Azatioprina: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Azatioprina è indicata, in associazione con altri immunosoppressori, per la prevenzione delle reazioni di rigetto dopo trapianto allogenico di rene, fegato, cuore, polmone o pancreas.^{[1, 4, 5, 6]}

È inoltre usata in decorsi da moderatamente gravi a gravi di alcune malattie autoimmuni e infiammatorie, in genere insieme ai glucocorticoidi, oppure quando i glucocorticoidi non sono tollerati o non bastano. Tra queste rientrano artrite reumatoide grave, epatite autoimmune, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite e polimiosite, poliarterite nodosa, pemfigo volgare, anemia emolitica autoimmune refrattaria, porpora trombocitopenica idiopatica cronica refrattaria e malattia infiammatoria cronica intestinale da moderata a severa, cioè morbo di Crohn o colite ulcerosa.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

Azatioprina è usata anche nella sclerosi multipla recidivante e nella miastenia grave secondo quanto riportato nelle schede di alcuni medicinali a base di questo principio attivo.^{[1, 5]}

Formulazioni e come si usa

Le formulazioni presenti nelle fonti sono compresse rivestite con film da 50 mg. Azatioprina DOC e Azatioprina Hexal sono compresse divisibili o con linea di incisione, mentre Azatioprina Wellcome è presentata in blister di compresse divisibili.^{[1, 2, 4, 11]}

Per gli adulti, la scheda tecnica riporta dosaggi diversi secondo l’indicazione e la formulazione; qui li riassumiamo senza entrare nei calcoli in mg/kg, perché la prescrizione va sempre seguita nella forma esatta indicata dal medico.^{[1, 2, 4]}

• Dopo trapianto d’organo, il trattamento inizia con una dose di carico e prosegue con una dose di mantenimento, da continuare a tempo indeterminato secondo la scheda tecnica.^{[1, 2, 4]}
• Nella sclerosi multipla recidivante, il trattamento è a lungo termine e può richiedere più di un anno prima dell’effetto, con controllo clinico stretto.^[1]
• Nella miastenia grave, la risposta può comparire solo dopo mesi e il trattamento va proseguito per anni.^[1]
• Nell’epatite autoimmune cronica attiva e nelle altre indicazioni non trapiantologiche, la dose va adattata alla risposta clinica e alla tollerabilità ematologica; se non c’è beneficio dopo alcuni mesi, va rivalutata la sospensione.^{[1, 2, 4]}

Per i bambini, le schede tecniche indicano di seguire la tabella posologica specifica riportata nel documento ufficiale e di affidare la scelta della dose al pediatra. In alcune indicazioni le schede precisano che la posologia pediatrica segue quella dell’adulto, ma sempre secondo valutazione specialistica e con monitoraggio attento.^{[1, 2, 4, 5, 6]}

Per via di somministrazione, Azatioprina DOC deve essere assunta almeno 1 ora prima o 3 ore dopo un pasto o dopo aver bevuto latte; le compresse vanno deglutite intere con abbondante acqua e non frantumate. Azatioprina Hexal può essere assunta con o senza cibo, ma il modo di assunzione va mantenuto costante, e la dose non deve essere assunta con latte o derivati del latte: va presa almeno 1 ora prima o 2 ore dopo.^{[1, 2]}

Controindicazioni e avvertenze

Azatioprina è controindicata in caso di ipersensibilità al principio attivo o alla mercaptopurina, e in allattamento nella scheda tecnica di Azatioprina DOC; Azatioprina Wellcome riporta anche che la terapia non dovrebbe essere iniziata in gravidanza.^{[1, 4]}

Non va somministrata con vaccini vivi durante il trattamento, perché possono causare infezioni nei pazienti immunocompromessi; Azatioprina DOC raccomanda di evitare vaccini vivi per almeno 3 mesi dopo la fine della terapia.^{[1, 2, 5, 6, 7]}

Le schede tecniche richiedono prudenza e monitoraggio stretto in caso di infezioni gravi preesistenti, disturbi severi della funzionalità epatica, alterazioni del midollo osseo e pancreatite. Azatioprina deve essere prescritta solo se il paziente può essere adeguatamente controllato durante tutta la terapia.^{[1, 2, 4]}

Nei pazienti con deficit di TPMT o con variante NUDT15 il rischio di tossicità grave è aumentato e spesso è necessaria una riduzione importante della dose; sono disponibili test genetici o fenotipici e la scheda tecnica raccomanda un attento monitoraggio ematologico.^{[1, 2]}

Durante le prime 8 settimane di terapia è richiesto un emocromo con conta piastrinica almeno una volta alla settimana; poi il controllo può essere diradato, ma Azatioprina Wellcome raccomanda di non superare intervalli di 3 mesi, mentre Azatioprina DOC indica controlli regolari con maggiore frequenza nei soggetti anziani, in caso di dosi più alte o di compromissione renale o epatica.^{[1, 2, 4, 5, 6, 7]}

Interazioni

L’associazione con ribavirina non è raccomandata o è sconsigliata: la ribavirina può ridurre l’efficacia di azatioprina e aumentarne la tossicità.^{[1, 2]}

Con gli inibitori della xantina ossidasi, come allopurinolo, la dose di azatioprina deve essere ridotta a un quarto o al 25% della dose abituale.^{[1, 2, 4, 10]}

Azatioprina può interagire anche con alcuni miorilassanti usati in anestesia, come tubocurarina e succinilcolina, per cui va informato l’anestesista se si è in trattamento.^{[4, 6, 7]}

Gravidanza e allattamento

In gravidanza, Azatioprina DOC dice che può essere usata solo dopo un’attenta valutazione di rischi e benefici; Azatioprina Wellcome afferma invece che la terapia non dovrebbe essere intrapresa nelle donne in gravidanza, salvo valutazione clinica della patologia in trattamento.^{[1, 4]}

Le schede tecniche riportano che azatioprina e i suoi metaboliti attraversano la placenta e il liquido amniotico, e che i metodi contraccettivi devono essere usati durante la terapia. Azatioprina DOC specifica anche che gli uomini non devono avere figli durante e fino a 6 mesi dopo la fine del trattamento.^{[1, 4]}

In allattamento, Azatioprina DOC considera la terapia controindicata, mentre Azatioprina Wellcome consiglia di non allattare a meno che il beneficio superi il rischio; in caso di allattamento, il neonato va monitorato attentamente.^{[1, 4]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più importanti sono la depressione midollare, che si manifesta soprattutto come leucopenia, trombocitopenia o anemia, e le infezioni.^{[1, 2, 4]}

Sono stati segnalati anche reazioni di ipersensibilità, pancreatite, alterazioni epatiche, ittero colestatico, alopecia, disturbi gastrointestinali e, più raramente, eventi gravi come sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, leucoencefalopatia multifocale progressiva e alcune neoplasie o disordini linfoproliferativi.^{[1, 2, 4, 9]}

Azatioprina DOC e Azatioprina Hexal riportano che le infezioni sono molto comuni nei pazienti trapiantati in terapia combinata con altri immunosoppressori, mentre in altre popolazioni sono meno frequenti.^{[1, 2]}

In caso di sovradosaggio, il segno principale è la mielosoppressione, che può raggiungere il massimo tra 9 e 14 giorni dopo l’assunzione e può manifestarsi con ulcere della bocca o della gola, lividi, febbre inspiegata, infezioni, sanguinamento spontaneo e stanchezza importante.^{[1, 2, 4]}

Domande frequenti

Azatioprina fa effetto subito? No, l’effetto terapeutico può comparire solo dopo settimane o mesi di trattamento.^{[1, 2, 4]}

Si può prendere con il latte? No, Azatioprina DOC va assunta lontano dal latte e Azatioprina Hexal non va presa con latte o derivati del latte; entrambe richiedono un intervallo preciso.^{[1, 2]}

Serve controllare il sangue durante la terapia? Sì, nelle prime 8 settimane va fatto almeno un emocromo settimanale, poi il monitoraggio continua per tutta la terapia.^{[1, 2, 4, 5, 6, 7]}

Si possono fare vaccini vivi? No, i vaccini vivi non sono raccomandati durante il trattamento e per almeno 3 mesi dopo la fine della terapia con Azatioprina DOC e Azatioprina Hexal.^{[1, 2, 5, 6]}

È usata solo per i trapianti? No, è usata anche in alcune malattie autoimmuni e infiammatorie croniche, spesso insieme ad altri farmaci.^{[1, 2, 4, 5, 6]}