Una giovane donna di 27 anni, con sindrome di Down e storia di gravi malformazioni cardiache, si è trovata di fronte a una diagnosi che in molti consideravano senza via d’uscita: pacemaker infetto con interessamento dei cavi all’interno del cuore. In queste condizioni la chirurgia tradizionale a cuore aperto può risultare troppo rischiosa, soprattutto in pazienti molto fragili o già sottoposti a più interventi.
A Pisa, in un centro ad alta specializzazione, l’équipe ha scelto una strada diversa, definita “Pisa approach”: estrazione transvenosa complessa dei cavi infetti e reimpianto di un pacemaker senza fili direttamente nel cuore. Il caso, reso noto in queste ore, mostra in modo concreto come le tecniche mini-invasive possano offrire una chance in più in scenari considerati inoperabili, purché eseguite in centri esperti e con un’accurata selezione dei pazienti.
Che cosa significa avere un pacemaker infetto e perché è così pericoloso
Con il termine “pacemaker infetto” si indica un’infezione che coinvolge parti del sistema di stimolazione cardiaca: la tasca sottocutanea dove è alloggiato il generatore, i cavi (elettrocateteri) che passano nelle vene fino al cuore, oppure le strutture cardiache stesse in caso di endocardite. I germi formano biofilm aderenti a metallo e plastica, difficili da eradicare con i soli antibiotici sistemici.
Dal punto di vista clinico, i segni possono variare da arrossamento, dolore e secrezione nella sede del generatore, fino a febbre persistente, brividi, segni di endocardite e sepsi. Le revisioni sulle infezioni dei dispositivi cardiaci impiantabili indicano che, in queste situazioni, limitarsi alla terapia antibiotica comporta rischi elevati di recidiva e mortalità, perché il focolaio persiste sul dispositivo e sui cavi endovascolari e intracardiaci.
Per questo, secondo le principali revisioni internazionali, la gestione ottimale prevede quasi sempre la rimozione completa del sistema di stimolazione, associata a terapia antibiotica mirata sulla base degli esami colturali. In alcuni casi, soprattutto se l’indicazione al dispositivo è legata a disfunzioni del nodo del seno, l’assenza di pacing anche per brevi periodi può essere rischiosa, richiedendo soluzioni temporanee di stimolazione.
Le linee guida sulla estrazione transvenosa riportate su PubMed confermano che l’infezione del sistema di stimolazione è l’indicazione principale per procedere alla rimozione completa per via vascolare. Questa strategia riduce il carico infettivo e permette, una volta risolta l’infezione, di valutare un nuovo impianto, preferibilmente in sede diversa o con tecnologie che riducano il rischio di nuove infezioni, come i pacemaker senza fili intracardiaci.
In cosa consiste il “Pisa approach” per le estrazioni transvenose complesse
Con “Pisa approach” si indica un approccio mini-invasivo avanzato che combina estrazione transvenosa complessa dei cavi di pacemaker infetti e reimpianto di un nuovo dispositivo senza ricorrere alla cardiochirurgia tradizionale. La procedura si svolge in sala ibrida o laboratorio di elettrofisiologia, con équipe di elettrofisiologi e cardiochirurghi pronti a intervenire in caso di complicanze maggiori.
L’estrazione transvenosa utilizza guaine meccaniche o a energia per liberare gli elettrocateteri dalle aderenze formate nel tempo lungo vene e strutture cardiache. Studi pubblicati su PubMed documentano che, in mani esperte, le estrazioni complesse hanno un alto tasso di successo con complicanze gravi relativamente rare, pur restando procedure ad alto impatto che richiedono esperienza e organizzazione. Nei casi selezionati, come quello pisano, è possibile pianificare contestualmente o in tempi ravvicinati il reimpianto di un pacemaker leadless.
Questo approccio si contrappone alla cardiochirurgia a torace aperto, che in passato era spesso l’unica opzione per rimuovere sistemi complessi o molto aderenti. Per pazienti considerati inoperabili per rischio chirurgico, l’estrazione transvenosa complessa rappresenta un’alternativa potenzialmente salvavita, a condizione che sia effettuata in centri con competenza consolidata anche nella gestione delle complicanze e delle strategie di reimpianto.
Centri di riferimento per le infezioni di dispositivi impiantabili combinano ormai stabilmente l’expertise di elettrofisiologi e cardiochirurghi, applicando protocolli condivisi per decisione, estrazione e reimpianto. In questo contesto si colloca il “metodo Pisa”, che integra in un unico percorso l’eliminazione del focolaio infettivo e l’impianto di un nuovo sistema mini-invasivo, riducendo i tempi senza rinunciare alla sicurezza e a un’attenta valutazione del rischio procedurale.
Pacemaker senza fili bicamerali: caratteristiche, indicazioni e limiti
I pacemaker senza fili (leadless) sono dispositivi di piccole dimensioni impiantati direttamente all’interno del cuore, di solito per via venosa femorale, senza tasca sottocutanea né cavi che attraversano le vene. Le revisioni pubblicate su PubMed e su riviste come il New England Journal of Medicine descrivono questi sistemi come una “nuova era” nella stimolazione, con riduzione di complicanze meccaniche e infettive legate a tasca e cavi.
