Zolgensma
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Zolgensma: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
Zolgensma 2 × 1013 genomi vettoriali/mL soluzione per infusione
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Descrizione generale
Onasemnogene abeparvovec è un medicinale per terapia genica che esprime la proteina umana di sopravvivenza dei motoneuroni (SMN). È un vettore basato su un virus adeno-associato di sierotipo 9 (AAV9) ricombinante, incompetente per la replicazione, contenente il cDNA per il gene umano SMN posto sotto il controllo di un promotore ibrido tra l’enhancer del citomegalovirus e il promotore della β-actina di pollo.
Onasemnogene abeparvovec è prodotto in cellule di rene embrionale umano mediante tecnologia del DNA ricombinante.
Composizione qualitativa e quantitativa
Ogni mL contiene onasemnogene abeparvovec con una concentrazione nominale di 2 × 1013 genomi vettoriali (vg). I flaconcini conterranno un volume estraibile non inferiore a 5,5 mL o 8,3 mL.
Il numero totale di flaconcini e la combinazione di volumi di riempimento in ogni confezione finita saranno personalizzati in base alle necessità posologiche dei singoli pazienti in funzione del peso corporeo (vedere paragrafi 4.2 e 6.5).
Eccipiente con effetti noti
Questo medicinale contiene 0,2 mmol di sodio per mL.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Soluzione per infusione.
Una soluzione da trasparente a leggermente opaca, da incolore a bianco pallido.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Zolgensma è indicato per il trattamento di: pazienti con atrofia muscolare spinale (SMA) 5q con una mutazione biallelica nel gene SMN1 e una diagnosi clinica di SMA tipo 1, oppure pazienti con SMA 5q con una mutazione biallelica nel gene SMN1 e fino a 3 copie del gene SMN2.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Il trattamento deve essere avviato e somministrato in centri clinici e supervisionato da un medico esperto nella gestione di pazienti con SMA.
Prima di somministrare onasemnogene abeparvovec occorre effettuare esami di laboratorio al basale che comprendono, ma non si limitano a: test degli anticorpi AAV9 mediante un test appropriatamente validato,
funzionalità epatica: alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), bilirubina totale, albumina, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale (PTT) e rapporto internazionale normalizzato (INR), creatinina,
emocromo completo (inclusi emoglobina e conta piastrinica), e
troponina I.
Nel definire la tempistica del trattamento con onasemnogene abeparvovec si devono valutare la necessità di un attento monitoraggio della funzionalità epatica, della conta piastrinica e della troponina I dopo la somministrazione e la necessità di un trattamento corticosteroide (vedere paragrafo 4.4).
A causa dell’aumentato rischio di grave risposta immunitaria sistemica, si raccomanda che i pazienti siano clinicamente stabili nel loro stato di salute generale (ad es. stato di idratazione e nutrizione, assenza di infezione) prima dell’infusione di onasemnogene abeparvovec. Nel caso di infezioni attive acute o croniche non controllate, il trattamento deve essere rinviato fino alla risoluzione dell’infezione e alla stabilizzazione clinica del paziente (vedere i sottoparagrafi 4.2 ‘Regime immunomodulante’ e 4.4 ‘Risposta immunitaria sistemica’).
Posologia
Solo per infusione endovenosa di una singola dose.
I pazienti riceveranno una dose di 1,1 x 1014 vg/kg nominale di onasemnogene abeparvovec. Il volume totale è determinato in base al peso corporeo del paziente.
Nella tabella 1 è riportato il dosaggio raccomandato per pazienti con peso compreso tra 2,6 kg e 21,0 kg.
Tabella 1 Dosaggio raccomandato in funzione del peso corporeo del paziente
| Intervallo di peso del paziente (kg) | Dose (vg) | Volume totale della dose a (mL) |
|---|---|---|
| 2,6-3,0 | 3,3 × 1014 | 16,5 |
| 3,1-3,5 | 3,9 × 1014 | 19,3 |
| 3,6-4,0 | 4,4 × 1014 | 22,0 |
| 4,1-4,5 | 5,0 × 1014 | 24,8 |
| 4,6-5,0 | 5,5 × 1014 | 27,5 |
| 5,1-5,5 | 6,1 × 1014 | 30,3 |
| 5,6-6,0 | 6,6 × 1014 | 33,0 |
| 6,1-6,5 | 7,2 × 1014 | 35,8 |
| 6,6-7,0 | 7,7 × 1014 | 38,5 |
| 7,1-7,5 | 8,3 × 1014 | 41,3 |
| 7,6-8,0 | 8,8 × 1014 | 44,0 |
| 8,1-8,5 | 9,4 × 1014 | 46,8 |
| 8,6-9,0 | 9,9 × 1014 | 49,5 |
| 9,1-9,5 | 1,05 × 1015 | 52,3 |
| 9,6-10,0 | 1,10 × 1015 | 55,0 |
| 10,1-10,5 | 1,16 × 1015 | 57,8 |
| 10,6-11,0 | 1,21 × 1015 | 60,5 |
| 11,1-11,5 | 1,27 × 1015 | 63,3 |
| 11,6-12,0 | 1,32 × 1015 | 66,0 |
| 12,1-12,5 | 1,38 × 1015 | 68,8 |
| 12,6-13,0 | 1,43 × 1015 | 71,5 |
| 13,1-13,5 | 1,49 × 1015 | 74,3 |
| 13,6-14,0 | 1,54 × 1015 | 77,0 |
| 14,1-14,5 | 1,60 × 1015 | 79,8 |
| 14,6-15,0 | 1,65 × 1015 | 82,5 |
| 15,1-15,5 | 1,71 × 1015 | 85,3 |
| 15,6-16,0 | 1,76 × 1015 | 88,0 |
| 16,1-16,5 | 1,82 × 1015 | 90,8 |
| 16,6-17,0 | 1,87 × 1015 | 93,5 |
| 17,1-17,5 | 1,93 × 1015 | 96,3 |
| 17,6-18,0 | 1,98 × 1015 | 99,0 |
| 18,1-18,5 | 2,04 × 1015 | 101,8 |
| 18,6-19,0 | 2,09 × 1015 | 104,5 |
| 19,1-19,5 | 2,15 × 1015 | 107,3 |
| 19,6-20,0 | 2,20 × 1015 | 110,0 |
| 20,1-20,5 | 2,26 × 1015 | 112,8 |
| 20,6-21,0 | 2,31 × 1015 | 115,5 |
a NOTA: il numero di flaconcini per kit e il numero di kit necessario variano in funzione del peso. Il volume della dose è calcolato utilizzando il limite superiore dell’intervallo di peso del paziente.
Regime immunomodulante
Dopo la somministrazione di onasemnogene abeparvovec si verifica una risposta immunitaria al capside AAV9 (vedere paragrafo 4.4). Ciò può portare ad aumenti delle aminotransferasi epatiche, aumenti della troponina I o riduzioni delle conte piastriniche (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Per attenuare la risposta immunitaria, si raccomanda l’immunomodulazione con corticosteroidi. Laddove possibile, la schedula vaccinale del paziente deve essere aggiustata in funzione della somministrazione concomitante di corticosteroidi prima e dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec (vedere paragrafo 4.5).
Prima dell’inizio del regime immunomodulante e della somministrazione di onasemnogene abeparvovec, il paziente deve essere controllato per verificare la presenza di segni e sintomi di malattie infettive attive di qualunque natura.
Si raccomanda di iniziare un regime immunomodulante a partire da 24 ore prima dell’infusione di onasemnogene abeparvovec secondo quanto riportato nel programma sottostante (vedere Tabella 2). Se in qualsiasi momento i pazienti non rispondono adeguatamente all’equivalente di 1 mg/kg/die di prednisolone per via orale, in base al decorso clinico del paziente, si devono prendere in considerazione il consulto tempestivo con un gastroenterologo o un epatologo pediatrici e l’adeguamento del regime immunomodulatore raccomandato, compreso un aumento della dose, durata maggiore o il prolungamento della riduzione graduale dei corticosteroidi (vedere paragrafo 4.4). Se la terapia con corticosteroidi per via orale non è tollerata, può essere presa in considerazione la somministrazione di corticosteroidi per via endovenosa come clinicamente indicato.
