come tutti i farmaci, però, anche Limbitryl ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Limbitryl, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Limbitryl: controindicazioni
Limbitryl è controindicato nei pazienti con:
ipersensibilità ai principi attivi (amitriptilina cloridrato e clordiazepossido) o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
ipersensibilità individuale già nota a benzodiazepine o antidepressivi triciclici
glaucoma ad angolo stretto non trattato (a causa dell’azione anticolinergica dell’amitriptilina)
grave compromissione epatica o renale
miastenia grave
grave insufficienza respiratoria
sindrome da apnea notturna
disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca
ipertrofia prostatica, stenosi pilorica ed altre affezioni stenosanti dell’apparato gastro-enterico e genito-urinario
intossicazione acuta da alcool, barbiturici, narcotici o altri sedativi del SNC
storia di dipendenza (alcol, farmaci o droghe)
stati di delirio acuto
atassia spinale o cerebrale.
Limbitryl è inoltre controindicato:
nel periodo di recupero post-infartuale
durante il primo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.6)
durante l’allattamento
nell’età pediatrica
È controindicata, infine, la somministrazione concomitante di antidepressivi triciclici con:
– inibitori della monoamino ossidasi (MAO). Vedere paragrafi 4.4 e 4.5;
Limbitryl: effetti collaterali
Durante il trattamento possono manifestarsi alcuni effetti secondari quali sonnolenza, ottundimento delle emozioni, riduzione della vigilanza, confusione, affaticamento, cefalea, vertigini, debolezza muscolare, atassia, visione doppia oppure reazioni anticolinergiche (bocca secca, stipsi, disturbi della minzione, modica tachicardia, disturbi dell’accomodazione), che dipendono dalla dose somministrata: queste manifestazioni possono scomparire o spontaneamente o dietro aggiustamento della posologia.
Alcuni effetti indesiderati si manifestano comunemente all’inizio del trattamento, come una stanchezza transitoria ed i già citati effetti anticolinergici dose-correlati (bocca secca, moderata tachicardia e difficoltà di accomodazione). Tali effetti spesso diminuiscono se la terapia viene proseguita.
Durante l’uso di benzodiazepine può essere smascherato uno stato depressivo preesistente.
La valutazione degli effetti indesiderati si basa sulle seguenti informazioni di frequenza:
Molto comune (? 1/10),
– Comune (? 1/100, <1/10),
– Non comune (? 1/1.000, <1/100),
– Raro (? 1/10.000, <1/1.000),
– Molto raro (<1/10.000),
Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Organo, sistema | Effetti |
|---|---|
| Patologie del sistema emolinfopoietico |
Raro: disturbi del midollo osseo (es. trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, pancitopenia, eosinofilia) |
| Disturbi del sistema immunitario | Molto raro: ipersensibilità, angioedema |
| Patologie endocrine | Frequenza non nota: inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Molto comune: aumento di peso Raro: perdita di peso |
| Disturbi psichiatrici |
Comune: depressione del livello di coscienza Non comune: ipomania, mania, ansia, insonnia, incubi Raro: anoressia, delirio, allucinazioni |
| Frequenza non nota: tentativo di suicidio, ideazione suicidaria, amnesia, dipendenza, depressione, irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, allucinazioni, disturbi psicotici, comportamento anormale, disturbi emotivi, reazione paradosso, disturbi del sonno, disturbi della memoria | |
|---|---|
| Patologie del sistema nervoso |
Molto comune: cefalea, vertigini, tremore, sonnolenza Comune: sedazione, atassia, disturbi dell’equilibrio, stato confusionale, parestesia Non comuni: convulsioni Raro: vertigini Frequenza non nota: disartria, disturbi dell’andatura, disturbi extrapiramidali (es. discinesia), distonia |
| Patologie dell’occhio |
Molto comune: compromissione visiva (es. disturbo dell’accomodazione) Comune: midriasi Non comune: aumento della pressione intraoculare Raro: diplopia Frequenza non nota: secchezza dell’occhio |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Non comune: tinnito |
| Patologie cardiache |
Molto comune: palpitazioni, tachicardia Comune: elettrocardiogramma anomalo (incluso QT prolungato, complesso QRS prolungato), blocco atrioventricolare, disturbi della conduzione Raro: aritmia, ulteriore aggravamento di una insufficienza cardiaca preesistente |
