Victrelis 200 mg capsule rigide (Boceprevir): sicurezza e modo d’azione
Victrelis 200 mg capsule rigide (Boceprevir) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
Victrelis è indicato per il trattamento dell’infezione da epatite C cronica (CHC) di genotipo 1, in associazione con peginterferone alfa e ribavirina, in pazienti adulti con malattia epatica compensata che non sono stati trattati in precedenza o che non hanno risposto a precedente terapia (vedere paragrafì 4.4 e 5.1).
Victrelis 200 mg capsule rigide: come funziona?
Ma come funziona Victrelis 200 mg capsule rigide? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Victrelis 200 mg capsule rigide
Categoria farmacoterapeutica: antivirali per uso sistemico, inibitori della proteasi, codice ATC: J05AE12
Meccanismo d’azione
Boceprevir è un inibitore della proteasi HCV NS3. Boceprevir si lega in modo covalente, ma reversibile, al sito attivo della serina proteasi NS3 (Ser139) tramite un gruppo funzionale (alfa)- chetoamidico e inibisce così la replicazione virale nelle cellule ospiti infettate da HCV.
Attività antivirale in coltura cellulare
L’attività antivirale di boceprevir è stata valutata con un saggio biochimico per inibitori a legame lento della proteasi NS3 e nel sistema HCV replicone di genotipo 1a e 1b. I valori di IC50 e IC90 per boceprevir nei confronti di differenti repliconi di genotipo 1b variavano da 200 a 600 nM e da 400 a 900 nM, rispettivamente, in un saggio di coltura cellulare a 72 ore. La perdita del RNA replicone risulta di primo ordine rispetto al tempo di trattamento. Il trattamento a IC90 per 72 ore ha determinato un calo 1-log10 di RNA replicone. Un’esposizione prolungata ha determinato un calo 2-log dei livelli di RNA entro il Giorno 15. In un replicone di genotipo 1a, i valori di IC50 e IC90 per boceprevir erano 900 nM e 1.400 nM, rispettivamente.
La valutazione di varie associazioni di boceprevir e interferone alfa-2b che hanno prodotto la soppressione del 90 % del RNA replicone ha mostrato additività dell’effetto; non è stata rilevata evidenza di sinergia o di antagonismo.
Resistenza
L’attività di boceprevir nei confronti dell’HCV replicone di genotipo 1a è stata ridotta (da 2 a 6 volte) dalle seguenti sostituzioni aminoacidiche nel dominio della proteasi NS3: V36A/L/M, Q41R, T54A/S, V55A, R155K e V158I. Una riduzione superiore a 10 volte della suscettibilità a boceprevir è stata conferita dalle sostituzioni aminoacidiche R155T e A156S. Le singole sostituzioni V55I e D168N non hanno ridotto la sensibilità a boceprevir. Le seguenti doppie sostituzioni aminoacidiche hanno conferito una riduzione superiore a 10 volte della sensibilità a boceprevir: V55A+I170V, T54S+R155K, R155K+D168N, R155T+D168N e V36M+R155K.
L’attività di boceprevir nei confronti dell’HCV replicone di genotipo 1b è stata ridotta (da 2 a 8 volte) dalle seguenti sostituzioni aminoacidiche nel dominio della proteasi NS3: V36A/M, F43S, T54A/G/S, V55A, R155K/G, V158I, V170M e M175L. Una riduzione superiore a 10 volte della suscettibilità a boceprevir è stata conferita dalle sostituzioni aminoacidiche A156S/T/V, V170A, R155W+A156G e V36M+R155K. La singola sostituzione D168V non ha ridotto la sensibilità a boceprevir.
In un’analisi cumulativa di soggetti che non erano stati trattati in precedenza e soggetti che non avevano risposto alla precedente terapia che hanno assunto per quattro settimane peginterferone alfa- 2b e ribavirina seguiti da boceprevir 800 mg tre volte al giorno in associazione con peginterferone alfa-2b e ribavirina in due studi di Fase III, RAV post-basali sono state rilevate nel 15% del totale dei soggetti. In soggetti trattati con boceprevir che non avevano raggiunto una risposta virologica sostenuta (SVR) per i quali sono stati analizzati dei campioni, il 53% aveva RAV post-basali rilevate.
Le RAV post-basali più frequentemente (> 25% dei soggetti) rilevate in questi soggetti sono risultate le sostituzioni aminoacidiche V36M (61%) e R155K (68%) nei soggetti con infezione da virus di genotipo 1a e T54A (42%), T54S (37%), A156S (26%) e V170A (32%) nei soggetti con infezione da virus di genotipo 1b.
In soggetti trattati con boceprevir, la responsività all’interferone (definita come riduzione ? 1-log10 della carica virale alla settimana di trattamento 4) è risultata associata con la rilevazione di un minor numero di RAV, con il 6 % di questi soggetti che avevano RAV rispetto al 41 % dei soggetti con riduzione < 1-log10 della carica virale alla settimana di trattamento 4 (scarsamente responsivi all’interferone).
In soggetti trattati con boceprevir che non avevano raggiunto una SVR e con campioni post-basali analizzati per la presenza di RAV, la responsività all’interferone è risultata associata con la rilevazione di un minor numero di RAV, con il 31 % di questi soggetti che avevano RAV post-basali rispetto al 69 % dei soggetti con riduzione < 1-log10 della carica virale alla settimana di trattamento 4.
Le RAV sono state rilevate nell’8% dei pazienti al basale tramite sequenziamento della popolazione. Complessivamente, la presenza di RAV al basale non è sembrata avere una associazione degna di nota con la risposta al trattamento in soggetti che ricevevano la terapia di associazione di boceprevir con peginterferone alfa-2b e ribavirina.
Tuttavia, tra i pazienti con scarsa risposta all’interferone durante le 4 settimane di trattamento iniziale con peginterferone alfa-2b/ribavirina, l’efficacia di boceprevir sembrava essere ridotta in quei pazienti che avevano le varianti V36M, T54S, V55A o R155K rilevate al basale. I soggetti con queste varianti al basale e con scarsa risposta al peginterferone alfa-2b/ribavirina rappresentavano approssimativamente l’1 % del numero totale dei soggetti trattati con boceprevir.
R155K+V36M erano non rilevabili al sequenziamento della popolazione. Il tempo mediano per tutte le RAV per diventare non rilevabili è stato di 1,11 anni.
Tra i 314 soggetti, 230 erano infettati con genotipo 1a HCV e 84 erano infettati con genotipo 1b HCV. Il settanta percento (70%) (162/230) di soggetti con genotipo 1a non aveva più alcuna RAV rilevata alla resistenza a boceprevir associata ai loci al sequenziamento della popolazione. Il tempo mediano per tutte le RAV per diventare non rilevabili è stato di 1,17 anni per il genotipo 1a. I tempi mediani per le più rilevanti varianti resistenti a boceprevir osservate in pazienti con genotipo 1a (>10%) per diventare non rilevabili sono stati i seguenti: R155K+V36M, 0,69 anni; V36M, 0,89 anni; R155K+T54S, 1,05 anni; R155K, 1,08 anni; e T54S, 1,14 anni. In confronto, il 79% (66/84) dei soggetti con genotipo 1b non aveva più alcuna RAV rilevata alla resistenza a boceprevir associata ai loci al sequenziamento della popolazione. Il tempo mediano per tutte le RAV per diventare non rilevabili è stato di 1,04 anni per il genotipo 1b. I tempi mediani per le più rilevanti varianti resistenti a boceprevir osservate in pazienti con genotipo 1b (>10%) per diventare non rilevabili sono stati i seguenti: I/V170A, 0,46 anni; T54A, 0,47 anni; V55A, 0,83 anni; A156S, 0,89 anni; e T54S,
1,11 anni.
Efficacia
L’efficacia di Victrelis come trattamento per l’infezione da epatite C cronica genotipo 1 è stata valutata in circa 1.500 soggetti adulti che non erano stati trattati in precedenza (SPRINT-2) o che non avevano risposto alla precedente terapia (RESPOND-2) in studi clinici di Fase III. In entrambi gli studi, l’aggiunta di Victrelis all’attuale standard terapeutico (peginterferone alfa e ribavirina) ha aumentato in maniera significativa i tassi di risposta virologica sostenuta (SVR) rispetto al solo standard terapeutico attuale. È da notare che le analisi retrospettive che collegano i dati tra i due studi
pilota hanno portato ad una posologia raccomandata che differisce da quella dei regimi di trattamento studiati in alcuni sottogruppi di pazienti.