Tabella 2 Regime immunomodulante pre- e post-infusione
| Pre-infusione | 24 ore prima di onasemnogene abeparvovec |
Prednisolone per via orale 1 mg/kg/die (o equivalente se viene utilizzato un altro corticosteroide) |
|---|---|---|
| Post-infusione |
30 giorni (incluso il giorno di somministrazione di onasemnogene abeparvovec) |
Prednisolone per via orale 1 mg/kg/die (o equivalente se viene utilizzato un altro corticosteroide) |
|
Seguito da 28 giorni: per pazienti con risultati nella norma (esame clinico e bilirubina totale nella norma e con valori di ALT e AST entrambi inferiori a 2 × il limite superiore della norma (ULN)) al termine del periodo di 30 giorni: oppure |
I corticosteroidi per via sistemica devono essere ridotti gradualmente a scalare. Riduzione a scalare fino all’interruzione di prednisolone (o equivalente se viene utilizzato un altro corticosteroide), ad esempio, 2 settimane a 0,5 mg/kg/giorno, quindi 2 settimane a 0,25 mg/kg/giorno di prednisolone orale |
|
| per pazienti con anomalie della funzionalità epatica al termine del periodo di 30 giorni: continuare fino a portare i valori di AST e ALT al di sotto di 2 × ULN e tutte le altre valutazioni (ad es. bilirubina totale) nel range della norma, con successiva riduzione a scalare fino all’interruzione nell’arco di 28 giorni o più se necessario. |
Corticosteroidi per via sistemica (equivalenti a 1 mg/kg/die di prednisolone orale) I corticosteroidi per via sistemica devono essere ridotti gradualmente a scalare. |
La funzionalità epatica (ALT, AST, bilirubina totale) deve essere monitorata a intervalli regolari per almeno 3 mesi dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec (ogni settimana nel primo mese e durante l’intero periodo di riduzione graduale dei corticosteroidi, seguito da intervalli pari ad ogni due settimane per un altro mese) e in altri momenti, come clinicamente indicato. I pazienti con peggioramento dei risultati dei test di funzionalità epatica e/o segni o sintomi di malattia acuta devono essere prontamente valutati clinicamente e monitorati attentamente (vedere paragrafo 4.4).
Se il medico usa un corticosteroide diverso da prednisolone, vanno adottate considerazioni ed un approccio simili per ridurre correttamente la dose dopo 30 giorni.
Popolazioni speciali
Compromissione renale
La sicurezza e l’efficacia di onasemnogene abeparvovec in pazienti con compromissione renale non sono state stabilite e la terapia con onasemnogene abeparvovec deve essere valutata attentamente. Non vanno presi in considerazione aggiustamenti della dose.
Compromissione epatica
Pazienti con ALT, AST, livelli di bilirubina totale (tranne che a causa di ittero neonatale) >2 × ULN o seriologia positiva per epatite B o epatite C non sono stati studiati negli studi clinici con onasemnogene abeparvovec. La terapia con onasemnogene abeparvovec deve essere valutata attentamente nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Non vanno presi in considerazione aggiustamenti della dose.
Genotipo 0SMN1/1SMN2
Non vanno presi in considerazione aggiustamenti della dose nei pazienti con mutazione biallelica del gene SMN1 e una sola copia di SMN2 (vedere paragrafo 5.1).
Anticorpi anti-AAV9
Non vanno presi in considerazione aggiustamenti della dose nei pazienti con titoli anticorpali anti- AAV9 superiori a 1:50 al basale (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di onasemnogene abeparvovec in neonati prematuri, prima del raggiungimento dell’età gestazionale a termine, non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. La somministrazione di onasemnogene abeparvovec deve essere valutata attentamente perché il trattamento concomitante con corticosteroidi può avere conseguenze avverse sullo sviluppo neurologico.
L’esperienza nei pazienti di età pari o superiore a 2 anni o con peso corporeo superiore a 13,5 kg è limitata. La sicurezza e l’efficacia di onasemnogene abeparvovec in questi pazienti non sono state stabilite. I dati al momento disponibili sono riportati al paragrafo 5.1. Non vanno presi in considerazione aggiustamenti della dose (vedere Tabella 1).
Modo di somministrazione
Per uso endovenoso.
Onasemnogene abeparvovec è somministrato in un’unica dose mediante infusione endovenosa. Deve essere somministrato tramite una pompa a siringa in una singola infusione endovenosa lenta, nell’arco di circa 60 minuti. Non deve essere somministrato in infusione endovenosa rapida o bolo endovenoso.
Si raccomanda l’inserimento di un catetere secondario (“di riserva”) nell’eventualità di un blocco del catetere primario. Una volta completata l’infusione, la linea deve essere lavata con una soluzione iniettabile a base di cloruro di sodio 9 mg/mL (0,9%).
Precauzioni da osservare prima della manipolazione o della somministrazione del medicinale
Questo medicinale contiene un organismo geneticamente modificato. Gli operatori sanitari devono quindi prendere opportune precauzioni (uso di guanti, occhiali di sicurezza, camice da laboratorio con maniche) durante la manipolazione o la somministrazione del prodotto (vedere paragrafo 6.6).
Per le istruzioni dettagliate sulla preparazione, sulla manipolazione, sull’esposizione accidentale e sullo smaltimento (inclusa la corretta gestione dei rifiuti corporei) di onasemnogene abeparvovec, vedere paragrafo 6.6.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Tracciabilità
Al fine di migliorare la tracciabilità dei medicinali biologici, il nome e il numero di lotto del medicinale somministrato devono essere chiaramente registrati.
Immunità pre-esistente a AAV9
La formazione di anticorpi anti-AAV9 può avvenire in seguito a esposizione naturale. Sono stati effettuati diversi studi sulla prevalenza degli anticorpi AAV9 nella popolazione generale che evidenziano bassi tassi di pregressa esposizione a AAV9 nella popolazione pediatrica. I pazienti devono essere sottoposti a test per stabilire la presenza di anticorpi AAV9 prima dell’infusione di onasemnogene abeparvovec. È possibile ripetere il test se i titoli degli anticorpi AAV9 risultano superiori a 1:50. Non è ancora noto se e in quali condizioni onasemnogene abeparvovec possa essere somministrato in maniera sicura ed efficace in presenza di anticorpi anti-AAV9 superiori a 1:50 (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).
SMA avanzata
Poiché la SMA determina un danno progressivo e non reversibile dei motoneuroni, il beneficio di onasemnogene abeparvovec in pazienti sintomatici dipende dal carico di malattia al momento del trattamento, associandosi ad un trattamento precoce un potenziale maggiore beneficio. Mentre i pazienti con SMA sintomatica avanzata non raggiungono lo stesso sviluppo grosso-motorio dei loro coetanei sani senza patologia, possono trarre un beneficio clinico dalla terapia di sostituzione genica in funzione dello stato di avanzamento della malattia al momento del trattamento (vedere paragrafo 5.1).
Il medico curante deve considerare che il beneficio è seriamente ridotto nei pazienti con profonda debolezza muscolare e insufficienza respiratoria, nei pazienti in ventilazione permanente e nei pazienti non in grado di deglutire.
Il profilo beneficio/rischio di onasemnogene abeparvovec in pazienti con SMA avanzata, mantenuti in vita mediante ventilazione permanente e senza possibilità di accrescimento, non è stato stabilito.
Immunogenicità
Dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec si verifica una risposta immunitaria al capside AAV9, inclusa la formazione di anticorpi al capside AAV9 e la risposta immunitaria mediata da linfociti T, nonostante il regime immunomodulante raccomandato al paragrafo 4.2 (vedere anche il sottoparagrafo "Risposta immunitaria sistemica" riportato di seguito).
Epatotossicità
L’epatotossicità immuno-mediata si manifesta generalmente con livelli elevati di ALT e/o AST. Con l’uso di onasemnogene abeparvovec, generalmente entro 2 mesi dall’infusione e nonostante la somministrazione di corticosteroidi prima e dopo l’infusione, sono stati segnalati gravi danni epatici acuti e insufficienza epatica acuta, inclusi casi fatali. L’epatotossicità immuno-mediata può richiedere un aggiustamento del regime immunomodulatore, inclusa una durata più lunga, un aumento della dose o un prolungamento della riduzione graduale dei corticosteroidi.
I rischi e i benefici della terapia con onasemnogene abeparvovec devono essere valutati attentamente nei pazienti con compromissione epatica pre-esistente.
I pazienti con compromissione epatica pre-esistente o infezione virale epatica acuta possono essere a maggior rischio di grave danno epatico acuto (vedere paragrafo 4.2).
La somministrazione del vettore AAV spesso determina aumenti delle aminotransferasi.
Con onasemnogene abeparvovec si sono verificati grave danno epatico acuto e insufficienza epatica acuta. Sono stati segnalati casi di insufficienza epatica acuta con esito fatale (vedere paragrafo 4.8).
Prima dell’infusione, occorre valutare la funzionalità epatica di tutti i pazienti tramite un esame clinico e test di laboratorio (vedere paragrafo 4.2).
Al fine di attenuare i potenziali aumenti delle aminotransferasi, occorre somministrare un corticosteroide sistemico a tutti i pazienti prima e dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec (vedere paragrafo 4.2).
La funzionalità epatica deve essere monitorata ad intervalli regolari per almeno 3 mesi dopo l’infusione e in altri momenti come clinicamente indicato (vedere paragrafo 4.2).
I pazienti con peggioramento dei risultati dei test di funzionalità epatica e/o segni o sintomi di malattia acuta devono essere prontamente valutati clinicamente e monitorati attentamente.
Nel caso in cui si sospetti un danno epatico, si raccomanda un consulto tempestivo con un gastroenterologo o un epatologo pediatrici, l’aggiustamento del regime immunomodulatore raccomandato e ulteriori test (ad es. albumina, tempo di protrombina, PTT e INR).
I valori di AST/ALT/bilirubina totale devono essere valutati settimanalmente per il primo mese dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec e durante l’intero periodo di riduzione graduale dei corticosteroidi. La riduzione graduale del prednisolone non deve essere presa in considerazione fino a quando i livelli di AST/ALT non sono inferiori a 2 × ULN e tutte le altre valutazioni (ad es. bilirubina totale) non tornano al range normale (vedere paragrafo 4.2). Se il paziente è clinicamente stabile con risultati irrilevanti alla fine del periodo di riduzione graduale dei corticosteroidi, la funzionalità epatica deve continuare ad essere monitorata ogni due settimane per un altro mese.
Trombocitopenia
Negli studi clinici su onasemnogene abeparvovec sono state osservate riduzioni transitorie della conta piastrinica, alcune delle quali hanno soddisfatto i criteri per trombocitopenia. Nella maggior parte dei casi, il valore piastrinico più basso è stato rilevato nella prima settimana dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec.
Sono stati segnalati casi post-marketing con conta piastrinica <25 x 109/L entro due settimane dalla somministrazione.
La conta piastrinica deve essere determinata prima dell’infusione di onasemnogene abeparvovec e deve essere attentamente monitorata entro le prime due settimane successive all’infusione e a seguire su base regolare, almeno ogni settimana per il primo mese e a settimane alterne per il secondo e il terzo mese fino a quando rientrano nei valori basali.
Microangiopatia trombotica
Sono stati segnalati casi di microangiopatia trombotica (TMA) con onasemnogene abeparvovec (vedere paragrafo 4.8). I casi si sono generalmente verificati nelle prime due settimane dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec. La TMA è una condizione acuta e pericolosa per la vita, caratterizzata da trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica. Sono stati riportati casi con esito fatale. È stata anche osservata una lesione renale acuta. In alcuni casi, è stata segnalata l’attivazione concomitante del sistema immunitario (es. infezioni, vaccinazioni) (vedere paragrafi 4.2 e per informazioni sulla somministrazione di vaccini).
La trombocitopenia è una caratteristica chiave della TMA, pertanto la conta piastrinica deve essere monitorata attentamente entro le prime due settimane successive all’infusione e a seguire regolarmente (vedere il sotto-paragrafo ‘Trombocitopenia’). In caso di trombocitopenia, devono essere effettuate prontamente ulteriori valutazioni inclusi test diagnostici per l’anemia emolitica e la disfunzione renale. Se i pazienti mostrano segni, sintomi o risultati di laboratorio compatibili con la TMA, è necessario consultare immediatamente uno specialista per gestire la TMA secondo indicazione clinica. Gli assistenti devono essere informati sui segni e sintomi di TMA e devono essere istruiti a chiedere assistenza medica urgente se si verificano tali sintomi.
Troponina I elevata
A seguito dell’infusione di onasemnogene abeparvovec sono stati osservati aumenti dei livelli di troponina I cardiaca (vedere paragrafo 4.8). I livelli elevati di troponina I riscontrati in alcuni pazienti possono indicare una potenziale lesione tissutale del miocardio. Sulla base di questi reperti e della tossicità cardiaca osservata nei topi, i livelli di troponina I devono essere determinati prima dell’infusione di onasemnogene abeparvovec e monitorati per almeno 3 mesi dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec o fino a quando rientrano nel normale range di riferimento per i pazienti con SMA. Prendere in considerazione un consulto con un cardiologo, se necessario.
Risposta immunitaria sistemica
A causa dell’aumentato rischio di grave risposta immunitaria sistemica, si raccomanda che i pazienti siano clinicamente stabili nel loro stato di salute generale (ad es. idratazione e stato nutrizionale, assenza di infezione) prima dell’infusione di onasemnogene abeparvovec. Il trattamento non deve essere iniziato se sono presenti infezioni concomitanti attive, siano esse acute (come infezioni respiratorie acute o epatite acuta) o croniche non controllate (come l’epatite B attiva cronica), fino alla risoluzione dell’infezione e alla stabilizzazione clinica del paziente (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Il regime immunomodulante (vedere paragrafo 4.2) potrebbe inoltre avere un impatto sulla risposta immunitaria a infezioni (per es. respiratorie), che potrebbero potenzialmente portare a decorsi clinici più gravi dell’infezione. I pazienti con infezione sono stati esclusi dalla partecipazione agli studi clinici con onasemnogene abeparvovec. Si raccomanda di aumentare la vigilanza nella prevenzione, nel monitoraggio e nella gestione dell’infezione prima e dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec. I trattamenti profilattici stagionali che prevengono le infezioni respiratorie da virus sinciziale (RSV) sono raccomandati e devono essere mantenuti aggiornati. Laddove possibile, la schedula vaccinale del paziente deve essere aggiustata in funzione della somministrazione concomitante di corticosteroidi prima e dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec (vedere paragrafo 4.5).
Se la durata del trattamento con corticosteroidi viene prolungata o se la dose viene aumentata, il medico curante deve essere consapevole della possibilità di insufficienza surrenalica.
Disseminazione
Si verifica disseminazione temporanea di onasemnogene abeparvovec, principalmente mediante rifiuti corporei. Occorre informare l’assistente e i familiari dei pazienti in merito alle seguenti istruzioni per la corretta gestione delle feci dei pazienti: è necessaria una buona igiene delle mani quando si entra a contatto diretto con i rifiuti corporei dei pazienti per almeno 1 mese dopo il trattamento con onasemnogene abeparvovec; i pannolini usa-e-getta possono essere sigillati in doppie buste di plastica e smaltiti nei rifiuti domestici.
Donazione di sangue, organi,tessuti e cellule
I pazienti trattati con Zolgensma non devono donare sangue, organi, tessuti o cellule per il trapianto.
Contenuto di sodio
Questo medicinale contiene 14,6 mg di sodio per mL, equivalente allo 0,23% dell’assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto. Ogni flaconcino da 5,5 mL contiene 25,3 mg di sodio e ogni flaconcino da 8,3 mL contiene 38,2 mg di sodio.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Non sono stati effettuati studi d’interazione.