| Patologie vascolari | Non comune: ipertensione Raro: ipotensione |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Frequenza non nota: depressione respiratoria |
| Patologie gastrointestinali |
Molto comune: secchezza delle fauci, costipazione, nausea Comune: disgeusia Non comune: diarrea, vomito Raro: ingrossamento della ghiandola salivare, ileo paralitico |
| Patologie epatobiliari | Raro: ittero, aumento della bilirubina ematica, delle transaminasi e della fosfatasi alcalina ematica |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo |
Molto comune: iperidrosi Comune: reazioni cutanee (es: rash, orticaria) Raro: alopecia, reazioni di fotosensibilità |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
A causa dell’effetto miorilassante c’è il rischio di cadute e fratture soprattutto negli anziani. Raro: debolezza muscolare |
| Patologie renali e urinarie | Non comune: ritenzione urinaria |
|---|---|
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella |
Comune: disfunzione erettile Non comune: ginecomastia Raro: disturbi della libido, disturbi mestruali Frequenza non nota: galattorrea |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune: stanchezza Raro: piressia |
Effetto di classe:
Studi epidemiologici condotti principalmente in pazienti di 50 anni o più anziani mostrano un aumento del rischio di fratture ossee in quelli trattati con SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina) e antidepressivi triciclici. Il meccanismo che porta a questo aumento del rischio è sconosciuto.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
Limbitryl: avvertenze per l’uso
Le benzodiazepine sono indicate soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave disagio.
L’associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderati da interazione.
In caso di trattamenti prolungati, sono consigliabili frequenti controlli della crasi ematica e della funzionalità epatica.
In caso di trattamento contemporaneo con medicamenti a base di ormoni tiroidei, vanno sorvegliate attentamente le eventuali variazioni della pressione arteriosa e del ritmo (che possono, sia pur raramente, verificarsi anche in altri soggetti). Pertanto, per il rischio di aritmia, Limbitryl va somministrato con cautela nei soggetti ipertiroidei o in trattamento con ormoni tiroidei o preparazioni tireostatiche.
In caso di simultaneo impiego di farmaci anticolinergici o simpatico-mimetici, si rende necessario uno stretto controllo medico onde poter definire una appropriata posologia.
I pazienti trattati con Limbitryl o con qualsiasi altra sostanza psicoattiva dovrebbero astenersi dal consumare bevande alcoliche per tutto il tempo in cui sono sotto gli effetti del farmaco, non essendo prevedibili le reazioni individuali.
Gli antidepressivi triciclici e i neurolettici possono provocare modificazioni elettroencefalografiche, in particolare nei soggetti predisposti; in rari casi sono state osservate convulsioni. Pertanto, Limbitryl va somministrato con cautela nei soggetti con una storia di epilessia.
Analogamente ad altri antidepressivi, Limbitryl può provocare, in presenza di stati paranoici o predeliranti, la comparsa di manifestazioni d’eccitamento.
Rischio dall’uso concomitante di oppioidi:
L’uso concomitante di Limbitryl ed oppioidi può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante di medicinali sedativi quali le benzodiazepine o correlati ad esse come Limbitryl con gli oppioidi, deve essere riservata ai pazienti per i quali le opzioni di un trattamento alternativo non sono possibili. Se si decide di prescrivere Limbitryl in concomitanza agli oppioidi, deve essere usata la dose efficace più bassa possibile e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile (vedere anche le raccomandazìonì generalì sulla posologìa nel paragrafo 4.2).
I pazienti devono essere attentamente valutati per i segni e i sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tale riguardo, è fortemente raccomandato di informare i pazienti e le persone che se ne prendono cura (dove applicabile) di prestare attenzione a questi sintomi (vedere paragrafo 4.5).
Inibitori delle MAO
Reazioni gravi, talvolta fatali, si sono verificate in pazienti che assumono contemporaneamente un antidepressivo triciclico con un inibitore della monoamino ossidasi, compreso l’inibitore selettivo MAO-B selegilina e l’inibitore reversibile delle MAO moclobemide. Alcuni pazienti hanno mostrato sintomi che ricordano uno stato iperserotoninergico (sindrome da serotonina).
