Rimstar: effetti collaterali e controindicazioni
Rimstar compresse rivestite con film (Rifampicina + Isoniazide + Pirazinamide + Etambutolo Cloridrato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Per il trattamento iniziale della tubercolosi, secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità – OMS
Devono essere tenute in considerazione anche le altre linee guide ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antitubercolari.
Come tutti i farmaci, però, anche Rimstar compresse rivestite con film ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Rimstar compresse rivestite con film, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Rimstar compresse rivestite con film: controindicazioni
Ipersensibilità nota o sospetta alle rifamicine, all’isoniazide, alla pirazinamide, all’etambutolo cloridrato e/o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Anamnesi di epatite indotta da farmaco e patologie epatiche acute indipendentemente dall’origine.
Porfiria.
Artrite gottosa acuta.
Insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) (vedere paragrafo 4.4 ).
Uso concomitante di voriconazolo e inibitori delle proteasi, eccetto ritonavir, se somministrato al dosaggio pieno o 600 mg due volte al giorno (vedere paragrafo 4.5).
Rimstar compresse rivestite con film: effetti collaterali
| Stime della frequenza: | Comune: | ≥ 1/100, < 1/10 |
| Non comune | ≥ 1/1.000, < 1/100 | |
| Raro: | ≥ 1/10.000, < 1/1.000 | |
| Molto raro: | < 1/10.000 |
Effetti indesiderati della rifampicina che possono verificarsi durante la terapia quotidiana continua o intermittente
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Raro: | Leucopenia transitoria, eosinofilia, agranulocitosi. Trombocitopenia e porpora trombocitopenica si evidenziano più frequentemente con la terapia intermittente che non con il trattamento quotidiano continuo, durante il quale si verificano solo in casi molto rari. Quando la somministrazione di rifampicina è proseguita dopo la comparsa di porpora, sono stati riportati casi di emorragia cerebrale e letali (vedere paragrafo 4.4). Emolisi, anemia emolitica, è stata anche riportata coagulazione intravascolare disseminata. |
| Patologie endocrine | Raro: | Disturbi mestruali (in casi estremi amenorrea); induzione di crisi in pazienti affetti da morbo di Addison (vedere paragrafo 4.5) |
| Disturbi psichiatrici | Raro: | Confusione mentale, psicosi |
| Patologie del sistema nervoso | Comune: | Stanchezza, sonnolenza, mal di testa, sensazione di testa vuota, capogiri |
| Raro: | Atassia, debolezza muscolare, miopatia | |
| Patologie dell’occhio | Comune: | Arrossamento degli occhi, alterazione permanente del colore delle lenti a contatto morbide |
| Raro: | Disturbi visivi, segnali e sintomi gravi, quali, ad es. congiuntivite essudativa | |
| Patologie gastrointestinali | Comune: | Anoressia, nausea, dolori addominali, gonfiore |
| Raro: | Vomito o diarrea, episodi isolati di gastrite erosiva e colite pseudo membranosa, pancreatiti | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Comune: | Vampate, prurito con o senza rash cutaneo, orticaria |
| Raro: | Reazioni cutanee gravi, quali sindrome di Stevens-Johnos e reazioni di ipersensibilità generalizzata, ad es. dermatite esfoliativa, sindrome di Lyell e reazioni pemfigoidi | |
| Patologie epatobiliari | Comune: | Aumento asintomatico degli enzimi epatici (vedere paragrafo 4.4). |
| Raro: | Epatite o ittero, induzione di porfiria (vedere paragrafo 4.3) | |
| Patologie renali e urinarie | Raro: | Sono stati segnalati aumenti dell’azoto ureico nel sangue (BUN) e dell’acido urico nel siero. È stata segnalata insufficienza renale acuta dovuta a emoglobinuria, ematuria, nefrite interstiziale, glomerulonefrite e necrosi tubulare |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune: | Colorazione rossastra dei liquidi e delle secrezioni corporee, quali urina, espettorato, liquido lacrimale, feci, saliva e sudore. |