L’esperienza con l’uso di onasemnogene abeparvovec in pazienti che ricevono medicinali epatotossici o che usano sostanze epatotossiche è limitata. La sicurezza di onasemnogene abeparvovec in questi pazienti non è stata stabilita.
L’esperienza con l’uso di agenti diretti contro SMA 5q somministrati in concomitanza è limitata. Vaccinazioni Laddove possibile, la schedula vaccinale del paziente deve essere aggiustata in funzione della concomitante somministrazione di corticosteroidi prima e dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Si raccomanda la profilassi stagionale per il RSV (vedere paragrafo 4.4). I vaccini vivi, come il vaccino MMR e il vaccino della varicella, non devono essere somministrati a pazienti in terapia con steroidi a dosi immunosoppressive (ovvero 20 mg o 2 mg/kg di peso corporeo di prednisolone o equivalente su base giornaliera per ≥2 settimane).
04.6 Gravidanza e allattamento
Non sono disponibili dati relativi all’uomo sull’uso durante la gravidanza o l’allattamento e non sono stati effettuati studi sulla fertilità o sulla riproduzione negli animali.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Onasemnogene abeparvovec non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.
04.8 Effetti indesiderati
Riassunto del profilo di sicurezza
La sicurezza di onasemnogene abeparvovec è stata valutata in 99 pazienti che hanno ricevuto onasemnogene abeparvovec alla dose raccomandata (1,1 x 1014 vg/kg) in 5 studi clinici in aperto. Le reazioni avverse più frequentemente osservate dopo la somministrazione sono state un aumento degli enzimi epatici (24,2%), epatotossicità (9,1%), vomito (8,1%), trombocitopenia (6,1%), troponina aumentata (5,1%) e piressia (5,1%) (vedere paragrafo 4.4).
Tabella delle reazioni avverse
Le reazioni avverse individuate con onasemnogene abeparvovec in tutti i pazienti trattati con infusione endovenosa alla dose raccomandata, che presentano un’associazione causale con il trattamento, sono presentate nella Tabella 3. Le reazioni avverse sono state raggruppate in base alla classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA e per frequenza. Le categorie di frequenza si basano sulle seguenti convenzioni: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.
Tabella 3 Tabella delle reazioni avverse a onasemnogene abeparvovec
| Reazioni avverse per SOC/PT MedDRA e frequenza | |
|---|---|
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |
| Comune | Trombocitopenia1) |
| Non nota | Microangiopatia trombotica2)3) |
| Patologie gastrointestinali | |
| Comune | Vomito |
| Patologie epatobiliari | |
| Comune | Epatotossicità4) |
| Non nota | Insufficienza epatica acuta2)3) |
| Non nota | Lesione epatica acuta2) |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Comune | Piressia |
| Esami diagnostici | |
| Molto comune | Enzimi epatici aumentati5) |
| Comune | Troponina aumentata6) |
|
1)Trombocitopenia include trombocitopenia e conta delle piastrine diminuita. 2)Reazioni avverse correlate al trattamento segnalate al di fuori degli studi clinici pre- commercializzazione, anche nella fase post-commercializzazione. 3)Include i casi con esito fatale. 4)Epatotossicità include steatosi epatica e ipertransaminasemia.5)Enzimi epatici aumentati include: alanina aminotransferasi aumentata, ammoniaca aumentata, aspartato aminotransferasi aumentata, gamma-glutamiltransferasi aumentata, enzima epatico aumentato, test della funzionalità epatica aumentato e transaminasi aumentate. 6)Troponina aumentata include troponina aumentata, troponina T aumentata e troponina I aumentata (segnalate al di fuori degli studi clinici, anche nella fase post- commercializzazione). |
|
Descrizione di reazioni avverse selezionate
Patologie epatobiliari
Nell’ambito di studi clinici, sono stati osservati aumenti delle transaminasi > 2 × l’ULN (e in alcuni casi > 20 x l’ULN) nel 31% di pazienti trattati alla dose raccomandata. Questi pazienti erano clinicamente asintomatici e nessuno di loro ha avuto aumenti clinicamente significativi della bilirubina. Gli aumenti delle transaminasi sieriche si sono generalmente risolti mediante trattamento con prednisolone e i pazienti sono guariti senza sequele cliniche (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Al di fuori dell’ambito degli studi clinici, inclusa la fase post-commercializzazione, sono stati segnalati casi di bambini che hanno sviluppato segni e sintomi di insufficienza epatica acuta (ad es. ittero, coagulopatia, encefalopatia) tipicamente entro 2 mesi dal trattamento con onasemnogene abeparvovec, nonostante avessero ricevuto corticosteroidi prima e dopo l’infusione. Sono stati riportati casi di insufficienza epatica acuta con esito fatale.
Trombocitopenia transitoria
Negli studi clinici, in molteplici rilevazioni post-dose sono state osservate riduzioni transitorie delle conte piastriniche medie rispetto al basale, alcune delle quali soddisfacevano i criteri della trombocitopenia (6,1%), e normalmente si sono risolte entro due settimane. Le riduzioni delle conte piastriniche sono risultate più pronunciate durante la prima settimana di trattamento. Sono stati segnalati casi post-marketing con diminuzione transitoria della conta piastrinica a livelli <25 x 109/L entro due settimane dalla somministrazione (vedere paragrafo 4.4).
Aumenti nei livelli di troponina I
Dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec sono stati osservati aumenti dei livelli di troponina I cardiaca fino a 0,2 mcg/L. Nel programma di studi clinici, dopo somministrazione di onasemnogene abeparvovec non sono stati osservati reperti cardiaci clinicamente rilevanti (vedere paragrafo 4.4).
Immunogenicità
Nell’ambito degli studi clinici sono stati misurati titoli degli anticorpi anti-AAV9 sia pre- sia post- terapia genica (vedere paragrafo 4.4).
Tutti i pazienti trattati con onasemnogene abeparvovec presentavano titoli anti-AAV9 pari o superiori a 1:50 pre-trattamento. Aumenti medi dei titoli AAV9 rispetto al basale sono stati osservati in tutti i pazienti a tutte le rilevazioni per i livelli dei titoli anticorpali al peptide AAV9 tranne una, il che riflette una normale risposta ad un antigene virale non-self. Alcuni pazienti hanno manifestato titoli AAV9 superiori al livello di quantificazione, tuttavia la maggioranza non ha avuto reazioni avverse potenzialmente significative dal punto di vista clinico. Pertanto, non sono state stabilite relazioni tra titoli elevati degli anticorpi anti-AAV9 e il potenziale di reazioni avverse o i parametri di efficacia.
Nello studio clinico AVXS-101-CL-101, 16 pazienti sono stati sottoposti a screening per il titolo degli anticorpi anti-AAV9: 13 pazienti presentavano titoli inferiori a 1:50 e sono stati arruolati nello studio; 3 pazienti avevano titoli superiori a 1:50, due di loro sono stati nuovamente sottoposti al test una volta interrotto l’allattamento al seno e, presentando titoli inferiori a 1:50, sono stati arruolati entrambi nello studio. Non vi sono informazioni circa un’eventuale limitazione dell’allattamento alle madri che potrebbero mostrare sieropositività per gli anticorpi anti-AAV9. Prima del trattamento con onasemnogene abeparvovec, tutti i pazienti presentavano titoli anticorpali anti-AAV9 pari o inferiori a 1:50, successivamente hanno evidenziato un aumento dei titoli ad un livello minimo di 1:102.400 e fino ad un livello massimo >1:819.200.
La rilevazione della formazione di anticorpi è altamente dipendente dalla sensibilità e dalla specificità del test. Inoltre, l’incidenza osservata di positività per gli anticorpi (inclusi anticorpi neutralizzanti) in un test può essere influenzata da diversi fattori quali la metodologia impiegata, la manipolazione del campione, il momento temporale di raccolta del campione, i medicinali concomitanti e la malattia sottostante.
Nessun paziente trattato con onasemnogene abeparvovec ha manifestato una risposta immunitaria al transgene.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’allegato V.
04.9 Sovradosaggio
Non sono disponibili dati di studi clinici sul sovradosaggio di onasemnogene abeparvovec. Si consigliano l’aggiustamento della dose di prednisolone, un’attenta osservazione clinica e uno stretto monitoraggio dei parametri di laboratorio (compresi i parametri ematochimici ed ematologici) per la risposta immunitaria sistemica (vedere paragrafo 4.4).
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: altri farmaci per patologie del sistema muscoloscheletrico, codice ATC: M09AX09 Meccanismo d’azione
Onasemnogene abeparvovec è una terapia genica progettata per introdurre una copia funzionale del gene di sopravvivenza dei motoneuroni (SMN1) nelle cellule trasdotte al fine di intervenire sulla causa monogenica all’origine della malattia. Fornendo una fonte alternativa di espressione della proteina SMN nei motoneuroni, si prevede che promuova la sopravvivenza e la funzionalità dei motoneuroni trasdotti.
Onasemnogene abeparvovec è un vettore AAV ricombinante, non-replicante che usa un capside AAV9 per veicolare un transgene SMN umano stabile, pienamente funzionante. Il capside di AAV9 ha dimostrato la capacità di attraversare la barriera ematoencefalica e di trasdurre i motoneuroni. Il gene SMN1 presente in onasemnogene abeparvovec è progettato per risiedere, sotto forma di DNA episomiale, nel nucleo delle cellule trasdotte e si prevede una sua espressione stabile per un periodo di tempo esteso nelle cellule post-mitotiche. Il virus AAV9 non è noto per causare malattie nell’uomo.
Il transgene viene introdotto nelle cellule bersaglio come molecola a doppio filamento, autocomplementare. L’espressione del transgene è indotta da un promotore costitutivo (ibrido β-actina di pollo potenziata da citomegalovirus), che determina l’espressione continua e sostenuta delle proteine SMN. Il meccanismo d’azione è stato dimostrato in studi non clinici e dati sulla biodistribuzione nell’uomo.
Efficacia e sicurezza clinica
Studio di fase 3 AVXS-101-CL-303 in pazienti con SMA tipo 1
AVXS-101-CL-303 (Studio CL-303) è uno studio di fase 3, a singola dose, a singolo braccio, in aperto, sulla somministrazione endovenosa di onasemnogene abeparvovec alla dose terapeutica (1,1 × 1014 vg/kg). Sono stati arruolati 22 pazienti con SMA tipo 1 e 2 copie di SMN2. Prima del trattamento con onasemnogene abeparvovec, nessuno dei 22 pazienti necessitava il supporto del ventilatore non invasivo (NIV), e tutti i pazienti potevano essere alimentati esclusivamente per via orale (cioè, non necessitavano di nutrizione non orale). Il punteggio medio del Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP-INTEND) al basale era di 32,0 (range 18-52). L’età media dei 22 pazienti al momento del trattamento era 3,7 mesi (0,5 e 5,9 mesi).
Dei 22 pazienti arruolati, 21 pazienti sono sopravvissuti senza ventilazione permanente (cioè, sopravvivenza libera da eventi) fino ≥10,5 mesi di età, 20 pazienti sono sopravvissuti fino ≥14 mesi di età (endpoint co-primario di efficacia), e 20 pazienti sono sopravvissuti liberi da eventi fino a 18 mesi di età.
Tre pazienti non hanno completato lo studio e, di questi, 2 hanno avuto un evento (decesso o ventilazione permanente), per una sopravvivenza libera da eventi (in vita senza ventilazione permanente) del 90,9% (IC 95%: 79,7%, 100,0%) all’età di 14 mesi, vedere Figura 1.
Figura 1 Tempo (mesi) al decesso o alla ventilazione permanente, dati aggregati degli studi su onasemnogene abeparvovec IV (CL-101, CL-302, CL-303, CL-304- coorte con 2 copie) + Censurati
Età (mesi)
Studio
<.. image removed ..> Probabilità di sopravvivenza libera da eventi
Con numero di soggetti a rischio
PNCR = coorte storica naturale di Pediatric Neuromuscular Clinical Research; Coh = Coorte; 304/2 Copy = 304/2 copie NeuroNext = coorte storica naturale di Network for Excellence in Neuroscience Clinical Trials Per i 14 pazienti dello studio CL-303 che hanno raggiunto la tappa miliare della posizione seduta indipendente per almeno 30 secondi in ogni visita dello studio, l’età mediana in cui questa tappa è stata raggiunta per la prima volta era di 12,6 mesi (range: 9,2-18,6 mesi). Per 13 pazienti (59,1%), la tappa miliare della posizione seduta indipendente è stata confermata per almeno 30 secondi alla visita di studio dei 18 mesi (endpoint co-primario, p<0,0001). Un paziente ha raggiunto la tappa miliare della posizione seduta indipendente per 30 secondi all’età di 16 mesi ma questa tappa non è stata confermata alla visita di studio dei 18 mesi. Nella Tabella 4 sono riepilogate le tappe miliari evolutive confermate da video per i pazienti dello studio CL-303. Tre pazienti non hanno raggiunto nessuna delle tappe miliari motorie (13,6%) e altri 3 pazienti (13,6%) hanno raggiunto il controllo motorio come tappa miliare motoria massima prima della visita di studio finale ai 18 mesi di età.
Tabella 4 Tempo mediano al raggiungimento delle tappe miliari motorie documentate mediante video nello Studio CL-303
| Tappa miliare con documentazione video |
Numero di pazienti che hanno raggiunto la tappa miliare n/N (%) |
Età mediana al raggiungimento della tappa miliare (mesi) |
Intervallo di confidenza al 95% |
|---|---|---|---|
| Controllo del capo | 17/20* (85,0) | 6,8 | (4,77, 7,57) |
| Rotolamento laterale dalla posizione supina | 13/22 (59,1) | 11,5 | (7,77, 14,53) |
|
Posizione seduta senza supporto per 30 secondi (Bayley) |
14/22 (63,6) | 12,5 | (10,17, 15,20) |
|
Posizione seduta senza supporto per almeno 10 secondi (OMS) |
14/22 (63,6) | 13,9 | (11,00, 16,17) |
* Per 2 pazienti è stato segnalato il Controllo del capo alla valutazione clinica al basale.
Un paziente (4,5%) è riuscito anche a camminare con aiuto all’età di 12,9 mesi. Sulla base della storia naturale della malattia, non ci si attendeva che i pazienti che soddisfacevano i criteri di ingresso nello studio fossero in grado di sedersi senza supporto. In aggiunta, 18 dei 22 pazienti erano indipendenti dal supporto ventilatorio all’età di 18 mesi.
Sono stati osservati miglioramenti della funzionalità motoria anche al CHOP-INTEND, vedere Figura 2. Ventuno pazienti (95,5%) hanno ottenuto un punteggio CHOP-INTEND ≥40, 14 pazienti (63,6%) un punteggio CHOP-INTEND ≥50 e 9 pazienti (40,9%) un punteggio CHOP-INTEND ≥58. I punteggi con SMA tipo 1 non trattata non raggiungono quasi mai un punteggio CHOP-INTEND ≥40. Il raggiungimento delle tappe miliari motorie è stato osservato in alcuni pazienti nonostante il plateau osservato per CHOP-INTEND. Non sono state osservate chiare correlazioni tra i punteggi CHOP-INTEND e il raggiungimento delle tappe miliari motorie.
Figura 2 Punteggi della funzionalità motoria secondo CHOP-INTEND nello Studio CL-303 (N=22) 60 Punteggio CHOP-INTEND
50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Età (mesi)
Studio di fase 3 AVXS-101-CL-302 in pazienti con SMA tipo 1
AVXS-101-CL-302 (Studio CL-302) è uno studio di fase 3, a singola dose, a singolo braccio, in aperto, sulla somministrazione endovenosa di onasemnogene abeparvovec alla dose terapeutica (1,1 × 1014 vg/kg). Sono stati arruolati 33 pazienti con SMA tipo 1 e 2 copie di SMN2. Prima del trattamento con onasemnogene abeparvovec, 9 pazienti (27,3%) riferivano del supporto ventilatorio e 9 pazienti (27,3%) riferivano del supporto nutrizionale. Il punteggio medio CHOP-INTEND al basale dei 33 pazienti era 27,9 (range, 14-55). L’età media dei 33 pazienti al momento del trattamento era 4,1 mesi (range, 1,8-6,0 mesi).
Dei 33 pazienti arruolati (popolazione valutabile per endpoint di efficacia), un paziente (3%) ha ricevuto il trattamento sebbene al di fuori della fascia di età prevista dal protocollo e, pertanto, non è stato incluso nella popolazione intent-to-treat (ITT). Dei 32 pazienti nella popolazione ITT, un paziente (3%) è morto durante lo studio a causa della progressione della malattia.
Dei 32 pazienti nella popolazione ITT, 14 pazienti (43,8%) hanno raggiunto la tappa miliare della posizione seduta senza supporto per almeno 10 secondi in ogni visita fino alla visita dei 18 mesi inclusa (endpoint primario di efficacia). L’età mediana in cui questa tappa miliare è stata raggiunta per la prima volta era di 15,9 mesi (range, 7,7-18,6 mesi). 31 pazienti (96,9%) nella popolazione ITT sono sopravvissuti senza ventilazione permanente (cioè, sopravvivenza libera da eventi) fino ≥14 mesi di età (endpoint secondario di efficacia).
Nella Tabella 5 sono riepilogate le tappe miliari evolutive confermate da video per i pazienti nella popolazione valutabile per endpoint di efficacia in ogni visita fino alla visita dei 18 mesi inclusa nello studio CL-302.
Tabella 5 Tempo mediano al raggiungimento delle tappe miliari motorie documentate mediante video nello Studio CL-302 (popolazione valutabile per endpoint di efficacia)
| Tappa miliare con documentazione video |
Numero di pazienti che hanno raggiunto la tappa miliare n/N (%) |
Età mediana al raggiungimento della tappa miliare (mesi) |
Intervallo di confidenza al 95% |
|---|---|---|---|
| Controllo del capo | 23/30* (76,7) | 8,0 | (5,8, 9,2) |
| Rotolamento laterale dalla posizione supina | 19/33 (57,6) | 15,3 | (12,5, 17,4) |
|
Posizione seduta senza supporto per almeno 30 secondi |
16/33 (48,5) | 14,3 | (8,3, 18,3) |
* Per 3 pazienti è stato segnalato il controllo del capo alla valutazione clinica al basale.
Un paziente (3%) ha raggiunto le pietre miliari motorie di gattonare, stare in piedi con assistenza, stare in piedi da solo, camminare con assistenza e camminare da solo all’età di 18 mesi.
Dei 33 pazienti arruolati, 24 pazienti (72,7%) hanno raggiunto un punteggio CHOP-INTEND ≥40, 14 pazienti (42,4%) hanno raggiunto un punteggio CHOP-INTEND ≥50, e 3 pazienti (9,1%) un punteggio CHOP-INTEND ≥58 (vedere Figura 3). I pazienti con SMA tipo 1 non trattata non raggiungono quasi mai un punteggio CHOP-INTEND ≥40.
Punteggio CHOP-INTEND
Figura 3 Punteggi della funzionalità motoria secondo CHOP-INTEND nello Studio CL-302 (popolazione valutabile per endpoint di efficacia; N=33)* <.. image removed ..> Età (mesi)
<.. image removed ..> *Nota: Il punteggio totale calcolato in modo programmatico per un paziente ( ) al Mese 7 (punteggio totale=3) è considerato non valido. Tutti gli elementi non sono stati valutati e il punteggio totale avrebbe dovuto essere impostato su Mancante (cioè non calcolato).
Studio di fase 1 AVXS-101-CL-101 in pazienti con SMA tipo 1
I risultati osservati nello Studio CL-303 sono avallati dallo studio AVXS-101-CL-101 (Studio CL- 101) uno studio di fase 1 in pazienti con SMA tipo 1, nel quale onasemnogene abeparvovec è stato somministrato mediante una singola infusione endovenosa a 12 pazienti con peso compreso tra 3,6 kg e 8,4 kg (età: 0,9-7,9 mesi). All’età di 14 mesi, tutti i pazienti trattati erano liberi da eventi, ovvero erano in vita senza ventilazione permanente, rispetto al 25% nella coorte di storia naturale. Al termine dello studio (24 mesi post-dose), tutti i pazienti trattati risultavano liberi da eventi, rispetto a meno dell’8% nella storia naturale, vedere Figura 1.
A 24 mesi di follow-up post-dose, 10 dei 12 pazienti erano in grado di stare seduti senza supporto per ≥ 10 secondi, 9 erano in grado di stare seduti senza supporto per ≥ 30 secondi e 2 pazienti erano in grado di stare in piedi e camminare senza aiuto. Un paziente su 12 non ha raggiunto il controllo del capo come massima tappa miliare motoria prima dell’età di 24 mesi. Dieci dei 12 pazienti dello Studio CL-101 continuano a essere seguiti nell’ambito dello studio a lungo termine (per un massimo di 6,6 anni dalla somministrazione) e tutti i 10 pazienti erano vivi e senza ventilazione permanente alla data del 23 maggio 2021. Tutti i pazienti hanno mantenuto tutte le tappe miliari precedentemente raggiunte o hanno raggiunto nuove tappe, quali la posizione seduta con supporto, la posizione in piedi con aiuto e il cammino da soli. Cinque dei 10 pazienti hanno ricevuto un trattamento concomitante con nusinersen o risdiplam nel corso dello studio a lungo termine. Pertanto, il mantenimento dell’efficacia e il raggiungimento delle tappe miliari non possono essere attribuiti unicamente a onasemnogene abeparvovec in tutti i pazienti. La tappa miliare della posizione in piedi con aiuto è stata raggiunta ex novo da 2 pazienti che non sono stati trattati nè con nusinersen nè con risdiplam in nessun momento prima del raggiungimento di questa tappa miliare.
Studio di fase 3 AVXS-101-CL-304 in pazienti con SMA pre-sintomatica
Lo studio CL-304 è uno studio di fase 3 globale, a singola dose, a singolo braccio, in aperto, sulla somministrazione per via endovenosa di onasemnogene abeparvovec in pazienti neonati pre- sintomatici fino all’età di 6 settimane con 2 (coorte 1, n=14) o 3 (coorte 2, n=15) copie di SMN2.
Coorte 1
I 14 pazienti trattati che presentavano 2 copie di SMN2 sono stati seguiti fino a 18 mesi di età. Tutti i pazienti sono sopravvissuti senza eventi fino ad un’età ≥ 14 mesi senza ventilazione permanente.
Tutti i 14 pazienti hanno raggiunto la posizione seduta indipendente per almeno 30 secondi ad ogni visita fino alla visita dei 18 mesi di età (endpoint primario di efficacia), a età comprese tra 5,7 e 11,8 mesi, e 11 di 14 pazienti hanno raggiunto la posizione di seduta indipendente entro l’età di 279 giorni, il 99 percentile per lo sviluppo di questa tappa miliare. Nove pazienti hanno raggiunto la tappa miliare del cammino da soli (64,3%). Tutti i 14 pazienti hanno raggiunto un punteggio CHOP- INTEND ≥58 a tutte le visite fino alla visita dei 18 mesi di età. Nessun paziente ha richiesto alcun supporto ventilatorio o supporto nutrizionale durante lo studio.
Coorte 2
I 15 pazienti trattati aventi 3 copie di SMN2 sono stati seguiti fino a 24 mesi di età. Tutti i pazienti sono sopravvissuti senza eventi fino a 24 mesi di età senza ventilazione permanente.