I modelli di ultima generazione includono anche sistemi bicamerali, capaci di coordinare la stimolazione fra atrio e ventricolo in modo simile ai pacemaker tradizionali bicamerali, ma con architetture completamente intracardiache. In Italia si stanno diffondendo progressivamente come opzione per pazienti selezionati, in particolare quando il rischio di infezione è elevato o quando vi è già una storia di adattamento terapeutico complesso in cardiologia legato a precedenti dispositivi.
Le revisioni sul rischio infettivo indicano che l’assenza di tasca e di cavi transvenosi limita la formazione di biofilm batterici, con conseguente minor probabilità di infezioni correlate al dispositivo. Tuttavia, questi pacemaker richiedono una selezione attenta: non sono ancora indicati per tutte le situazioni cliniche e la gestione di eventuali complicanze o della fine vita del dispositivo segue logiche diverse da quelle dei sistemi tradizionali con generatore sottocutaneo.
Nel contesto del “Pisa approach”, il reimpianto di un pacemaker leadless dopo estrazione di un sistema infetto consente di ripristinare la stimolazione riducendo al minimo nuovo materiale estraneo in tasca e vene. Case report indicizzati su PubMed descrivono questa strategia come alternativa alla cardiochirurgia nei pazienti fragili, inserendola in percorsi personalizzati che tengono conto di anatomia, storia infettiva e necessità di stimolazione a lungo termine.
Quali pazienti possono beneficiare di queste tecniche e quali rischi restano
Le estrazioni transvenose complesse e l’impianto di pacemaker senza fili si rivolgono soprattutto a pazienti con infezione documentata del sistema di stimolazione, in cui sia necessaria la rimozione completa di generatore e cavi. Si tratta spesso di persone con comorbilità significative, pregresse cardiochirurgie o anatomie complesse, per le quali un nuovo intervento a cuore aperto comporterebbe rischi molto elevati.
La scelta del percorso, come il “Pisa approach”, richiede sempre una valutazione multidisciplinare che includa cardiologi, elettrofisiologi, cardiochirurghi e specialisti delle malattie infettive. Vanno considerati il tipo di cardiopatia di base, ad esempio insufficienza mitralica trattata o in trattamento, la dipendenza dal pacing, lo stato delle vene centrali e le condizioni generali. Non tutti i pazienti sono candidabili a un dispositivo leadless, e in alcuni casi resta necessario un reimpianto tradizionale.
I rischi non scompaiono: l’estrazione transvenosa può complicarsi con perforazioni, emorragie o danni vascolari, mentre l’impianto leadless può associarsi, seppur raramente, a complicanze come perforazione cardiaca, dislocazione o problemi di comunicazione fra i componenti nei sistemi bicamerali. La decisione si fonda quindi su un bilancio fra rischio procedurale e benefici attesi rispetto alle alternative disponibili.
Il caso della 27enne con sindrome di Down trattata a Pisa mostra come, in centri specializzati, una strategia mini-invasiva possa offrire una possibilità di cura a pazienti giudicati inoperabili. Rimane però essenziale che chi è portatore di dispositivo cardiaco segnali precocemente sintomi sospetti e che il medico curante indirizzi rapidamente a centri di riferimento per una valutazione completa e condivisa del percorso terapeutico più appropriato.
Nel quadro attuale, le tecniche di estrazione transvenosa complessa associate ai pacemaker senza fili rappresentano una realtà già disponibile in alcuni centri italiani, non una promessa futura. Il “metodo Pisa” ne è un esempio concreto, che sottolinea l’importanza di reti specialistiche capaci di offrire, a pazienti fragili con dispositivi infetti, opzioni terapeutiche personalizzate e meno invasive rispetto alla cardiochirurgia tradizionale.
Questo contenuto ha finalità informative e non sostituisce il parere del medico o dello specialista. In presenza di dispositivo cardiaco e sintomi sospetti è necessario rivolgersi al proprio curante o a un centro cardiologico di riferimento.
Per approfondire
Studio sugli esiti delle estrazioni transvenose complesse offre una panoramica dei risultati procedurali e delle complicanze nei pazienti con sistemi di stimolazione infetti trattati in centri specializzati.
Revisione sui pacemaker senza fili e rischio infettivo analizza come l’assenza di tasca e cavi transvenosi influisca sulla probabilità di infezioni correlate al dispositivo.
Case report sull’impianto leadless dopo rimozione di sistema infetto descrive l’utilizzo di un pacemaker senza fili intracardiaco in pazienti sottoposti a estrazione di dispositivo tradizionale per infezione.
Articolo di sintesi sulla nuova era dei pacemaker leadless illustra evoluzione tecnologica, indicazioni cliniche e criticità aperte dei sistemi di stimolazione senza fili.
Revisione sulle infezioni dei dispositivi cardiaci impiantabili discute epidemiologia, strategie di trattamento e ruolo dell’estrazione completa del sistema associata a reimpianto mirato.
