Vfend: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Vfend è indicato negli adulti e nei bambini di età pari o superiore ai 2 anni per il trattamento dell’aspergillosi invasiva, della candidemia in pazienti non-neutropenici, delle infezioni gravi e invasive da Candida resistenti al fluconazolo, comprese quelle da C. krusei, e delle infezioni micotiche gravi causate da Scedosporium spp. e Fusarium spp.^{[1, 3, 4, 5, 6, 8]} Inoltre è usato nella profilassi delle infezioni fungine invasive in pazienti ad alto rischio sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche.^{[1, 3, 4, 8]} La documentazione ufficiale sottolinea che, per il trattamento, il medicinale è destinato soprattutto a pazienti con infezioni progressive che possono mettere in pericolo la vita.^{[1, 3, 4, 8]}

Formulazioni e come si usa

Vfend è disponibile come compresse rivestite con film da 50 mg e 200 mg, come polvere per sospensione orale da 40 mg/ml e come formulazioni per infusione endovenosa da 200 mg.^{[1, 2, 3, 9]} Le compresse da 50 mg e 200 mg contengono rispettivamente 63,42 mg e 253,675 mg di lattosio monoidrato per compressa.^[1] La sospensione orale contiene 40 mg di voriconazolo per ml dopo ricostituzione, con saccarosio e sodio benzoato tra gli eccipienti con effetti noti.^[3] Le formulazioni endovenose contengono 200 mg di voriconazolo per flaconcino; una formulazione contiene anche sodio e ciclodestrina tra gli eccipienti con effetti noti.^[2]

Per gli adulti, la terapia deve iniziare con una dose da carico per via endovenosa o orale, così da raggiungere concentrazioni plasmatiche prossime allo steady-state già dal primo giorno.^{[1, 2, 3]} Dopo la fase iniziale è possibile passare dalla via endovenosa a quella orale quando è clinicamente appropriato, grazie alla biodisponibilità orale elevata riportata in scheda tecnica.^{[1, 2, 3]} La durata del trattamento deve essere la più breve possibile e va decisa in base alla risposta clinica e micologica; se l’esposizione supera 180 giorni, il rapporto beneficio/rischio va valutato attentamente.^{[1, 2, 3]}

Per gli adulti, la dose standard riportata in scheda tecnica è la seguente.^{[1, 2, 3]}

Se la risposta clinica è insufficiente, la dose orale può essere aumentata fino a 300 mg due volte al giorno negli adulti di peso pari o superiore a 40 kg, oppure fino a 150 mg due volte al giorno negli adulti di peso inferiore ai 40 kg.^{[1, 2, 3]} Se la dose più alta non è tollerata, va ridotta di 50 mg per volta fino alla dose di mantenimento originaria.^{[1, 2, 3]}

Nei bambini da 2 a meno di 12 anni e nei giovani adolescenti con peso corporeo ridotto, la dose dipende dal peso e va letta nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo; la scelta e l’adattamento della dose spettano al pediatra.^{[1, 2, 3, 4, 5]} La documentazione ufficiale raccomanda di iniziare il trattamento pediatrico con la via endovenosa e di considerare la via orale solo dopo un miglioramento clinico significativo.^{[1, 2, 3, 4, 5]} Per la formulazione endovenosa, la scheda tecnica raccomanda una somministrazione controllata in ospedale, secondo le modalità e i tempi riportati nel riassunto ufficiale del medicinale.^[2]

Prima di iniziare e durante la terapia vanno monitorate e corrette, se necessario, ipopotassiemia, ipomagnesiemia e ipocalcemia.^{[1, 2, 3]}

Controindicazioni e avvertenze

VFEND è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.^{[1, 2, 3, 4]} È controindicato anche con terfenadina, astemizolo, cisapride, pimozide, chinidina e ivabradina, perché può aumentare le loro concentrazioni plasmatiche e favorire il prolungamento del QTc e rari casi di torsioni di punta.^{[1, 2, 3]} È controindicato con rifampicina, carbamazepina, fenobarbital ed erba di S. Giovanni, perché possono ridurre significativamente le concentrazioni plasmatiche di voriconazolo.^{[1, 2, 3, 4]} Sono controindicati anche la co-somministrazione con efavirenz alle dosi pari o superiori a 400 mg una volta al giorno, con alte dosi di ritonavir, con alcaloidi della segale cornuta, con sirolimus, con naloxegol, con tolvaptan, con lurasidone e con venetoclax nelle fasi iniziali di aumento graduale della dose.^{[1, 2, 3]}