Tutti i 15 pazienti sono stati in grado di stare in piedi da soli senza supporto per almeno 3 secondi (endpoint primario di efficacia), a un’età compresa tra 9,5 e 18,3 mesi, con 14 dei 15 pazienti che hanno raggiunto lo stare in piedi da soli prima dei 514 giorni di età, il 99° percentile per il raggiungimento di questa tappa miliare. Quattordici pazienti (93,3%) sono stati in grado di compiere almeno cinque passi in modo indipendente. Tutti i 15 pazienti hanno ottenuto un punteggio in scala ≥ 4 nei sottotest Bayley-III Gross e Fine Motor entro 2 deviazioni standard dalla media per età a qualsiasi visita post-basale fino a 24 mesi di età. Nessun paziente ha richiesto alcun supporto ventilatorio o nutrizionale durante lo studio.
Onasemnogene abeparvovec non è stato studiato nell’ambito di studi clinici in pazienti con mutazione bi-allelica del gene SMN1 e con solo una copia di SMN2.
L’Agenzia europea dei medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi con onasemnogene abeparvovec in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica per l’atrofia muscolare spinale nell’indicazione autorizzata (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Sono stati effettuati studi di disseminazione del vettore onasemnogene abeparvovec che valutano la quantità di vettore eliminata dall’organismo attraverso saliva, urine e feci.
Onasemnogene abeparvovec è risultato rilevabile in campioni disseminati post-infusione. La clearance di onasemnogene abeparvovec avviene principalmente per via fecale e la maggior parte viene eliminata entro 30 giorni dalla somministrazione della dose.
La biodistribuzione è stata valutata in 2 pazienti deceduti rispettivamente a 5,7 mesi e 1,7 mesi dopo l’infusione di onasemnogene abeparvovec alla dose di 1,1 x 1014 vg/kg. Entrambi i casi hanno evidenziato che livelli massimi di DNA vettoriale sono stati rilevati nel fegato. Il DNA vettoriale è stato rilevato anche nella milza, nel cuore, nel pancreas, nel linfonodo inguinale, nei muscoli scheletrici, nei nervi periferici, nei reni, nei polmoni, nell’intestino, nelle gonadi, nel midollo spinale, nel cervello e nel timo. L’immunoistochimica per la proteina SMN ha evidenziato un’espressione generalizzata di SMN nei motoneuroni spinali, nelle cellule neuronali e gliali del cervello, e nel cuore, nel fegato, nei muscoli scheletrici e in altri tessuti valutati.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Dopo la somministrazione endovenosa in topi in età neonatale, il vettore è risultato ampiamente distribuito, con i più alti livelli di DNA vettoriale generalmente rilevati nel cuore, fegato, polmoni e muscolo scheletrico. L’espressione dell’mRNA del transgene ha mostrato profili simili. Dopo somministrazione per via endovenosa in primati non umani giovani, il vettore è stato ampiamente distribuito con successiva espressione dell’mRNA del transgene, con le più alte concentrazioni di DNA vettoriale e di mRNA del transgene che tendevano a verificarsi nel fegato, nei muscoli e nel cuore. In entrambe le specie, il DNA vettoriale e l’mRNA del transgene sono stati rilevati nel midollo spinale, nel cervello e nelle gonadi.
Negli studi cardine di tossicologia su topi della durata di 3 mesi, i principali organi target della tossicità sono risultati il cuore e il fegato. I reperti correlati a onasemnogene abeparvovec nei ventricoli cardiaci includevano infiammazione, edema e fibrosi correlati alla dose. Negli atri cardiaci sono stati osservati infiammazione, trombosi, degenerazione/necrosi miocardica e fibroplasia. Negli studi sul topo non è stato osservato un NoAEL (No Adverse Effect Level, più alto livello di dose con assenza di effetti avversi) per onasemnogene abeparvovec poiché reperti quali infiammazione/edema/fibrosi miocardici ventricolari e infiammazione atriale sono stati osservati alla dose minima testata (1,5 × 1014 vg/kg). Questa dose è considerata la dose massima tollerata, corrispondente a circa 1,4 volte la dose clinica raccomandata. Nella maggioranza dei topi, la mortalità correlata a onasemnogene abeparvovec è risultata associata a trombosi atriale, che è stata osservata alla dose di 2,4 × 1014 vg/kg. Negli animali restanti, la causa di mortalità non è stata determinata benché in questi animali siano state osservate degenerazione/rigenerazione microscopiche a livello cardiaco.
I reperti epatici dei topi comprendevano ipertrofia epatocellulare, attivazione delle cellule di Kupffer e necrosi epatocellulare diffusa. In studi di tossicità a lungo termine con somministrazione endovenosa e intratecale (non indicata per l’uso) di onasemnogene abeparvovec in primati non umani giovani, i reperti epatici, inclusa la necrosi unicellulare degli epatociti e l’iperplasia delle cellule ovali, hanno dimostrato parziale (IV) o completa (IT ) reversibilità.
In uno studio di tossicologia condotto su primati non umani (NHP) giovani della durata di 6 mesi, la somministrazione di una singola dose di onasemnogene abeparvovec per via endovenosa alla dose clinicamente raccomandata, con o senza trattamento con corticosteroidi, ha determinato un’infiammazione acuta, da minima a lieve delle cellule mononucleate e la degenerazione neuronale nei gangli della radice dorsale (DRG – Dorsal Root Ganglia) e nei gangli del trigemino (TG), nonchè la degenerazione assonale e/o la gliosi nel midollo spinale. A 6 mesi, questi risultati non progressivi hanno comportato una risoluzione completa nel TG e una risoluzione parziale (ridotta incidenza e/o severità) nel DRG e nel midollo spinale. Dopo la somministrazione intratecale di onasemnogene abeparvovec (non indicato per l’uso), questi reperti acuti e non progressivi sono stati osservati con severità da minima a moderata in primati non umani giovani con risoluzione parziale o totale a 12 mesi. Questi risultati nei primati non umani non avevano osservazioni cliniche correlate, quindi la rilevanza clinica nell’uomo non è nota.
Non sono stati condotti studi di genotossicità, cancerogenicità e tossicità riproduttiva con onasemnogene abeparvovec.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Trometamina Cloruro di magnesio Cloruro di sodio Poloxamer 188 Acido cloridrico (per la regolazione del pH) Acqua per preparazioni iniettabili
06.2 Incompatibilità
In assenza di studi di compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.
06.3 Periodo di validità
2 anni Dopo lo scongelamento Una volta scongelato, il medicinale non deve essere ri-congelato e può essere conservato in frigorifero alla temperatura di 2 C – 8 C nella scatola originale per 14 giorni.
Dopo aver aspirato nella siringa il volume della dose, l’infusione deve essere effettuata entro 8 ore. Se l’infusione non viene effettuata entro 8 ore, la siringa contenente il vettore deve essere gettata via.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Conservare e trasportare in congelatore (≤-60 C).
Conservare in frigorifero (2 C – 8 C) immediatamente al ricevimento. Conservare nella scatola originale.
Per le condizioni di conservazione dopo lo scongelamento vedere paragrafo 6.3.
Annotare sulla scatola originale la data del ricevimento prima di conservare il prodotto in frigorifero.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Onasemnogene abeparvovec è fornito in un flaconcino (10 mL, polimero Crystal Zenith) con tappo (20 mm, gomma clorobutilica) e sigillo (alluminio, flip-off) con capsula di chiusura colorata (plastica), in due diversi volumi di riempimento dei flaconcini, 5,5 mL o 8,3 mL.
La dose di onasemnogene abeparvovec e il numero esatto di flaconcini necessari per ciascun paziente vengono calcolati in base al peso del paziente (vedere paragrafo 4.2 e Tabella 6 sottostante).