Il trattamento con amitriptilina può essere iniziato solo 14 giorni dopo che la terapia con i MAO-inibitori non selettivi irreversibili è stata interrotta e non prima di un giorno dopo che è stato interrotto il trattamento con moclobemide e/o selegilina (vedere paragrafì 4.3 e 4.5).
In rari casi, sono stati riportati effetti indesiderati (tra cui ipertensione e discinesia) con l’uso concomitante di antidepressivi triciclici e prodotti a base di Levodopa.
È necessaria cautela nei pazienti in trattamento con fentanil. In pazienti che assumono medicinali contenenti fentanil può verificarsi una sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.5).
Suicidio/Ideazione suicidaria
La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio.
Il trattamento con antidepressivi può anche aumentare lo sviluppo di ideazione suicidaria e di comportamenti suicidi. Le analisi di studi controllati hanno dimostrato che i pazienti sono a rischio più elevato all’inizio del trattamento. In particolare, sono interessati bambini ed adolescenti. Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento. Altre patologie psichiatriche per le quali Limbitryl è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento.
Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
I pazienti trattati con antidepressivi devono essere strettamente sorvegliati per eventuali segni che indicano un peggioramento della loro depressione, specialmente per sintomi di comportamento suicidario come irrequietezza e/o agitazione psicomotoria. Questo è di particolare importanza nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.
Anche dopo la fine della terapia, i pazienti devono essere monitorati attentamente in quanto tali sintomi possono manifestarsi come segni di astinenza da droga o primi segni premonitori di ricaduta.
È necessario informare la famiglia del paziente (o chi si prende cura di loro) di questo rischio e istruirli su come trattare con sintomi sospetti.
La terapia antidepressiva non è adatta a sostituire l’ospedalizzazione indicata nel rischio di autolesionismo.
In particolare, quando si inizia il trattamento, deve essere prescritta la confezione più piccola di questo medicinale per ridurre il rischio di autolesionismo.
Accanto alla depressione, eventuali altre diagnosi psichiatriche possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario e, quindi, le stesse precauzioni devono essere osservate come descritto per il trattamento della depressione.
Esacerbazione dei sintomi schizofrenici
Come con altri farmaci antidepressivi, i pazienti con psicosi schizofrenica o schizoaffettiva possono sperimentare esacerbazione dei sintomi schizofrenici quando la loro risposta emotiva depressiva viene trattata con Limbitryl. Pertanto, in questi pazienti un eventuale precedente trattamento a lungo termine con farmaci neurolettici deve essere continuato, ma occorre sempre tenere conto degli effetti cumulativi anticolinergici.
Tolleranza
Una certa perdita di efficacia agli effetti ipnotici del clordiazepossido può svilupparsi dopo un uso ripetuto per alcune settimane.
Dipendenza
L’uso di benzodiazepine può portare alla dipendenza psicologica e fisica. Il rischio di dipendenza aumenta con la dose e la durata del trattamento ed è maggiore in pazienti con una storia di abuso di droga o di alcool così come nei pazienti predisposti.
Una volta che la dipendenza fisica si è instaurata, una brusca interruzione del trattamento sarà accompagnata dai sintomi di astinenza. Questi possono consistere in cefalea, dolori muscolari, tremore, sudorazione, ansia estrema, tensione, irrequietezza, disordini del sonno, confusione ed irritabilità.
Nei casi gravi possono manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia, intorpidimento e formicolio delle estremità, ipersensibilità alla luce, al rumore ed al contatto fisico, allucinazioni, delirio o scosse epilettiche.
A seconda della durata di azione della sostanza in questione, fenomeni di astinenza possono cominciare da poche ore ad una settimana o più dopo la sospensione del trattamento.
Al fine di minimizzare il rischio di dipendenza, le benzodiazepine devono essere prescritte solo dopo attenta valutazione dell’indicazione e prese per il periodo più breve possibile (generalmente non più di quattro settimane quando usate come ipnotico, per esempio). La necessità di prosecuzione del trattamento deve essere riesaminata periodicamente.
Interruzione della terapia
Insonnia di rimbalzo ed ansia:
All’interruzione del trattamento può presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi, che hanno condotto al trattamento con benzodiazepine, ricorrono in forma aggravata. Può essere accompagnata da altre reazioni, compresi cambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno.
