Sodio Oxibato Aristo
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Sodio Oxibato Aristo: ultimo aggiornamento pagina: 04/07/2021 (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
Sodio Oxibato Aristo 500 mg/ml soluzione orale.
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Ciascun ml di soluzione contiene 500 mg di sodio oxibato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Soluzione orale. Limpida.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento della narcolessia con cataplessia in pazienti adulti.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
La terapia deve essere iniziata e mantenuta sotto il controllo di un medico specialista nel trattamento dei disturbi del sonno.
Posologia
La dose iniziale raccomandata è di 4,5 g/die di sodio oxibato suddivisa in due dosi uguali da 2,25 g/dose. La dose deve essere aumentata gradualmente in base all’efficacia ed alla tollerabilità (vedere paragrafo 4.4) fino adun massimo di 9 g/die suddiviso in due dosi uguali da 4,5 g/dose tramite incrementi o decrementi della dose di 1,5 g/die (ad esempio 0,75 g/dose). Si raccomanda di far trascorrere un minimo di uno-due settimane tra un incremento di dosaggio e l’altro. La dose di 9 g/die non deve essere superata a causa della possibile comparsa di sintomi gravi a dosaggi di 18 g/die o superiori (vedere paragrafo 4.4).
Non devono essere somministrate dosi unitarie di 4,5 g a meno che tale dosaggio non sia stato preventivamente titolato sul singolo paziente.
Se il sodio oxibato e il valproato sono utilizzati contemporaneamente (vedere paragrafo 4.5), è raccomandata una riduzione della dose di sodio oxibato del 20%. La dose iniziale raccomandata per il sodio oxibato, quando usato in associazione a valproato, è di 3,6 g/die somministrati per via orale in due dosi equamente divise di approssimativamente 1,8 g. Se è richiesto l’uso concomitante, la risposta del paziente e la tollerabilità devono essere monitorate e la dose deve essere adattata di conseguenza (vedere paragrafo 4.4).
Interruzione del trattamento con Sodio Oxibato Aristo
Gli effetti dovuti all’interruzione della somministrazione di sodio oxibato non sono stati sistematicamente valutati in studi clinici controllati (vedere paragrafo 4.4).
Se il paziente ha interrotto il trattamento con il medicinale da più di 14 giorni consecutivi, si deve ricominciare la titolazione dalla dose più bassa.
Popolazioni speciali
Anziani
Durante l’assunzione di sodio oxibato i pazienti anziani devono essere sottoposti ad un attento controllo per rilevare una compromissione della funzione motoria e/o cognitiva (vedere paragrafo 4.4).
Compromissione epatica
La dose iniziale deve essere dimezzata in tutti i pazienti con compromissione epatica e la risposta agli incrementi posologici deve essere monitorata attentamente (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Compromissione renale
Tutti i pazienti con una funzione renale compromessa devono seguire un regime che riduca l’apporto di sodio (vedereparagrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia del sodio oxibato nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra i 0 e i18 anni non è stata stabilita. Non ci sono dati disponibili.
Modo di somministrazione
Sodio Oxibato Aristo deve essere assunto per via orale al momento di coricarsi e di nuovo tra 2,5 e 4 ore più tardi. Si raccomanda di preparare entrambe le dosi di Sodio Oxibato Aristo nello stesso momento prima di andare a letto.
Sodio Oxibato Aristo è fornito per essere usato con una siringa graduata di misurazione e due bicchieri dosatori da 90 ml con tappo a prova di bambino. Ogni dose esatta di Sodio Oxibato Aristo(2,25 g) deve essere preparata nel bicchiere dosatore e diluita con 60 ml di acqua prima dell’ingestione. Poiché il cibo riduce significativamente la biodisponibilità del sodio oxibato, i pazienti devono mangiare almeno alcune ore (2 – 3) prima di assumere la prima dose di Sodio Oxibato Aristo al momento di coricarsi. I pazienti devono mantenere sempre lo stesso intervallo di tempo tra l’assunzione ed i pasti. Le dosi devono essere assunte entro 24 ore dalla preparazione, altrimenti devono essere gettate.
Il paziente deve usare solo la siringa fornita nella confezione di Sodio Oxibato Aristo. Altri prodotti a base di sodio oxibato con diversi dosaggi sono disponibili, e l’intercambiabilità delle diverse siringhe di diverse marche può causare overdose. Possono verificarsi gravi eventi avversi come depressione respiratoria, convulsioni e psicosi (vedi sezione 4.8 effetti indesiderati e sezione 4.9 sovradosaggio)
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti con depressione maggiore.
Pazienti con deficit di succinico semialdeide deidrogenasi. Pazienti in trattamento con oppioidi o barbiturici.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Sodio Oxibato Aristo può potenzialmente indurre depressione respiratoria
Depressione respiratoria e del SNC
Il sodio oxibato può anche potenzialmente indurre depressione respiratoria. Apnea e depressione respiratoria sono state osservate in un soggetto sano a digiuno dopo una singola assunzione di 4,5 g(due volte la dose iniziale raccomandata). I pazienti devono essere interrogati riguardo ai segni di depressione del sistema
nervoso centrale (SNC) o respiratoria. Particolare cautela deve essereosservata nei pazienti con un disturbo respiratorio sottostante. A causa del più alto rischio di apnea durante il sonno, i pazienti con un BMI ≥ 40 kg/m2 devono essere controllati attentamente quando assumono sodio oxibato.
All’incirca l’80% dei pazienti trattati con sodio oxibato durante gli studi clinici hanno mantenuto l’uso di uno stimolante del SNC. Non è noto se questo influenza la respirazione durante la notte. Prima di aumentare la dose di sodio oxibato (vedere paragrafo 4.2), il medico deve essere consapevole che fino al 50% dei pazienti con narcolessia manifesta apnea durante il sonno.
Data la possibilità di aumentare il rischio di depressione respiratoria, l’uso concomitante di benzodiazepine e sodio oxibato deve essere evitato.
Alcol e depressori del SNC
L’uso combinato di alcol o qualsiasi altro medicinale ad azione deprimente sul SNC con sodio oxibato può risultare in un potenziamento degli effetti depressori del sodio oxibato sul SNC come può far aumentare il rischio di depressione respiratoria. Pertanto, i pazienti devono essere avvertiti di evitare l’uso di alcol in associazione con sodio oxibato.
Inibitori della gamma idrossibutirrato (GHB) deidrogenasi
Si richiede cautela nei pazienti trattati in concomitanza con valproato o altri inibitori della GHB deidrogenasi poiché sono state osservate interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche quando il sodio oxibato è somministrato contemporaneamente con valproato (vedere paragrafo 4.5).
Se è richiesto l’uso concomitante, deve essere considerato un aggiustamento della dose (vedere paragrafo 4.2). Inoltre, la risposta del paziente e la tollerabilità devono essere attentamente monitorate e la dose deve essere adattata di conseguenza.
Vi sono osservazioni cliniche di coma e di aumento della concentrazione di GHB nel plasma dopo la co- somministrazione di sodio oxibato e topiramato. Pertanto, i pazienti devono essere avvertiti di evitare l’uso di topiramato in associazione con sodio oxibato (vedere paragrafo4.5).
Potenziale abuso e dipendenza
Il sodio oxibato, il quale è il sale sodico del GHB, è una sostanza attiva adazione deprimente sul SNC con un ben noto potenziale di abuso. Prima del trattamento i medici devono valutare i pazienti con anamnesi positiva o predisposizione all’abuso di farmaci. I pazienti devono essere controllati periodicamente ed in caso di sospetto abuso deve essere interrotto il trattamento con sodio oxibato.
Sono stati riportati casi di dipendenza a seguito di uso illecito di GHB a frequenti dosi ripetute (da 18 a 250 g/die) in eccesso rispetto all’intervallo di dosi terapeutiche. Sebbene non ci sia alcuna chiara evidenza di insorgenza della dipendenza nei pazienti che assumono sodio oxibato a dosaggi terapeutici, questa possibilità non può essere esclusa.
Pazienti con porfiria
Il sodio oxibato è considerato pericoloso nei pazienti con porfiria poiché ha dimostrato di essere porfirogenico in animali o in sistemi in vitro.
Eventi neuropsichiatrici
I pazienti possono manifestare confusione durante il trattamento con sodio oxibato. Se ciò dovesse verificarsi, dovranno essere sottoposti ad una valutazione complessiva e dovrà essere considerato un appropriato intervento su base individuale. Altri eventi neuropsichiatrici includono ansia, psicosi,paranoia, allucinazioni ed agitazione. Il verificarsi di disturbi del pensiero tra cui pensieri di commettere atti violenti (compreso far del male agli altri) e/o di anormalità comportamentali quando ipazienti sono trattati con sodio oxibato richiede un’attenta ed immediata valutazione.
La comparsa di depressione nei pazienti in trattamento con sodio oxibato richiede un’attenta ed immediata valutazione. Pazienti con storia pregressa di malattie depressive e/o tentativi di suicidio devono essere seguiti con particolare attenzione per quanto riguarda l’insorgenza di sintomi depressivi durante l’assunzione di sodio oxibato. L’uso di Sodio Oxibato Aristo è controindicato nella depressione maggiore (vedere paragrafo 4.3).
Se un paziente manifesta incontinenza urinaria o fecale durante la terapia con sodio oxibato, il medico deve considerare l’opportunità di eseguire accertamenti per escludere eziologie sottostanti.
Durante gli studi clinici, nei pazienti trattati con sodio oxibato sono stati riportati casi di sonnambulismo. Non è chiaro se alcuni o tutti gli episodi corrispondono a vero sonnambulismo (una parasonnia che insorge durante il sonno non-REM) o ad un qualsiasi altro disturbo medico specifico. Ai pazienti che manifestano sonnambulismo deve essere ricordato il rischio di lesione o di autolesionismo. Pertanto, episodi di sonnambulismo devono essere valutati attentamente e devonoessere presi in considerazione i dovuti provvedimenti.
Apporto di sodio
I pazienti che assumono sodio oxibato avranno un apporto aggiuntivo quotidiano di sodio compreso in un intervallo tra 0,82 g (per una dose di 4,5 g/die di Sodio Oxibato Aristo) e 1,6 g (per una dose di 9 g/die di Sodio Oxibato Aristo).Un regime finalizzato alla riduzione dell’apporto di sodio deve essere tenuto in debita considerazione nel trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca, ipertensione o compromissione della funzionalità renale (vedere paragrafi 4.2 e 4.9).
Anziani
L’esperienza nell’uso di sodio oxibato negli anziani è molto limitata. Pertanto, durante l’assunzione di sodio oxibato, i pazienti anziani devono essere sottoposti ad un attento controllo per rilevare una compromissione della funzionalità motoria e/o cognitiva.
Pazienti epilettici
Sono state osservate crisi epilettiche in pazienti trattati con sodio oxibato. Nei pazienti con epilessia, la sicurezza e l’efficacia del sodio oxibato non sono state dimostrate e pertanto l’uso in questi pazienti non è raccomandato.
Effetto rebound e sindrome da astinenza
Gli effetti dovuti all’interruzione del trattamento con sodio oxibato non sono stati sistematicamente valutati in studi clinici controllati. In alcuni pazienti la cataplessia può ripresentarsi con una maggiore frequenza a seguito della sospensione della terapia con sodio oxibato, ciò può tuttavia essere dovuto alla normale variabilità della patologia. Sebbene l’esperienza maturata nel corso degli studi clinici in pazienti affetti da narcolessia/cataplessia, trattati con sodio oxibato alle dosi terapeutiche, non abbia mostrato una chiara evidenza di sindrome da interruzione del trattamento, in rari casi, eventi come insonnia, cefalea, ansia, capogiro, disturbi del sonno, sonnolenza, allucinazioni e disturbi psicotici sono stati osservati a seguito di sospensione del trattamento con GHB.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
L’uso combinato di alcol con sodio oxibato, può potenziare gli effetti depressori del sodio oxibato sul sistema nervoso centrale. I pazienti devono essere avvertiti di evitare l’uso di qualsiasi bevanda alcolica in associazione con sodio oxibato.
Il sodio oxibato non deve essere usato in combinazione con sedativi ipnotici o altri depressori del SNC.
Sedativi ipnotici
Studi di interazione farmacologica in adulti sani con sodio oxibato (dose singola di 2,25 g) e lorazepam (dose singola di 2 mg) e zolpidem tartrato (dose singola di 5 mg) non hanno dimostrato alcuna interazione farmacocinetica. Dopo la somministrazione concomitante di sodio oxibato (2,25 g)e lorazepam (2 mg) è stato osservato un aumento della sonnolenza. Non è stata valutata l’interazione farmacodinamica con
zolpidem. Quando dosi più alte fino a 9 g/die di sodio oxibato vengono associate a dosi più alte di ipnotici (all’interno dell’intervallo delle dosi raccomandate) non possono essere escluse interazioni farmacodinamiche associate a sintomi di depressione del SNC e/o depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.3).
Uno studio di interazione farmacologica in adulti sani con sodio oxibato (dose singola di 2,25 g) e tramadolo (dose singola di 100 mg) non ha dimostrato alcuna interazione farmacocinetica/farmacodinamica. Quando dosi più alte fino a 9 g/die di sodio oxibato vengono associate a dosi più alte di oppioidi (all’interno dell’intervallo delle dosi raccomandate) non possono essere escluse interazioni farmacodinamiche associate ai sintomi di depressione del SNC e/o depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.3).
Antidepressivi
Studi di interazione farmacologica in adulti sani non hanno dimostrato alcuna interazione farmacocinetica tra sodio oxibato (dose singola di 2,25 g) e gli antidepressivi protriptilina cloridrato (dose singola di 10 mg) e duloxetina (60 mg allo stato stazionario). Nessun effetto addizionale sulla sonnolenza è stato osservato quando sono state confrontate le dosi singole di sodio oxibato da solo(2,25 g) e sodio oxibato (2,25 g) in associazione alla duloxetina (60 mg allo stato stazionario). Nel trattamento della cataplessia sono stati usati farmaci antidepressivi. Non si può escludere un possibile effetto additivo tra antidepressivi e sodio oxibato. La percentuale di reazioni avverse è risultata aumentata nei casi in cui il sodio oxibato veniva somministrato contemporaneamente con antidepressivi triciclici.
Uno studio di interazione in adulti sani non ha dimostrato alcuna interazione farmacocinetica tra il sodio oxibato (dose singola di 4,5 g) e modafinil (dose singola di 200 mg). Durante studi clinici nella narcolessia, il sodio oxibato è stato somministrato contemporaneamente con medicinali stimolanti del SNC circa nell’80% dei pazienti. Non è noto se questo abbia avuto effetto sulla respirazione durante la notte.
La somministrazione contemporanea di omeprazolo non ha un effetto clinicamente significativo sulla farmacocinetica di sodio oxibato. La dose di sodio oxibato non richiede pertanto aggiustamenti quando viene somministrato contemporaneamente con inibitori della pompa protonica.
Studi di interazione farmacologica in adulti sani hanno dimostrato che non vi sono interazioni farmacocinetiche tra sodio oxibato e ibuprofene.
Studi di interazione farmacologica in adulti sani hanno dimostrato che non vi è alcuna interazione farmacocinetica tra sodio oxibato e diclofenac. Come misurato mediante test psicometrici, la somministrazione contemporanea di sodio oxibato e diclofenac in volontari sani ha ridotto il deficit dell’attenzione causato dalla somministrazione di sodio oxibato da solo.
Inibitori della GHB deidrogenasi
Poiché il sodio oxibato è metabolizzato dalla GHB deidrogenasi, esiste un rischio potenziale diinterazione con i medicinali che stimolano o inibiscono questo enzima (ad esempio valproato, fenitoina o etosuccimide) (vedere paragrafo 4.4).
La co-somministrazione di sodio oxibato (6 g al giorno) e valproato (1250 mg al giorno) ha determinato un aumento dell’esposizione sistemica al sodio oxibato approssimativamente del 25% e nessun cambiamento significativo della Cmax. Non è stato osservato alcun effetto sulla farmacocinetica del valproato. Gli effetti farmacodinamici che ne risultano, inclusa una maggiore compromissione della funzione cognitiva e sonnolenza, erano maggiori nella co-somministrazione rispetto a quelli osservati con entrambi i farmaci da soli. Se è richiesto l’uso concomitante, la risposta del paziente e la tollerabilità devono essere monitorati e deve essere effettuato un aggiustamento della dose se richiesto(vedere paragrafo 4.2).
Topiramato
Non si escludono possibili interazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche qualora il sodio oxibato venga usato in concomitanza con topiramato, dal momento che, in pazienti in cui il sodio oxibato è usato in concomitanza con topiramato, sono state riportate osservazioni cliniche di coma e di aumento della concentrazione di GHB nel plasma (vedere paragrafo 4.4).
Studi in vitro con un pool di microsomi del fegato umano indicano che il sodio oxibato non inibisce significativamente l’attività degli isoenzimi umani (vedere paragrafo 5.2)
04.6 Gravidanza e allattamento
Studi sugli animali non hanno dimostrato alcuna evidenza di teratogenicità ma è stata osservata mortalità embrionale in studi sia nei ratti sia nei conigli (vedere paragrafo 5.3).
Dati provenienti da un numero limitato di donne in gravidanza esposte durante il primo trimestre, indicano un possibile aumento del rischio di aborto spontaneo. Ad oggi, non sono disponibili altri dati epidemiologici rilevanti. Dati limitati provenienti da pazienti durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza non hanno evidenziato alcuna malformazione o tossicità fetale/neonatale da sodio oxibato.
Il sodio oxibato non è raccomandato durante la gravidanza.
Allattamento
Il sodio oxibato e/o i suoi metaboliti vengono escreti nel latte materno. In neonati allattati da madri esposte sono stati osservati cambiamenti delle fasi del sonno che possono essere coerenti con gli effetti del sodio oxibato sul sistema nervoso. Il sodio oxibato non deve essere usato durante l’allattamento con latte materno.
Fertilità
Non ci sono dati clinici disponibili sull’effetto del sodio oxibato sulla fertilità. Studi effettuati in rattimaschi e femmine a dosi fino a 1000 mg/kg/die di GHB non hanno dimostrato evidenza di eventiavversi sulla fertilità.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Il sodio oxibato ha una notevole influenza sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.
Per almeno 6 ore dall’assunzione di sodio oxibato, i pazienti non devono impegnarsi in attività che richiedono una completa vigilanza mentale o coordinazione motoria, come utilizzare macchinari o guidare veicoli.
I pazienti che assumono per la prima volta sodio oxibato, finché non hanno verificato se questo farmaco ha su di loro effetti che si protraggono fino al giorno successivo, devono prestare estrema cautela quando guidano l’auto, utilizzano macchinari difficili da condurre, o eseguono qualsiasi altra attività che può essere pericolosa o che richieda la massima attenzione.
04.8 Effetti indesiderati
Riassunto del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse riportate più comunemente sono capogiro, nausea e cefalea, tutte comparse in unapercentuale compresa tra il 10% e il 20% dei pazienti. Le più gravi reazioni avverse sono tentato suicidio, psicosi, depressione respiratoria e convulsioni.
L’efficacia e la sicurezza del sodio oxibato nel trattamento dei sintomi della narcolessia sono state stabilite in quattro studi multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo, a gruppi paralleli condotti in pazienti affetti da narcolessia con cataplessia ad eccezione di uno studio in cui la cataplessia non era richiesta per l’arruolamento. Due studi di fase 3 e uno studio di fase 2 in doppiocieco, a gruppi paralleli, controllati con placebo sono stati condotti per la valutazione dell’indicazione del sodio oxibato per la fibromialgia. In aggiunta, studi randomizzati, in doppio cieco, controllati conplacebo, di interazione crociata farmaco-farmaco con ibuprofene, diclofenac e valproato sono stati effettuati in soggetti sani e sono sintetizzati al paragrafo 4.5.
In aggiunta alle reazioni avverse riportate durante gli studi clinici, sono state riportate reazioni avverse nell’esperienza post-marketing. Non è sempre possibile stimare in modo affidabile la frequenza della loro incidenza nella popolazione da trattare.
Elenco riassuntivo delle reazioni avverse
Gli effetti indesiderati sono elencati in accordo alla classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA. Frequenza stimata: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1.000 ,< 1/100); raro (≥ 1/10.000 , < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascun gruppo di frequenza le reazioni avverse sono elencate in ordine di gravitàdecrescente. Infezioni ed infestazioni
Comune: nasofaringite, sinusite
Disturbi del sistema immunitario
Non comune: ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune: anoressia, riduzione dell’appetito
Non nota: disidratazione, aumento dell’appetito
Disturbi psichiatrici
Comune: depressione, cataplessia, ansia, sogni anormali, stato confusionale, disorientamento, incubi,sonnambulismo, disturbi del sonno, insonnia, insonnia intermedia, nervosismo
Non comune: tentato suicidio, psicosi, paranoia, allucinazioni, pensiero anormale, agitazione, insonnia iniziale
Non nota: idea suicida, ideazione omicida, aggressione, umore euforico, disturbo dell’alimentazione correlato al sonno, attacchi di panico, mania / disturbo bipolare, delirio, bruxismo, irritabilità e libido aumentata
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: capogiro, cefalea
Comune: paralisi del sonno, sonnolenza, tremore, disturbo dell’equilibrio, disturbo dell’attenzione, ipoestesia, parestesia, sedazione, disgeusia
Non comune: mioclono, amnesia, sindrome delle gambe senza riposo
Non nota: convulsioni, perdita di coscienza, discinesia
Patologie dell’occhio
Comune: visione offuscata
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Comune: vertigine
Non nota: tinnito
Patologie cardiache
Comune: palpitazioni
Patologie vascolari
Comune: ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune: dispnea, russamento, congestione nasale Non nota: depressione respiratoria, apnea notturna
Patologie gastrointestinali
Molto comune: nausea (la frequenza della nausea è più elevata nelle donne rispetto agli uomini)
Comune: vomito, diarrea, dolore alla parte superiore dell’addome
Non comune: incontinenza fecale
Non nota: bocca secca
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: iperidrosi, eruzione cutanea
Non nota: orticaria, angioedema, seborrea
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Comune: artralgia, spasmi muscolari, dolore dorsale
Patologie renali e urinarie
Comune: enuresi notturna, incontinenza urinaria
Non nota: pollachiuria/ urgenza della minzione, nicturia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: astenia, affaticamento, sentirsi ubriaco, edema periferico
Esami diagnostici
Comune: aumento della pressione sanguigna, perdita di peso
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Comune: caduta
Descrizione di reazioni avverse selezionate
In alcuni pazienti la cataplessia può ripresentarsi con una frequenza più elevata a seguito dell’interruzione della terapia con sodio oxibato; cosa che può tuttavia essere dovuta alla normale variabilità della patologia. Sebbene l’esperienza maturata nel corso degli studi clinici in pazienti affetti da narcolessia/cataplessia, trattati con sodio oxibato alle dosi terapeutiche, non abbia mostrato una chiara evidenza di sindrome da interruzione del trattamento, in rari casi, reazioni avverse come insonnia, cefalea, ansia, capogiro, disturbi del sonno, sonnolenza, allucinazioni e disturbi psicotici sono stati osservati a seguito di sospensione del trattamento con GHB.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Sovradosaggio
Le informazioni relative ai segni ed ai sintomi associati al sovradosaggio di sodio oxibato sono limitate. La maggior parte dei dati derivano dall’uso illecito di GHB. Il sodio oxibato è il sale sodico del GHB. Eventi associati alla sindrome da interruzione sono stati osservati al di fuori dell’intervallo terapeutico.
Sintomi
I pazienti hanno mostrato diversi gradi di depressione della coscienza che possono oscillare rapidamente tra uno stato confusionale e uno stato di agitazione combattiva con atassia e coma. Possono essere osservate emesi (anche con deterioramento dello stato di coscienza), diaforesi, cefalea e deterioramento delle capacità motorie. È stata riportata visione offuscata. A dosi più elevate è stato osservato un aumento della profondità del coma. Sono stati riportati casi di mioclono e crisi tonico-cloniche. Sono stati riferiti casi di compromissione della frequenza e della profondità del respiro e di depressione respiratoria tale da porre il paziente in pericolo di vita, rendendo necessarie l’intubazione e la ventilazione. Sono state osservate apnea e respirazione di Cheyne-Stokes. Bradicardia e ipotermia possono accompagnare gli stati di incoscienza cosi come ipotonia muscolare, ma i riflessi tendinei rimangono immutati. La bradicardia ha dimostrato di rispondere alla somministrazione endovenosa di atropina. Nel contesto dell’uso concomitante di infusioni a base di NaCl sono stati segnalati eventi di ipernatriemia con alcalosi metabolica.
Gestione del sovradosaggio
Una lavanda gastrica può essere valutata se si sospetta l’ingestione concomitante di altre sostanze. Poiché, in presenza del deterioramento dello stato di coscienza può verificarsi emesi, devono essere garantite una postura appropriata (posizione di decubito laterale sinistro) ed una protezione delle vie respiratorie tramite intubazione.
Sebbene il riflesso del vomito possa essere assente nei pazienti instato di coma profondo, anche i pazienti in stato di incoscienza possono opporsi all’intubazione equindi può essere necessario ricorrere ad una rapida induzione (senza l’uso di sedativi).
Nessuna inversione degli effetti depressori centrali del sodio oxibato può essere attesa con la somministrazione di flumazenil. Non sono disponibili prove sufficienti per raccomandare l’uso dinaloxone nel trattamento del sovradosaggio da GHB. L’uso della emodialisi e di altre forme di rimozione extracorporea di medicinali non sono state studiate in caso di sovradosaggio da sodio oxibato. Comunque, a causa del rapido metabolismo del sodio oxibato, questi provvedimenti non sono giustificati.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Altri medicinali del sistema nervoso, codice ATC: N07XX04.
Il sodio oxibato è un depressore del sistema nervoso centrale che riduce l’eccessiva sonnolenza diurna e la cataplessia in pazienti con narcolessia e modifica l’architettura del sonno riducendo il sonno notturno frammentato. Il preciso meccanismo per mezzo del quale il sodio oxibato produce un effetto è sconosciuto; si ritiene comunque che il sodio oxibato agisca favorendo il sonno ad onda lenta (delta)e stabilizzando il sonno notturno. Il sodio oxibato, somministrato prima del sonno notturno, incrementa gli stadi 3 e 4 del sonno ed aumenta la latenza del sonno riducendo la frequenza dei periodi di comparsa del sonno REM (SOREMPs).
Possono essere coinvolti altri meccanismi ancora da chiarire. Nel database degli studi clinici, più dell’80% dei pazienti ha mantenuto l’uso concomitante di uno stimolante.
L’efficacia del sodio oxibato nel trattamento dei sintomi della narcolessia è stata stabilita in quattro studi multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo, a gruppi paralleli (studio 1,2, 3 e 4) condotti con pazienti affetti da narcolessia con cataplessia ad eccezione dello studio 2 in cui la cataplessia non era richiesta per l’arruolamento. L’uso concomitante di stimolanti è stato permesso in tutti gli studi (eccetto per la fase di trattamento attivo dello studio 2); gli antidepressivi sono stati interrotti prima del trattamento attivo in tutti gli studi ad eccezione dello studio 2. In ogni studio, la dose giornaliera è stata divisa in due dosi uguali. La prima dose è stata assunta di sera all’ora di coricarsi e la seconda dose è stata assunta da 2,5 a 4 ore più tardi.
Tabella 1 Riassunto degli studi clinici eseguiti utilizzando sodio oxibato per il trattamento della narcolessia
| Studio | Efficacia primaria | N | Efficacia secondaria | Durata | Trattamento attivo e dose(g/die) |
|---|---|---|---|---|---|
| Studio 1 | EDS (ESS); CGIc | 246 | MWT/architettura del sonno/cataplessia/Naps/FOSQ | 8 settimane | Sodio Oxibato 4,5 – 9 |
| Studio 2 | EDS (MWT) | 231 | Architettura del sonno/ESS/CGIc/Naps | 8 settimane |
Sodio Oxibato 6 – 9 Modafinil 200-600 mg |
| Studio 3 | Cataplessia | 136 | EDS (ESS)/CGIc/Naps | 4 settimane | Sodio Oxibato 3– 9 |
| Studio 4 | Cataplessia | 55 | Nessuna | 4 settimane | Sodio Oxibato 3– 9 |
EDS – Excessive Daytime Sleepiness (eccessiva sonnolenza diurna); ESS – Epworth Sleepiness Scale (scala della sonnolenza di Epworth); MWT – Maintenance of Wakefulness Test (test di mantenimento della veglia);Naps – Number of inadvertent daytime naps (numero di riposi diurni involontari); CGIc – Clinical Global Impression of Change (impressione clinica globale di cambiamento); FOSQ – Functional Outcome of Sleep Questionnaire (esito funzionale del questionario del sonno).
Lo studio 1 ha arruolato 246 pazienti con narcolessia e ha incluso un periodo di titolazione di una settimana. Le misurazioni primarie di efficacia sono state i cambiamenti nell’eccessiva sonnolenza diurna, misurata tramite la scala della sonnolenza di Epworth (ESS), e la modifica della gravità complessiva dei sintomi di narcolessia del paziente valutati dallo sperimentatore utilizzando come misura l’impressione clinica globale di cambiamento (CGI-c).
Tabella 2 Riassunto dei valori di EES nello studio 1
| Scala della sonnolenza di Epworth (ESS; range 0-24) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Dose gruppo [g/die (n)] | Basale | Endpoint | Cambiamento Mediano rispetto al basale |
Cambiamento dalbasale rispetto alplacebo |
| (valore p) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Placebo (60) | 17,3 | 16,7 | -0,5 | |
| 4,5 (68) | 17,5 | 15,7 | -1,0 | 0,119 |
| 6 (63) | 17,9 | 15,3 | -2,0 | 0,001 |
| 9 (55) | 17,9 | 13,1 | -2,0 | < 0,001 |
Tabella 3 Riassunto dei dati di CGI-c nello studio 1
| Impressione clinica globale di cambiamento (CGI-c) | ||
|---|---|---|
| Dose gruppo [(g/die (n)] | Responders* N (%) |
Cambiamento dal basale rispetto al placebo (valore p) |
| Placebo (60) | 13 (21,7) | |
| 4,5 (68) | 32 (47,1) | 0,002 |
| 6 (63) | 30 (47,6) | < 0,001 |
| 9 (55) | 30 (54,4) | < 0,001 |
* I valori CGI-c sono stati analizzati definendo come responders quei pazienti in cui il miglioramento è stato molto buono o buono.
Lo studio 2 ha comparato gli effetti della somministrazione orale di sodio oxibato, modafinil e del sodio oxibato + modafinil verso placebo nel trattamento della sonnolenza diurna nella narcolessia.
Durante il periodo di 8 settimane in doppio cieco, i pazienti hanno assunto modafinil alla loro dose stabilita o una dose equivalente di placebo. La dose di sodio oxibato o equivalente in placebo è stata di 6 g/die per le prime 4 settimane ed è stata incrementata a 9 g/die per le restanti 4 settimane. La misuradi efficacia primaria è stata l’eccessiva sonnolenza diurna misurata come risposta obbiettiva in MWT.
Tabella 4 Riassunto dei valori di MWT nello studio 2
| Studio 2 | ||||
|---|---|---|---|---|
| Dose gruppo | Basale | Endpoint |
Cambiamento medio rispetto al basale |
Endpoint paragonato al placebo |
| Placebo (56) | 9,9 | 6,9 | -2,7 | |
| Sodiooxibato (55) | 11,5 | 11,3 | 0,16 | <0,001 |
| Modafinil (63) | 10,5 | 9,8 | -0,6 | 0,004 |
| Sodiooxibato + Modafinil (57) | 10,4 | 12,7 | 2,3 | <0,001 |
Lo studio 3 ha arruolato 136 pazienti narcolettici con cataplessia da moderata a severa (mediana di 21attacchi cataplettici per settimana) al basale. La misura di efficacia primaria di questo studio è stata la frequenza degli attacchi cataplettici.
Tabella 5 Riassunto dei risultati dello studio 3.
| Posologia | Numero di soggetti | Attacchi cataplettici | ||
|---|---|---|---|---|
| Studio 3 | Basale |
Cambiamento Mediano rispetto al basale |
Cambiamento dal basale rispetto al placebo (valore p) |
|
| Mediana attacchi/settimana | ||||
| Placebo | 33 | 20,5 | -4 | |
| 3,0g/die | 33 | 20,0 | -7 | 0,5235 |
| 6,0g/die | 31 | 23,0 | -10 | 0,0529 |
| 9,0g/die | 33 | 23,5 | -16 | 0,0008 |
Lo studio 4 ha arruolato 55 pazienti narcolettici che sono stati trattati con sodio oxibato in aperto per un periodo variabile tra 7 e 44 mesi. I pazienti sono stati randomizzati a continuare il trattamento con sodio oxibato alla loro dose stabile o con placebo. Lo studio 4 è stato disegnato specificamente per valutare l’efficacia continuata del sodio oxibato a seguito dell’uso a lungo termine. La misura dell’efficiacia primaria in questo studio è stata la frequenza degli attacchi cataplettici.
Tabella 6 Riassunto dei risultati dello studio 4.
| Gruppo di trattamento | Numero di soggetti | Attacchi cataplettici | ||
|---|---|---|---|---|
| Studio 4 | Basale | Cambiamento Mediano rispetto al basale |
Cambiamento dal basale rispetto al placebo (valore p) |
|
| Mediana attacchi/due settimane | ||||
| Placebo | 29 | 4,0 | 21,0 | |
| Sodio oxibato | 26 | 1,9 | 0 | p <0,001 |
Nello studio 4 la risposta è stata numericamente simile per i pazienti trattati con dosi da 6 a 9 g/die, manon è stato osservato alcun effetto nei pazienti trattati con dosi inferiori a 6 g/die.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Il sodio oxibato è rapidamente e quasi completamente assorbito a seguito di somministrazione orale; l’assorbimento è ritardato e diminuito dall’assunzione di un pasto ricco in grassi. È eliminato principalmente per via metabolica con un’emivita compresa tra 0,5 e 1 ora. I parametri farmacocinetici non sono lineari: l’area sotto la curva della concentrazione plasmatica (AUC) rispetto al tempoaumenta di 3,8 volte quando la dose viene raddoppiata da 4,5 g a 9 g. I parametri farmacocinetici non sono alterati dalla somministrazione di dosi ripetute.
Assorbimento
Il sodio oxibato è assorbito rapidamente a seguito di somministrazione orale con una biodisponibilità assoluta dell’88% circa. Le concentrazioni medie del picco plasmatico (primo e secondo picco) a seguito della somministrazione di una dose giornaliera di 9 g suddivisa in due dosi equivalenti somministrate a 4 ore di distanza sono state rispettivamente di 78 e 142 μg/ml. In otto studi di farmacocinetica, il tempo medio al quale si raggiunge il picco di concentrazione plasmatica (Tmax) risulta compreso tra 0,5 e 2 ore. A seguito di somministrazione orale, i livelli plasmatici di sodio oxibato aumentano più che proporzionalmente all’aumentare della dose. Non sono state studiate dosi singole maggiori di 4,5 g. La somministrazione di sodio oxibato immediatamente dopo un pasto riccoin grassi ha determinato un ritardo nell’assorbimento (il T max medio è aumentato da 0,75 ore a 2,0 ore) e una riduzione del livello del picco plasmatico (Cmax) mediamente pari al 58%, e dell’esposizione sistemica (AUC) pari al 37%.
Distribuzione
Il sodio oxibato è un composto idrofilo con un volume di distribuzione apparente che raggiunge la media di 190-384 ml/kg. A concentrazioni di sodio oxibato comprese tra 3 e 300 μg/ml meno dell’1% è legato alle proteine plasmatiche.
Biotrasformazione
Studi sugli animali indicano che il metabolismo è la principale via di eliminazione del sodio oxibato, con produzione di anidride carbonica ed acqua attraverso il ciclo dell’acido tricarbossilico (Krebs) e secondariamente tramite β-ossidazione. Il percorso principale coinvolge un enzima citosolico legato al NADP+, la GHB deidrogenasi, che catalizza la conversione del sodio oxibato a semialdeide succinica,la quale è successivamente biotrasformata in acido succinico tramite l’enzima succinico semialdeide deidrogenasi. L’acido succinico entra nel ciclo di Krebs dove viene metabolizzato ad anidride carbonica ed acqua. Un secondo enzima mitocondriale di ossido riduttasi, una transidrogenasi, catalizza inoltre la conversione a semialdeide succinica in presenza di α-chetoglutarato. Un percorso alternativo di
biotrasformazione coinvolge, attraverso il 3,4-diidrossibutirrato, la β-ossidazione ad AcetilCoA, il quale, attraverso il ciclo dell’acido citrico, porta alla formazione di anidride carbonicaed acqua. Non sono stati identificati metaboliti attivi.
Studi in vitro con un pool di microsomi epatici umani indicano che il sodio oxibato non inibisce significativamente l’attività degli isoenzimi umani: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, o CYP3A fino ad una concentrazione di 3 mM (378 μg/ml). Questi livelli sono considerevolmente superiori ai livelli raggiunti con le dosi terapeutiche.
Eliminazione
La clearance del sodio oxibato avviene pressoché interamente per biotrasformazione ad anidride carbonica, la quale viene eliminata attraverso la espirazione. Mediamente meno del 5% del medicinale immodificato si ritrova nelle urine, da 6 a 8 ore dopo la somministrazione. L’eliminazione fecale è trascurabile.
Anziani
In un numero limitato di pazienti al di sopra dei 65 anni di età, la farmacocinetica del sodio oxibato non era differente da quella dei pazienti al di sotto dei 65 anni di età.
Popolazione pediatrica
La farmacocinetica del sodio oxibato non è stata studiata in pazienti pediatrici di età inferiore ai 18 anni.
Compromissione renale
Poiché i reni non hanno un ruolo significativo nella eliminazione del sodio oxibato, non sono stati eseguiti studi di farmacocinetica in pazienti con disfunzione renali; non sono attesi effetti sulla farmacocinetica del sodio oxibato correlati alla funzionalità renale.
Compromissione epatica
Il sodio oxibato è sottoposto ad un significativo metabolismo presistemico (epatico di primo passaggio). A seguito di una dose singola di 25 mg/kg, i valori della AUC sono doppi nei pazienti con cirrosi epatica, con una clearance orale apparente ridotta da 9,1 negli adulti sani a 4,5 e 4,1 ml/min/kg rispettivamente in pazienti in Classe A (senza ascite) ed in Classe C (con ascite). L’emivita è risultata significativamente maggiore in pazienti in Classe C e in Classe A rispetto ai soggetti di controllo (t1/2 medio di 59 e 32 contro 22 minuti).
La dose iniziale deve essere dimezzata in tutti i pazienti con compromissione epatica e la risposta all’incremento della dose deve essere strettamente monitorata (vedere paragrafo 4.2).
Etnia
Non è stato valutato l’effetto della razza sul metabolismo del sodio oxibato.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
La somministrazione ripetuta di sodio oxibato in ratti (90 giorni e 26 settimane) e cani (52 settimane) non ha fornito evidenze significative di chimica clinica e di micro e macro-patologia. I segni clinici correlati al trattamento sono stati principalmente collegati alla sedazione, alla ridotta assunzione dicibo con la conseguente modifica del peso corporeo, all’aumento del peso corporeo e del peso degli organi.
L’esposizione dei ratti e dei cani ai livelli a cui non sono stati osservati effetti (NOEL) è stata più bassa (~50%) rispetto a quella dell’uomo. Il sodio oxibato non è risultato mutageno né clastogenico in analisi in vivo ed in vitro.
Il gamma butirrolattone (GBL), un pro-farmaco del GHB testato ad un livello di esposizione simile aquello atteso nell’uomo (1,21 – 1,64 volte) è stato classificato dal NTP come non carcinogeno nei rattie di dubbio effetto carcinogeno nei topi a causa del moderato aumento di feocromocitomi che è risultato di difficile interpretazione per la elevata mortalità nel gruppo sottoposto ad alto dosaggio. In uno studio di carcinogenicità con oxibato nel ratto non sono stati identificati tumori correlati allasostanza.
Il GHB non ha causato effetti sull’accoppiamento, sulla fertilità in generale o sui parametri spermaticie non ha causato tossicità embrionale/fetale in ratti esposti a dosi fino a 1000 mg/kg/die di GHB (1,64 volte
l’esposizione nell’uomo calcolata in animali non gravidi). La mortalità perinatale è incrementata ed il peso medio dei cuccioli è diminuito durante il periodo di allattamento negli animali F1 sottoposti ad alto dosaggio. Non è stato possibile dimostrare l’associazione degli effetti sullo sviluppo con la tossicità materna. Una lieve tossicità fetale è stata osservata nei conigli.
Studi di discriminazione sul farmaco dimostrano che il GHB produce un unico stimolo discriminativo che in alcuni aspetti è simile a quello dell’alcol, della morfina e di alcuni medicinali GABA-mimetici. Studi di auto somministrazione nei ratti, nei topi e nelle scimmie hanno fornito risultati contrastanti laddove la tolleranza al GHB, cosi come la cross-tolleranza con l’alcol e baclofen, sono state chiaramente dimostrate nei roditori.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Acqua depurata
Acido malico per la correzione del pH Sodio idrossido per la correzione del pH
06.2 Incompatibilità
Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.
06.3 Periodo di validità
3 anni
Dopo la prima apertura: 45 giorni.
Dopo la diluizione nei bicchieri dosatori, la preparazione deve essere usata entro 24 ore.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura del medicinale vedere paragrafo 6.3. Per le condizioni di conservazione dopo la diluizione del medicinale vedere paragrafo 6.3.
06.5 Natura e contenuto della confezione
180 ml di soluzione in un flacone ambrato in plastica (PET) da 200 ml, con un tappo a vite in plastica, esternamente di colore bianco, internamente trasparente, a prova di bambino composto da HDPE/polipropilene con un disco bianco sigillante in polietilene espanso.
Ogni confezione contiene un flacone, un dispositivo di misurazione graduato (siringa trasparente in polipropilene con un pistone bianco in PE) con una capacità di 4,5 g, gradazioni da 0,25 g, un adattatore trasparente della siringa in LDPE, due bicchieri dosatori di colore arancione in polipropilene da 90 ml e due chiusure a vite di colore bianco in HDPE.
Una virgola viene utilizzata come separatore decimale sulla siringa graduata.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Aristo Pharma GmbH
WallenroderStraße 8-10
13435 Berlino Germania
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
AIC n.: 049011012 – "500 MG/ML SOLUZIONE ORALE" 1 FLACONE IN PET DA 180 ML CON SIRINGA GRADUATA E DUE BICCHIERI DOSATORI
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione:GG/MM/AAAA
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 02/07/2021