Il voriconazolo è associato a prolungamento dell’intervallo QTc e, in rari casi, a torsione di punta; va quindi somministrato con cautela in presenza di QTc congenito o acquisito lungo, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca, bradicardia sinusale, aritmie preesistenti o terapia concomitante con farmaci che prolungano il QTc.^{[1, 2, 3]} Le alterazioni elettrolitiche vanno corrette prima dell’inizio e monitorate durante il trattamento.^{[1, 2, 3]} La scheda tecnica segnala anche gravi reazioni epatiche, fino a epatite, colestasi e insufficienza epatica fulminante, soprattutto in pazienti con condizioni cliniche gravi di base.^{[1, 2, 3]} Per questo la funzionalità epatica deve essere controllata all’inizio del trattamento e almeno una volta alla settimana per il primo mese; se il trattamento viene prolungato, la frequenza può essere ridotta a cadenza mensile in assenza di variazioni dei valori.^{[1, 2, 3]}

Con la formulazione endovenosa sono state osservate reazioni correlate all’infusione, soprattutto arrossamento cutaneo e nausea.^[2] Il paziente deve evitare compiti potenzialmente pericolosi, come guidare veicoli o usare macchinari, se compaiono alterazioni della vista, offuscamento, percezione visiva alterata o fotofobia.^{[1, 2, 3]}

Gravidanza e allattamento

In gravidanza VFEND non deve essere usato a meno che i benefici per la madre superino chiaramente i potenziali rischi per il feto.^{[1, 2, 3]} Le donne in età fertile devono usare un contraccettivo efficace durante il trattamento.^{[1, 2, 3]} L’allattamento deve essere sospeso quando si inizia la terapia, perché l’escrezione nel latte materno non è stata valutata.^{[1, 2, 3]}

Effetti indesiderati

Negli adulti, il profilo di sicurezza si basa su oltre 2.000 soggetti, inclusi 1.603 pazienti in studi terapeutici e 270 in studi di profilassi.^{[1, 2, 3]} Le reazioni avverse riportate più spesso sono compromissione della vista, piressia, rash, vomito, nausea, diarrea, cefalea, edema periferico, test di funzionalità epatica anormale, distress respiratorio e dolore addominale.^{[1, 2, 3, 6]} La maggior parte delle reazioni è stata di gravità lieve o moderata.^{[1, 2, 3]}

Tra gli eventi avversi riportati nel foglietto e nella scheda tecnica compaiono anche, tra gli altri, sinusite, colite pseudomembranosa, agranulocitosi, trombocitopenia, ipoglicemia, ipokaliemia, convulsioni e disturbi oculari più specifici.^{[1, 2, 6]} La scheda tecnica segnala anche casi di carcinoma a cellule squamose tra le reazioni avverse con frequenza non nota.^{[1, 2, 6]}

Studi principali

Secondo il riassunto EPAR dell’EMA, Vfend ha mostrato efficacia nell’aspergillosi invasiva, nella candidemia, nelle infezioni gravi da Candida e nelle infezioni da Scedosporium o Fusarium.^[8] Nello studio sull’aspergillosi invasiva, condotto su 277 pazienti immunocompromessi, la risposta al trattamento è stata del 53% con Vfend contro il 31% con amfotericina B, e la sopravvivenza è risultata significativamente superiore con voriconazolo.^[8] Nel trattamento della candidemia, su 370 pazienti, la risposta al termine della terapia è stata del 72% sia con Vfend sia con il trattamento di confronto a base di amfotericina B seguita da fluconazolo.^[8] Nei casi di infezioni gravi da Candida refrattarie, l’esito positivo è stato osservato nel 44% dei pazienti, mentre nelle infezioni da Scedosporium o Fusarium 28 pazienti su 59 hanno avuto una risposta completa o parziale.^[8] Nella profilassi nei trapiantati di cellule staminali, in uno studio su 465 pazienti, l’efficacia è stata osservata in circa il 49% dei pazienti trattati con Vfend contro circa il 33% con itraconazolo.^[8]

Domande frequenti

Vfend si può usare nei bambini? Sì, è indicato nei bambini di età pari o superiore ai 2 anni, ma la dose dipende dal peso e va decisa dal pediatra.^{[1, 3, 4, 5, 8]}

Si può passare dalla flebo alle compresse? Sì, la scheda tecnica prevede il passaggio dalla somministrazione endovenosa a quella orale quando è clinicamente appropriato.^{[1, 2, 3]}

Perché bisogna fare attenzione alle interazioni? Perché il voriconazolo inibisce enzimi del citocromo P450 e può modificare in modo importante i livelli di molti altri farmaci, alcuni dei quali sono controindicati.^{[1, 2, 3, 4]}

Vfend può dare problemi alla vista? Sì, può causare disturbi visivi transitori e reversibili, tra cui offuscamento, alterazioni della visione e fotofobia.^{[1, 2, 3, 4, 6]}