Poiché il rischio di sintomi da astinenza o da rimbalzo è maggiore dopo la sospensione brusca del trattamento, si suggerisce di effettuare una diminuzione graduale del dosaggio.
In rari casi, da 2 a 7 giorni dopo l’interruzione della terapia a lungo termine con antidepressivi triciclici è stata segnalata ipomania o mania.
In caso si verifichino fenomeni di astinenza, sarà necessario uno stretto monitoraggio medico e il supporto del paziente.
Amnesia
Le benzodiazepine possono indurre amnesia anterograda. Ciò accade più spesso parecchie ore dopo l’ingestione del farmaco e, quindi, per ridurre il rischio ci si deve accertare che i pazienti possano avere un sonno ininterrotto di 7-8 ore (vedere paragrafo 4.8).
Reazioni psichiatriche e paradosse
Quando si usano benzodiazepine è noto che possano accadere reazioni come irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delusione, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, comportamenti inappropriati ed altre alterazioni del comportamento. Se ciò dovesse avvenire durante il trattamento con Limbitryl, l’uso del medicinale dovrebbe essere sospeso. Queste reazioni possono verificarsi più facilmente nei bambini e negli anziani.
Altro – Sindrome Neurolettica Maligna
In relazione alla assunzione di amitriptilina è stata riportata una sindrome simile alla sindrome neurolettica maligna potenzialmente rischiosa per la vita.
Gruppi speciali di pazienti
Anziani
Nei pazienti anziani gli antidepressivi triciclici e i neurolettici devono essere somministrati con cautela. La posologia nei pazienti anziani deve essere opportunamente ridotta (vedere paragrafo 4.2).
Egualmente, una dose più bassa è raccomandata per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica a causa del rischio di depressione respiratoria.
Compromissione epatica
Nei pazienti con insufficienza epatica e/o renale il dosaggio deve essere opportunamente ridotto ad evitare la comparsa di accentuate reazioni secondarie.
Le benzodiazepine sono controindicate nei pazienti con compromissione epatica grave in quanto possono precipitare l’encefalopatia (vedere paragrafo 4.3).
Compromissione renale
Nei pazienti con compromissione della funzione renale il dosaggio deve essere opportunamente ridotto, al fine di evitare la comparsa di accentuate reazioni secondarie.
Le benzodiazepine sono controindicate nei pazienti con compromissione renale grave (vedere paragrafo 4.3).
Le benzodiazepine non sono indicate per il trattamento primario della malattia psicotica. Limbitryl deve essere usato con particolare cautela:
nei pazienti con danni cardiovascolari;
nei pazienti con una storia medica di ritenzione urinaria;
nei pazienti in stato paranoide o pre-delirante.
In caso di trattamento concomitante con antidepressivi triciclici e agenti anticolinergici o agenti neurolettici, in particolare durante le calde giornate estive, è stata riportata iperpiressia.
Diabete mellito
Quando si trattano pazienti diabetici, l’attenzione deve essere rivolta al fatto che i livelli di glucosio nel sangue potrebbero ridursi in modo significativo a causa di Limbitryl.
A causa della aumentata suscettibilità, questo prodotto deve essere usato con cautela nei pazienti anziani, nei pazienti con danno cerebrale organico, con insufficienza epatica o renale o in cattive condizioni generali (vedere paragrafo 4.2). Deve essere usata la dose minima efficace e i pazienti devono essere adeguatamente monitorati.
A causa del rischio di depressione respiratoria, si raccomanda l’impiego di una dose inferiore nel trattamento di pazienti con insufficienza respiratoria cronica.
I pazienti con malattia epatica grave non devono essere trattati con benzodiazepine in quanto può aumentare il rischio di encefalopatia (vedere paragrafo 4.3).
Si raccomanda che nei pazienti che ricevono un trattamento prolungato con Limbitryl vengano regolarmente controllati la conta ematica e la funzionalità epatica.
È stato riportato che gli antidepressivi triciclici – tra cui amitriptilina – possono causare cambiamenti nel ECG (prolungamento dell’intervallo QT), così come aritmia (ad esempio Torsioni di punta) e tachicardia sinusale, in particolare quando sono somministrati ad alte dosi.
In caso necessiti un intervento chirurgico, il trattamento con il prodotto va interrotto parecchi giorni prima.
Limbitryl contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Uso nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni
Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno dimostrato l’efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.
Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi di età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco