La notizia della riduzione del 69% degli eventi clinici gravi nei pazienti con fibrillazione atriale e rischio intermedio di ictus ha attirato molta attenzione dopo la presentazione del trial SINGLE AF al congresso ESC 2026 e la successiva diffusione dei risultati su riviste e siti scientifici internazionali. I risultati riguardano l’uso di anticoagulanti orali diretti e si basano su dati raccolti in 24 mesi di follow up clinico.
Il messaggio centrale è che, in adulti con punteggio CHA2DS2 VASc pari a 1 negli uomini e 2 nelle donne, cioè nella fascia definita come rischio intermedio dagli autori, l’anticoagulazione con farmaci orali diretti può ridurre un endpoint composito di eventi gravi. Questo endpoint include ictus disabilitante, embolia sistemica, sanguinamenti maggiori e morte cardiovascolare. I numeri assoluti restano però molto bassi in entrambi i gruppi, con differenze percentuali da interpretare con attenzione.
Che cosa ha valutato il trial SINGLE AF nei pazienti con fibrillazione atriale
Il trial SINGLE AF ha arruolato 1.803 adulti con fibrillazione atriale e rischio intermedio di ictus, definito da un punteggio CHA2DS2 VASc pari a 1 negli uomini e 2 nelle donne. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere una terapia con anticoagulante orale diretto oppure nessuna terapia anticoagulante di routine. Dopo 24 mesi si è valutato un endpoint primario composito di ictus disabilitante, embolia sistemica, sanguinamento maggiore o morte cardiovascolare.
Lo studio è stato multicentrico e in aperto con valutazione degli esiti in cieco, e ha coinvolto 18 centri della Corea del Sud. Nella fase iniziale del trial i farmaci utilizzati erano apixaban 5 mg due volte al giorno e rivaroxaban 20 mg una volta al giorno, con riduzioni di dose nei casi previsti dalle autorizzazioni regolatorie. Successivamente il braccio attivo è stato esteso ad altri anticoagulanti orali diretti, in linea con il disegno come terapia di classe DOAC. SINGLE AF ha quindi messo a confronto una strategia attiva di anticoagulazione orale diretta con l’assenza di anticoagulazione in soggetti con rischio definito come intermedio secondo i criteri adottati nello studio. Studio SINGLE AF e rischio intermedio
Riduzione del 69 per cento degli eventi: dati assoluti e relativi
Nel trial SINGLE AF l’endpoint composito si è verificato nello 0,5% dei pazienti trattati con anticoagulante orale diretto e nell’1,5% dei pazienti senza anticoagulazione dopo 24 mesi. La differenza assoluta è pari a 1,0 punto percentuale tra i due gruppi. In termini relativi questo si traduce in un hazard ratio di 0,31, cioè una riduzione relativa del rischio del 69% nell’endpoint composito per i pazienti assegnati alla terapia anticoagulante orale diretta.
La riduzione del 69% riguarda quindi l’endpoint composito di ictus disabilitante, embolia sistemica, sanguinamento maggiore o morte cardiovascolare, e indica che nel gruppo trattato tali eventi si sono osservati circa in un terzo rispetto al gruppo controllo. Non significa che ogni persona veda ridurre del 69% la propria probabilità assoluta di ictus di qualunque gravità. Il rischio assoluto di evento rimane basso in entrambi i gruppi, e la decisione clinica deve considerare i valori assoluti insieme al profilo individuale di rischio.
Sicurezza degli anticoagulanti orali diretti: sanguinamenti maggiori e altri eventi
Un punto cruciale del SINGLE AF riguarda la sicurezza dei farmaci anticoagulanti orali diretti. I sanguinamenti maggiori sono stati poco frequenti e numericamente simili nei due gruppi a 24 mesi. Si sono verificati nello 0,3% dei pazienti trattati con anticoagulante orale diretto e nello 0,5% dei pazienti non anticoagulati nello studio. Nei dati riportati non si osserva un aumento evidente dei sanguinamenti maggiori attribuibile alla terapia con DOAC rispetto all’assenza di anticoagulazione.
Questi dati suggeriscono che, nella popolazione selezionata con rischio intermedio di ictus, l’uso di anticoagulanti orali diretti non ha comportato un incremento rilevabile dei sanguinamenti maggiori nel periodo di osservazione di 24 mesi. Rimane comunque necessario valutare sempre il rischio emorragico individuale, che dipende da età, funzione renale, comorbidità e altre terapie concomitanti. In presenza di fattori di rischio specifici anche sanguinamenti rari possono diventare clinicamente rilevanti e richiedere strategie personalizzate con aggiustamenti di dose o scelta di molecola.
Come questi risultati possono influenzare la scelta della terapia anticoagulante
I risultati del SINGLE AF forniscono elementi quantitativi a supporto dell’uso di una terapia con anticoagulante orale diretto in pazienti con fibrillazione atriale e rischio intermedio di ictus, definito come CHA2DS2 VASc pari a 1 negli uomini e 2 nelle donne. Nelle linee guida internazionali aggiornate questo profilo di rischio viene distinto dal rischio alto, che corrisponde a punteggi pari o superiori a 2 negli uomini e 3 nelle donne, con raccomandazioni differenti sull’indicazione all’anticoagulazione. Il beneficio assoluto osservato nel trial è modesto ma statisticamente e clinicamente rilevante nel contesto di rischio considerato.
La decisione di iniziare un anticoagulante orale diretto in un singolo paziente non può però basarsi solo sul risultato aggregato del trial. Il medico deve considerare il punteggio CHA2DS2 VASc, il rischio di sanguinamento, la funzione renale, le comorbidità e le preferenze della persona adeguatamente informata. È utile inquadrare i dati del SINGLE AF accanto alle altre evidenze disponibili sugli anticoagulanti orali diretti nella fibrillazione atriale e alla pratica clinica locale. Occorre tenere conto anche delle opzioni alternative e delle eventuali controindicazioni specifiche ai singoli farmaci. Criteri di scelta dei nuovi anticoagulanti orali
Nel complesso il trial SINGLE AF suggerisce che, in pazienti con fibrillazione atriale e rischio intermedio di ictus secondo i criteri dello studio, l’avvio di un anticoagulante orale diretto come strategia di classe può ridurre gli eventi tromboembolici e cardiovascolari maggiori senza un apparente aumento dei sanguinamenti maggiori. Ogni decisione terapeutica rimane però individuale e richiede un confronto diretto con il medico curante, che integra questi risultati con la storia clinica personale e con gli altri fattori di rischio presenti. Scelta dell’anticoagulante nella fibrillazione atriale