Tabella 6 Configurazione delle scatole/dei kit
| Peso del paziente (kg) | Flaconcino da 5,5 mLa | Flaconcino da 8,3 mLb | Flaconcini totali per scatola |
|---|---|---|---|
| 2,6-3,0 | 0 | 2 | 2 |
| 3,1-3,5 | 2 | 1 | 3 |
| 3,6-4,0 | 1 | 2 | 3 |
| 4,1-4,5 | 0 | 3 | 3 |
| 4,6-5,0 | 2 | 2 | 4 |
| 5,1-5,5 | 1 | 3 | 4 |
| 5,6-6,0 | 0 | 4 | 4 |
| 6,1-6,5 | 2 | 3 | 5 |
| 6,6-7,0 | 1 | 4 | 5 |
| 7,1-7,5 | 0 | 5 | 5 |
| 7,6-8,0 | 2 | 4 | 6 |
| 8,1-8,5 | 1 | 5 | 6 |
| 8,6-9,0 | 0 | 6 | 6 |
| 9,1-9,5 | 2 | 5 | 7 |
| 9,6-10,0 | 1 | 6 | 7 |
| 10,1-10,5 | 0 | 7 | 7 |
| 10,6-11,0 | 2 | 6 | 8 |
| 11,1-11,5 | 1 | 7 | 8 |
| 11,6-12,0 | 0 | 8 | 8 |
| 12,1-12,5 | 2 | 7 | 9 |
| 12,6-13,0 | 1 | 8 | 9 |
| 13,1-13,5 | 0 | 9 | 9 |
| 13,6-14,0 | 2 | 8 | 10 |
| 14,1-14,5 | 1 | 9 | 10 |
| 14,6-15,0 | 0 | 10 | 10 |
| 15,1-15,5 | 2 | 9 | 11 |
| 15,6-16,0 | 1 | 10 | 11 |
| 16,1-16,5 | 0 | 11 | 11 |
| 16,6-17,0 | 2 | 10 | 12 |
| 17,1-17,5 | 1 | 11 | 12 |
| 17,6-18,0 | 0 | 12 | 12 |
| 18,1-18,5 | 2 | 11 | 13 |
| 18,6-19,0 | 1 | 12 | 13 |
| 19,1-19,5 | 0 | 13 | 13 |
| 19,6-20,0 | 2 | 12 | 14 |
| 20,1-20,5 | 1 | 13 | 14 |
| 20,6-21,0 | 0 | 14 | 14 |
a Il flaconcino ha una concentrazione nominale di 2 × 1013 vg/mL e contiene un volume estraibile non inferiore a 5,5 mL.
b Il flaconcino ha una concentrazione nominale di 2 × 1013 vg/mL e contiene un volume estraibile non inferiore a 8,3 mL.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Ricevimento e scongelamento dei flaconcini
I flaconcini saranno trasportati in congelatore (≤-60 ºC). Al ricevimento, i flaconcini devono essere riposti immediatamente in frigorifero alla temperatura di 2 C – 8 C, e tenuti nella scatola originale. La terapia con onasemnogene abeparvovec deve essere iniziata entro 14 giorni dal ricevimento dei flaconcini.
I flaconcini devono essere scongelati prima dell’uso. Non usare onasemnogene abeparvovec a meno che non sia stato scongelato.
Per gli imballaggi contenenti fino a 9 flaconcini, il prodotto si scongela dopo circa 12 ore in frigorifero. Per gli imballaggi contenenti fino a 14 flaconcini, il prodotto si scongela dopo circa 16 ore in frigorifero. In alternativa e per l’uso immediato è possibile scongelarlo a temperatura ambiente.
Per gli imballaggi contenenti fino a 9 flaconcini, lo scongelamento dallo stato congelato avviene dopo circa 4 ore a temperatura ambiente (20-25 °C). Per gli imballaggi contenenti fino a 14 flaconcini, lo scongelamento dallo stato congelato avviene dopo circa 6 ore a temperatura ambiente (20-25 °C).
Prima di aspirare il volume di dose nella siringa, ruotare delicatamente il prodotto scongelato. NON agitare.
Non usare questo medicinale se si nota la presenza di particelle o di alterazioni di colore dopo lo scongelamento del prodotto congelato e prima della somministrazione.
Una volta scongelato, il medicinale non deve essere ri-congelato.
Dopo lo scongelamento, onasemnogene abeparvovec deve essere somministrato quanto prima. Dopo aver aspirato nella siringa il volume della dose, l’infusione deve essere effettuata entro 8 ore. Se l’infusione non viene effettuata entro 8 ore, la siringa contenente il vettore deve essere gettata via.
Somministrazione di onasemnogene abeparvovec al paziente
Per somministrare onasemnogene abeparvovec, aspirare nella siringa l’intero volume della dose. Eliminare l’eventuale aria presente nella siringa prima dell’infusione endovenosa attraverso un catetere venoso.
Precauzioni da adottare per la manipolazione, smaltimento ed esposizione accidentale al medicinale Questo medicinale contiene organismi geneticamente modificati. Devono essere seguite le precauzioni appropriate per la manipolazione, lo smaltimento o l’esposizione accidentale a onasemnogene abeparvovec: la siringa di onasemnogene abeparvovec deve essere manipolata asetticamente in condizioni sterili; durante la manipolazione o la somministrazione di onasemnogene abeparvovec si devono indossare dispositivi di protezione individuale (inclusi guanti, occhiali di sicurezza, camice da laboratorio con maniche). Il personale con tagli o graffi alla cute non deve lavorare con onasemnogene abeparvovec; pulire tutti gli sversamenti di onasemnogene abeparvovec con garza assorbente e disinfettare l’area con una soluzione a base di candeggina, seguita da salviette imbevute d’alcol. Tutti i materiali utilizzati per ripulire devono essere riposti in doppia busta e smaltiti in conformità con le linee guida locali per la gestione dei rifiuti biologici; il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alle linee guida locali sulla gestione dei rifiuti biologici; tutti i materiali entrati potenzialmente a contatto con onasemnogene abeparvovec (ad esempio, flaconcino, tutti i materiali utilizzati per l’iniezione, inclusi telini sterili e aghi) devono essere smaltiti in conformità con le linee guida per la gestione dei rifiuti biologici; evitare l’esposizione accidentale a onasemnogene abeparvovec. In caso di esposizione cutanea, l’area interessata deve essere pulita accuratamente con acqua e sapone per almeno 15 minuti. In caso di esposizione oculare, l’area interessata deve essere sciacquata accuratamente con acqua per almeno 15 minuti.
Disseminazione
Può verificarsi disseminazione temporanea di onasemnogene abeparvovec, principalmente mediante rifiuti corporei. Occorre informare l’assistente e i familiari dei pazienti in merito alle seguenti istruzioni per la corretta gestione dei fluidi e dei rifiuti corporei dei pazienti: è necessaria una buona igiene delle mani (indossare guanti protettivi e successivamente lavarsi accuratamente le mani con sapone e acqua calda corrente o usare un detergente per mani contenente alcol), in caso di contatto diretto con i fluidi e rifiuti corporei dei pazienti per almeno 1 mese dopo il trattamento con onasemnogene abeparvovec; i pannolini usa-e-getta devono essere sigillati in doppie buste di plastica e possono essere smaltiti nei rifiuti domestici.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Novartis Europharm Limited Vista Building Elm Park, Merrion Road Dublin 4 Irlanda
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
EU/1/20/1443/001 EU/1/20/1443/002 EU/1/20/1443/003 EU/1/20/1443/004 EU/1/20/1443/005 EU/1/20/1443/006 EU/1/20/1443/007 EU/1/20/1443/008 EU/1/20/1443/009 EU/1/20/1443/010 EU/1/20/1443/011 EU/1/20/1443/012 EU/1/20/1443/013 EU/1/20/1443/014 EU/1/20/1443/015 EU/1/20/1443/016 EU/1/20/1443/017 EU/1/20/1443/018 EU/1/20/1443/019 EU/1/20/1443/020 EU/1/20/1443/021 EU/1/20/1443/022 EU/1/20/1443/023 EU/1/20/1443/024 EU/1/20/1443/025 EU/1/20/1443/026 EU/1/20/1443/027 EU/1/20/1443/028 EU/1/20/1443/029 EU/1/20/1443/030 EU/1/20/1443/031 EU/1/20/1443/032 EU/1/20/1443/033 EU/1/20/1443/034 EU/1/20/1443/035 EU/1/20/1443/036 EU/1/20/1443/037
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione: 18 maggio 2020 Data dell’ultimo rinnovo: 17 maggio 2022
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 13/04/2023