Ropivacaina Altan 2 mg/ml
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Ropivacaina Altan 2 mg/ml: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml soluzione per infusione
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml soluzione per infusione
ml di soluzione per infusione contiene ropivacaina cloridrato monoidrato equivalente a 2 mg di ropivacaina cloridrato.
Ogni sacca da 100 o 200 ml contiene ropivacaina cloridrato monoidrato equivalente a 200 mg e 400 mg di ropivacaina cloridrato.
Eccipienti con effetti noti:
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml soluzione per infusione: Ciascuna sacca da 100 ml contiene 14,5 mmol (334 mg) di sodio.
Ciascuna sacca da 200 ml contiene 29 mmol (669 mg) di sodio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
e per infusione. Soluzione trasparente ed incolore.
pH: 3,8-5,8
Osmolarità: 252-308 mOsmol/kg
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml è indicata negli adulti e negli adolescenti sopra i 12 anni nel trattamento del dolore acuto per:
infusione epidurale continua o somministrazione in bolo intermittente
per dolore post-operatorio e nell’analgesia del parto.
blocchi del campo chirurgico.
blocco continuo dei nervi periferici per infusione continua o per iniezioni in bolo intermittenti, per esempio per il trattamento del dolore post-operatorio.
Negli infanti da 1 anno e nei bambini fino a 12 anni inclusi per (peri- e post-operatorio):
blocco singolo e continuo dei nervi periferici.
Nei neonati, negli infanti e nei bambini fino a 12 anni compresi per (peri- e post-operatorio):
blocco epidurale caudale.
infusione epidurale continua.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma deve essere utilizzata solo da medici esperti in anestesia regionale o sotto la loro supervisione.
Posologia
Adulti e adolescenti sopra i 12 anni di età:
La tabella seguente è una guida ai dosaggi consigliati nei più comuni tipi di blocco. La dose da utilizzare deve essere la più bassa richiesta per ottenere un blocco efficace. La dose da somministrare deve essere scelta basandosi sull’esperienza del medico e sulla conoscenza dello stato clinico del paziente.
Tabella 1 Adulti e adolescenti sopra i 12 anni di età
| Conc. | Volume | Dose | Inizio attività | Durata | |
|---|---|---|---|---|---|
| mg/ml | ml | mg | minuti | ore | |
| TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO | |||||
| Somministrazione epidurale lombare | |||||
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Infusione continua, per es. doglie |
2,0 | 6–10 ml/h | 12–20 mg/h | n/a | n/a |
| Trattamento del dolore post- operatorio | 2,0 | 6–14 ml/h | 12–28 mg/h | n/a | n/a |
| Somministrazione epidurale toracica | |||||
| Infusione continua (trattamento del dolore post-operatorio) | 2,0 | 6–14 ml/h | 12–28 mg/h | n/a | n/a |
| Blocco del campo chirurgico | |||||
| Infusione continua o iniezione intermittente (es.: trattamento del dolore post-operatorio) | 2,0 | 5–10 ml/h | 10–20 mg/h | n/a | n/a |
|
Le dosi riportate in tabella sono quelle ritenute necessarie per produrre un adeguato blocco e devono essere considerate come guida per l’uso negli adulti. Possono tuttavia manifestarsi variazioni individuali relativamente ai tempi di inizio attività e durata. Nella colonna “dose” sono riportati gli intervalli di dose mediamente necessari. Testi di riferimento dovrebbero essere consultati sia riguardo agli aspetti che influiscono sulle tecniche specifiche di blocco, sia riguardo alle esigenze individuali del paziente. |
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In generale, l’anestesia chirurgica (per es. per somministrazione epidurale) richiede l’uso di concentrazioni e dosaggi più elevati. Si raccomanda l’utilizzo della formulazione 10 mg/ml per anestesie epidurali in interventi chirurgici ove sia richiesto un blocco motorio completo. Sono consigliati concentrazioni e dosaggi più bassi per l’analgesia (per es. per somministrazione epidurale per il trattamento del dolore acuto).
Danno renale
La modificazione della dose non è normalmente richiesta nei pazienti con funzionalità renale compromessa quando vengono utilizzate dosi singole o trattamenti a breve termine (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Compromissione epatica
La ropivacaina cloridrato viene metabolizzata nel fegato e deve essere usata con cautela in pazienti con gravi patologie epatiche. Possono essere richieste dosi ripetute ridotte a causa dell’eliminazione ritardata (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Modo di somministrazione
Uso perineurale ed epidurale.
Per evitare l’iniezione intravascolare si raccomanda una accurata aspirazione prima e durante l’iniezione. Quando deve essere iniettata una dose elevata si raccomanda di effettuare una dose test di 3-5 ml di lidocaina con adrenalina (epinefrina) (lidocaina 2% con adrenalina (epinefrina 1:200.000). Un’iniezione intravascolare accidentale può essere riconosciuta dal temporaneo aumento della frequenza cardiaca, mentre un’iniezione accidentale intratecale può essere riconosciuta dai segni di blocco spinale.
L’aspirazione deve essere eseguita prima e durante la somministrazione della dose principale, che deve essere iniettata lentamente o a dosi frazionate, alla velocità di 25-50 mg/minuto, tenendo sotto stretta osservazione i parametri vitali del paziente e mantenendo il contatto verbale. Se si manifestassero sintomi di tossicità la somministrazione deve essere immediatamente interrotta.
Quando si effettuano blocchi prolungati, sia mediante infusione epidurale continua, sia per somministrazione in boli ripetuti, deve essere considerato il possibile rischio di raggiungere concentrazioni plasmatiche tossiche o di indurre danno neuronale a livello locale. Dosi cumulative fino a 675 mg di ropivacaina somministrate nell’arco di 24 ore per anestesia chirurgica e analgesia nel periodo post-operatorio sono state ben tollerate negli adulti, cosi come infusioni epidurali continue fino a 28 mg/h per 72 ore nel periodo post-operatorio. In un numero limitato di pazienti sono state somministrate dosi più alte fino a 800 mg/die con un numero relativamente basso di reazioni avverse.
Per il trattamento del dolore post-operatorio si raccomanda la seguente tecnica: a meno che non sia già stato indotto prima dell’intervento, si effettua un blocco epidurale con una concentrazione di 7,5 mg/ml somministrata mediante catetere epidurale. L’analgesia viene quindi mantenuta con infusione di Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml.
Nella maggior parte dei casi di dolore post-operatorio da moderato a grave l’infusione di 6–14 ml (12–28 mg) per ora mantiene un’analgesia adeguata, soltanto con un blocco motorio lieve e non progressivo. La durata massima del blocco epidurale è di 3 giorni. In ogni caso, deve essere effettuato un attento monitoraggio dell’effetto analgesico al fine di rimuovere il catetere non appena l’intensità del dolore lo consenta. Con questa tecnica si è osservata una significativa riduzione della necessità di utilizzare oppioidi.
In studi clinici, una infusione epidurale di ropivacaina 2 mg/ml da sola o miscelata con fentanil 1-4 μg/ml è stata somministrata per il trattamento del dolore post-operatorio per un periodo fino a 72 ore. La combinazione di ropivacaina e fentanil ha dato un miglioramento del sollievo dal dolore, ma ha causato effetti indesiderati oppioidi. La combinazione di ropivacaina e fentanil è stata studiata solo per ropivacaina 2 mg/ml.
Quando si effettuano blocchi prolungati dei nervi periferici, sia attraverso infusione continua, sia attraverso iniezioni ripetute, deve essere valutato il rischio di raggiungere una concentrazione plasmatica tossica o di causare danni neuronali a livello locale. Negli studi clinici effettuati, il blocco del nervo femorale è stato ottenuto con 300 mg di ropivacaina 7,5 mg/ml e il blocco interscalenico con 225 mg di ropivacaina 7,5 mg/ml, rispettivamente, prima dell’intervento chirurgico. L’analgesia è stata poi mantenuta con ropivacaina 2 mg/ml. Le velocità di infusione o le iniezioni intermittenti di 10-20 mg ogni ora per 48 ore hanno fornito una analgesia adeguata e sono state ben tollerate.
Nel parto cesareo non è documentato l’uso di ropivacaina a concentrazioni superiori a 7,5 mg/ml.
Prima della somministrazione, la soluzione deve essere controllata visivamente: da non utilizzare a meno che la soluzione non sia trasparente e incolore e il contenitore non sia danneggiato.
Esclusivamente monouso. Popolazione pediatrica
Tabella 2 Blocco epidurale: Pazienti pediatrici da 0 a 12 anni compresi
| Conc. | Volume | Dose | |
|---|---|---|---|
| mg/ml | ml/kg | mg/kg | |
|
TRATTEMENTO DEL DOLORE ACUTO (peri- e post-operatorio) |
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Infusione epidurale continua In bambini con peso corporeo fino a 25 kg |
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Da 0 a 6 mesi Infusione fino a 72 ore |
2,0 | 0,1 ml/kg/h | 0,2 mg/kg/h |
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Da 6 a 12 mesi Infusione fino a 72 ore |
2,0 | 0,2 ml/kg/h | 0,4 mg/kg/h |
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Da 1 a 12 anni Infusione fino a 72 ore |
2,0 | 0,2 ml/kg/h | 0,4 mg/kg/h |
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La dose indicata in tabella deve essere considerata come guida per l’uso in pediatria. Possono essere necessarie variazioni individuali. In pazienti pediatrici con peso corporeo elevato è spesso necessaria una graduale riduzione del dosaggio che deve essere basata sul peso ideale. Il volume per singolo blocco caudale epidurale ed il volume per le dosi in bolo epidurale non deve superare 25 ml per ogni paziente. I testi di riferimento devono essere consultati sia riguardo agli aspetti che influiscono sulle tecniche specifiche di blocco, sia riguardo alle esigenze individuali del paziente. |
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L’uso di ropivacaina 7,5 mg/ml e 10 mg/ml può essere associato ad eventi tossici a livello sistemico e centrale nei bambini. Per la somministrazione in questa popolazione sono più appropriate concentrazioni più basse (2 mg/ml).
Tabella 3 Blocchi dei nervi periferici: Infanti e bambini da 1 fino a 12 anni
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04.3 Controindicazionimg/ml |
Volume ml/kg |
Dose mg/kg |
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|---|---|---|---|
|
TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (peri- e post-operatorio) |
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Infusione continua per blocco dei nervi periferici in bambini da 1 a 12 anni Infusione fino a 72 ore |
0,1-0,3 ml/kg/h | 0,2-0,6 mg/kg/h | 0,1-0,3 ml/kg/h |
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La dose indicata in tabella deve essere considerata come guida per l’uso in pediatria. Possono essere necessarie variazioni individuali. In pazienti pediatrici con peso corporeo elevato è spesso necessaria una graduale riduzione del dosaggio che deve essere basata sul peso ideale. I testi di riferimento devono essere consultati sia riguardo agli aspetti che influiscono sulle tecniche specifiche di blocco, sia riguardo alle esigenze individuali del paziente. |
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Infanti e bambini da 1 fino a 12 anni:
Le dosi per il blocco periferico negli infanti e nei bambini forniscono linee guida per l’uso in bambini senza malattie gravi. Dosi più conservative ed un attento monitoraggio sono raccomandate per bambini con malattie gravi.
Infusioni continue per blocco dei nervi periferici sono raccomandate a 0,2-0,6 mg/kg/h (0,1-0,3 ml/kg/h) fino a 72 h.
Modo di somministrazione
Uso perineurale ed epidurale
Per evitare la somministrazione intravascolare si raccomanda una accurata aspirazione prima e durante l’iniezione. I parametri vitali del paziente devono essere tenuti sotto stretta osservazione durante l’iniezione. Se si manifestassero segni di tossicità, la somministrazione deve essere immediatamente interrotta.
Nella maggioranza dei pazienti, una singola iniezione epidurale caudale di ropivacaina 2 mg/ml al di sotto del livello T12 produce un’analgesia postoperatoria adeguata quando viene utilizzata una dose di 2 mg/kg in un volume di 1 ml/kg. Il volume dell’iniezione epidurale caudale può essere adattato per raggiungere una diversa distribuzione del blocco sensoriale, come indicato nei testi di riferimento. Nei bambini al di sopra dei 4 anni di età sono state valutate dosi fino a 3 mg/kg per una concentrazione di ropivacaina pari a 3 mg/ml. Tuttavia, a questa concentrazione è associata un’elevata incidenza di blocco motorio.
E’ raccomandata una somministrazione graduale della dose calcolata di anestetico locale, qualunque sia la via di somministrazione.
L’uso di ropivacaina in bambini prematuri non è stato documentato.
Prima della somministrazione, la soluzione deve essere controllata visivamente: da non utilizzare a meno che la soluzione non sia trasparente e incolore e il contenitore non sia danneggiato.
Esclusivamente monouso.
Controindicazioni
Ipersensibilità alla ropivacaina o verso altri anestetici locali di tipo amidico o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Bisogna tenere in considerazione le controindicazioni tipiche dell’anestesia epidurale, indipendentemente dall’anestetico locale usato.
Anestesia endovenosa regionale. Anestesia paracervicale ostetrica. Ipovolemia.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Le procedure di anestesia regionale devono essere sempre effettuate in aree adeguatamente attrezzate e da personale qualificato. Inoltre devono essere a immediata disposizione gli strumenti e i farmaci necessari al monitoraggio e alla rianimazione d’emergenza. I pazienti sottoposti a blocco maggiore devono essere in condizioni ottimali e avere un catetere endovenoso inserito prima della procedura di blocco. L’anestesista responsabile deve adottare le adeguate precauzioni per evitare una iniezione intravascolare (vedere paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione), deve avere esperienza e conoscenze adeguate relativamente a diagnosi e trattamento degli effetti collaterali, alla tossicità sistemica e ad altre complicazioni (vedere paragrafi 4.8 Effetti indesiderati e 4.9 Sovradosaggio), come un’iniezione subaracnoidea accidentale che può portare ad un blocco spinale alto con apnea e ipotensione.
Convulsioni si sono verificate con maggiore frequenza dopo blocco del plesso brachiale e blocco epidurale. Verosimilmente ciò deriva o da un’accidentale iniezione intravascolare o da un rapido assorbimento dal sito dell’iniezione. Usare cautela per evitare di praticare iniezioni in zone infiammate.
Blocco a livello dei nervi maggiori periferici
Il blocco dei nervi maggiori periferici può comportare la somministrazione di un volume maggiore di anestetico locale in aree altamente vascolarizzate, spesso in prossimità di grandi vasi sanguigni, dove esiste un aumentato rischio di iniezione intravascolare e/o un rapido assorbimento sistemico, che può portare a elevate concentrazioni plasmatiche.
Blocco a livello cervicale e della testa
Alcune procedure di anestesia locale, come le iniezioni alle regioni della testa e del collo, possono essere associate a una più elevata frequenza di reazioni avverse serie, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.
Pazienti in condizioni generali precarie
I pazienti in condizioni generali precarie, a causa dell’età o di altri fattori di compromissione quali blocco parziale o completo della conduzione cardiaca, patologie epatiche in stadio avanzato o gravi alterazioni della funzionalità renale, richiedono una speciale attenzione, sebbene l’anestesia regionale sia frequentemente indicata in questi pazienti.
Effetti cardiovascolari
L’anestesia epidurale (e l’anestesia intratecale somministrata accidentalmente) può portare a ipotensione e bradicardia. L’ipotensione deve essere trattata prontamente con un vasopressore intravenoso e con adeguato riempimento vascolare.
I pazienti trattati con farmaci antiaritmici di classe III (per es. amiodarone) devono essere attentamente controllati e un monitoraggio ECG deve essere preso in considerazione, poichè gli effetti cardiaci possono essere additivi.
Sono stati riportati rari casi di arresto cardiaco durante l’uso di ropivacaina in anestesia epidurale o nel blocco dei nervi periferici, specialmente a seguito di una somministrazione intravascolare accidentale nei pazienti anziani e nei pazienti con concomitante malattia cardiaca. In alcuni casi la rianimazione è stata difficile. In caso di arresto cardiaco, può essere necessario un impegno di rianimazione protratto per aumentare le possibilità di successo.
Pazienti con compromissione epatica e renale
Ropivacaina viene metabolizzata dal fegato e pertanto deve essere utilizzata con cautela in pazienti con grave insufficienza epatica; la somministrazione di dosi ripetute deve essere ridotta a causa del ritardo nell’eliminazione. Quando viene utilizzata in dose singola o per trattamenti a breve termine nei pazienti con ridotta funzionalità renale, normalmente non è necessario modificarne la dose. L’acidosi e la diminuita concentrazione delle proteine plasmatiche, frequentemente osservate in pazienti con insufficienza renale cronica, possono aumentare il rischio di tossicità sistemica.
Porfiria acuta
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma è probabilmente porfirinogenica e nei pazienti con porfiria acuta deve essere prescritta solo quando non sono disponibili alternative più sicure. Devono essere adottate precauzioni appropriate nei casi di pazienti vulnerabili, in accordo a quanto riportato nei testi standard di riferimento e/o consultandosi con esperti di questa malattia.
Ipovolemia
I pazienti con ipovolemia, dovuta a qualsiasi causa, possono essere soggetti ad improvvisa e grave ipotensione durante l’anestesia epidurale, indipendentemente dall’anestetico locale usato.
Somministrazione prolungata
Una somministrazione prolungata di ropivacaina deve essere evitata in pazienti trattati contemporaneamente con forti inibitori di CYP1A2, quali fluvoxamina ed enoxacina (vedere paragrafo 4.5).
Ipersensibilità
Deve essere tenuta in considerazione la possibilità di ipersensibilità crociata con altri anestetici locali di tipo amidico.
Condrolisi
Ci sono state segnalazioni post-marketing di condrolisi nei pazienti che hanno ricevuto un’infusione continua intra-articolare post-operatoria di anestetici locali, tra cui ropivacaina. La maggior parte dei casi segnalati di condrolisi ha coinvolto l’articolazione della spalla.
L’infusione continua intra-articolare non è una indicazione approvata per Ropivacaina cloridrato Altan Pharma. L’infusione continua intra-articolare con Ropivacaina cloridrato Altan Pharma deve essere evitata, poichè l’efficacia e la sicurezza non sono state stabilite.
Eccipienti con azioni/effetti noti
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml soluzione per infusione:
Questa specialità medicinale contiene 3.34 mg di sodio per ml, equivalenti a 0,17% della assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS di 2 g di sodio per un adulto.
Popolazione pediatrica
Particolare attenzione va posta ai neonati a causa dell’immaturità delle vie metaboliche. Le ampie variazioni di concentrazioni plasmatiche di ropivacaina osservate negli studi clinici condotti nei neonati, suggeriscono che ci possa essere un aumentato rischio di tossicità sistemica in questa fascia di età, soprattutto durante l’infusione epidurale continua. Le dosi raccomandate nei neonati sono basate su dati clinici limitati. Quando ropivacaina è utilizzata in
questo gruppo di pazienti, è richiesto un regolare controllo della tossicità sistemica (per es. segni di tossicità del sistema nervoso centrale, ECG, SpO2) e della neurotossicità locale (per es. un recupero protratto). A seguito della lenta eliminazione del prodotto nei neonati, il controllo deve protrarsi anche dopo la fine dell’infusione.
La sicurezza ed efficacia di ropivacaina 2 mg/ml per blocco dei campi chirurgici non sono state stabilite per bambini sotto i 12 anni.
La sicurezza e l’efficacia di ropivacaina 2 mg/ml per blocco dei nervi periferici non sono state stabilite per infanti di età inferiore ad 1 anno.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma deve essere utilizzata con cautela nei pazienti in trattamento con altri anestetici locali o sostanze strutturalmente correlate agli anestetici locali di tipo amidico, per esempio certi antiaritmici, come lidocaina e mexiletina, in quanto gli effetti tossici sistemici sono additivi. L’uso contemporaneo di Ropivacaina cloridrato Altan Pharma con anestetici generali o oppiacei può determinare un reciproco potenziamento dei rispettivi effetti (avversi). Non sono stati condotti studi specifici di interazione con ropivacaina e farmaci antiaritmici di classe III (per es. amiodarone), ma in questi casi si raccomanda cautela (vedere anche paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).
Il citocromo P450 (CYP) 1A2 è coinvolto nella formazione del maggior metabolita di ropivacaina, 3-idrossi ropivacaina. In vivo, la clearance plasmatica di ropivacaina viene ridotta fino al 77% durante la somministrazione contemporanea di fluvoxamina, un inibitore selettivo e potente di CYP1A2. Di conseguenza, forti inibitori di CYP1A2, come fluvoxamina ed enoxacina, possono interagire con Ropivacaina cloridrato Altan Pharma, se dati in concomitanza a una sua prolungata somministrazione. La somministrazione prolungata di ropivacaina deve essere evitata in pazienti trattati contemporaneamente con forti inibitori del CYP1A2 (vedere anche paragrafo 4.4).
In vivo, la clearance plasmatica di ropivacaina viene ridotta del 15 % durante la somministrazione contemporanea di ketoconazolo, un inibitore selettivo e potente di CYP3A4. Tuttavia, l’inibizione di questo isoenzima non sembra avere rilevanza clinica.
In vitro ropivacaina è un inibitore competitivo di CYP2D6, ma alle concentrazioni plasmatiche raggiunte in clinica non sembra inibire questo isoenzima.
04.6 Gravidanza e allattamento
Tranne che per la somministrazione epidurale in ostetricia, non ci sono sufficienti dati sull’utilizzo di ropivacaina nella donna in gravidanza. Gli studi sperimentali condotti negli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti riguardo la gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale (vedere paragrafo 5.3 Dati preclinici di sicurezza).
Allattamento
Non sono disponibili dati sull’escrezione di ropivacaina nel latte materno.
Fertilità
Non sono disponibili dati in relazione alla fertilità.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Non ci sono dati disponibili in merito. In relazione alla dose, gli anestetici locali possono avere una minore influenza sulla funzione mentale e sulla coordinazione, anche in assenza di evidente tossicità del sistema nervoso centrale e possono temporaneamente influire in modo negativo su locomozione e vigilanza.
Quando viene somministrato questo medicinale, il medico deve valutare su ciascun caso particolare se la capacità di reazione è impegnata e se il paziente può guidare o usare macchinari.
04.8 Effetti indesiderati
Generali
Il profilo delle reazioni avverse di Ropivacaina cloridrato Altan Pharma è simile a quello degli altri anestetici locali di tipo amidico a lunga durata d’azione. Le reazioni avverse da farmaco devono essere distinte dagli effetti fisiologici conseguenti al blocco del nervo, quali una diminuzione della pressione sanguigna e bradicardia durante blocco spinale/epidurale.
La percentuale di pazienti che si prevede manifestino reazioni avverse varia a seconda della via di somministrazione di Ropivacaina cloridrato Altan Pharma. Le reazioni avverse sistemiche e locali di Ropivacaina cloridrato Altan Pharma di solito sono il risultato di dosi eccessive, assorbimento rapido o iniezione intravascolare accidentale. Gli effetti indesiderati più frequentemente notificati, la nausea e l’ipotensione, sono molto comuni durante l’anestesia e la chirurgia in generale e non è possibile distinguere gli effetti indesiderati prodotti dallo stato clinico da quelli causati dal farmaco o dal blocco.
Le frequenze degli effetti indesiderati sotto elencati sono definite utilizzando la seguente convenzione:
Molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), raro (da ≥1/10.000 da < 1/1.000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Tabella 4 Tabella delle reazioni avverse
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Effetti indesiderati |
|---|---|---|
| Disturbi del sistema immunitario | Raro | Reazioni allergiche (reazioni anafilattiche, edema angioneurotico ed orticaria) |
| Disturbi psichiatrici | Non comune | Ansia |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Parestesia, capogiro, mal di testa |
| Non comune | Sintomi di tossicità del sistema nervoso centrale (convulsioni, convulsione da grande male, crisi convulsive, sensazione di testa leggera, parestesia circumorale, intorpidimento della lingua, iperacusia, tinnito, disturbi visivi, disartria, spasmi muscolari, tremore)2, ipoestesia | |
| Non nota | Discinesia | |
| Patologie cardiache | Comune | Bradicardia, Tachicardia |
| Raro | Arresto cardiaco, aritmie cardiache | |
|---|---|---|
| Patologie vascolari | Molto Comune | Ipotensione a |
| Comune | Ipertensione | |
| Non comune | Sincope | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Non comune | Dispnea |
| Patologie gastrointestinali | Molto comune | Nausea |
| Comune | Vomitob | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune | Rigidità, dolore dorsale |
| Patologie renali e urinarie | Comune | Ritenzione urinaria |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Rialzo della temperatura, Brividi |
| Non comune | Ipotermia | |
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a L’ipotensione è meno frequente nei bambini (>1/100). b Il vomito è più frequente nei bambini (>1/10). * Questi sintomi si manifestano solitamente a seguito di una somministrazione intravascolare accidentale, di sovradosaggio o di rapido assorbimento, vedere paragrafo 4.9. |
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Reazioni avverse al farmaco correlate alla classe di appartenenza
Complicazioni neurologiche
Indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato, sono state associate all’anestesia regionale neuropatie e alterazioni del midollo spinale (per es. sindrome dell’arteria spinale anteriore, aracnoidite, sindrome della cauda equina), che in rari casi possono causare sequele permanenti.
Blocco spinale totale
Il blocco spinale totale si può manifestare quando una dose epidurale viene accidentalmente somministrata per via intratecale.
Tossicità acuta sistemica
Le reazioni sistemiche tossiche coinvolgono primariamente il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema cardiovascolare (SCV). Queste reazioni sono causate da un’alta concentrazione ematica di anestetico locale che può essere provocata da un’iniezione intravascolare accidentale, da sovradosaggio o da un assorbimento eccezionalmente rapido da un’area molto vascolarizzata, vedere paragrafo 4.4. Le reazioni del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre le reazioni cardiache sono maggiormente dipendenti dal farmaco, sia in termini quantitativi, sia qualitativi.
Tossicità del sistema nervoso centrale
La tossicità del sistema nervoso centrale si manifesta gradualmente con sintomi e segni di severità crescente. Inizialmente si rilevano sintomi quali: disturbi visivi o uditivi, ipoestesia periorale, capogiro, confusione mentale, vellichio e parestesia. Gli effetti più gravi sono disartria, rigidità muscolare e spasmo muscolare e possono precedere l’instaurarsi di convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con comportamento nevrotico. Possono seguire incoscienza e crisi convulsive (grande male) che possono durare da
pochi secondi a diversi minuti. Durante le convulsioni a causa dell’aumentata attività muscolare e di una interferenza con la respirazione, possono rapidamente insorgere ipossia e ipercapnia.
Nei casi gravi si può manifestare anche apnea. L’acidosi respiratoria e metabolica aumenta e prolunga gli effetti tossici degli anestetici locali.
Il ritorno del paziente alle condizioni cliniche iniziali è conseguente alla ridistribuzione degli anestetici locali nel sistema nervoso centrale e al successivo metabolismo ed escrezione. Il recupero può essere rapido se non sono state somministrate grandi quantità di farmaco.
Tossicità del sistema cardiovascolare
La tossicità cardiovascolare è indice di una situazione più grave. Come risultato di elevate concentrazioni sistemiche di anestetici locali si possono generare ipotensione, bradicardia, aritmia ed anche arresto cardiaco. Nei volontari l’infusione intravenosa di ropivacaina ha indotto una diminuzione della conduttività e della contrattilità.
Gli effetti tossici cardiovascolari sono generalmente preceduti da segni di tossicità del sistema nervoso centrale, a meno che il paziente non abbia ricevuto un anestetico generale o sia stato pesantemente sedato con benzodiazepine o barbiturici.
Popolazione pediatrica
Frequenza, tipo e gravità delle reazioni avverse nei bambini si presuppone siano uguali a quelle negli adulti ad eccezione dell’ipotensione che si verifica meno spesso nei bambini (< 1 su 10) e del vomito che si verifica più spesso nei bambini (> 1 su 10).
Nella popolazione pediatrica, i primi segni di tossicità da anestetico locale possono essere difficili da individuare dal momento che bambini possono non essere in grado di esprimerli verbalmente. Vedere anche paragrafo 4.4.
Trattamento della tossicità acuta sistemica Vedere paragrafo 4.9.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.
04.9 Sovradosaggio
Sintomi
L’iniezione intravascolare accidentale di anestetici locali può causare immediate reazioni tossiche sistemiche (entro pochi secondi fino a pochi minuti). Nei casi di sovradosaggio il picco di concentrazione plasmatica potrebbe non essere raggiunto tra la prima e la seconda ora, in relazione al sito di iniezione, e pertanto i segni di tossicità possono essere ritardati (vedere paragrafo 4.8.)
Trattamento
Devono essere a immediata disposizione gli strumenti e i farmaci necessari al monitoraggio e alla rianimazione d’emergenza. La somministrazione di anestetici locali deve essere immediatamente sospesa se compaiono sintomi di tossicità sistemica acuta e i sintomi a carico
del SNC (convulsioni e depressione del SNC) devono essere rapidamente trattati con un appropriato supporto delle vie aeree/respiratorie e con la somministrazione di farmaci anticonvulsivanti.
In caso di depressione cardiovascolare (ipotensione, bradicardia), devono essere somministrati endovena 5-10 mg di efedrina, e se necessario si deve ripetere questo procedimento dopo 2-3 minuti. Ai bambini deve essere somministrato un dosaggio adeguato all’età ed al peso.
Se dovesse manifestarsi un arresto circolatorio, deve essere immediatamente effettuata la rianimazione cardiopolmonare. E’ di vitale importanza garantire una ossigenazione ottimale, supportare la ventilazione e la circolazione e trattare l’acidosi.
In caso di arresto cardiaco, può essere necessaria una rianimazione protratta per aumentare le possibilità di successo.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: anestetici locali, amidi, codice ATC: N01BB09.
Ropivacaina è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata d’azione, che presenta sia effetti anestetici, sia effetti analgesici. Ad alte dosi ropivacaina produce anestesia chirurgica, mentre dosi più basse inducono un blocco sensitivo con limitato e non progressivo blocco motorio.
Il meccanismo d’azione è una riduzione reversibile della permeabilità della membrana delle fibre nervose agli ioni sodio. Ne conseguono la diminuzione della velocità di depolarizzazione e l’aumento della soglia di eccitabilità che si traducono nel blocco degli impulsi nervosi a livello locale.
La proprietà più caratteristica della ropivacaina è la lunga durata d’azione. L’inizio dell’attività e la durata dell’efficacia anestetica a livello locale dipendono dal sito di somministrazione e dal dosaggio e non sono influenzati dalla presenza di un vasocostrittore (es. adrenalina (epinefrina)). Per i dettagli riguardanti l’inizio dell’attività e la durata dell’azione di Ropivacaina cloridrato Altan Pharma, vedere Tabella 1 riportata in ‘Posologia e modo di somministrazione’.
In volontari sani la ropivacaina somministrata in infusione endovenosa è stata ben tollerata a basse dosi e alla dose massima tollerata si sono manifestati i sintomi attesi a carico del Sistema Nervoso Centrale. Gli studi clinici con questo farmaco indicano un buon margine di sicurezza se usato in maniera adeguata alle dosi raccomandate.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
Ropivacaina ha un centro chirale ed è disponibile come S-(-)-enantiomero puro. È altamente liposolubile. Tutti i suoi metaboliti hanno un effetto anestetico locale ma di potenza considerevolmente minore e durata più breve rispetto alla ropivacaina.
La concentrazione plasmatica di ropivacaina dipende dal dosaggio, dalla via di somministrazione e dalla vascolarizzazione del sito di iniezione. Ropivacaina segue una cinetica lineare e la Cmax è proporzionale alla dose.
Ropivacaina mostra, nell’adulto, un assorbimento dallo spazio epidurale completo e bifasico, con emivita delle due fasi dell’ordine rispettivamente di 14 minuti e 4 ore. Il lento assorbimento è il fattore limitante nella eliminazione della ropivacaina; questo spiega perchè l’emivita apparente di eliminazione dopo somministrazione epidurale è più lunga di quella dopo somministrazione endovenosa. Ropivacaina mostra un assorbimento bifasico dallo spazio epidurale caudale anche nei bambini.
Distribuzione
Ropivacaina presenta una clearance plasmatica media totale dell’ordine di 440 ml/minuto, una clearance renale di 1 ml/minuto, un volume di distribuzione allo stato stazionario di 47 litri ed un’emivita terminale di 1,8 ore dopo somministrazione ev. Ropivacaina ha un rapporto di estrazione epatica intermedia di circa 0,4. Nel plasma è principalmente legata alla glicoproteina α1-acida con una frazione non legata pari a circa il 6%.
Durante l’infusione epidurale continua e interscalenica è stato rilevato un aumento della concentrazione plasmatica totale correlabile ad un aumento post-operatorio di glicoproteina α1- acida.
Le variazioni della concentrazione della frazione non legata, farmacologicamente attiva, sono state minori di quelle della concentrazione plasmatica totale.
Biotrasformazione ed eliminazione
Poichè ropivacaina ha un rapporto di estrazione epatica da intermedio a basso, la sua velocità di eliminazione dipende dalla concentrazione plasmatica non legata. Negli studi clinici condotti nei bambini e negli adulti, è stato osservato un aumento post-operatorio della AAG che porta alla riduzione della frazione non legata, dovuta ad un aumentato legame con le proteine che determina una diminuzione della clearance totale ed un aumento della concentrazione plasmatica totale. La clearance di ropivacaina non legata rimane immodificata, come dimostrato dalle concentrazioni stabili osservate durante l’infusione postoperatoria. È la concentrazione plasmatica non legata ad essere correlata alla tossicità ed agli effetti farmacodinamici sistemici.
Ropivacaina attraversa rapidamente la placenta e l’equilibrio fra la frazione legata con quella libera viene prontamente raggiunto. Il grado del legame con le proteine plasmatiche nel feto è minore di quello osservabile nella madre; questo determina nel feto una concentrazione plasmatica totale inferiore rispetto alla madre.
Ropivacaina è ampiamente metabolizzata principalmente mediante idrossilazione aromatica. Dopo somministrazione endovenosa l’86% della dose viene eliminata nelle urine e di questo solo l’1% è relativo al farmaco immodificato. Il maggior metabolita è la 3-idrossi-ropivacaina che per circa il 37% viene escreto nelle urine, principalmente come coniugato. L’escrezione urinaria di 4-idrossi-ropivacaina, del metabolita N-dealchilato (PPX) e del 4-idrossi-dealchilato è pari all’1–3%. La 3–idrossi-ropivacaina, coniugata e non coniugata, mostra concentrazioni determinabili solo nel plasma.
Il quadro metabolico è risultato simile nei bambini al di sopra di 1 anno. Non ci sono evidenze di una racemizzazione in vivo di ropivacaina.
Pediatria
La farmacocinetica di ropivacaina è stata caratterizzata mediante l’analisi dei dati di farmacocinetica di una popolazione formata da 192 bambini tra 0 e 12 anni. La clearance della frazione di ropivacaina non legata, del metabolita PPX ed il volume di distribuzione di ropivacaina non legata sono in funzione sia del peso corporeo, sia dell’età, fino a quando la funzionalità epatica non raggiunge la maturità, successivamente sono in funzione principalmente del peso corporeo. La completa funzionalità della clearance della frazione non legata di ropivacaina sembra completarsi entro 3 anni di età, quella del PPX entro 1 anno ed il volume di distribuzione di ropivacaina non legata entro i 2 anni di vita. Il volume di distribuzione del PPX non legato dipende esclusivamente dal peso corporeo. Poiché PPX ha una emivita più lunga ed una clearance minore, si può accumulare durante l’infusione epidurale.
La clearance di ropivacaina non legata (Clu), per età superiori ai 6 mesi, ha raggiunto valori all’interno del range degli adulti. I valori di clearance totale di ropivacaina (CL) riportati nella Tabella 5 sono quelli non influenzati dall’aumento post-operatorio della AAG.
Tabella 5 Stima dei parametri di farmacocinetica derivati dalla analisi di una popolazione pediatrica
| Gruppo di età | Peso corporeoa | Club | Vuc | CLd |
t1/2 e |
f t1/2ppx |
|---|---|---|---|---|---|---|
| kg | (L/h/kg) | (L/kg) | (L/h/kg) | (h) | (h) | |
| Neonati | 3,27 | 2,40 | 21,86 | 0,096 | 6,3 | 43,3 |
| 1 mese | 4,29 | 3,60 | 25,94 | 0,143 | 5,0 | 25,7 |
| 6 mesi | 7,85 | 8,03 | 41,71 | 0,320 | 3,6 | 14,5 |
| 1 anno | 10,15 | 11,32 | 52,60 | 0,451 | 3,2 | 13,6 |
| 4 anni | 16,69 | 15,91 | 65,24 | 0,633 | 2,8 | 15,1 |
| 10 anni | 32,19 | 13,94 | 65,57 | 0,555 | 3,3 | 17,8 |
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a peso corporeo mediano per fascia di età, dalla banca dati OMS. b clearance di ropivacaina non legata. c volume di distribuzione di ropivacaina non legata. d clearance totale di ropivacaina. e emivita terminale di ropivacaina. f emivita terminale di PPX. |
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La media della massima concentrazione plasmatica non legata simulata (Cumax) dopo un singolo blocco caudale tende ad essere più alta nei neonati e il tempo di Cumax (tmax) diminuisce con l’aumentare dell’età (Tabella 6). La media delle concentrazioni plasmatiche non legate simulate al termine di 72 ore di infusione epidurale continua alla dose raccomandata ha evidenziato livelli maggiori nei neonati rispetto ai lattanti ed ai bambini. Vedere anche paragrafo 4.4.
Tabella 6 Media e range di Cumax non legata simulata dopo un singolo blocco caudale
| Gruppo di età | Dose |
Cumax a |
tmax b |
Cumax c |
|---|---|---|---|---|
| (mg/kg) | (mg/L) | (h) | (mg/L) |
| 0-1 mese | 2,00 | 0,0582 | 2,00 | 0,05-0,08 (n=5) |
|---|---|---|---|---|
| 1-6 mesi | 2,00 | 0,0375 | 1,50 | 0,02-0,09 (n=18) |
| 6-12 mesi | 2,00 | 0,0283 | 1,00 | 0,01-0,05 (n=9) |
| 1-10 anni | 2,00 | 0,0221 | 0,50 | 0,01-0,05 (n=60) |
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a Concentrazione plasmatica massima non legata. b Tempo di concentrazione plasmatica massima non legata. c Concentrazione plasmatica massima non legata osservata e dose normalizzata. |
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A 6 mesi di vita, break point per il cambio della dose raccomandata per l’infusione epidurale continua, la clearance di ropivacaina non legata e del metabolita PPX non legato raggiunge rispettivamente il 34% ed il 71% dei valori maturi. L’esposizione sistemica è più alta nei neonati e ancora di più nei bambini da 1 a 6 mesi di vita rispetto ai bambini più grandi, ciò è correlato all’immaturità delle funzioni epatiche. Tuttavia quanto osservato è parzialmente compensato dalla riduzione del 50% della dose raccomandata per infusione continua nei bambini al di sotto dei 6 mesi di vita.
Le simulazioni sulle somme delle concentrazioni plasmatiche di ropivacaina non legata e del metabolita PPX, basate sui parametri di farmacocinetica e la loro variabilità nella analisi della popolazione, indicano che per un singolo blocco caudale la dose raccomandata deve essere aumentata di un fattore di 2,7 nel gruppo dei più giovani e di un fattore di 7,4 nel gruppo da 1 a 10 anni, in modo tale che la predittività del limite superiore di intervallo di confidenza del 90% raggiunga la soglia della tossicità sistemica. I fattori di corrispondenza per l’infusione epidurale continua sono rispettivamente 1,8 e 3,8.
Le simulazioni sulle somme delle concentrazioni plasmatiche di ropivacaina non legata e del metabolita PPX, basate sui parametri di farmacocinetica e la loro variabilità nelle analisi della popolazione, indicano che per i bambini da 1 anno a 12 anni di età con singolo blocco dei nervi periferici (ileoinguinale) con dose di 3 mg/kg, la mediana della concentrazione plasmatica libera di picco, raggiunta dopo 0,8 ore è pari a 0,0347 mg/L, un decimo della soglia di tossicità (0,34 mg/L). L’intervallo di confidenza superiore al 90% per la concentrazione plasmatica libera massima è pari a 0,074 mg/L, un quinto della soglia di tossicità. Similmente per il blocco continuo dei nervi periferici (0,6 mg di ropivacaina/kg per 72 ore) preceduto da un singolo blocco dei nervi periferici da 3 mg/kg, la mediana della concentrazione plasmatica libera di picco è pari a 0,053 mg/L. L’intervallo di confidenza superiore al 90% per la concentrazione plasmatica libera massima è pari a 0,088 mg/L, un quarto della soglia di tossicità.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
In base agli studi convenzionali farmacologici di sicurezza, di tossicità di dosi singole e ripetute, di tossicità riproduttiva, di potenziale mutagenico e di tossicità locale, non si sono evidenziati rischi per gli esseri umani, a parte quelli attesi in base all’azione farmacodinamica di alte dosi di ropivacaina (quali ad esempio segni a carico del SNC, comprese convulsioni e cardiotossicità).
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Sodio cloruro
Acido cloridrico (per regolazione del pH) Sodio idrossido (per regolazione del pH)
Acqua per preparazioni iniettabili
06.2 Incompatibilità
La compatibilità con altre soluzioni non è stata studiata, al di là di quelle indicate al paragrafo 6.6.
Nelle soluzioni alcaline può verificarsi precipitazione poichè ropivacaina presenta una scarsa solubilità a pH > 6,0.
06.3 Periodo di validità
Sacche per infusione: 3 anni. Validità dopo la prima apertura:
Dal punto di vista microbiologico il prodotto deve essere utilizzato immediatamente, a meno che il metodo di apertura impedisca il rischio di contaminazione microbica. Se non viene usato immediatamente, le condizioni e i tempi di conservazione sono responsabilità dell’utilizzatore.
Per la miscelazione vedere paragrafo 6.6.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Non congelare.
Usare immediatamente dopo l’apertura. Per le condizioni di conservazione dopo l’apertura, vedere paragrafo 6.3.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml soluzione per infusione: 5 sacche di non-PVC (poliolefina) da 100 ml con sovraincarto rimovibile.
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma 2 mg/ml soluzione per infusione: 5 sacche di non-PVC (poliolefina) da 200 ml con sovraincarto rimovibile
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Rimuovere il sovraincarto immediatamente prima della somministrazione
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma è priva di conservanti ed è monouso. Eventuali residui di soluzione devono essere eliminati.
Il contenitore primario integro non deve essere risterilizzato.
Ropivacaina cloridrato Altan Pharma soluzione per infusione in sacche per infusione è compatibile chimicamente e fisicamente con i seguenti medicinali:
| Concentrazione di ROPIVACAINA: 1–2 mg/ml | |
|---|---|
| Additivo | Concentrazione* |
| Fentanil citrato | 1–10 microgrammi/ml |
| Sufentanil citrato Morfina solfato Clonidina cloridrato |
0,4–4 microgrammi/ml 20–100 microgrammi/ml 5–50 microgrammi/ml |
|---|---|
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* Gli ambiti di concentrazione indicati in tabella sono più ampi di quelli usati nella pratica clinica. Infusioni epidurali di Ropivacaina cloridrato Altan Pharma/sufentanil citrato, Ropivacaina cloridrato Altan Pharma /morfina solfato e Ropivacaina cloridrato Altan Pharma/clonidina cloridrato non sono stati valutati negli studi clinici. |
|
Le miscele sono chimicamente e fisicamente stabili per 30 giorni a una temperatura fra 20 e 30°C. Dal punto di vista microbiologico il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Se non viene usato immediatamente, le condizioni e i tempi di conservazione prima dell’uso sono responsabilità dell’utilizzatore e normalmente non sono superiori a 24 ore a 2-8°C.
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Altan Pharma Ltd
Harbour Square, Crofton Road, Dun Laoghaire A96D6R0 Co. Dublino
Irlanda
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
047395013 – "2 mg/ml soluzione per infusione" 5 sacche in POE da 100 ml 047395025 – "2 mg/ml soluzione per infusione" 5 sacche in POE da 200 ml
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione: {GG mese AAAA}>
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: ———-