| Raro: | Collasso, shock, edema. |
Effetti indesiderati della rifampicina che si verificano principalmente durante la terapia intermittente o alla ripresa del trattamento dopo un’interruzione temporanea
Nei pazienti che assumono rifampicina con schemi di dosaggio diversi da quelli giornalieri o in pazienti che riprendono il trattamento dopo un’interruzione temporanea, si può sviluppare una sindrome simile a quella influenzale, molto probabilmente di origine immunopatologica. Tale sindrome è caratterizzata da febbre, brividi e, spesso mal di testa, vertigini e dolori muscoloscheletrici. In rari casi questa “sindrome simil-influenzale” può essere seguita da trombocitopenia, porpora, dispnea, attacchi di tipo asmatico, anemia emolitica, shock e insufficienza renale acuta. Tali gravi complicanze possono, comunque, presentarsi improvvisamente senza essere precedute dalla “sindrome simil-influenzale”, in particolare alla ripresa del trattamento dopo interruzione temporanea o quando la rifampicina è somministrata una volta alla settimana ad alte dosi (≥ 25 mg/kg) (vedere paragrafo 4.4 ). Quando rifampicina è somministrata a bassi dosaggi (600 mg) 2-3 volte alla settimana, la sindrome si manifesta meno comunemente, la sua incidenza quindi è paragonabile a quella osservata durante la somministrazione giornaliera del farmaco (vedere paragrafo 4.4).
Effetti indesiderati dell’isoniazide
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Raro: | Eosinofilia, trombocitopenia, anemia (emolitica, sideroblastica) |
| Molto raro: | Agranulocitosi | |
| Patologie endocrine | Raro: | L’isoniazide può interferire con il metabolismo epatico di diversi ormoni, cosa che può portare a disturbi mestruali, ginecomastia, sindrome di Cushing, pubertà precoce, iperglicemia e diabete difficilmente controllabile (vedere paragrafo 4.4) e acidosi metabolica |
| Disturbi psichiatrici | Raro: | Psicosi, iperattività, euforia, insonnia |
| Patologie del sistema nervoso | Comune: | Neuropatia periferica (dipendente dalla dose e più comune in pazienti denutriti, alcolisti, acetilatori lenti e diabetici), di solito preceduta da parestesia ai piedi e alle mani (vedere paragrafo 4.4) |
| Raro: | Danno al nervo ottico (vedere paragrafo 4.4), convulsioni, capogiri, stordimento, mal di testa, encefalopatia tossica. Dosaggi elevati possono aumentare la frequenza delle crisi nei soggetti epilettici (vedere paragrafo 4.4) | |
| Patologie gastrointestinali | Comune: | Nausea, vomito, sofferenza epigastrica |
| Molto raro: | Pancreatite | |
| Patologie epatobiliari | Comune: | Disturbi della funzionalità epatica (di solito aumento lieve e transitorio delle transaminasi sieriche). I sintomi prodromici più comuni sono anoressia, nausea, vomito, affaticamento, malessere e debolezza (vedere paragrafo 4.4). |
| Raro: | Epatite, epatite grave | |
| Molto raro: | Epatite fulminante | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune: | Reazioni allergiche e altre reazioni, quali esantema da farmaco e febbre |
| Raro: | Reazioni allergiche e altre reazioni, quali secchezza delle fauci, pirosi gastrica, disturbi della minzione, sindrome reumatica, segni e sintomi simili a lupus eritematoso, pellagra, vasculite, linfoadenopatia, acne. |
Effetti indesiderati della pirazinamide
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Raro: | Trombocitopenia, anemia sideroblastica, effetti indesiderati sul meccanismo di coagulazione del sangue, splenomegalia |
| Patologie gastrointestinali | Comune: | Nausea, vomito, anoressia, dolori addominali |
| Patologie epatobiliari | Comune: | Aumenti moderati e transitori del livello di transaminasi sierica durante la prima fase di trattamento (vedere paragrafo 4.4). Porfiria (vedere paragrafo 4.3). |
| Raro: | Epatotossicità grave sembra essere legata alla dose; epatomegalia, ittero | |
| Patologie renali e urinarie | Comune: | Iperuricemia (spesso asintomatica), gotta che richiede trattamento (vedere paragrafo 4.3 e paragrafo 4.4). |
| Raro: | Nefrite interstiziale, disuria | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune: | Reazioni allergiche e altre reazioni, quali lieve artralgia e mialgia |
| Raro: | Reazioni allergiche e altre reazioni, quali rash cutaneo, fotosensibilità, orticaria, prurito, febbre, acne. |
Effetti indesiderati dell’etambutolo
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Raro: | Trombocitopenia, leucopenia |
| Disturbi psichiatrici | Non comune: | Allucinazioni |
| Patologie del sistema nervoso | Non comune: | Capogiri, disorientamento, confusione, mal di testa, malessere |
| Raro: | Nevrite periferica (torpore, formicolio, dolore urente o debolezza alle mani o ai piedi) (vedere paragrafo 4.4). | |
| Patologie dell’occhio | Raro: | Nevrite ottica retrobulbare dose-dipendente (offuscamento della visione, dolore oculare, daltonismo, perdita della visione) (vedere paragrafo 4.4). |
| Patologie gastrointestinali | Non comune: | Dolori addominali, perdita di appetito, nausea e vomito, anoressia |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune: | Prurito, orticaria, rash |
| Patologie renali e urinarie | Non comune: | Iperuricemia che può evolvere in artrite gottosa acuta (brividi; dolore e gonfiore alle articolazioni, soprattutto dell’alluce, della caviglia o del ginocchio; pelle tirata e calda a livello delle articolazioni interessate) (vedere paragrafo 4.3 e paragrafo 4.4). |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Raro: | Ipersensibilità (rash cutaneo, febbre, dolore articolare), reazioni anafilattiche. |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza.
Rimstar compresse rivestite con film: avvertenze per l’uso
Avvertenze
Quando è noto il fenotipo di acetilazione, i pazienti con acetilazione estremamente veloce o estremamente lenta devono assumere i quattro principi attivi separatamente al fine di facilitare l’aggiustamento della dose di isoniazide.
Rimstar deve essere sospeso immediatamente se si verificano reazioni di ipersensibilità acuta grave, quali trombocitopenia, porpora, anemia emolitica, dispnea e attacchi di tipo asmatico, shock o insufficienza renale, in quanto questi sono effetti indesiderati che la rifampicina può provocare in casi eccezionali. I pazienti che sviluppano tali reazioni non devono essere mai più trattati con rifampicina.
Rimstar deve essere sospeso se compaiono altri segni di ipersensibilità, quali febbre o reazioni cutanee. Per ragioni di sicurezza, il trattamento non deve essere continuato o ripreso con rifampicina.
Rimstar deve essere utilizzato con cautela in pazienti con difetti della vista. Bisogna raccomandare l’esecuzione di esami oculari, inclusa acutezza visiva, discriminazione dei colori e campo visivo, prima di iniziare il trattamento e periodicamente durante il trattamento, soprattutto se si impiegano dosaggi elevati. Ad ogni visita, devono essere chieste informazioni ai pazienti sulla loro capacità visiva e informarli di interrompere la somministrazione di Rimstar se si presenta un disturbo visivo in attesa della valutazione clinica.
Rimstar non va somministrato ai bambini di età inferiore a 8 anni, per via del rischio di aspirazione e per la presenza di etambutolo cloridrato. I disturbi visivi che possono manifestarsi come conseguenza dell’uso di etambutolo e che richiedono l’interruzione immediata del trattamento possono essere difficili da diagnosticare nei bambini piccoli.
Rimstar non ha un dosaggio adatto al trattamento di pazienti con peso corporeo inferiore a 30 kg.
Precauzioni
Le precauzioni per l’uso di Rimstar sono le stesse valide per la somministrazione di rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo come singoli principi attivi.
Ai pazienti va fornita l’informazione di evitare l’interruzione del trattamento. Grave insufficienza epatica, denutrizione, alcolismo
Rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo sono metabolizzati nel fegato. Livelli di transaminasi elevati, sopra il limite superiore alla norma (ULN), si riscontrano comunemente. La disfunzione epatica che può evidenziarsi nelle prime settimane di trattamento ritorna solitamente entro i valori normali spontaneamente, senza interruzione del trattamento, e di solito entro il terzo mese di trattamento.
Con rifampicina, sebbene si verifichino comunemente lievi aumenti degli enzimi epatici, ittero clinico o evidenze di epatite sono rari. Nei pazienti che assumono sia isoniazide che rifampicina, un modello colestatico con fosfatasi alcalina elevata suggerisce che la rifampicina è l’agente causale, mentre un aumento delle transaminasi può essere causato da isoniazide o rifampicina o pirazinamide, o dalla combinazione dei tre agenti.
I pazienti con funzionalità epatica compromessa devono essere trattati con cautela e tenuti sotto stretto controllo medico.
In questi pazienti, occorre effettuare un attento controllo della funzionalità epatica, soprattutto della transaminasi glutammico-piruvica (SGPT/ALAT) e della transaminasi glutammico-ossalacetica sieriche (SGOT/ASAT), prima della terapia e ripetere tale controllo a intervalli settimanali o quindicinali durante la terapia. Se compaiono segnali di danno epatocellulare Rimstar deve essere sospeso.
Un moderato aumento della bilirubina e/o dei livelli di transaminasi non è in sé un indicatore sufficiente per interrompere il trattamento; piuttosto, la decisione deve essere presa dopo ripetizione dei tests di funzionalità epatica, osservato l’andamento dei valori e considerato gli stessi in relazione alle condizioni cliniche del paziente.
Si raccomanda l’interruzione del trattamento con isoniazide in presenza di ittero clinico o di transaminasi superiori a 3 volte il limite ULN (limite superiore della norma). L’associazione a dosi fisse di farmaci, Rimstar, deve essere sostituita da formulazioni contenenti i componenti singoli di rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo cloridrato al fine di facilitare il trattamento di queste condizioni cliniche.
È raccomandata l’interruzione del trattamento con rifampicina, pirazinamide ed etambutolo se la funzionalità epatica non ritorna normale o se le transaminasi superano di 5 volte il limite superiore della norma (ULN). L’associazione a dosi fisse di farmaci, Rimstar, deve essere sostituita da formulazioni contenenti i componenti singoli, al fine di facilitare il trattamento in queste condizioni cliniche.
L’uso di isoniazide nei pazienti affetti da patologie croniche del fegato deve essere attentamente monitorato. Gravi epatiti e talvolta letali causate da isoniazide possono insorgere anche dopo molti
mesi di trattamento. Epatotossicità associata alla terapia con isoniazide (che si ritiene dovuta al metabolita diacetilidrazina) è rara nei pazienti fino a 20 anni di età, ma diventa più comune con l’aumentare dell’età fino a raggiungere una incidenza fino al 3% nei pazienti che superano i 50 anni. L’incidenza di epatotossicità grave può essere minimizzata attraverso un attento monitoraggio della funzionalità epatica. I pazienti devono essere monitorati in relazione alla comparsa di sintomi prodromici di epatite, quali senso di affaticamento, debolezza, malessere, anoressia, nausea o vomito. Se compaiono questi sintomi o se vengono rilevati segni di danno epatico, il trattamento deve essere immediatamente interrotto. Continuare ad assumere Rimstar in questi pazienti può portare a forme più gravi di danno epatico.