Pazienti non trattati in precedenza
Peginterferone alfa-2b + ribavirina per 48 settimane (PR48).
Peginterferone alfa-2b + ribavirina per 4 settimane seguiti da Victrelis 800 mg tre volte al giorno + peginterferone alfa-2b + ribavirina per 24 settimane. I soggetti hanno in seguito continuato assumendo diversi regimi terapeutici sulla base della Terapia Basata sulla Risposta (Victrelis-RGT) alla settimana di trattamento (ST) 8. Tutti i pazienti in questo braccio di trattamento non sono andati oltre le 24 settimane di terapia con Victrelis.
I soggetti con HCV-RNA non rilevabile alla ST 8 (early responder) e che inoltre avevano HCV-RNA non rilevabile fino alla ST 24 hanno interrotto la terapia e sono entrati nella fase di follow-up alla visita della ST 28.
I soggetti con HCV-RNA rilevabile alla ST 8 o a qualsiasi successiva settimana di trattamento e successivamente non rilevabile alla ST 24 (late responder) sono stati trasferiti in cieco a placebo alla visita della ST 28 e hanno continuato la terapia con peginterferone alfa-2b + ribavirina per altre 20 settimane, per una durata complessiva del trattamento pari a 48 settimane.
Peginterferone alfa-2b + ribavirina per quattro settimane seguiti da Victrelis 800 mg tre volte al giorno + peginterferone alfa-2b + ribavirina per 44 settimane (Victrelis-PR48).
Tutti i soggetti con HCV-RNA rilevabile nel plasma alla ST 24 hanno interrotto il trattamento. La Risposta Virologica Sostenuta (SVR) al trattamento è stata definita come HCV-RNA plasmatico non rilevabile1 alla settimana 24 di follow-up.
L’aggiunta di Victrelis a peginterferone alfa-2b e ribavirina ha aumentato significativamente le frequenze di SVR rispetto ai soli peginterferone alfa-2b e ribavirina nella coorte combinata (da 63 % a 66 % per i bracci comprendenti Victrelis vs. 38% per il braccio di controllo PR48) per i soggetti randomizzati che hanno assunto almeno una dose di uno qualunque dei medicinali dello studio (Analisi completa – Set di popolazione) e ha ridotto la durata della terapia a 28 settimane per gli early responder (vedere Tabella 4). Un’analisi secondaria dei soggetti che hanno assunto almeno una dose di Victrelis o placebo dopo il periodo di quattro settimane di trattamento iniziale con peginterferone alfa-2b e ribavirina (popolazione per intenzione di trattamento modificata) ha dimostrato valori di frequenza di SVR nella coorte combinata dei bracci comprendenti Victrelis compresi tra 67 % e 68 % vs. 40 % nel braccio PR48 di controllo.
1 Negli studi clinici, l’HCV-RNA plasmatico è stato determinato con un saggio Roche COBAS Taqman con limite di rilevazione pari a 9,3 UI/mL e un limite di quantificazione pari a 25 UI/mL.
Tabella 4
Frequenze di Risposta Virologica Sostenuta (SVR)*, Fine del Trattamento (FT) e Recidiva† per
pazienti non trattati in precedenza
| Coorti dello studio | Victrelis-RGT | Victrelis-PR48 | PR48 |
|---|---|---|---|
| Tutti i soggetti§ | n=368 | n=366 | n=363 |
| SVR‡ % (n/N) | 63 (233/368) | 66 (242/366) | 38 (137/363) |
| IC 95% | (58,4, 68,2) | (61,3, 71,0) | (32,8, 42,7) |
| FT (HCV-RNA non rilevabile) % (n/N) | 71 (261/368) | 76 (277/366) | 53 (191/363) |
| IC 95% | (66,3, 75,6) | (71,3, 80,1) | (47,5, 57,8) |
| Recidiva† % (n/N) | 9 (24/257) | 9 (24/265) | 22 (39/176) |
| IC 95% | (5,8, 12,9) | (5,6, 12,5) | (16,0, 28,3) |
|
* Il Set di analisi completa (FAS) è stato costituito da tutti i soggetti randomizzati (N=1.097) che hanno assunto almeno una dose di uno qualsiasi dei medicinali dello studio (peginterferone alfa-2b, ribavirina, o Victrelis). L’età media dei soggetti randomizzati era pari a 49,1 anni. La distribuzione dei soggetti per razza era la seguente: 82% bianchi, 14% neri, 2% asiatici, 1% multietnici, 1% nativi indiani americani o dell’Alaska. Il 60% dei soggetti erano uomini e il 40% donne. † La frequenza di recidiva è stata definita come la quota di soggetti con HCV-RNA non rilevabile a Fine Trattamento (FT) e HCV-RNA rilevabile a Fine Follow-up (FF) fra i soggetti con livelli non rilevabili a FT e per i quali fossero disponibili i dati a FF. ‡ SVR: definita come HCV-RNA plasmatico non rilevabile1 alla settimana di follow-up (FS) 24. Se erano disponibili altri valori di HCV-RNA dopo la FS 24, è stato usato l’ultimo valore disponibile nel periodo dopo la FS 24. In mancanza di tali valori alla FS 24 e dopo di essa, è stato usato il valore della FS 12. Le frequenze SVR con approccio “dato mancante=fallimento” sono risultate quasi identiche a quelle della tabella: 37% per il controllo, 62% per Victrelis-RGT, 65% per Victrelis-PR48. § Il numero dei soggetti con cirrosi è limitato (dove 40 soggetti sono stati trattati con Victrelis su un totale di 53 soggetti). |
|||
La responsività all’interferone (definita come riduzione ? 1-log10 della carica virale alla ST 4) è risultata predittiva di SVR. Nei soggetti che hanno dimostrato responsività all’interferone alla ST 4, il trattamento con l’associazione di Victrelis con peginterferone alfa-2b e ribavirina ha determinato frequenze di SVR pari a 79-81% rispetto al 51% nei soggetti trattati con terapia standard. Nei soggetti con riduzione < 1-log10 della carica virale alla ST 4 (bassa responsività a interferone), il trattamento con l’associazione di Victrelis con peginterferone alfa-2b e ribavirina ha determinato frequenze di SVR pari a 28-38%, rispettivamente, rispetto a frequenze pari al 4% nei soggetti trattati con terapia standard.
Risposta Virologica Sostenuta (SVR) in pazienti che ricevevano terapia simile fino alla settimana di trattamento 28
La Tabella 5 illustra la risposta virologica sostenuta per gruppo di trattamento in pazienti non trattati in precedenza che erano responder precoci e responder tardivi e che ricevevano terapia simile fino alla settimana di trattamento 28. Il 57% (208/368) dei soggetti nel braccio Victrelis-RGT e il 56% (204/366) dei soggetti nel braccio Victrelis-PR48 avevano HCV-RNA non rilevabile alla ST 8 rispetto al 17 % (60/363) dei soggetti nel braccio PR.
1 Negli studi clinici, l’HCV-RNA plasmatico è stato determinato con un saggio Roche COBAS Taqman con limite di rilevazione pari a 9,3 UI/mL e un limite di quantificazione pari a 25 UI/mL.
Tabella 5
Risposta Virologica Sostenuta (SVR), Fine del Trattamento (FT) e Recidiva nei pazienti non trattati in precedenza (responder precoci e tardivi)
| Victrelis-RGT | Victrelis-PR48 |
Stima puntuale della differenza (Victrelis-RGT meno Victrelis- PR48) [IC 95%] |
|
|---|---|---|---|
| Responder Precoci (N=323) | |||
| SVR %, (n/N) | 96,3 (156/162 ) | 96,3 (155/161 ) | 0,0 [-4,1, 4,1] |
| FT %, (n/N) | 100,0 (162/162) | 98,8 (159/161) | – |
| Recidiva %, (n/N) | 3,1 (5/161) | 1,3 (2/157) | – |
| Responder tardivi (N=141) | |||
| SVR %, (n/N) | 66,2% (45/68) | 75,3 (55/73 ) | -9,2 [-24,4, 6,3] |
| FT %, (n/N) | 76,5% (52/68 ) | 90,4% (66/73 ) | – |
| Recidiva %, (n/N) | 13,5% (7/52) | 14,1% (9/64) | – |
Come misura conservativa in considerazione delle limitazioni dei dati, nei pazienti naïve al trattamento responder tardivi, si raccomanda che la durata della triplice terapia venga prolungata a 32 settimane rispetto alle 24 settimane di durata della triplice terapia sperimentate, per una durata totale del trattamento di 48 settimane.
Pazienti con co-infezione da HIV
(600-1.400 mg/die per via orale)] con PR in monoterapia in soggetti con co-infezione da HIV e HCV di genotipo 1 che non erano stati trattati in precedenza per infezione da HCV cronica. I soggetti sono stati trattati con 4 settimane di PR seguite da 44 settimane di Victrelis o placebo con PR. I soggetti erano in un regime terapeutico antiretrovirale con malattia da HIV stabile (carica virale HIV-1
< 50 copie/mL e conta CD4 ? 200 cell/µL). La maggior parte dei soggetti (87%; 85/98) stavano assumendo un inibitore della proteasi (IP) dell’HIV boosterizzato con ritonavir associato con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa dell’HIV (NRTI). Il più comune IP dell’HIV assunto è stato atazanavir seguito da lopinavir e darunavir. I soggetti sono stati randomizzati con un rapporto 2:1 e sono stati stratificati in base a cirrosi/fibrosi e HCV-RNA basale (< 800.000 UI/mL vs.
? 800.000 UI/mL).
Il tasso di SVR è stato del 62,5% (40/64) nei soggetti trattati con Victrelis in associazione con PR e del 29,4% (10/34) nei soggetti trattati con PR in monoterapia (vedere Tabella 6).
Nel limitato numero di soggetti co-infettati che non avevano raggiunto una SVR e per i quali è stato effettuato un sequenziamento di popolazione, la prevalenza di RAV post-basale è stata più alta rispetto a quella dei soggetti con mono-infezione nello studio SPRINT-2.
Tabella 6
Risposta Virologica Sostenuta (SVR)*, Fine del Trattamento (FT) e Tassi di Recidiva dell’HCV† nei soggetti con co-infezione da HIV non trattati in precedenza
| Victrelis-PR48 | PR48 | |
|---|---|---|
| SVR‡ % (n/N) | 62,5% (40/64) | 29,4% (10/34) |
| FT % (n/N) | 65,6% (42/64) | 29, 4% (10/34) |
| Recidiva %(n/N) | 4,8% (2/42) | 10% (1/10) |
* Il Set per l’Analisi Completa (FAS) era costituito da tutti i soggetti randomizzati (N=98) che avevano assunto almeno una dose di uno qualsiasi dei medicinali dello studio (peginterferone alfa-2b, ribavirina o Victrelis). L’età media dei soggetti randomizzati era pari a 43,6 anni. La distribuzione dei soggetti per razza era la seguente: 82% bianchi, 18% non bianchi, 14% neri, 3% asiatici e 1% multirazziale. La distribuzione dei soggetti per sesso era 69% uomini e 31% donne. Lo studio comprendeva 5 soggetti con cirrosi e 4 erano nel braccio Victrelis.
† Il Tasso di Recidiva dell’HCV era la proporzione di soggetti con HCV-RNA non rilevabile alla Fine del Trattamento (FT) e HCV-RNA rilevabile alla Fine del Follow-up (FF) fra i soggetti con livelli non rilevabili alla FT e per i quali fossero disponibili i dati alla FF.
‡ SVR: definita come HCV-RNA plasmatico non rilevabile1 alla settimana di Follow-up (FS) 24. L’ultimo valore disponibile nel periodo durante e dopo la FS 24. In mancanza di tale valore, è stato portato avanti il valore della FS 12.
Pazienti che non hanno risposto alla precedente terapia: precedenti responder parziali e recidivanti alla terapia con interferone e ribavirina
settimana 12 con il precedente trattamento). I soggetti sono stati randomizzati con rapporto 1:2:2 e stratificati sulla base della risposta al precedente qualificante regime di trattamento (recidivanti vs. responder parziali), e per sottotipo HCV (1a vs. 1b), a uno dei seguenti bracci di trattamento:
Peginterferone alfa-2b + ribavirina per 48 settimane (PR48).
Peginterferone alfa-2b + ribavirina per 4 settimane seguiti da Victrelis 800 mg tre volte al giorno + peginterferone alfa-2b + ribavirina per 32 settimane. I soggetti hanno in seguito continuato assumendo diversi regimi terapeutici sulla base della Terapia Basata sulla Risposta (Victrelis-RGT) alla ST 8. Tutti i pazienti in questo braccio di trattamento non sono andati oltre le 32 settimane di terapia con Victrelis.
I soggetti con HCV-RNA non rilevabile alla ST 8 (early responder) e alla ST 12 hanno completato il trattamento alla visita della ST 36.
I soggetti con HCV-RNA rilevabile alla ST 8 ma successivamente non rilevabile alla ST 12 (late responder) sono stati trasferiti in cieco a placebo alla visita della ST 36 e hanno continuato il trattamento con peginterferone alfa-2b + ribavirina per altre
12 settimane, per una durata complessiva del trattamento pari a 48 settimane.
Peginterferone alfa-2b + ribavirina per 4 settimane seguiti da Victrelis 800 mg tre volte al giorno + peginterferone alfa-2b + ribavirina per 44 settimane (Victrelis-PR48).
1 Negli studi clinici, l’HCV-RNA plasmatico è stato determinato con un saggio Roche COBAS Taqman con limite di rilevazione pari a 9,3 UI/mL e un limite di quantificazione pari a 25 UI/mL.
Tutti i soggetti con HCV-RNA rilevabile nel plasma alla ST 12 hanno interrotto il trattamento. La Risposta Virologica Sostenuta (SVR) al trattamento è stata definita come HCV-RNA non rilevabile1 nel plasma alla FS 24.
L’aggiunta di Victrelis alla terapia con peginterferone alfa-2b e ribavirina ha significativamente aumentato le frequenze di SVR rispetto alla terapia con peginterferone alfa-2b e ribavirina da sole (da 59% a 66% nei bracci comprendenti Victrelis vs. 21% nel braccio di controllo PR48) per i soggetti randomizzati che hanno assunto almeno una dose di uno qualsiasi dei medicinali dello studio (Analisi completa – Set di popolazione) e ha ridotto la durata della terapia a 36 settimane per molti precedenti fallimenti terapeutici (vedere Tabella 7). Un’analisi secondaria dei soggetti che hanno assunto almeno una dose di Victrelis o placebo dopo il periodo di quattro settimane di trattamento iniziale con peginterferone alfa-2b e ribavirina (popolazione per intenzione di trattamento modificata) ha dimostrato frequenze di SVR tra 61% e 67% nei bracci comprendenti Victrelis rispetto al 22% nel braccio di controllo PR48.
Il raggiungimento della SVR è risultato associato con la risposta del soggetto a terapia con peginterferone alfa-2b e ribavirina, sia definita secondo la classificazione della risposta al precedente trattamento, che come riduzione dell’HCV-RNA alla ST 4 (vedere Tabella 7). La risposta alla ST 4 è risultata un forte predittore della SVR rispetto alla risposta al precedente trattamento e ha consentito la determinazione della responsività all’interferone del soggetto in corso di trattamento.
Tabella 7
Frequenze di Risposta Virologica Sostenuta (SVR)*, Fine del Trattamento (FT), e Recidiva** per pazienti che non avevano risposto alla precedente terapia
| Victrelis- RGT (N=162) | Victrelis- PR48 (N=161) | PR48 (N=80) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Tutti i soggetti§ |
SVR‡‡ % (n/N) IC 95% |
59 (95/162) (51,5, 66,2) |
66 (107/161) (59,2, 73,8) |
21 (17/80) (12,3, 30,2) |
|
|
FT %, (n/N) IC 95% |
70 (114/162) (63,3, 77,4) |
77 (124/161) (70,5, 83,5) |
31 (25/80) (21,1, 41,4) |
||
|
Recidiva** %, (n/N) IC 95% |
15 (17/111) (8,6, 22,0) |
12 (14/121) (5,9, 17,3) |
32 (8/25) (17,3, 50,3) |
||
| Risposta al precedente trattamento | Precedenti Responder Parziali*** | SVR‡‡ %, (n/N) | 40 (23/57) | 52 (30/58) | 7 (2/29) |
| FT %, (n/N) | 54 (31/57) | 60 (35/58) | 10 (3/29) | ||
|
Recidiva** %, (n/N) |
18 (5/28) | 14 (5/35) | 33 (1/3) | ||
| Precedenti Recidivanti† | SVR‡‡ %, (n/N) | 69 (72/105) | 75 (77/103) | 29 (15/51) | |
| FT % (n/N) | 79 (83/105) | 86 (89/103) | 43 (22/51) | ||
|
Recidiva** %, (n/N) |
14 (12/83) | 10 (9/86) | 32 (7/22) | ||
|
Risposta al trattamento iniziale‡ (Riduzione della carica virale) |
Riduzione < 1-log10 |
SVR‡‡ %, (n/N) | 33 (15/46) | 34 (15/44) | 0 (0/12) |
| FT %, (n/N) | 41 (19/46) | 48 (21/44) | 0 (0/12) | ||
|
Recidiva** %, (n/N) |
12 (2/17) | 25 (5/20) | 0 (0/0) | ||
|
Riduzione ? 1-log10 |
SVR‡‡ %, (n/N) | 73 (80/110) | 79 (90/114) | 25 (17/67) | |
| FT %, (n/N) | 86 (95/110) | 89 (101/114) | 37 (25/67) | ||
1 Negli studi clinici, l’HCV-RNA plasmatico è stato determinato con un saggio Roche COBAS Taqman con limite di rilevazione pari a 9,3 UI/mL e un limite di quantificazione pari a 25 UI/mL.
| Victrelis- RGT (N=162) | Victrelis- PR48 (N=161) | PR48 (N=80) | |||
|---|---|---|---|---|---|
|
Recidiva** %, (n/N) |
16 (15/94) | 9 (9/99) | 32 (8/25) | ||
|
* Il Set per l’Analisi Completa (FAS) è stato costituito da tutti i soggetti randomizzati (N=403) che hanno assunto almeno una dose di uno qualsiasi dei medicinali dello studio (peginterferone alfa-2b, ribavirina, o Victrelis). L’età media dei soggetti randomizzati era pari a 52,7 anni. La distribuzione dei soggetti per razza era la seguente: 85% bianchi, 12% neri, 1% asiatici, <1% multirazziale, <1% nativi hawaiani o di altre isole del Pacifico. Il 67% dei soggetti erano uomini e il 33% donne. **La frequenza di recidiva è stata definita come la quota di soggetti con HCV-RNA non rilevabile a Fine Trattamento (FT) e HCV-RNA rilevabile a Fine Follow-up (FF) fra i soggetti con livelli non rilevabili a FT e per i quali fossero disponibili i dati a FF. ***Precendente Responder parziale = soggetto che non riusciva a raggiungere una SVR dopo almeno 12 settimane di precedente trattamento con peginterferone alfa e ribavirina, ma mostrava una riduzione ? 2 log10 dell’HCV-RNA alla settimana 12 e aveva HCV-RNA rilevabile a Fine Trattamento (FT). † Precedente recidivante = soggetto che non riusciva a raggiungere una SVR dopo almeno 12 settimane di precedente trattamento con peginterferone alfa e ribavirina, ma aveva HCV-RNA non rilevabile alla fine del trattamento. |
|||||
Risposta Virologica Sostenuta (SVR) nei pazienti che ricevevano terapia simile fino alla settimana 36
La Tabella 8 riporta la risposta virologica sostenuta per braccio di trattamento in pazienti che non avevano risposto alla precedente terapia e che erano responder precoci (HCV RNA non rilevabile alla ST 8) e responder tardivi (HCV RNA rilevabile alla ST 8 ma non rilevabile successivamente) e che avevano ricevuto terapia simile fino alla settimana 36.
1 1 Negli studi clinici, l’HCV-RNA plasmatico è stato determinato con un saggio Roche COBAS Taqman con limite di rilevazione pari a 9,3 UI/mL e un limite di quantificazione pari a 25 UI/mL.
Tabella 8
Risposta Virologica Sostenuta (SVR), Fine del Trattamento (FT) e Recidiva in pazienti che non avevano risposto alla precedente terapia (responder precoci e tardivi)
| Victrelis-RGT | Victrelis-PR48 |
Stima puntuale della differenza (Victrelis-RGT meno Victrelis- PR48) [IC 95%] |
|
|---|---|---|---|
| Responder precoci (N=144) | |||
| SVR %, (n/N) | 88,7 (63/71) | 97,3 (71/73) | – 8,5 [-16,8, -0,3] |
| FT %, (n/N) | 98,6 (70/71) | 98,6 (72/73) | – |
| Recidiva %, (n/N) | 10,1 (7/69) | 0 (0/71) | – |
| Responder tardivi (N=75) | |||
| SVR %, (n/N) | 80 (28/35) | 72,5 (29/40) | 7,5 [-11,7, 26,7] |
| FT %, (n/N) | 97,1 (34/35) | 92,5 (37/40) | – |
| Recidiva %, (n/N) | 17,6 (6/34) | 19,4 (7/36) | – |
Come misura conservativa in considerazione della limitazione dei dati, in pazienti con esperienza di trattamento responder precoci, si raccomanda che la durata totale del trattamento sia prolungata a 48 settimane rispetto alle 36 settimane di durata totale del trattamento sperimentate (RGT sperimentata), con una fase di consolidamento di 12 settimane con peginterferone ribavirina dopo la fine della terapia triplice alla settimana 36.
Pazienti che non hanno risposto alla precedente terapia: pazienti con precedente risposta nulla, responder parziali e recidivanti alla terapia con interferone e ribavirina
800 mg tre volte al giorno + PR per 44 settimane.
I soggetti comprendevano il 62% (104/168) con genotipo 1a e il 38% (63/168) con genotipo 1b. Il dieci percento dei soggetti (17/168) erano cirrotici, compresi 3 (6%) con precedente risposta nulla, 2 (7%) precedenti recidivanti e 12 (14%) precedenti responder parziali .
I tassi di SVR per i soggetti che avevano ricevuto almeno una dose di qualsiasi medicinale in studio (popolazione per intenzione di trattamento) sono mostrati nella Tabella 9. I tassi di SVR per quelli che avevano ricevuto almeno una dose di Victrelis (cioè escludendo pazienti che avevano interrotto durante il trattamento iniziale con PR) sono 41% per quelli con precedente risposta nulla, 67% per i responder parziali e 96% per i recidivanti.
Tabella 9
Risposta virologica sostenuta (SVR)*, fine del trattamento (FT) e tassi di recidiva** per i soggetti che non avevano risposto alla precedente terapia
|
Pazienti con risposta nulla*** nello studio originario (52) |
Responder parziali**** nello studio originario (85) | Recidivanti† nello studio originario (29) | Tutti (168) | |
|---|---|---|---|---|
| SVR§ % (n/N) | 38% (20/52) | 67% (57/85) | 93% (27/29) | 63% (106/168) |
| FT % (n/N) | 44% (23/52) | 82% (70/85) | 97% (28/29) | 73% (123/168) |
| Recidiva** % (n/N) | 13% (3/23) | 15% (10/67) | 0% (0/27) | 11% (13/119) |
* La popolazione per intenzione di trattamento (ITT) era costituita da tutti i soggetti (N=168) che avevano ricevuto almeno una dose di qualsiasi medicinale in studio (peginterferone alfa-2b, ribavirina o Victrelis). La distribuzione dei soggetti per razza era la seguente: 84% bianchi, 13% neri, 2% asiatici e 1% altri. La distribuzione dei soggetti per sesso era 67% uomini e 33% donne.
** Il tasso di recidiva era la proporzione di soggetti con HCV-RNA non rilevabile alla fine del trattamento (FT) e HCV-RNA rilevabile alla fine del follow-up (FF) tra i soggetti che avevano livelli non rilevabili alla FT e per i quali erano disponibili i dati alla FF.
*** Paziente con risposta nulla: soggetto che aveva una riduzione dell’HCV-RNA inferiore a 2-log10 entro la settimana di trattamento 12 con peginterferone alfa-2b e ribavirina.
**** Responder parziale: soggetto che non riusciva a raggiungere una SVR dopo almeno 12 settimane di precedente trattamento con peginterferone alfa-2b e ribavirina, ma mostrava una riduzione ? 2 log10 dell’HCV-RNA entro la settimana 12 e aveva HCV-RNA rilevabile alla fine del trattamento (FT).
† Recidivante: soggetto che non riusciva a raggiungere una SVR dopo almeno 12 settimane di precedente trattamento con peginterferone alfa-2b e ribavirina, ma aveva HCV-RNA non rilevabile alla fine del trattamento.
§ SVR: definita come HCV-RNA plasmatico non rilevabile1 alla settimana di follow-up (FS) 24. Se erano disponibili altri valori di HCV-RNA dopo la FS 24, è stato usato l’ultimo valore disponibile nel periodo dopo la FS 24. In mancanza di tali valori alla FS 24 e dopo di essa, è stato usato il valore della FS 12.
Dati di efficacia a lungo termine
Uno studio di follow-up a 3 anni di soggetti che avevano raggiunto una SVR con un regime terapeutico a base di Victrelis ha mostrato che > 99% (693/696) dei pazienti aveva mantenuto la SVR (assenza di recidiva) durante il periodo di follow-up disponibile (durata mediana di 3,4 anni).
Analisi farmacogenomica esplorativa di IL28B in studi di fase 3 effettuati con Victrelis
Una variante genetica che si avvicina al gene che codifica per l’interferone-lambda-3 (IL28B rs12979860, un cambio da C a T) è un forte predittore di risposta a peginterferone alfa-2b/ribavirina. Il IL28B rs12979860 è stato genotipizzato in 653 dei 1.048 (62%) soggetti nello SPRINT-2 (non trattati in precedenza) e in 259 dei 394 (66%) soggetti nel RESPOND-2 (che non avevano risposto alla precedente terapia) [vedere paragrafo 5.1 per le descrizioni degli studi clinici]. I risultati di questa analisi retrospettiva di sottogruppo devono essere valutati con cautela a causa della limitata dimensione del campione e delle potenziali differenze della popolazione del sottostudio rispetto alla popolazione generale dello studio.
1 Negli studi clinici, l’HCV-RNA plasmatico è stato determinato con un saggio Roche COBAS Taqman con limite di rilevazione pari a 9,3 UI/mL e un limite di quantificazione pari a 25 UI/mL.
Il grado di valore aggiunto di Victrelis alla duplice terapia nei pazienti C/C dipenderà dalla probabilità di raggiungere una SVR con la sola duplice terapia. Nei pazienti C/C che ricevevano triplice terapia l’89% dei pazienti naïve al trattamento avevano HCV-RNA non rilevabile entro la ST 8 ed erano eleggibili per una terapia di più breve durata rispetto al 52% dei pazienti naïve al trattamento non C/C.
Tabella 10
Tassi di Risposta Virologica Sostenuta (SVR) per genotipo IL28B rs12979860
| Studio Clinico |
Genotipo IL28B rs12979860 |
PR48* SVR, % (n/N) | Victrelis-RGT* SVR, % (n/N) | Victrelis-PR48* SVR, % (n/N) |
|---|---|---|---|---|
|
SPRINT-2 (soggetti non trattati in precedenza) |
C/C | 78 (50/64) | 82 (63/77) | 80 (44/55) |
| C/T | 28 (33/116) | 65 (67/103) | 71 (82/115) | |
| T/T | 27 (10/37) | 55 (23/42) | 59 (26/44) | |
|
RESPOND-2 (soggetti che non avevano risposto alla precedente terapia) |
C/C | 46 (6/13) | 79 (22/28) | 77 (17/22) |
| C/T | 17 (5/29) | 61 (38/62) | 73 (48/66) | |
| T/T | 50 (5/10) | 55 (6/11) | 72 (13/18) |
*Vedere paragrafo 5.1 descrizioni degli studi clinici per ogni braccio di trattamento.
Se durante il trattamento la risposta virologica precoce e/o il genotipo IL28B possano identificare in modo attendibile quei pazienti che è poco probabile che ottengano un beneficio significativo dall’aggiunta di boceprevir (frequenze di SVR più alte o una ridotta durata del trattamento) alla duplice terapia è attualmente sotto studio.
Uso della riduzione della dose di ribavirina versus l’eritropoietina nella gestione dell’anemia in soggetti non trattati in precedenza
Se le concentrazioni sieriche di emoglobina continuavano a diminuire fino a ? 8,5 g/dL, i soggetti potevano essere trattati con ulteriori interventi per l’anemia, compreso l’uso di eritropoietina o la riduzione della dose di ribavirina.
I tassi di SVR nei soggetti randomizzati a ricevere una riduzione della dose di ribavirina e randomizzati a ricevere eritropoietina sono stati comparabili.
Tabella 11
Risposta virologica sostenuta (SVR) * e tassi di recidiva† per l’uso della riduzione della dose di ribavirina versus l’eritropoietina nella gestione dell’anemia in soggetti non trattati in precedenza
|
Soggetti randomizzati a ricevere riduzione della dose di ribavirina (N=249) |
Soggetti randomizzati a ricevere eritropoietina (N=251) | |
|---|---|---|
| SVR‡ % (n/N) | 71,5% (178/249) | 70,9% (178/251) |
| Recidiva % (n/N) | 9,7% (19/196) | 9,6% (19/197) |
* Il Set per l’Analisi Completa (FAS) è stato costituito da tutti i soggetti che erano diventati anemici (emoglobina sierica approssimativamente ?10 g/dL nel periodo di trattamento) e che erano randomizzati ad usare una riduzione della dose di ribavirina o eritropoietina (N=500). L’età media dei soggetti randomizzati era di 49 anni. La distribuzione delle razze dei soggetti era la seguente: 77% bianchi, 19% neri e 4% altri. La distribuzione dei soggetti in base al sesso era 37% uomini e 63% donne.
† Il tasso di recidiva era la proporzione di soggetti con HCV-RNA non rilevabile alla fine del trattamento (FT) e HCV-RNA rilevabile alla fine del follow-up (FF) tra i soggetti che erano non rilevabili alla FT e con dati non mancanti alla FF.
‡ SVR: definita come HCV-RNA plasmatico non rilevabile1 alla settimana di follow-up (FS) 24. Se erano disponibili altri valori di HCV-RNA dopo la FS 24, è stato usato l’ultimo valore disponibile nel periodo dopo la FS 24. In mancanza di tali valori alla FS 24 e dopo di essa, è stato usato il valore della FS 12. I tassi di SVR con approccio “dato mancante=fallimento” sono stati simili a quelli della tabella: 69,9% (174/249) per i soggetti randomizzati a ricevere una riduzione della dose di ribavirina; 68,5% (172/251) per i soggetti randomizzati a ricevere eritropoietina.
Ci sono stati 77 soggetti che avevano ricevuto una riduzione della dose di ribavirina ? 5 step per la gestione dell’anemia. Per la maggior parte di questi soggetti (n=54), la dose più bassa di ribavirina ricevuta per almeno 14 giorni è stata ? 600 mg/die. Un numero limitato di soggetti (n=12) aveva ricevuto ? 200 mg/die di ribavirina per almeno 14 giorni.
Il tasso di interruzione del trattamento dovuto all’anemia è stato del 2% (5/249) nei soggetti randomizzati a ricevere una riduzione della dose di ribavirina e del 2% (6/251) nei soggetti randomizzati a ricevere eritropoietina. Il tasso di trasfusione è stato del 4% (10/249) nei soggetti randomizzati a ricevere una riduzione della dose di ribavirina e del 2% (5/251) nei soggetti randomizzati a ricevere eritropoietina.
L’uso di agenti stimolanti l’eritropoiesi è stato associato ad un aumento del rischio di eventi tromboembolici compresi embolia polmonare, infarto acuto del miocardio, accidente cerebrovascolare e trombosi venosa profonda.
Popolazione pediatrica
L’Agenzia Europea dei Medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi con Victrelis in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica per l’epatite virale C cronica (vedere paragrafo 4.2 per ìnformazìonì sull’uso pedìatrìco).
Victrelis 200 mg capsule rigide: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Victrelis 200 mg capsule rigide, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Victrelis 200 mg capsule rigide
Assorbimento
Boceprevir è stato assorbito dopo somministrazione orale con un Tmax mediano pari a 2 ore. L’AUC allo stato stazionario, la Cmax e la Cmin sono aumentate in maniera meno che dose-proporzionale e le
Negli studi clinici, l’HCV-RNA plasmatico è stato determinato con un saggio Roche COBAS Taqman con limite di rilevazione pari a 9,3 UI/mL e un limite di quantificazione pari a 25 UI/mL.
esposizioni individuali si sono sovrapposte in modo sostanziale alle dosi da 800 mg e 1.200 mg, indicando un ridotto assorbimento alle dosi più elevate. L’effetto di accumulo è minimo e lo stato stazionario farmacocinetico viene raggiunto dopo circa 1 giorno di somministrazione per tre volte al giorno.
In soggetti sani che hanno assunto 800 mg tre volte al giorno in monoterapia, l’esposizione al medicinale per boceprevir è stata caratterizzata da AUC(?) pari a 6.147 ng.h/mL, Cmax pari a 1.913 ng/mL, e Cmin pari a 90 ng/mL. I dati farmacocinetici sono risultati simili tra soggetti sani e soggetti infettati dall’HCV.
La biodisponibilità assoluta di Victrelis non è stata studiata. Effetti del cibo sull’assorbimento per via orale
Victrelis deve essere somministrato insieme ai pasti. Il cibo ha aumentato l’esposizione di boceprevir fino al 60% alla dose di 800 mg tre volte al giorno quando somministrato con un pasto rispetto all’assunzione a digiuno. La biodisponibilità di boceprevir è indipendente dal tipo di pasto (ad es., alto contenuto di grassi vs. basso contenuto di grassi) o dal fatto che venga assunto 5 minuti prima di mangiare, durante il pasto o subito dopo la fine del pasto.
Distribuzione
Boceprevir ha un volume apparente medio di distribuzione (Vd/F) pari a circa 772 l allo stato stazionario. Il legame alle proteine plasmatiche umane è circa del 75% dopo una dose singola di Victrelis 800 mg. Boceprevir è somministrato come una miscela in proporzioni all’incirca uguali di due diastereomeri che si interconvertono rapidamente nel plasma. Allo stato stazionario, il rapporto di esposizione per i due diastereomeri è approssimativamente di 2:1, con il diastereomero predominante che è farmacologicamente attivo.
Biotrasformazione
Eliminazione
Boceprevir è eliminato con un’emivita plasmatica (t½) di circa 3,4 ore. Boceprevir ha una clearance corporea totale media (CL/F) pari a circa 161 l/h. Dopo una dose orale singola di 800 mg di 14C- boceprevir, circa il 79% e il 9% della dose è stato escreto nelle feci e nelle urine, rispettivamente, con circa l’8% e il 3% della dose di radiocarbonio eliminata come boceprevir nelle feci e nelle urine. I dati indicano che boceprevir è principalmente eliminato per via epatica.
Popolazioni speciali
Compromissione epatica
In uno studio condotto in pazienti con diversi gradi di compromissione epatica cronica stabile (lieve, moderata e severa), non sono state trovate differenze clinicamente significative nei parametri farmacocinetici, e non è raccomandato alcun aggiustamento della dose. Per ulteriori informazioni sull’uso di Victrelis in pazienti con malattia epatica in stadio avanzato, vedere paragrafo 4.4.
Compromissione renale
Non sono state osservate differenze clinicamente significative nei parametri farmacocinetici tra pazienti con malattia renale in fase terminale (ESRD) e soggetti sani. Boceprevir non è eliminato con la dialisi. Non è richiesto alcun aggiustamento della dose in questi pazienti, né in pazienti con compromissione renale di qualunque grado.
Sesso
Negli studi di Fase III non sono state osservate differenze farmacocinetiche correlate al sesso in pazienti adulti.
Razza
L’analisi farmacocinetica di popolazione con Victrelis ha indicato che la razza non ha alcun apparente effetto sull’esposizione.
Età
L’analisi farmacocinetica di popolazione con Victrelis ha indicato che l’età non ha alcun apparente effetto sull’esposizione.
Victrelis 200 mg capsule rigide: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Victrelis 200 mg capsule rigide agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Victrelis 200 mg capsule rigide è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Victrelis 200 mg capsule rigide: dati sulla sicurezza
In uno studio in vitro sulle fibre di Purkinje del cane, boceprevir ha prolungato la durata del potenziale di azione con frequenza-dipendenza inversa; la rilevanza clinica non è certa.
Negli studi di tossicità con dosi ripetute boceprevir ha mostrato degenerazione testicolare nei ratti ad esposizioni sistemiche più basse rispetto a quelle raggiunte negli esseri umani alla dose terapeutica raccomandata nell’uomo. Questo non è stato osservato nei topi o nelle scimmie.
Boceprevir non è risultato genotossico in una batteria di saggi in vitro o in vivo, fra cui saggi di mutagenicità batterica, linfociti ematici periferici umani e test del micronucleo nel topo.
In studi di carcinogenicità a 2 anni, non è stata osservata carcinogenicità, ma è stata osservata una aumentata incidenza di adenoma epatocellulare nei topi, che non è stata statisticamente significativa, ad esposizioni sistemiche 5,7 volte più elevate di quelle raggiunte negli esseri umani alla dose terapeutica raccomandata. Non sono stati osservati adenomi o carcinomi nei ratti. I tumori epatocellulari si ritiene che siano causati da induzione enzimatica e di conseguenza non rilevanti per gli esseri umani.
Boceprevir e i prodotti derivanti dal medicinale si è visto che passano nel latte di ratti in allattamento. L’esposizione a boceprevir nei lattanti umani è stimata inferiore all’1% della dose.
Nei ratti, boceprevir ha indotto effetti reversibili sulla fertilità e sullo sviluppo embrionale precoce in ratti femmine ad esposizioni pari a 1,2 volte l’esposizione raggiunta negli esseri umani alla dose terapeutica raccomandata. Una ridotta fertilità è stata anche osservata nei ratti maschi, molto probabilmente come conseguenza di degenerazione testicolare (non è stata osservata alcuna degenerazione testicolare nei topi o nelle scimmie). Si è visto che boceprevir è privo di potenziale embrionale o teratogenico sia nei ratti che nei conigli a livelli di dose materno tossici.
Dati ottenuti nei ratti giovani suggeriscono che il profilo farmacocinetico di boceprevir può essere differente da quello dei ratti adulti, possibilmente a causa della immaturità di alcune vie metaboliche. Non sono disponibili dati clinici sulla esposizione nei pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.2).
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Victrelis 200 mg capsule rigide: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Victrelis 200 mg capsule rigide
Victrelis 200 mg capsule rigide: interazioni
Si è riscontrato che boceprevir è un substrato in vitro della p-glicoproteina (P-gp) e della proteina di resistenza al cancro della mammella (BCRP). Questi trasportatori potenzialmente possono aumentare le concentrazioni di boceprevir; le implicazioni cliniche di queste interazioni non sono note. Uno studio clinico di interazione farmacologica con digossina ha dimostrato che boceprevir è un lieve inibitore in vivo della P-gp, aumentando l’esposizione alla digossina del 19%. Un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei substrati del trasportatore d’efflusso P–gp, come digossina o dabigatran, deve essere previsto (vedere tabella 2).
paragrafo 4.3).
Boceprevir è metabolizzato principalmente dalla aldo-keto reduttasi (AKR). In studi di interazione farmacologica condotti con gli inibitori della AKR diflunisal e ibuprofene, l’esposizione a boceprevir non è aumentata in modo clinicamente significativo. Victrelis può essere somministrato in concomitanza con inibitori della AKR.
L’uso concomitante di Victrelis con rifampicina o anticonvulsivanti (quali fenitoina, fenobarbital o carbamazepina) può ridurre in modo significativo l’esposizione plasmatica di boceprevir. Non ci sono dati disponibili; pertanto, non è raccomandata l’associazione di boceprevir con questi medicinali (vedere paragrafo 4.4).
L’uso concomitante di Victrelis con doxazosina o tamsulosina può aumentare le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali. La combinazione di boceprevir con questi medicinali non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Si deve usare cautela con medicinali noti per prolungare l’intervallo QT quali amiodarone, chinidina, metadone, pentamidina e alcuni neurolettici.
Si raccomanda di eseguire un attento monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (International Normalised Ratio, INR) nei pazienti trattati con antagonisti della vitamina K, poiché potrebbero verificarsi alterazioni della funzione epatica durante il trattamento con Victrelis.
La Tabella 2 fornisce raccomandazioni sulla dose in funzione delle interazioni farmacologiche con Victrelis. Queste raccomandazioni si basano su studi di interazione farmacologica (indicati con *) o su interazioni previste a causa della ampiezza attesa dell’interazione e del potenziale di reazioni avverse gravi o della perdita di efficacia.
La variazione percentuale e le frecce (? = aumento, ? = diminuzione, ? = nessuna variazione) sono usate per mostrare l’ampiezza e la direzione della variazione della stima del rapporto medio per ogni parametro di farmacocinetica.
Tabella 2
Dati di interazione farmacocinetica
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
| ANALGESICI | ||
| Dipendenza da Analgesici narcotici/Oppioidi | ||
| Buprenorfina/Naloxone* (buprenorfina/naloxone 8/2 – 24/6 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
buprenorfina AUC ? 19% buprenorfina Cmax ? 18% buprenorfina Cmin ? 31% naloxone AUC ? 33% naloxone Cmax ? 9% |
Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose di buprenorfina/naloxone o di Victrelis. I pazienti devono essere monitorati per i segni di tossicità da oppiacei associati con buprenorfina. |
| (inibizione del CYP3A) | ||
|
Metadone* (metadone 20-150 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
R-metadone AUC ? 15% R-metadone Cmax ? 10% R-metadone Cmin ? 19% S-metadone AUC ? 22% S-metadone Cmax ? 17% S-metadone Cmin ? 26% |
Singoli pazienti possono richiedere una titolazione aggiuntiva del dosaggio di metadone quando si inizia o si interrompe Victrelis per assicurare l’effetto clinico del metadone. |
| ANTIARITMICI | ||
|
Digossina* (0,25 mg digossina dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
digossina AUC ? 19% digossina Cmax ? 18% (effetto sul trasporto P-gp nell’intestino) |
Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose di digossina o di Victrelis. I pazienti che ricevono digossina devono essere monitorati in modo appropriato. |
| ANTI-DEPRESSIVI | ||
|
Escitalopram* (escitalopram 10 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 9% boceprevir Cmax ? 2% escitalopram AUC ? 21% escitalopram Cmax ? 19% |
L’esposizione di escitalopram è leggermente ridotta quando somministrato in associazione con Victrelis. Non è previsto alcun aggiustamento della dose di escitalopram, ma può essere necessario che le dosi siano aggiustate in base all’effetto clinico. |
| ANTI-INFETTIVI | ||
| Antifungini | ||
|
Ketoconazolo* (ketoconazolo 400 mg due volte al giorno + Victrelis 400 mg dose singola) |
boceprevir AUC ? 131% boceprevir Cmax ? 41% boceprevir Cmin N/A (inibizione del CYP3A e/o inibizione della P-gp) |
Si deve usare cautela quando boceprevir viene associato con ketoconazolo o azoli antifungini (itraconazolo, posaconazolo, voriconazolo). |
| Itraconazolo, Posaconazolo, Voriconazolo | Non studiata | |
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
| Antiretrovirali | ||
| Inibitore Nucleosidico della Trascrittasi Inversa dell’HIV (NRTI) | ||
|
Tenofovir* (tenofovir 300 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 8% ** boceprevir Cmax ? 5% boceprevir Cmin ? 8% | Nessun aggiustamento della dose è richiesto per Victrelis o tenofovir. |
| tenofovir AUC ? 5% tenofovir Cmax ? 32% | ||
| Inibitore Non Nucleosidico della Trascrittasi Inversa dell’HIV (NNRTI) | ||
|
Efavirenz* (efavirenz 600 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 19%** boceprevir Cmax ? 8% boceprevir Cmin ? 44% efavirenz AUC ? 20% efavirenz Cmax ? 11% (induzione del CYP3A – effetto su boceprevir) |
Le concentrazioni plasmatiche di valle di Victrelis si sono ridotte quando somministrato in associazione con efavirenz. L’outcome clinico di questa riduzione osservata delle concentrazioni plasmatiche di valle di Victrelis non è stato valutato direttamente. |
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Etravirina* (etravirina 200 mg ogni 12 ore + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 10% boceprevir Cmax ? 10% boceprevir Cmin ? 12% etravirina AUC ? 23% etravirina Cmax ? 24% etravirina Cmin ? 29% |
Non è stato valutato in modo diretto il significato clinico delle riduzioni dei parametri farmacocinetici della etravirina e della Cmin di boceprevir nel setting di una terapia di associazione con medicinali antiretrovirali per l’HIV, i quali anche interferiscono sulla farmacocinetica della etravirina e/o di boceprevir. Si raccomanda un aumento del monitoraggio clinico e di laboratorio per la soppressione di HIV e HCV. |
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Rilpivirina* (rilpivirina 25 mg ogni 24 ore + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 6%** boceprevir Cmax ? 2% boceprevir C8h ? 4% | Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose di Victrelis o della rilpivirina. |
| rilpivirina AUC ? 39% rilpivirina Cmax ? 15% rilpivirina Cmin ? 51% | ||
| (inibizione del CYP3A – effetto sulla rilpivirina) | ||
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
| Inibitore della Proteasi dell’HIV (IP) | ||
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Atazanavir/Ritonavir* (atazanavir 300 mg / ritonavir 100 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 5% boceprevir Cmax ? 7% boceprevir Cmin ? 18% atazanavir AUC ? 35% atazanavir Cmax ? 25% atazanavir Cmin ? 49% ritonavir AUC ? 36% ritonavir Cmax ? 27% ritonavir Cmin ? 45% |
La somministrazione concomitante di atazanavir/ritonavir e boceprevir ha dato luogo ad un’esposizione ad atazanavir più bassa che può essere associata con efficacia più bassa e con perdita del controllo dell’HIV. Se ritenuto necessario, questa somministrazione concomitante potrebbe essere presa in considerazione caso per caso, in pazienti con cariche virali di HIV soppresse e con ceppo virale di HIV senza alcuna resistenza sospettata al regime di trattamento dell’HIV. È garantito un maggiore monitoraggio clinico e di laboratorio per la soppressione dell’HIV. |
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Darunavir/Ritonavir* (darunavir 600 mg / ritonavir 100 mg due volte al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 32% boceprevir Cmax ? 25% boceprevir Cmin ? 35% | Non è raccomandata la somministrazione concomitante di darunavir/ritonavir e Victrelis. |
| darunavir AUC ? 44% darunavir Cmax ? 36% darunavir Cmin ? 59% | ||
| ritonavir AUC ? 27% ritonavir Cmax ? 13% ritonavir Cmin ? 45% | ||
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Lopinavir/Ritonavir* (lopinavir 400 mg / ritonavir 100 mg due volte al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 45% boceprevir Cmax ? 50% boceprevir Cmin ? 57% | Non è raccomandata la somministrazione concomitante di lopinavir/ritonavir e Victrelis. |
| lopinavir AUC ? 34% lopinavir Cmax ? 30% lopinavir Cmin ? 43% | ||
| ritonavir AUC ? 22% ritonavir Cmax ? 12% ritonavir Cmin ? 42% | ||
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Ritonavir* (ritonavir 100 mg al giorno + Victrelis 400 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 19% boceprevir Cmax ? 27% boceprevir Cmin ? 4% |
Quando boceprevir è somministrato con ritonavir da solo, le concentrazioni di boceprevir diminuiscono. |
| (inibizione del CYP3A) | ||
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
| Inibitore dell’integrasi | ||
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Raltegravir* (raltegravir 400 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) (raltegravir 400 mg ogni 12 ore + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
raltegravir AUC ? 4%*** raltegravir Cmax ? 11% raltegravir C12h ? 25% boceprevir AUC ? 2% boceprevir Cmax ? 4% boceprevir C8h ? 26% |
Non è richiesto alcun aggiustamento della dose di Victrelis o di raltegravir. Tuttavia, poiché non è stata stabilita la rilevanza clinica della diminuzione di boceprevir C8h, è raccomandato un aumentato monitoraggio clinico e di laboratorio per la soppressione di HCV. |
| Antagonisti del recettore CCR5 | ||
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Maraviroc* (maraviroc 150 mg due volte al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
maraviroc AUC12h ? 202% maraviroc Cmax ? 233% maraviroc C12h ? 178% (inibizione del CYP3A – effetto su maraviroc) |
Le concentrazioni di boceprevir non sono suscettibili di essere influenzate dalla co- somministrazione con maraviroc (in base alla via di eliminazione di boceprevir). Maraviroc 150 mg due volte al giorno quando co-somministrato con boceprevir. |
| ANTIPSICOTICI | ||
| Quetiapina |
Non studiata ) |
La somministrazione concomitante di Victrelis e quetiapina può aumentare le concentrazioni plasmatiche di quetiapina con conseguente tossicità correlata alla quetiapina, compreso il coma. La somministrazione concomitante di quetiapina con Victrelis è controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
| CALCIOANTAGONISTI | ||
| Calcioantagonisti come amlodipina, diltiazem, felodipina, nicardipina, nifedipina, nisoldipina, verapamil | Non studiata (inibizione del CYP3A) |
Le concentrazioni plasmatiche dei calcioantagonisti possono aumentare quando vengono somministrati con Victrelis. Si richiede cautela e si raccomanda il monitoraggio clinico dei pazienti. |
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
| CORTICOSTEROIDI | ||
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Prednisone* (prednisone 40 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
prednisone AUC ? 22% prednisone Cmax ? 1% prednisolone AUC ? 37% prednisolone Cmax ? 16% |
Non è necessario alcun aggiustamento della dose quando è somministrato in concomitanza con Victrelis. I pazienti che ricevono prednisone e Victrelis devono essere monitorati in modo appropriato. |
| INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI | ||
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Atorvastatina* (atorvastatina 40 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 5% boceprevir Cmax ? 4% atorvastatina AUC ? 130% atorvastatina Cmax ? 166% ) |
L’esposizione alla atorvastatina è aumentata quando somministrata con Victrelis. Quando è richiesta la co-somministrazione, si deve partire con la dose più bassa possibile di atorvastatina con aumento della dose fino all’effetto clinico desiderato durante il monitoraggio per la sicurezza, senza superare una dose giornaliera di 20 mg. Nei pazienti che assumono correntemente atorvastatina, la dose di atorvastatina non deve superare una dose giornaliera di 20 mg durante la somministrazione concomitante con Victrelis. |
|
Pravastatina* (pravastatina 40 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 6% boceprevir Cmax ? 7% pravastatina AUC ? 63% pravastatina Cmax ? 49% (inibizione di OATPB1) |
La somministrazione concomitante della pravastatina con Victrelis ha aumentato l’esposizione alla pravastatina. Il trattamento con pravastatina può essere iniziato alla dose raccomandata quando viene co- somministrata con Victrelis. È richiesto uno stretto monitoraggio clinico. |
| IMMUNOSOPPRESSORI | ||
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Ciclosporina* (ciclosporina 100 mg dose singola + Victrelis 800 mg dose singola) (ciclosporina 100 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno dosi multiple) |
boceprevir AUC ? 16% boceprevir Cmax ? 8% ciclosporina AUC ? 168% ciclosporina Cmax ? 101% ) |
Deve essere previsto un aggiustamento della dose di ciclosporina quando viene somministrata con Victrelis e deve essere accompagnato da stretto monitoraggio delle concentrazioni ematiche di ciclosporina e da frequenti valutazioni della funzione renale e degli effetti indesiderati correlati alla ciclosporina. |
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
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Tacrolimus* (tacrolimus 0,5 mg dose singola + Victrelis 800 mg dose singola) (tacrolimus 0,5 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno dosi multiple) |
boceprevir AUC ? boceprevir Cmax ? 3% tacrolimus AUC ? 1.610% tacrolimus Cmax ? 890% (inibizione del CYP3A – effetto sul tacrolimus) |
La somministrazione concomitante di Victrelis con tacrolimus richiede una significativa riduzione della dose e un prolungamento dell’intervallo di somministrazione di tacrolimus, con stretto monitoraggio delle concentrazioni ematiche di tacrolimus e con frequenti valutazioni della funzione renale e degli effetti indesiderati correlati al tacrolimus. |
|
Sirolimus* (sirolimus 2 mg dose singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ?5% boceprevir Cmax ? 6% sirolimus AUC0- ? ? 712% sirolimus Cmax ? 384% (inibizione del CYP3A – effetto su sirolimus) |
La somministrazione concomitante di Victrelis con sirolimus richiede una significativa riduzione della dose e un prolungamento dell’intervallo di somministrazione di sirolimus, con stretto monitoraggio delle concentrazioni ematiche di sirolimus e con frequenti valutazioni della funzione renale e degli effetti indesiderati correlati al sirolimus. |
| ANTICOAGULANTI ORALI | ||
| Dabigatran |
Interazione non studiata. (effetto sul trasporto P-gp nell’intestino) |
Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose di dabigatran.I pazienti che ricevono dabigatran devono essere monitorati in modo appropriato. |
| Antagonisti della vitamina K | Interazione non studiata. |
Si raccomanda di eseguire un attento monitoraggio dell’INR durante il trattamento con tutti gli antagonisti della vitamina K. Tale raccomandazione è motivata dalle alterazioni della funzione epatica durante il trattamento con Victrelis. |
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
| CONTRACCETTIVI ORALI | ||
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Drospirenone/Etinilestradiolo* (drospirenone
3 mg al giorno + etinilestradiolo 0,02 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
drospirenone AUC ? 99% drospirenone Cmax ? 57% etinilestradiolo AUC ? 24% etinilestradiolo Cmax ? (drospirenone – inibizione del CYP3A) |
È necessario agire con cautela in pazienti con condizioni che li predispongono a iperkaliemia o pazienti che assumono diuretici risparmiatori di potassio (vedere paragrafo 4.4). È necessario valutare un trattamento contraccettivo alternativo per queste pazienti. |
| Noretindrone†/Etinilestradiolo: (noretindrone 1 mg al giorno + etinilestradiolo 0,035 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
noretindrone AUC ? 4% noretindrone Cmax ? 17% etinilestradiolo AUC ? 26% etinilestradiolo Cmax ? 21% |
La somministrazione concomitante di Victrelis con un contraccettivo orale contenente etinilestradiolo e almeno 1 mg di noretindrone è improbabile che alteri l’efficacia contraccettiva. Infatti, i livelli sierici di progesterone, di ormone luteinizzante (LH) e di ormone follicolostimolante (FSH) indicavano che l’ovulazione era soppressa durante la somministrazione concomitante di noretindrone 1 mg/etinilestradiolo 0,035 mg con Victrelis (vedere paragrafo 4.6). |
| Medicinali per aree terapeutiche |
Interazione (presunto meccanismo d’azione, se noto) |
Raccomandazioni relative alla somministrazione concomitante |
|---|---|---|
| INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA | ||
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Omeprazolo*: (omeprazolo 40 mg al giorno + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) |
boceprevir AUC ? 8%** boceprevir Cmax ? 6% boceprevir Cmin ? 17% omeprazolo AUC ? 6%** omeprazolo Cmax ? 3% omeprazolo C8h ? 12% |
Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose di omeprazolo o di Victrelis. |
| SEDATIVI | ||
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Midazolam* (somministrazione orale) (4 mg dose orale singola + Victrelis 800 mg tre volte al giorno) Triazolam (somministrazione orale) |
Interazione non studiata (inibizione del CYP3A) |
La somministrazione concomitante per via orale di midazolam e triazolam con Victrelis è controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
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Alprazolam, midazolam, triazolam (somministrazione intravenosa) |
Interazione non studiata (inibizione del CYP3A) |
Durante la somministrazione concomitante di Victrelis e benzodiazepine per via intravenosa (alprazolam, midazolam, triazolam) è necessario uno stretto monitoraggio clinico per il rischio di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Deve esere preso in considerazione l’aggiustamento della dose delle benzodiazepine. |
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** 0-8 ore *** 0-12 ore † Conosciuto anche come noretisterone. |
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Victrelis 200 mg capsule rigide: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Victrelis 200 mg capsule rigide: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
La terapia di associazione di Victrelis, peginterferone alfa e ribavirina può alterare la capacità di alcuni pazienti di guidare veicoli o di usare macchinari. I pazienti devono essere informati che sono stati riportati affaticamento, capogiro, sincope, oscillazioni della pressione arteriosa e visione offuscata (vedere paragrafo 4.8).
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco