Protamina: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

La protamina serve soprattutto per contrastare l’azione anticoagulante dell’eparina. Nella formulazione LEO Pharma è indicata per il sovradosaggio o l’emorragia durante terapia con eparina o eparina a basso peso molecolare, per contrastare gli effetti anticoagulanti prima di un intervento chirurgico d’urgenza e per invertire gli effetti dell’eparina nelle procedure di bypass cardiopolmonare.^{[1, 3]} Protamina Meda è indicata negli adulti per annullare l’effetto dell’eparina.^{[2, 4]}

Nel foglietto di LEO Pharma si specifica anche che può essere usata per aiutare a fermare il sanguinamento causato da eparina o eparina a basso peso molecolare, per prevenire emorragie quando un paziente trattato con queste sostanze deve essere operato e per invertire l’effetto dell’eparina in alcuni interventi cardiochirurgici.^[3]

Formulazioni e come si usa

Le due formulazioni presenti nelle fonti non sono identiche:

• Protamina solfato LEO Pharma contiene protamina solfato anti-eparina in soluzione iniettabile o per infusione.^[1]
• Protamina Meda contiene protamina cloridrato 50 mg/5 ml in soluzione iniettabile per uso endovenoso.^[2]

Per entrambe, la somministrazione è endovenosa e deve essere lenta.^{[1, 2, 3, 4]} Con Protamina solfato LEO Pharma l’iniezione singola massima non deve superare 5 ml, cioè 50 mg di protamina solfato, e può essere data come iniezione lenta in circa 10 minuti oppure come infusione endovenosa lenta e costante.^{[1, 3]} Con Protamina Meda la somministrazione endovenosa deve essere molto lenta o mediante infusione lenta dopo diluizione; il foglietto dice anche che una fiala è preferibilmente somministrata come infusione in 100-200 ml di soluzione fisiologica.^{[2, 4]}

La dose non è standard uguale per tutti: dipende dalla quantità di eparina circolante e, nei contesti descritti nelle schede, dai risultati dei test di coagulazione.^{[1, 2, 3, 4]} Nella scheda LEO Pharma si raccomanda di definire il dosaggio con esami come APTT, ACT, anti Xa e test di neutralizzazione della protamina, e i test si eseguono di solito da 5 a 15 minuti dopo la somministrazione.^[1] Nella scheda Meda si parla di tempo di trombina, APTT e ACT per modulare il trattamento, soprattutto dopo circolazione extracorporea.^{[2, 4]}

Per l’eparina non frazionata, la scheda LEO Pharma riporta che 1 ml, pari a 10 mg di protamina solfato, neutralizza circa 1400 UI di eparina.^{[1, 3]} Per Protamina Meda, 1 ml di protamina 1000 UI/ml, pari a 10 mg/ml, neutralizza circa 1000 UI di eparina.^{[2, 4]}

Per le eparine a basso peso molecolare la neutralizzazione è solo parziale e varia in base al tipo di EBPM; le schede raccomandano di consultare le informazioni specifiche del produttore dell’eparina a basso peso molecolare impiegata.^{[1, 2, 3, 4]} Se la dose è ripetuta, questo deve avvenire sotto controllo dei parametri della coagulazione, perché la protamina può essere eliminata più rapidamente dell’eparina o della EBPM.^{[1, 2, 3, 4]}

Controindicazioni e avvertenze

La controindicazione riportata in entrambe le schede è l’ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.^{[1, 2, 3, 4]}

Le avvertenze sono importanti: la protamina può provocare reazioni anafilattiche e, in caso di somministrazione rapida, grave ipotensione.^{[1, 2, 3, 4]} Le schede indicano che devono essere disponibili i mezzi per la rianimazione e il trattamento dello shock, e che durante la somministrazione è necessario un attento monitoraggio cardiovascolare.^{[1, 2, 4]}

Sono riportati come fattori di rischio per reazioni di ipersensibilità l’allergia al pesce, un precedente trattamento con protamina o con insulina contenente protamina, e l’anamnesi di vasectomia o infertilità maschile.^{[1, 2, 3, 4]} Nella scheda LEO Pharma è riportata anche la necessità di stretta sorveglianza se il farmaco viene usato come misura salvavita in pazienti con questi fattori di rischio.^[1]

Un eccesso di protamina può allungare il tempo di coagulazione e aumentare il sanguinamento, perché la sostanza ha di per sé un effetto anticoagulante.^{[1, 2, 3, 4]} La scheda LEO Pharma segnala inoltre che può verificarsi un fenomeno di “rebound” dell’eparina o della EBPM con nuova emorragia, soprattutto dopo circolazione extracorporea, e che questo può rispondere a ulteriori dosi di protamina.^[1] La scheda Meda, invece, afferma che con protamina cloridrato non è stato osservato alcun fenomeno di rebound all’eparina. Questa è una differenza tra le fonti che va tenuta presente.^[2]

Interazioni

Non sono stati effettuati studi di interazione diversi da quelli con eparina ed EBPM per Protamina solfato LEO Pharma.^[1] Protamina Meda non deve essere mescolata con altri farmaci, in particolare antibiotici o mezzi di contrasto, perché può formare precipitati; in particolare il foglietto avverte di non somministrarla in concomitanza con cefazolina attraverso la stessa via.^{[2, 4]}

Gravidanza e allattamento

Per Protamina solfato LEO Pharma i dati in gravidanza sono assenti o limitati, gli studi animali sono insufficienti, e il farmaco non è raccomandato in gravidanza e nelle donne in età fertile che non usano contraccettivi, salvo forte necessità clinica.^{[1, 3]} Il foglietto LEO Pharma dice che non deve essere utilizzata a meno che non sia strettamente necessario.^[3]

Per Protamina Meda, la scheda dice che in gravidanza va usata solo in caso di effettiva necessità e quando i benefici superano i potenziali rischi per il feto.^{[2, 4]}

Per l’allattamento, entrambe le formulazioni indicano di interrompere il latte materno durante il trattamento se la somministrazione è necessaria, perché non è noto se la protamina passi nel latte.^{[1, 2, 3, 4]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più importanti, comuni a entrambe le formulazioni, sono reazioni anafilattiche o anafilattoidi, ipotensione, broncospasmo, ipertensione polmonare e, in alcuni casi, reazioni gravi fino allo shock anafilattico.^{[1, 2, 3, 4]} Sono stati riportati anche nausea, vomito, vampate, sensazione di calore, bradicardia, dispnea, vasodilatazione e, più raramente, alterazioni cardiache o respiratorie più severe.^{[1, 2, 4]}

Nella scheda LEO Pharma la frequenza delle reazioni avverse non è definita perché i dati disponibili non lo consentono; nella scheda Meda sono riportate frequenze, con effetti comuni come angioedema, orticaria, ipotensione, vasodilatazione, vampate, sensazione di calore e broncospasmo.^{[1, 2]}

Domande frequenti

Protamina serve solo per l’eparina? Sì, nelle fonti fornite è indicata per neutralizzare l’effetto dell’eparina; per Protamina solfato LEO Pharma è riportata anche l’azione sulle eparine a basso peso molecolare, ma in modo parziale.^{[1, 2, 3, 4]}

Si può usare nei bambini? Per Protamina solfato LEO Pharma il foglietto dice che non è indicata nei bambini e negli adolescenti; per Protamina Meda il foglietto dice che non è raccomandata nei bambini e negli adolescenti per mancanza di studi di sicurezza ed efficacia.^{[3, 4]}

La dose è sempre la stessa? No. La dose dipende dalla quantità di eparina da neutralizzare e, nelle schede, viene regolata con test di coagulazione come APTT, ACT o tempo di trombina.^{[1, 2, 3, 4]}

Ci sono rischi immediati durante l’infusione? Sì. Le schede avvertono che la somministrazione, soprattutto se rapida, può causare ipotensione e reazioni anafilattiche, per questo deve avvenire con monitoraggio e personale preparato.^{[1, 2, 3, 4]}