Nei pazienti con patologia epatica cronica, così come negli alcolisti cronici e nei pazienti denutriti, i benefici terapeutici del trattamento con Rimstar devono essere valutati rispetto ai possibili rischi. Qualora si consideri necessario il trattamento antitubercolare, può risultare importante modificare il dosaggio di rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo e Rimstar non deve essere utilizzato in tali pazienti perché l’aggiustamento della dose può essere realizzato solo somministrando rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo separatamente.
Per pazienti denutriti o anziani può essere utile un’integrazione di piridossina (vitamina B6), perché l’isoniazide ad alti dosaggi può provocare una carenza di piridossina (vitamina B6).
Insufficienza renale grave
Nell’insufficienza renale grave, l’eliminazione di isoniazide, pirazinamide ed etambutolo può essere rallentata con conseguente esposizione sistemica più elevata; cosa che può provocare un aumento degli eventi avversi. Rimstar deve essere usato con cautela in pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 30-60 ml/min).
Gotta
Pirazinamide ed etambutolo devono essere utilizzati con cautela in pazienti con anamnesi di gotta. Deve essere effettuato il controllo regolare dell’acido urico nel siero. Il trattamento con Rimstar deve essere interrotto in caso di artrite gottosa.
Ematologia
Deve essere controllata la conta ematica completa durante un trattamento prolungato e in pazienti con disturbi epatici. La rifampicina deve essere definitivamente interrotta se si evidenziano trombocitopenia o porpora. La possibilità che la pirazinamide abbia un effetto indesiderato sul tempo di coagulazione del sangue o sull’integrità vascolare deve essere tenuta in considerazione nei pazienti con emottisi.
Diabete mellito
È stata evidenziata una maggiore difficoltà nel controllo del diabete mellito quando a questi pazienti si è somministrata isoniazide.
Epilessia
I pazienti affetti da disturbi convulsivi devono essere tenuti sotto stretta osservazione durante il trattamento con Rimstar per via degli effetti neurotossici dell’isoniazide e dell’etambutolo cloridrato.
Neuropatia
Occorre osservare cautela nei soggetti affetti da nevrite periferica o ottica. È necessario prevedere esami neurologici regolari con particolare attenzione ai pazienti con anamnesi di abuso di alcool.
L’uso di piridossina (vitamina B6) può prevenire o ridurre la neuropatia dovuta al trattamento con isoniazide soprattutto negli anziani e in pazienti denutriti. La piridossina deve essere somministrata in accordo con le linee guida ufficiali.
Contraccezione
Devono essere utilizzati mezzi contraccettivi supplementari non ormonali per impedire la possibilità di una gravidanza durante il trattamento con rifampicina (vedere paragrafo 4.5 ).
Alcool
I pazienti devono astenersi dal consumo di alcool durante il trattamento con Rimstar.
Analisi di laboratorio
La conta ematica completa e i tests di funzionalità epatica (SGPT/ALAT, SGOT/ASAT), tests di funzionalità renale e monitoraggio dell’acido urico sierico devono essere effettuati prima del trattamento e a intervalli regolari durante il trattamento. Si raccomanda la visita oculistica durante il trattamento con etambutolo cloridrato.
Somministrazione concomitante di medicinali
Deve essere evitata la contemporanea somministrazione dei seguenti prodotti medicinali con Rimstar: nevirapina, simvastatina, contraccettivi orali e ritonavir (se somministrato a bassi dosaggi come “rinforzo” può verificarsi una marcata riduzione della concentrazione plasmatica) (vedere paragrafo 4.5 ).
Rifampicina ha proprietà di induzione enzimatica che può potenziare il metabolismo dei substrati endogeni inclusi ormoni surrenali, ormoni tiroidei e vitamina D. Sono state associate segnalazioni isolate di esacerbazione della porfiria in seguito alla somministrazione di rifampicina.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco