Noku: Scheda tecnica e prescrivibilità

Noku

Noku (Metilfenidato Cloridrato)

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Noku: ultimo aggiornamento pagina: 10/10/2026 (Fonte: scheda tecnica ufficiale AIFA (PDF))

Se sei un paziente, consulta anche il Foglietto Illustrativo (Bugiardino) di Noku

01.0 Denominazione del medicinale

Noku 18 mg compresse a rilascio prolungato Noku 27 mg compresse a rilascio prolungato Noku 36 mg compresse a rilascio prolungato Noku 45 mg compresse a rilascio prolungato Noku 54 mg compresse a rilascio prolungato

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

Noku 18 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 18 mg di metilfenidato cloridrato. Eccipienti con effetti noti Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 3,8 mg di lattosio.

Noku 27 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 27 mg di metilfenidato cloridrato. Eccipienti con effetti noti Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 3,2 mg di lattosio.

Noku 36 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 36 mg di metilfenidato cloridrato. Eccipienti con effetti noti Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 6,3 mg di lattosio.

Noku 45 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 45 mg di metilfenidato cloridrato. Eccipienti con effetti noti Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 5,3 mg di lattosio.

Noku 54 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 54 mg di metilfenidato cloridrato. Eccipienti con effetti noti Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 6,5 mg di lattosio.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 Forma farmaceutica

Compressa a rilascio prolungato. 18 mg

Compresse rivestite con film, rotonde, biconvesse, gialle, di circa 9 mm di diametro, con un piccolo foro su un lato della compressa.

27 mg

Compresse rivestite con film, rotonde, biconvesse, grigie, di circa 9 mm di diametro, con un piccolo foro su un lato della compressa. 36 mg

Compresse rivestite con film, rotonde, biconvesse, bianche, di circa 10 mm di diametro, con un piccolo foro su un lato della compressa.

45mg

Compresse rivestite con film, rotonde, biconvesse, blu, di circa 10 mm di diametro, con un piccolo foro su un lato della compressa.

54 mg

Compresse rivestite con film rotonde, biconvesse, rosa, di circa 10 mm di diametro, con un piccolo foro su un lato della compressa.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

Disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder – ADHD).

Noku è indicato come parte di un programma di trattamento completo per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) nei bambini di età pari o superiore a 6 anni e negli adulti quando le misure correttive da sole si rivelino insufficienti.

Il trattamento deve essere iniziato e supervisionato da un medico specializzato nel trattamento dell’ADHD, quale un pediatra esperto, uno psichiatra dell’infanzia e dell’adolescenza o uno psichiatra dell’adulto.

Considerazioni diagnostiche speciali per l’ADHD nei bambini La diagnosi deve essere formulata secondo gli attuali criteri del DSM o le linee guida ICD e deve basarsi su un’anamnesi completa e sulla valutazione del paziente. È auspicabile la conferma da parte di terzi e la diagnosi non può essere formulata unicamente in presenza di uno o più sintomi.

L’eziologia propria di questa sindrome è sconosciuta e non esiste un unico esame diagnostico. Una diagnosi adeguata richiede l’impiego di risorse mediche e psicologiche, educative e sociali specializzate.

Un programma di trattamento completo comprende di solito misure di natura psicologica, educativa e sociale, oltre alla terapia farmacologica, ed è finalizzato a stabilizzare bambini che presentano una sindrome comportamentale caratterizzata da sintomi che possono includere una storia cronica di attenzione limitata nel tempo, distraibilità, labilità emotiva, impulsività, iperattività di grado da moderato a severo, segni neurologici minori ed EEG anomalo. L’apprendimento può essere compromesso o meno.

Il trattamento con metilfenidato non è indicato in tutti i bambini affetti da ADHD e la decisione di utilizzare il medicinale deve basarsi su una valutazione molto approfondita della severità e della cronicità dei sintomi del bambino in relazione alla sua età.

È fondamentale un programma educativo adeguato ed è generalmente necessario un intervento psicosociale. Laddove le sole misure correttive si dimostrino insufficienti, la decisione di prescrivere uno stimolante deve basarsi su una valutazione rigorosa della severità dei sintomi del bambino. L’impiego di metilfenidato deve avvenire sempre in questo modo, secondo le indicazioni autorizzate e le linee guida relative alla prescrizione/diagnosi. Considerazioni diagnostiche speciali per l’ADHD negli adulti La diagnosi deve essere formulata secondo gli attuali criteri DSM o le linee guida ICD e deve basarsi su un’anamnesi completa e sulla valutazione del paziente.

L’eziologia propria di questa sindrome è sconosciuta e non esiste un unico esame diagnostico. Gli adulti con ADHD hanno sintomi caratterizzati da irrequietezza, impazienza e disattenzione. Sintomi come l’iperattività tendono a diminuire con l’aumentare dell’età, probabilmente a causa dell’adattamento, del neurosviluppo e dell’automedicazione. I sintomi di disattenzione sono più evidenti e hanno un impatto maggiore sugli adulti con ADHD. La diagnosi negli adulti deve includere un colloquio strutturato con il paziente per determinare i sintomi correnti. È richiesta la verifica della preesistenza dell’ADHD infantile e deve essere determinata retrospettivamente (tramite cartelle cliniche dei pazienti o, se non disponibili, da strumenti/interviste appropriati e strutturati). È auspicabile una conferma di terze parti e il trattamento non deve essere iniziato quando la verifica dei sintomi dell’ADHD infantile è incerta. La diagnosi non deve essere fatta esclusivamente in presenza di uno o più sintomi. La decisione di utilizzare uno stimolante negli adulti deve basarsi su una valutazione molto approfondita e la diagnosi deve includere una compromissione funzionale moderata o severa in almeno 2 contesti (ad esempio, il funzionamento sociale, accademico e/o occupazionale), che interessano diversi aspetti della vita dell’individuo.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Il trattamento deve essere iniziato e supervisionato da un medico specializzato nel trattamento dell’ADHD, come un pediatra esperto, uno psichiatra dell’infanzia e dell’adolescenza o uno psichiatra dell’adulto.

Screening pre-trattamento

Se richiesto dalla prassi nazionale, negli adulti che sono nuovi all’assunzione di Noku, è necessario un parere del cardiologo prima di iniziare il trattamento per verificare l’assenza di controindicazioni cardiovascolari. Prima di prescrivere questo medicinale, occorre effettuare una valutazione basale delle condizioni cardiovascolari del paziente, tra cui la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Un’anamnesi completa deve documentare i medicinali assunti in concomitanza, la comorbidità di disturbi o sintomi clinici e psichiatrici pregressi e in atto, la storia familiare di morte cardiaca improvvisa/inspiegata e una registrazione precisa dell’altezza e del peso prima del trattamento su un grafico della crescita (vedere paragrafi 4.3 e 4.4)

Monitoraggio continuo

Crescita, condizioni psichiatriche e cardiovascolari devono essere continuamente monitorate (vedere anche paragrafo 4.4).

• È necessario registrare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca su un grafico centile a ogni

aggiustamento della dose e poi almeno ogni 6 mesi;

• È necessario registrare altezza, peso e appetito almeno ogni 6 mesi nei bambini, tenendo

aggiornato un grafico della crescita;

• È necessario registrare il peso regolarmente negli adulti;
• È necessario monitorare lo sviluppo di nuovi disturbi psichiatrici o il peggioramento di quelli

preesistenti a ogni aggiustamento della dose e poi almeno ogni 6 mesi e ad ogni visita.

I pazienti devono essere monitorati per il rischio di diversione (distribuzione illecita), uso improprio e abuso di metilfenidato.

Titolazione della dose All’inizio del trattamento con metilfenidato, occorre effettuare un’attenta titolazione della dose. La titolazione della dose deve essere iniziata con la dose più bassa possibile. Sono disponibili i dosaggi da 27 mg e 45 mg per coloro che desiderano prescrivere rispettivamente un dosaggio intermedio tra 18 mg e 36 mg e tra 36 mg e 54 mg. Possono essere disponibili altri dosaggi di questo medicinale e altri prodotti contenenti metilfenidato. La dose può essere aggiustata con incrementi di 9 mg e/o 18 mg. In generale, l’aggiustamento della dose può avvenire a intervalli di circa una settimana.

La dose massima giornaliera di Noku nei bambini è di 54 mg.

La dose massima giornaliera di Noku negli adulti è di 72 mg.

Posologia

Bambini Bambini che iniziano il trattamento con metilfenidato: Noku può non essere indicato in tutti i bambini con sindrome da ADHD. Dosi più basse di formulazioni di metilfenidato a breve durata d’azione possono essere considerate sufficienti per trattare i bambini che assumono metilfenidato per la prima volta. È necessaria una titolazione attenta della dose da parte del medico responsabile al fine di evitare dosi di metilfenidato inutilmente elevate. La dose iniziale raccomandata di Noku per i bambini che non assumono attualmente metilfenidato, o per i bambini che assumono stimolanti diversi dal metilfenidato, è di 18 mg una volta al giorno.

Adulti Adulti che iniziano il trattamento con metilfenidato: Noku può non essere indicato in tutti gli adulti con sindrome da ADHD. Dosi più basse di formulazioni di metilfenidato a breve durata d’azione possono essere considerate sufficienti per trattare gli adulti che assumono metilfenidato per la prima volta. È necessaria una titolazione attenta della dose da parte del medico responsabile al fine di evitare dosi di metilfenidato inutilmente elevate. La dose iniziale raccomandata di Noku per gli adulti che non assumono attualmente metilfenidato, o per gli adulti che assumono stimolanti diversi dal metilfenidato, è di 18 mg una volta al giorno.

Pazienti già in trattamento con metilfenidato: La dose raccomandata di Noku per i pazienti che assumono attualmente metilfenidato tre volte al giorno a dosi comprese tra 15 e 60 mg/die è riportata nella Tabella 1. Le raccomandazioni posologiche si basano sul regime posologico corrente e sul giudizio clinico.

TABELLA 1
Conversione raccomandata della dose da altri regimi a base di metilfenidato cloridrato, ove
disponibili, a Noku
Dose giornaliera precedente di metilfenidato cloridrato a	Dose raccomandata di Noku
rilascio immediato
5 mg di metilfenidato tre volte al giorno	18 mg una volta al giorno
10 mg di metilfenidato tre volte al giorno	36 mg una volta al giorno
15 mg di metilfenidato tre volte al giorno	54 mg una volta al giorno
20 mg di metilfenidato tre volte al giorno	72 mg una volta al giorno

Se non si osserva alcun miglioramento dopo un adeguato aggiustamento del dosaggio per un periodo di un mese, il medicinale deve essere interrotto.

Uso a lungo termine (oltre 12 mesi)

La sicurezza e l’efficacia dell’uso a lungo termine di metilfenidato non sono state valutate sistematicamente in studi clinici controllati. Il trattamento con metilfenidato non deve e non necessita di essere protratto per un tempo indeterminato. Nei bambini e negli adolescenti il trattamento con metilfenidato viene solitamente interrotto durante o dopo la pubertà. Il medico che opta per l’impiego di metilfenidato per periodi prolungati (oltre 12 mesi) in pazienti con ADHD, deve rivalutare periodicamente l’utilità a lungo termine del medicinale per il singolo paziente, con periodi di prova di sospensione del medicinale, per valutare la risposta del paziente in assenza di terapia farmacologica. Si raccomanda di sospendere il trattamento con metilfenidato almeno una volta l’anno, per valutare la condizione del paziente (per i bambini preferibilmente durante i periodi delle vacanze scolastiche). Il miglioramento può essere confermato quando il medicinale viene temporaneamente o definitivamente interrotto.

Riduzione della dose e interruzione del trattamento

Il trattamento deve essere interrotto se i sintomi non migliorano nell’arco di un mese, dopo un adeguato aggiustamento della dose. In caso di peggioramento paradosso dei sintomi o altre reazioni avverse gravi, la dose deve essere ridotta o il trattamento interrotto.

Popolazioni speciali

Anziani Il metilfenidato non deve essere usato negli anziani. La sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite in questa fascia di età. Le compresse a rilascio prolungato di metilfenidato non sono state studiate nell’ADHD in pazienti di età superiore ai 65 anni.

Compromissione epatica Il metilfenidato non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica.

Compromissione renale Il metilfenidato non è stato studiato in pazienti con compromissione renale.

Bambini di età inferiore a 6 anni Il metilfenidato non deve essere usato nei bambini di età inferiore a 6 anni. La sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite in questa fascia di età.

Modo di somministrazione

Noku deve essere ingerito intero con l’ausilio di liquidi e non deve essere masticato, diviso o frantumato (vedere paragrafo 4.4).

Questo medicinale può essere somministrato con o senza cibo (vedere paragrafo 5.2). Noku è per uso orale una volta al giorno al mattino.

04.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità al metilfenidato o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
• Glaucoma
• Feocromocitoma
• Durante il trattamento con inibitori irreversibili non selettivi delle monoaminossidasi (MAO), o

nell’arco di almeno 14 giorni successivi all’interruzione di tali medicinali, a causa del rischio di crisi ipertensive (vedere paragrafo 4.5)

• Ipertiroidismo o tireotossicosi
• Diagnosi o una storia di depressione di grado severo, anoressia nervosa/disturbi anoressici,

tendenze suicide, sintomi psicotici, disturbi dell’umore severi, mania, schizofrenia o disturbi psicopatici/borderline della personalità

• Diagnosi o anamnesi di disturbo bipolare (affettivo) severo ed episodico (tipo I) (non ben

controllato)

• Disturbi cardiovascolari preesistenti, inclusi ipertensione severa, insufficienza cardiaca,

malattia occlusiva arteriosa, angina, cardiopatia congenita emodinamicamente significativa, cardiomiopatie, infarto miocardico, aritmie potenzialmente pericolose per la vita e canalopatie (disturbi causati da disfunzioni dei canali ionici)

• Disturbi cerebrovascolari preesistenti, aneurisma cerebrale, anomalie vascolari inclusa vasculite

o ictus

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

Il trattamento con metilfenidato non è indicato in tutti i pazienti con ADHD e la decisione di utilizzare il medicinale deve basarsi su una valutazione molto approfondita della severità e della cronicità dei sintomi del paziente. Quando si considera il trattamento nei bambini, la valutazione della severità e della cronicità dei sintomi del bambino deve essere rapportata all’età del bambino (6–18 anni).

Uso a lungo termine (oltre 12 mesi)

La sicurezza e l’efficacia dell’uso a lungo termine di metilfenidato non sono state valutate sistematicamente in studi clinici controllati. Il trattamento con metilfenidato non deve e non necessita di essere protratto per un tempo indeterminato. Nei bambini e negli adolescenti, il trattamento con metilfenidato viene solitamente interrotto durante o dopo la pubertà. I pazienti che richiedono una terapia a lungo termine (vale a dire, oltre 12 mesi) devono essere sottoposti a un attento e continuo monitoraggio, secondo le indicazioni riportate nei paragrafi 4.2 e 4.4, relativamente a condizione cardiovascolare, crescita (bambini), peso corporeo, appetito, sviluppo di nuovi disturbi psichiatrici o peggioramento di quelli preesistenti. I disturbi psichiatrici da monitorare sono descritti di seguito e comprendono (ma non sono limitati a) tic motori o verbali, comportamento aggressivo o ostile, agitazione, ansia, depressione, psicosi, mania, deliri, irritabilità, assenza di spontaneità, ritiro e perseveranza eccessiva.

Il medico che decide di utilizzare metilfenidato per periodi prolungati (oltre 12 mesi), deve rivalutare periodicamente l’utilità a lungo termine del medicinale per il singolo paziente, con periodi di prova di sospensione del trattamento, per valutare la risposta del paziente in assenza di terapia farmacologica. Si raccomanda di sospendere il trattamento con metilfenidato almeno una volta l’anno, per valutare la condizione del paziente (per i bambini preferibilmente durante i periodi delle vacanze scolastiche). Il miglioramento può essere confermato quando il medicinale viene temporaneamente o definitivamente interrotto.

Uso negli anziani

Il metilfenidato non deve essere utilizzato negli anziani. La sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite in questa fascia di età. Il metilfenidato non è stato studiato nell’ADHD in pazienti di età superiore a 65 anni.

Uso nei bambini di età inferiore a 6 anni

Il metilfenidato non deve essere usato nei bambini di età inferiore a 6 anni. La sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite in questa fascia d’età.

Condizioni cardiovascolari

I pazienti per i quali si sta prendendo in considerazione un trattamento con stimolanti, devono essere sottoposti a un’attenta anamnesi (compresa la valutazione di una storia familiare eventualmente positiva per morte cardiaca improvvisa o inspiegabile o aritmia maligna) e ad un esame obiettivo per valutare la presenza di una cardiopatia e nel caso in cui le risultanze iniziali suggeriscano una storia familiare positiva o una patologia cardiaca, devono essere sottoposti a un’ulteriore valutazione cardiologica specialistica. I pazienti che durante il trattamento con metilfenidato sviluppano sintomi come palpitazioni, dolore toracico da sforzo, sincopi inspiegabili, dispnea o altri sintomi indicativi di una cardiopatia devono essere immediatamente sottoposti a una valutazione cardiologica specialistica.

L’analisi dei dati provenienti dagli studi clinici condotti su metilfenidato in bambini e adolescenti affetti da ADHD ha dimostrato che i pazienti in trattamento con metilfenidato possono comunemente presentare variazioni della pressione arteriosa diastolica e sistolica di oltre 10 mmHg rispetto ai gruppi di controllo. Aumenti dei valori della pressione diastolica e sistolica sono stati osservati anche nei dati degli studi clinici condotti su pazienti adulti con ADHD. Le conseguenze cliniche a breve e a lungo termine di questi effetti a carico del sistema cardiovascolare nei bambini e negli adolescenti non sono note. Non si può escludere la possibilità di complicanze cliniche a seguito degli effetti osservati nei dati degli studi clinici, in particolare quando il trattamento durante l’infanzia/adolescenza viene proseguito in età adulta. Si raccomanda cautela nel trattamento di pazienti con condizioni cliniche sottostanti che possono essere compromesse da aumenti della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca. Vedere il paragrafo 4.3 per le condizioni in cui è controindicato l’uso di metilfenidato.

Le condizioni cardiovascolari devono essere attentamente monitorate. È necessario registrare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca su un grafico centile ad ogni aggiustamento della dose e poi almeno ogni 6 mesi. Il metilfenidato deve essere interrotto nei pazienti in trattamento con manifestazioni ripetute di tachicardia, aritmia o aumento della pressione arteriosa sistolica (>95° percentile) e deve essere preso in considerazione il parere di un cardiologo.

L’uso di metilfenidato è controindicato in presenza di alcuni disturbi cardiovascolari preesistenti, se non dietro parere di uno specialista in cardiologia (vedere paragrafo 4.3)

Morte improvvisa e anomalie cardiache strutturali preesistenti o altre patologie cardiache gravi

È stata segnalata morte improvvisa in associazione all’uso di stimolanti del sistema nervoso centrale a dosi normalmente impiegate nei pazienti, alcuni dei quali soffrivano di anomalie cardiache strutturali o erano affetti da altri gravi problemi di natura cardiaca. Benché alcuni problemi cardiaci gravi possano da soli portare a un aumento del rischio di morte improvvisa, i farmaci stimolanti non sono raccomandati in pazienti con note anomalie cardiache strutturali, cardiomiopatia, gravi anomalie del ritmo cardiaco o altri gravi problemi cardiaci che possono esporli a una maggiore vulnerabilità verso gli effetti simpaticomimetici di un medicinale stimolante.

Adulti Sono state segnalate morti improvvise, ictus e infarto miocardico negli adulti che assumevano stimolanti a dosi abituali per l’ADHD. Sebbene il ruolo degli stimolanti in questi casi riguardanti adulti sia sconosciuto, gli adulti hanno una maggiore probabilità rispetto ai bambini di avere gravi anomalie cardiache strutturali, cardiomiopatia, gravi anomalie del ritmo cardiaco, malattia coronarica o altri gravi problemi cardiaci. Anche gli adulti con tali anomalie non devono generalmente essere trattati con stimolanti.

Uso improprio e eventi cardiovascolari L’uso inappropriato di stimolanti del sistema nervoso centrale può essere associato a morte improvvisa e ad altre reazioni avverse gravi di natura cardiovascolare.

Disturbi cerebrovascolari

Vedere paragrafo 4.3 per i disturbi cerebrovascolari per i quali il trattamento con metilfenidato è controindicato. I pazienti con fattori di rischio aggiuntivi (storia di malattia cardiovascolare, assunzione concomitante di medicinali che provocano un aumento della pressione arteriosa) devono essere controllati regolarmente ad ogni visita dopo aver iniziato il trattamento con metilfenidato per verificare l’insorgenza di segni e sintomi neurologici.

La vasculite cerebrale rappresenta una reazione idiosincratica molto rara all’esposizione al metilfenidato. Esiste una lieve evidenza che suggerisce che sia possibile identificare i pazienti a maggior rischio e che l’esordio iniziale dei sintomi possa rappresentare la prima indicazione di un problema clinico di base. Una diagnosi precoce, basata su un elevato indice di sospetto, può consentire una pronta sospensione del metilfenidato ed un trattamento tempestivo. Pertanto, si deve prendere in considerazione tale diagnosi per qualsiasi paziente che, durante una terapia a base di metilfenidato, sviluppi nuovi sintomi neurologici compatibili con una diagnosi di ischemia cerebrale. Questi sintomi possono includere cefalea severa, intorpidimento, debolezza, paralisi e compromissione della coordinazione, della vista, della parola, del linguaggio o della memoria. Il trattamento con metilfenidato non è controindicato nei pazienti con paralisi cerebrale emiplegica.

Disturbi psichiatrici

La co-morbidità di disturbi psichiatrici nell’ADHD è comune e deve essere tenuta in considerazione quando vengono prescritti prodotti stimolanti. Prima dell’inizio del trattamento con metilfenidato, il paziente deve essere valutato per eventuali disturbi psichiatrici preesistenti e deve essere raccolta l’anamnesi familiare in merito ai disturbi psichiatrici (vedere paragrafo 4.2). In caso di insorgenza di nuovi sintomi psichiatrici o di peggioramento di disturbi psichiatrici preesistenti, il metilfenidato non deve essere somministrato a meno che i benefici del trattamento siano maggiori dei rischi per il paziente.

L’insorgenza o il peggioramento di disturbi psichiatrici deve essere controllato ad ogni aggiustamento del dosaggio, e successivamente almeno ogni 6 mesi e ad ogni visita; può essere opportuno interrompere il trattamento.

Peggioramento di sintomi psicotici o maniacali preesistenti

La somministrazione del metilfenidato a pazienti con psicosi può peggiorare i sintomi dei disturbi di comportamento e del pensiero.

Insorgenza di nuovi sintomi psicotici o maniacali

I sintomi psicotici (allucinazioni visive/tattili/uditive e deliri) o la mania che insorgono durante il trattamento in pazienti in assenza di anamnesi di malattie psicotiche o mania possono essere causati dal metilfenidato alle dosi abituali (vedere paragrafo 4.8). Se si manifestano sintomi maniacali o psicotici, deve essere considerato un possibile ruolo causale del metilfenidato e può essere opportuno interrompere il trattamento.

Comportamento aggressivo o ostile

L’insorgenza o il peggioramento di un comportamento aggressivo o ostile può essere determinato dal trattamento con stimolanti. Sono stati segnalati casi di aggressività in pazienti trattati con metilfenidato (vedere paragrafo 4.8). I pazienti trattati con metilfenidato devono essere controllati attentamente per l’insorgenza o il peggioramento di un comportamento aggressivo o di un atteggiamento ostile all’inizio del trattamento, in occasione di ogni aggiustamento del dosaggio e successivamente almeno ogni 6 mesi e ad ogni visita. I medici devono valutare la necessità di effettuare un aggiustamento del regime posologico nei pazienti che manifestano alterazioni nel comportamento, tenendo presente che potrebbe essere opportuno un aumento o una riduzione della dose. Può essere considerata l’interruzione del trattamento.

Tendenza al suicidio

I pazienti che durante il trattamento per ADHD manifestano ideazione o comportamento suicidario devono essere immediatamente valutati dal loro medico. Devono essere presi in considerazione sia il peggioramento di un disturbo psichiatrico preesistente, sia un possibile ruolo causale del trattamento con metilfenidato. Può essere necessario iniziare un adeguato trattamento della condizione psichiatrica esistente e prendere in considerazione una possibile interruzione del trattamento con metilfenidato.

Tic

Il metilfenidato è associato all’insorgenza o al peggioramento di tic motori e verbali. È stato anche segnalato un peggioramento della sindrome di Tourette (vedere paragrafo 4.8). Prima dell’uso del metilfenidato è necessario valutare la storia familiare ed effettuare una valutazione clinica per verificare la presenza di tic o della sindrome di Tourette. I pazienti devono essere controllati regolarmente per l’insorgenza o il peggioramento di tic durante la terapia con metilfenidato. Il controllo deve essere eseguito in occasione di ogni aggiustamento del dosaggio e successivamente almeno ogni 6 mesi o ad ogni visita. Ansia, agitazione o tensione

Ansia, agitazione e tensione sono state riportate in pazienti trattati con metilfenidato (vedere paragrafo 4.8). Il metilfenidato è associato al peggioramento di ansia, agitazione o tensione preesistenti. In alcuni pazienti l’ansia ha portato all’interruzione del trattamento con metilfenidato. Si deve effettuare una valutazione clinica dell’ansia, dell’agitazione o della tensione prima dell’uso del metilfenidato e i pazienti devono essere controllati regolarmente per l’insorgenza o il peggioramento di tali sintomi durante il trattamento, in occasione di ogni variazione del dosaggio e successivamente almeno ogni 6 mesi o ad ogni visita.

Forme di disturbo bipolare

Si deve prestare particolare cautela nell’uso del metilfenidato per il trattamento dell’ADHD in pazienti con disturbo bipolare concomitante (incluso il disturbo bipolare tipo I non trattato o altre forme di disturbo bipolare) per il timore di una possibile precipitazione di un episodio maniacale/misto in questi pazienti. Prima di iniziare una terapia con metilfenidato, i pazienti con sintomi depressivi concomitanti devono essere attentamente controllati per determinare se essi siano a rischio di disturbo bipolare; tale screening deve includere una dettagliata anamnesi psichiatrica, comprensiva della storia familiare relativa a casi di suicidio, disturbo bipolare e depressione. In questi pazienti è essenziale un controllo attento e continuo (vedere sopra “Disturbi psichiatrici” e paragrafo 4.2). I pazienti devono essere controllati per i sintomi in occasione di ogni aggiustamento del dosaggio e successivamente almeno ogni 6 mesi e ad ogni visita.

Crescita

Con l’uso prolungato di metilfenidato nei bambini sono stati segnalati un moderato ritardo dell’aumento ponderale e della crescita. È stata segnalata una diminuzione di peso negli adulti in seguito al trattamento con metilfenidato (vedere paragrafo 4.8).

Attualmente, gli effetti di metilfenidato sulla statura e sul peso finali non sono noti e sono oggetto di studi in corso.

La crescita deve essere monitorata durante il trattamento con metilfenidato: altezza, peso e appetito devono essere registrati almeno ogni 6 mesi con la compilazione di un grafico della crescita. Può rendersi necessario interrompere il trattamento nei pazienti che non crescono o non aumentano di statura o di peso secondo la norma. Negli adulti, il peso deve essere monitorato regolarmente.

Crisi epilettiche

Metilfenidato deve essere usato con cautela nei pazienti epilettici. Metilfenidato può abbassare la soglia convulsiva nei pazienti con storia precedente di crisi epilettiche, nei pazienti con anomalie precedenti all’EEG in assenza di crisi epilettiche e raramente in pazienti che non hanno storia precedente di convulsioni o di anomalie all’EEG. In caso di aumento della frequenza delle crisi epilettiche o di crisi epilettiche di nuova insorgenza, è necessario interrompere la somministrazione di metilfenidato.

Priapismo

Sono state riferite erezioni prolungate e dolorose in associazione a medicinali contenenti metilfenidato, soprattutto a seguito di un cambiamento nel regime di trattamento con metilfenidato. I pazienti che sviluppano erezioni prolungate in modo anomalo o erezioni frequenti e dolorose devono consultare immediatamente un medico.

Uso con medicinali serotoninergici Sono stati segnalati casi di sindrome serotoninergica in seguito alla somministrazione concomitante di metilfenidato e medicinali serotoninergici. Se l’uso concomitante di metilfenidato con un medicinale serotoninergico è ritenuto necessario, è importante il riconoscimento tempestivo dei sintomi della sindrome serotoninergica. Tali sintomi possono includere alterazioni dello stato mentale (ad esempio agitazione, allucinazioni, coma), instabilità del sistema nervoso autonomo (ad esempio tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (ad esempio iperreflessia, incoordinazione, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (ad esempio nausea, vomito, diarrea). Il metilfenidato deve essere interrotto il prima possibile se si sospetta una sindrome serotoninergica.

Abuso, uso improprio e diversione

I pazienti devono essere controllati attentamente per il rischio di diversione (distribuzione illecita), uso inappropriato ed abuso del metilfenidato.

Il metilfenidato deve essere usato con cautela nei pazienti con dipendenza nota da droghe o alcol a causa del potenziale di abuso, uso improprio o diversione.

L’abuso cronico del metilfenidato può portare a una marcata tolleranza e alla dipendenza psicologica con comportamenti anomali di diverso grado. Possono verificarsi evidenti episodi psicotici, specialmente in caso di abuso per via parenterale.

L’età del paziente, la presenza di fattori di rischio per disturbi da uso di sostanze (come comorbilità con disturbo oppositivo-provocatorio o disturbo della condotta e disturbo bipolare), abuso di sostanze precedente o attuale devono essere tutti presi in considerazione quando si decide un percorso terapeutico per l’ADHD. È necessaria cautela nei pazienti emotivamente instabili, come quelli con una storia di dipendenza da droghe o alcol, poiché tali pazienti potrebbero aumentare il dosaggio di propria iniziativa.

Per alcuni pazienti ad alto rischio di abuso di sostanze, il metilfenidato o altri stimolanti potrebbero non essere adatti e si deve prendere in considerazione un trattamento non stimolante.

Interruzione del trattamento

Quando il trattamento viene interrotto, è necessaria un’attenta supervisione, poiché possono emergere stati di depressione e di iperattività cronica. Alcuni pazienti possono richiedere un follow-up a lungo termine.

Quando il trattamento viene interrotto dopo un abuso farmacologico, è necessaria un’attenta supervisione, poiché può emergere una depressione severa.

Stanchezza

Il metilfenidato non deve essere utilizzato per la prevenzione o il trattamento dei normali stati di stanchezza.

Scelta della formulazione di metilfenidato

La scelta della formulazione del medicinale a base di metilfenidato dovrà essere fatta dallo specialista in base al singolo paziente e dipende dalla durata d’effetto desiderata.

Ricerca di sostanze

Questo medicinale contiene metilfenidato, che può indurre falsi positivi nei test di laboratorio per le amfetamine, in particolare con l’immunoassay screen test. Gli atleti devono essere consapevoli che questo medicinale può causare una reazione positiva ai test “antidoping”.

Insufficienza renale o epatica Non vi è esperienza sull’uso del metilfenidato in pazienti con insufficienza renale o epatica.

Effetti ematologici

La sicurezza a lungo termine del trattamento con metilfenidato non è completamente nota. In caso di leucopenia, trombocitopenia, anemia o altre alterazioni, incluse quelle indicative di gravi disturbi renali o epatici, si deve considerare l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.8).

Potenziale rischio di ostruzione gastrointestinale

Poiché la compressa di Noku è non deformabile e non subisce variazioni significative di forma nel tratto gastrointestinale, non deve essere somministrata abitualmente a pazienti con severi restringimenti gastrointestinali preesistenti (patologici o iatrogeni) o a pazienti con disfagia o difficoltà significative nella deglutizione delle compresse. Sono stati riportati raramente sintomi ostruttivi in pazienti con stenosi note, in associazione con l’ingestione di medicinali in formulazioni non deformabili a rilascio prolungato.

A causa del design a rilascio prolungato della compressa, Noku deve essere utilizzato solo nei pazienti in grado di deglutire la compressa intera. I pazienti devono essere informati che Noku deve essere deglutito intero con l’aiuto di liquidi. Le compresse non devono essere masticate, divise o frantumate. Il medicinale è contenuto all’interno di un guscio non assorbibile progettato per rilasciare il metilfenidato in maniera controllata. Il guscio della compressa viene eliminato dall’organismo; i pazienti non devono preoccuparsi se notano occasionalmente nelle feci qualcosa che assomiglia a una compressa.

Aumento della pressione intraoculare e glaucoma

Vi sono state segnalazioni di aumento della pressione intraoculare (IOP) e glaucoma (inclusi glaucoma ad angolo aperto e glaucoma ad angolo chiuso) in associazione al trattamento con metilfenidato (vedere paragrafo 4.8). Ai pazienti deve essere indicato di contattare il medico qualora presentino sintomi indicativi di IOP e glaucoma. In caso di aumento della pressione intraoculare, è necessario consultare un oftalmologo e valutare l’interruzione del trattamento con metilfenidato (vedere paragrafo 4.3). Si raccomanda il monitoraggio oftalmologico dei pazienti con anamnesi di aumento dell’IOP.

Noku contiene lattosio

Noku contiene lattosio: I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Noku contiene sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente “senza sodio”.

04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Interazioni farmacocinetiche

Non è noto come il metilfenidato possa influire sulle concentrazioni plasmatiche di altri medicinali somministrati contemporaneamente. Quindi si raccomanda cautela nell’associare il metilfenidato ad altri medicinali, specialmente con quelli che hanno una finestra terapeutica stretta.

Il metilfenidato non è metabolizzato dal citocromo P450 in misura clinicamente rilevante. Non ci si attende dagli induttori o dagli inibitori del citocromo P450 alcun effetto rilevante sulla farmacocinetica del metilfenidato. Viceversa, gli enantiomeri d- e l- del metilfenidato non inibiscono in maniera rilevante il citocromo P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A. Tuttavia, esistono segnalazioni che indicano che il metilfenidato può inibire il metabolismo degli anticoagulanti cumarinici, degli anticonvulsivanti (quali ad esempio il fenobarbital, la fenitoina, il primidone) e di alcuni antidepressivi (triciclici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). All’inizio della terapia con il metilfenidato, o al momento della sua interruzione, può essere necessario aggiustare il dosaggio di questi medicinali già in uso e stabilire le loro concentrazioni plasmatiche (oppure, nel caso della cumarina, il tempo di coagulazione).

Interazioni farmacodinamiche

Medicinali antipertensivi

Il metilfenidato può diminuire l’efficacia dei medicinali usati per il trattamento dell’ipertensione.

Uso con medicinali che aumentano la pressione arteriosa

Il metilfenidato deve essere usato con cautela nei pazienti trattati con qualsiasi altro medicinale che può aumentare la pressione arteriosa (vedere anche le sezioni sulle condizioni cardiovascolari e cerebrovascolari al paragrafo 4.4).

A causa di possibili crisi ipertensive, l’uso del metilfenidato è controindicato nei pazienti trattati (contemporaneamente o nelle ultime 2 settimane) con inibitori irreversibili non selettivi delle monoaminossidasi (MAO) (vedere paragrafo 4.3).

Uso con alcol

L’alcol può esacerbare le reazioni avverse a carico del SNC causate dai medicinali psico-attivi, compreso il metilfenidato. Dati in vitro suggeriscono che concentrazioni di alcol superiori al 10% aumentano il rilascio cumulativo di metilfenidato dalle compresse a rilascio prolungato. La rilevanza clinica di questo dato sull’esposizione al metilfenidato dopo somministrazione orale di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato in concomitanza con alcol non è nota. È consigliabile quindi che i pazienti si astengano dall’assumere alcolici durante il trattamento.

Uso con medicinali serotoninergici

Sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica in seguito a co-somministrazione di metilfenidato con medicinali serotoninergici. Se l’uso concomitante è ritenuto necessario, è importante un riconoscimento tempestivo dei sintomi della sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.4). Il metilfenidato deve essere interrotto il prima possibile se si sospetta sindrome serotoninergica.

Uso con anestetici alogenati

Esiste il rischio di un improvviso aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca durante l’intervento chirurgico. Se è previsto un intervento chirurgico, il trattamento con metilfenidato non deve essere somministrato il giorno dell’intervento.

Uso con gli alfa-2 agonisti ad azione centrale (es. clonidina)

Sono stati riportati casi di reazioni avverse gravi, inclusa morte improvvisa, in associazione all’uso concomitante di metilfenidato e clonidina. Non è stata valutata sistematicamente la sicurezza d’uso del metilfenidato in associazione a clonidina o ad altri alfa-2 agonisti ad azione centrale.

Uso con medicinali dopaminergici

Si raccomanda cautela nella somministrazione di metilfenidato contemporaneamente a medicinali dopaminergici, inclusi gli antipsicotici. Poiché un’azione predominante del metilfenidato consiste nell’innalzare i livelli extracellulari della dopamina, il metilfenidato può essere associato ad interazioni farmacodinamiche se somministrato in associazione con gli agonisti dopaminergici diretti ed indiretti (inclusi DOPA e gli antidepressivi triciclici) o con gli antagonisti dopaminergici inclusi gli antipsicotici.

04.6 Gravidanza e allattamento

Gravidanza

I dati provenienti da uno studio di coorte su un numero complessivo di circa 3 400 gravidanze esposte nel primo trimestre non indicano un aumento del rischio complessivo di malformazioni congenite. È stato rilevato un piccolo aumento della frequenza di malformazioni cardiache (rischio relativo congiunto aggiustato: 1,3: IC al 95%: 1,0-1,6), corrispondente a 3 neonati in più nati con malformazioni cardiache congenite per 1 000 donne trattate con metilfenidato durante il primo trimestre di gravidanza, rispetto a gravidanze non esposte.

Sono stati segnalati casi di tossicità cardiorespiratoria neonatale, in particolare tachicardia fetale e sofferenza respiratoria, in segnalazioni spontanee di casi clinici.

Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva solamente con dosi tossiche per la madre (vedere paragrafo 5.3).

L’uso del metilfenidato durante la gravidanza è sconsigliato, a meno che non si ritenga clinicamente che il rinvio del trattamento possa comportare un rischio maggiore per la gravidanza.

Allattamento

Il metilfenidato viene escreto nel latte materno. Sulla base di campioni di latte prelevati da cinque madri, le concentrazioni di metilfenidato nel latte materno hanno determinato dosi per il lattante comprese tra lo 0,16% e lo 0,7% della dose materna aggiustata per il peso, con un rapporto latte/plasma materno variabile tra 1,1 e 2,7.

È stato segnalato il caso di un neonato che ha presentato una diminuzione non specificata del peso corporeo durante il trattamento della madre, ma ha recuperato e ripreso ad aumentare di peso dopo l’interruzione del trattamento con metilfenidato da parte della madre. Non si può escludere un rischio per il neonato allattato al seno.

Si deve decidere se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con metilfenidato tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento al seno per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

Fertilità

Non sono disponibili dati nell’uomo sugli effetti del metilfenidato sulla fertilità. Negli studi non clinici non sono stati osservati effetti rilevanti.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Il metilfenidato può causare capogiri, sonnolenza e disturbi visivi, incluse difficoltà nella messa a fuoco, diplopia e visione offuscata. Può avere un’influenza moderata sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Esso può alterare moderatamente la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. I pazienti devono essere avvisati di tali possibili effetti e, qualora presenti, di evitare lo svolgimento di attività potenzialmente pericolose quali la guida o l’uso di macchinari.

04.8 Effetti indesiderati

La tabella seguente riporta tutte le reazioni avverse osservate durante gli studi clinici condotti su
bambini, adolescenti e adulti e le segnalazioni spontanee post-marketing relative al metilfenidato,
incluse quelle segnalate con altre formulazioni di metilfenidato cloridrato. Nei casi in cui le frequenze
delle reazioni avverse osservate con Noku e con le formulazioni a base di metilfenidato risultavano
differenti, è stata utilizzata la frequenza maggiore dei due database.
Stima della frequenza:
molto comune	(≥ 1/10)
comune	(≥ 1/100 a < 1/10)
non comune	(≥ 1/1000 a < 1/100)
raro	(≥ 1/10000 a < 1/1000)
molto raro	(< 1/10000)
non nota	(la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Classificazione per sistemi e organi	Reazione avversa
	Frequenza
	Molto comune	Comune	Non comune	Raro	Molto raro	Non nota
Infezioni ed infestazioni		Nasofaringite, Infezione delle vie respiratorie superiori#, Sinusite#
Patologie del sistema emolinfopoietico					Anemia†, Leucopenia†, Trombocitopenia, Porpora trombocitopenica	Pancitopenia
Disturbi del sistema immunitario			Reazioni di ipersensibilità quali Edema angioneurotico, Reazioni anafilattiche, Gonfiore auricolare, Condizioni bollose, Condizioni esfoliative, Orticaria, Prurito, Rash ed eruzioni cutanee
Disturbi del metabolismo e della nutrizione *		Anoressia, Diminuzione dell’appetito†, Moderata riduzione dell’aumento di peso e di statura durante l’uso prolungato nei bambini*
Disturbi psichiatrici *	Insonnia, Nervosismo	Labilità emotiva, Aggressività*, Agitazione*, Ansia*†, Depressione*#, Irritabilità, Comportamento anomalo, Sbalzi d’umore, Tic*, Insonnia iniziale#, Umore depresso#, Libido	Disturbi psicotici*, Allucinazioni uditive, visive e tattili*, Collera, Ideazione suicidaria*, Alterazioni dell’umore, Irrequietezza†, Lacrimosità, aggravamento di tic preesistenti o	Mania*†, Disorientamento, Alterazioni della libido, Stato confusionale† Disturbo ossessivo- compulsivo e sintomi (incluse tricotillomania, dermatillomania, pensieri compulsivi, compulsioni)	Tentativo di suicidio (incluso suicidio portato a termine) * †, depressione dell’umore transitoria *, Anomalie del pensiero, Apatia†,	Idee deliranti *†, Disturbi del pensiero*, Dipendenza. Sono stati descritti casi di abuso e dipendenza più frequentemente con le formulazioni a rilascio immediato

		diminuita#, Tensione#, Bruxismo*, Attacchi di panico#	della sindrome di Tourette *, Logorrea, Ipervigilanza, Disturbi del sonno
Patologie del sistema nervoso	Cefalea	Capogiri, Discinesia, Iperattività psicomotoria, Sonnolenza, Parestesie#, Cefalea tensiva#	Sedazione, Tremore†, Letargia#		Convulsioni, Movimenti coreo-atetosici, Deficit neurologico ischemico reversibile, Sindrome neurolettica maligna (NMS; le segnalazioni erano scarsamente documentate e nella maggior parte dei casi i pazienti stavano già assumendo altri medicinali. Non è certo quale ruolo abbia avuto il metilfenidato in questi casi)	Disturbi cerebrovascolari*† (inclusi vasculite, emorragie cerebrali, accidenti cerebrovascolari, arterite cerebrale, occlusione cerebrale), Convulsioni da grande male*, Emicrania†, disfemia
Patologie dell’occhio		Disturbi della messa a fuoco#	Visione offuscata†, Occhio secco#	Difficoltà nella messa a fuoco, Disturbi della vista, Diplopia		Midriasi, Pressione intraoculare aumentata, Glaucoma
Patologie dell’orecchio e del labirinto		Vertigini#
Patologie cardiache *		Aritmia, Tachicardia, Palpitazioni	Dolore toracico	Angina pectoris	Arresto cardiaco, Infarto miocardico	Tachicardia sopraventricolare, Bradicardia, Extrasistoli ventricolari†, Extrasistoli†
Patologie vascolari *		Ipertensione	Vampate di calore #		Arterite e/o occlusione cerebrale, Sensazione di freddo alle estremità †, Fenomeno di Raynaud
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche		Tosse, Dolore orofaringeo	Dispnea †			Epistassi

Patologie gastrointestinali		Dolore addominale superiore, Diarrea, Nausea†, Fastidio addominale, Vomito, Secchezza della bocca †, Dispepsia#	Stipsi†
Patologie epatobiliari		Alanina aminotransferasi aumentata #	Aumento degli enzimi epatici		Alterazioni della funzionalità epatica, incluse insufficienza epatica acuta e coma epatico; Fosfatasi alcalina ematica aumentata; Bilirubina ematica aumentata†
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Alopecia, Prurito, Eruzione cutanea, Orticaria, Iperidrosi†	Edema angioneurotico, Condizioni bollose, Condizioni esfoliative	Eruzione cutanea maculare, Eritema	Eritema multiforme, Dermatite esfoliativa, Eruzione fissa da farmaci
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		Artralgia, Rigidità muscolare#, Spasmi muscolari#	Mialgia†, Contrazione muscolare		Crampi muscolari	Trismaˆ
Patologie renali e urinarie			Ematuria, Pollachiuria			Incontinenza
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella		Disfunzione erettile#		Ginecomastia		Priapismo*, Aumento del numero delle erezioni* ed Erezioni prolungate*
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		Piressia, Ritardo nella crescita in caso di uso prolungato nei bambini*, Stanchezza†, Irritabilità#, Sensazione di agitazione#, Astenia#, Sete#	Dolore toracico		Morte cardiaca improvvisa *	Fastidio al torace†, Iperpiressia
Esami diagnostici		Alterazioni	Soffio cardiaco		Ridotta conta
		della pressione	*		piastrinica,
		arteriosa e della			Alterazioni della
		frequenza			formula
		cardiaca			leucocitaria

(solitamente aumento)*, Diminuzione del peso *

* Vedere paragrafo 4.4

# Frequenza ricavata da studi clinici condotti negli adulti e non dai dati di studi condotti in bambini e adolescenti; potrebbe essere pertinente anche per bambini e adolescenti.

† Reazione avversa al medicinale emersa da studi clinici in pazienti adulti, riportata con una frequenza maggiore rispetto a bambini e adolescenti.

ˆ Sulla base della frequenza calcolata in studi sull’ADHD negli adulti (non sono stati segnalati casi negli studi pediatrici).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioniavverse.

04.9 Sovradosaggio

Nel trattamento dei pazienti con sovradosaggio, occorre tenere conto del rilascio ritardato di metilfenidato da formulazioni a durata d’azione prolungata.

Segni e sintomi

Il sovradosaggio acuto, dovuto principalmente a iperstimolazione del sistema nervoso centrale e simpatico, può provocare: vomito, agitazione, tremori, iperreflessia, contrazioni muscolari, convulsioni (che possono essere seguite da coma), euforia, confusione, allucinazioni, delirio, sudorazione, arrossamento, cefalea, iperpiressia, tachicardia, palpitazioni, aritmie cardiache, ipertensione, midriasi e secchezza delle mucose.

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico al sovradosaggio da metilfenidato.

Il trattamento consiste in misure di supporto appropriate.

Il paziente deve essere protetto contro il rischio di autolesioni e contro stimoli esterni che potrebbero aggravare l’iperstimolazione già presente. L’efficacia della somministrazione di carbone attivo non è stata stabilita.

Deve essere fornita terapia intensiva per mantenere un’adeguata circolazione e un adeguato scambio respiratorio; in caso di iperpiressia può essere necessario ricorrere a procedure di raffreddamento esterno.

L’efficacia della dialisi peritoneale o dell’emodialisi extracorporea nel sovradosaggio da metilfenidato non è stata stabilita.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Simpaticomimetici ad azione centrale: codice ATC: N06BA04

Meccanismo d’azione

Il metilfenidato cloridrato è un lieve stimolante del sistema nervoso centrale (SNC). Il meccanismo d’azione terapeutico nel Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) non è noto. Si ritiene che il metilfenidato blocchi la ricaptazione della noradrenalina e della dopamina a livello del neurone presinaptico e ne aumenti il rilascio nello spazio extraneuronale. Il metilfenidato è una miscela racemica costituita dagli isomeri d- e l-. L’isomero d- è farmacologicamente più attivo rispetto all’isomero l-.

Efficacia e sicurezza clinica

Bambini Negli studi clinici pivotal, il metilfenidato in compresse a rilascio prolungato è stato valutato in 321 pazienti pediatrici già stabilizzati con preparazioni a rilascio immediato (IR) di metilfenidato e in 95 pazienti pediatrici non precedentemente trattati con preparazioni IR di metilfenidato.

Gli studi clinici nei pazienti pediatrici hanno dimostrato che gli effetti del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato si mantenevano fino a 12 ore dopo la somministrazione, quando il prodotto veniva assunto una volta al giorno al mattino.

Adulti L’efficacia a breve termine è stata dimostrata per il metilfenidato in compresse a rilascio prolungato in un intervallo di dosaggio compreso tra 18 e 72 mg/die. Un totale di 1 523 adulti con ADHD, di età compresa tra 18 e 65 anni, è stato valutato in cinque studi in doppio cieco, controllati con placebo, della durata da 5 a 13 settimane. Il metilfenidato in compresse a rilascio prolungato è stato valutato in 2 studi a dose fissa e in 3 studi a dose flessibile, utilizzando strumenti basati sul DSM-IV per la valutazione della gravità dei sintomi di ADHD negli adulti. Nei due studi a dose fissa, le scale Conner’s Adult ADHD Rating Scales (CAARS) hanno mostrato una riduzione dei punteggi totali dei sintomi di ADHD, indicando un miglioramento della gravità dei sintomi, dal basale fino alla fase finale in doppio cieco. In uno studio a dose fissa, tutti i livelli di dose di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato hanno mostrato un controllo dei sintomi significativamente superiore rispetto al placebo (p<0,05 per tutti i livelli di dose), misurato attraverso la riduzione del punteggio totale CAARS. Nel secondo studio a dose fissa, il metilfenidato in compresse a rilascio prolungato 72 mg/die, ma non il metilfenidato in compresse a rilascio prolungato 54 mg/die, ha dimostrato una differenza statisticamente significativa rispetto al placebo nella riduzione del punteggio totale CAARS (p=0,0024).

In due studi a dose flessibile, le variazioni LS mean (least squares mean) dal basale nel punteggio totale della Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale (AISRS) alla visita finale sono risultate statisticamente significative (Studio 1: p=0,012; Studio 2: p<0,001) a favore del trattamento con metilfenidato in compresse a rilascio prolungato rispetto al placebo (Studio 1: –10,6 per metilfenidato in compresse a rilascio prolungato vs –6,8 per placebo; Studio 2: –16,9 per metilfenidato in compresse a rilascio prolungato vs –12,0 per placebo). Nel terzo studio a dose flessibile (Studio 3), il metilfenidato in compresse a rilascio prolungato ha mostrato un controllo clinicamente significativo dei sintomi rispetto al placebo (p<0,0001), misurato tramite la riduzione del punteggio totale della Conners’ Adult ADHD Rating Scale (CAARS). La variazione LS mean dal basale alla visita finale (Settimana 8) nel punteggio totale dei sintomi ADHD della sottoscala CAARS-O:SV è stata di –10,9 nel gruppo metilfenidato in compresse a rilascio prolungato rispetto a –6,9 nel gruppo placebo (sulla base della popolazione ITT).

Nello Studio 2 a dose flessibile, l’entità del miglioramento nei punteggi totali AISRS è risultata significativamente maggiore nel gruppo trattato con metilfenidato in compresse a rilascio prolungato rispetto al gruppo placebo (p=0,0037). La differenza media LS (95% CI) rispetto al placebo è stata pari a –5,3 (–8,9; –1,7). Nello Studio 3 a dose flessibile, l’entità del miglioramento nei punteggi CAARSO:SV è risultata statisticamente significativamente maggiore nel gruppo trattato con metilfenidato in compresse a rilascio prolungato rispetto al gruppo placebo (p=0,0063). La differenza media LS (95% IC) rispetto al placebo è stata pari a –3,9 (–6,6; –1,1).

Negli adulti trattati con metilfenidato in compresse a rilascio prolungato in quattro studi in aperto a lungo termine della durata compresa tra 6 e 12 mesi è stato osservato un miglioramento in tutti gli endpoint di efficacia valutati, indicando effetti stabili nel tempo sulla riduzione dei sintomi di ADHD. In uno studio in aperto in un contesto di comunità, il trattamento con metilfenidato in compresse a rilascio prolungato per un periodo fino a 9 mesi ha mostrato un miglioramento rispetto ai valori basali nei punteggi medi della valutazione globale di efficacia sia da parte del paziente che dello sperimentatore. In un secondo studio, in cui adulti con ADHD hanno ricevuto metilfenidato in compresse a rilascio prolungato per un periodo fino a 1 anno con una dose finale media di 67,4 mg/die, sono stati osservati miglioramenti clinicamente significativi rispetto al basale nei punteggi totali AISRS, con una variazione media di –18,7 alla visita finale. In un terzo studio a lungo termine della durata di 48 settimane, adulti con ADHD hanno ricevuto metilfenidato in compresse a rilascio prolungato con una dose finale media di 46,6 mg/die, mostrando una variazione dal basale nel punteggio medio totale DSM-IV dei sintomi di ADHD (CAARS) pari a –17,2 all’endpoint. In un quarto studio, metilfenidato in compresse a rilascio prolungato è stato valutato in un trial in aperto di 52 settimane in soggetti che avevano precedentemente completato uno studio a breve termine controllato con placebo e uno studio di estensione in aperto a breve termine. Adulti con ADHD che hanno ricevuto metilfenidato in compresse a rilascio prolungato con una dose finale media di 53,8 mg/die hanno mostrato effetti stabili nel tempo sulla riduzione dei sintomi di ADHD. I punteggi CAARS valutati dallo sperimentatore sono migliorati durante tutta la fase in aperto ed erano inferiori all’endpoint (riduzione media di 1,9 rispetto al basale).

05.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

Il metilfenidato è rapidamente assorbito. Dopo somministrazione orale a soggetti adulti di metilfeninato in compresse a rilascio prolungato, il rivestimento esterno del medicinale si dissolve, determinando una concentrazione massima iniziale di metilfenidato a circa 1–2 ore. Il metilfenidato contenuto nei due strati interni del medicinale viene rilasciato gradualmente nelle ore successive. Le concentrazioni plasmatiche massime si raggiungono a circa 6–8 ore, dopo le quali i livelli plasmatici di metilfenidato diminuiscono gradualmente. La somministrazione di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato una volta al giorno riduce le fluttuazioni tra concentrazioni di picco e di valle associate al metilfenidato a rilascio immediato somministrato tre volte al giorno. L’entità dell’assorbimento del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato somministrato una volta al giorno è generalmente paragonabile a quella delle formulazioni convenzionali a rilascio immediato.

Dopo somministrazione di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato 18 mg una volta al giorno in 36 soggetti adulti, i parametri farmacocinetici medi sono risultati i seguenti: C 3,7 ± 1,0 (ng/mL), max t 6,8 ± 1,8 (ore), AUC 41,8 ± 13,9 (ng×h/mL) e t½ 3,5 ± 0,4 (ore). max inf

Non sono state osservate differenze nella farmacocinetica del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato dopo dosi singole e ripetute una volta al giorno, indicando l’assenza di accumulo significativo del metilfenidato. I valori di AUC e t½ dopo somministrazioni ripetute una volta al giorno sono risultati simili a quelli osservati dopo la prima dose di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato 18 mg.

Dopo somministrazione a soggetti adulti di dosi singole di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato tra 18 e 72 mg/die, C e AUC di metilfenidato sono risultati proporzionali alla dose. max inf

Distribuzione Le concentrazioni plasmatiche di metilfenidato negli adulti diminuiscono in maniera bi-esponenziale dopo somministrazione orale. L’emivita del metilfenidato negli adulti, dopo somministrazione orale di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato, è risultata di circa 3,5 ore. Il legame alle proteine plasmatiche del metilfenidato e dei suoi metaboliti è di circa 15%. Il volume apparente di distribuzione del metilfenidato è di circa 13 L/kg.

Biotrasformazione

Nell’uomo, il metilfenidato è metabolizzato principalmente per de-esterificazione ad acido alfa-fenilpiperidinacetico (PPA, presente a livelli circa 50 volte superiori rispetto alla sostanza immodificata), che possiede un’attività farmacologica nulla o trascurabile. Negli adulti, il metabolismo del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato in monosomministrazione giornaliera, valutato attraverso la formazione di PPA, è simile a quello osservato con la somministrazione tre volte al giorno. Il metabolismo dopo somministrazione singola e dopo somministrazioni ripetute una volta al giorno di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato risulta simile.

Eliminazione

L’emivita di eliminazione del metilfenidato negli adulti dopo la somministrazione di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato è stata di circa 3,5 ore. Dopo somministrazione orale, circa il 90% della dose viene escreto con le urine e dall’1 al 3% con le feci, sotto forma di metaboliti, entro 48–96 ore. Piccole quantità di metilfenidato immodificato sono ritrovate nelle urine (meno dell’1%). Il principale metabolita urinario è l’acido alfa-fenil-piperidinacetico (PPA), che rappresenta il 60–90% della dose.

Dopo somministrazione orale di metilfenidato radiomarcato nell’uomo, circa il 90% della radioattività è stato recuperato nelle urine. Il principale metabolita urinario è risultato essere il PPA, che rappresentava approssimativamente l’80% della dose.

Effetti del cibo

Nei pazienti non sono state osservate differenze né nei parametri farmacocinetici né nella performance farmacodinamica del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato quando somministrato dopo una colazione ad alto contenuto di grassi rispetto alla somministrazione a digiuno.

Popolazioni speciali

Genere

Negli adulti sani, i valori medi di AUC corretta per la dose di metilfenidato in compresse a rilascio inf prolungato sono stati di 36,7 ng×h/mL negli uomini e di 37,1 ng×h/mL nelle donne, senza differenze rilevate tra i due gruppi.

Etnia

Negli adulti sani trattati con metilfenidato in compresse a rilascio prolungato, l’AUC corretta per la inf dose è risultata coerente tra i diversi gruppi etnici; tuttavia, la dimensione del campione può essere stata insufficiente per rilevare variazioni etniche nella farmacocinetica.

Età

La farmacocinetica del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato non è stata studiata nei bambini di età inferiore a 6 anni. Nei bambini di età compresa tra 7 e 12 anni, la farmacocinetica del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato dopo dosi di 18 mg, 36 mg e 54 mg è risultata (media ± DS): C max 6,0 ± 1,3; 11,3 ± 2,6 e 15,0 ± 3,8 ng/mL, rispettivamente; T 9,4 ± 0,02; 8,1 ± 1,1 e 9,1 ± 2,5 ore, max rispettivamente; AUC 50,4 ± 7,8; 87,7 ± 18,2 e 121,5 ± 37,3 ng×h/mL, rispettivamente. 0–11,5

Insufficienza renale Non vi è esperienza con l’uso di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato in pazienti con insufficienza renale. Dopo somministrazione orale di metilfenidato radiomarcato nell’uomo, il metilfenidato è stato ampiamente metabolizzato e circa l’80% della radioattività è stata escreta nelle urine sotto forma di PPA. Poiché la clearance renale non rappresenta una via importante per l’eliminazione del metilfenidato, si prevede che l’insufficienza renale abbia un effetto minimo sulla farmacocinetica del metilfenidato in compresse a rilascio prolungato.

Insufficienza epatica

Non vi è esperienza con l’uso di metilfenidato in compresse a rilascio prolungato in pazienti con insufficienza epatica.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

Carcinogenicità

In studi di carcinogenicità condotti nell’arco della vita su ratti e topi, è stato osservato un aumento del numero di tumori epatici maligni soltanto nei topi maschi. Il significato per la specie umana di tale osservazione non è noto.

Il metilfenidato non ha avuto alcun effetto sulla funzione riproduttiva o sulla fertilità quando somministrato in multipli bassi della dose clinica.

Gravidanza – sviluppo embriofetale

Il metilfenidato non è ritenuto essere teratogeno nei ratti e nei conigli. Nei ratti è stata osservata tossicità fetale (ovvero perdita totale della prole) e materna a dosaggi tossici per la madre.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

Ipromellosa Macrogol Acido succinico Magnesio stearato Sodio cloruro Silice colloidale anidra Ossido di ferro nero (E172)

Rivestimento con film Acetato di cellulosa Macrogol

Rivestimento trasparente Ipromellosa Macrogol Acido fosforico (per l’aggiustamento del pH)

Rivestimento colorato Lattosio monoidrato Ipromellosa Titanio diossido (E171) Triacetina Ossido di ferro giallo (E172) (compressa da 18 mg) Ossido di ferro rosso (E172) (compresse da 18 mg, 27 mg e 54 mg) Ossido di ferro nero (E172) (compressa da 27 mg) Indigotina (E132) (compressa da 45 mg)

06.2 Incompatibilità

Non pertinente.

06.3 Periodo di validità

3 anni

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

Tenere il flacone ben chiuso per proteggere il medicinale dall’umidità.

Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione.

06.5 Natura e contenuto della confezione

Flacone in HDPE contenente 2 confezioni di essiccante, con chiusura a prova di bambino in polipropilene e HDPE.

Confezioni: 28 compresse a rilascio prolungato, 30 compresse a rilascio prolungato; 60 compresse a rilascio prolungato (2 × 30) o 90 compresse a rilascio prolungato (3 × 30).

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

Eventuali medicinali non utilizzati o rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Exeltis Italia s.r.l. Via San Bovio, 3 20054 Segrate (MI) Italia

08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio

052061165 – “18 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 28 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061013 – “18 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 30 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO 052061025 – “18 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 60 (2×30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061037 – “18 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 90 (3×30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061177 – “27 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 28 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061049 – “27 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 30 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061052 – “27 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 60 (2X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061064 – “27 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 90 (3X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061189 – “36 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 28 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061076 – “36 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 30 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061088 – “36 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 60 (2X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061090 – “36 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 90 (3X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061191 – “45 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 28 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061102 – “45 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 30 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061114 – “45 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 60 (2X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061126 – “45 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 90 (3X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061203 – “54 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 28 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061138 – “54 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 30 COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061140 – “54 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 60 (2X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

052061153 – “54 MG COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO” 90 (3X30) COMPRESSE IN FLACONE HDPE CON CHIUSURA A PROVA DI BAMBINO

09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione:

Data del rinnovo più recente:

10.0 Data di revisione del testo

19 luglio 2026