Coumadin: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Coumadin è indicato per la prevenzione e il trattamento dei trombi e delle embolie nelle gambe e nei polmoni, nella fibrillazione atriale, nelle persone con protesi valvolari cardiache, nella trombosi murale intracardiaca e dopo infarto miocardico acuto; inoltre è usato per prevenire il reinfarto.^{[1, 2]}

Il farmaco agisce come antagonista della vitamina K e riduce la sintesi di diversi fattori della coagulazione dipendenti da questa vitamina, in particolare i fattori II, VII, IX e X e le proteine C e S.^[1]

Formulazioni e come si usa

La formulazione presente nelle fonti è Coumadin 5 mg compresse, con principio attivo warfarin sodico 5 mg.^{[1, 6]}

La dose deve essere individualizzata in base alla risposta del paziente e al monitoraggio del tempo di protrombina espresso come INR; una dose di carico elevata non è raccomandata perché aumenta il rischio di emorragia senza offrire una protezione più rapida contro i trombi.^{[1, 2]}

La scheda tecnica raccomanda di iniziare la terapia con dosi da 2,5 a 5 mg al giorno e di aggiustare poi il dosaggio in base all’INR.^[1]

Per il mantenimento, la maggior parte dei pazienti resta in genere tra 2,5 e 10 mg al giorno, ma la dose e gli intervalli di somministrazione devono essere stabiliti in base ai valori di INR.^[1]

La durata del trattamento è individuale e, in generale, la terapia anticoagulante va continuata finché il rischio di trombosi ed embolia è superato.^[1]

Per le principali indicazioni, la scheda tecnica riporta obiettivi specifici di INR: per il tromboembolismo venoso il target è 2,5 con intervallo 2,0-3,0; nella fibrillazione atriale non valvolare il target è ancora 2,5 con intervallo 2,0-3,0; nelle protesi valvolari meccaniche e biologiche il target può variare in base al tipo e alla posizione della valvola e ad altri fattori del paziente.^[1]

Nell’infarto miocardico ad alto rischio, la scheda tecnica indica una terapia di combinazione con warfarin a intensità moderata, con INR da 2,0 a 3,0, e aspirina a basse dosi per almeno 3 mesi dopo l’infarto.^[3]

Controindicazioni e avvertenze

Coumadin è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti, gravidanza, donne in età fertile che non usano contraccettivi, tendenze emorragiche e discrasie ematiche, intervento chirurgico recente o previsto con elevato rischio di sanguinamento, ulcerazioni attive o sanguinamento in atto del tratto gastrointestinale, genito-urinario o respiratorio, emorragia del sistema nervoso centrale, aneurisma cerebrale o dissecante dell’aorta, pericardite, effusione pericardica, endocardite batterica, minaccia d’aborto, eclampsia, preeclampsia, pazienti non supervisionati con alto rischio di scarsa aderenza, puntura spinale o altre procedure con rischio di sanguinamento incontrollabile, anestesia lombare o regionale maggiore, ipertensione maligna e assunzione contemporanea di Hypericum perforatum.^{[1, 2, 4]}

Il farmaco può causare sanguinamento maggiore o fatale, e il rischio è più alto nel primo mese di terapia.^[1]

Tra i fattori che aumentano il rischio emorragico ci sono INR superiore a 4, età pari o superiore a 65 anni, elevata variabilità dell’INR, storia di sanguinamento gastrointestinale, ipertensione, malattia cerebrovascolare, anemia, tumore maligno, trauma, danno renale, alcuni fattori genetici e terapia prolungata con warfarin.^{[1, 2]}

La scheda tecnica sottolinea che, nella maggior parte dei pazienti, un INR superiore a 4 non apporta ulteriori benefici e si associa a un rischio di sanguinamento più elevato.^[1]

L’INR deve essere controllato periodicamente in tutti i pazienti e con maggiore frequenza se si iniziano o si sospendono altri medicinali, comprese le preparazioni a base di erbe, o se cambia il loro dosaggio.^[1]

Un’altra complicanza rara ma grave è la necrosi della cute e di altri tessuti, che di solito compare entro pochi giorni dall’inizio della terapia e richiede l’interruzione del trattamento; se serve continuare l’anticoagulazione, vanno presi in considerazione farmaci alternativi.^{[1, 2]}

Nei pazienti con alterata integrità glomerulare o con storia di malattia renale può verificarsi un danno renale acuto, anche in relazione a episodi di eccessiva anticoagulazione ed ematuria.^[1]

Interazioni

Numerosi fattori, comprese variazioni dei farmaci, delle preparazioni a base di erbe e della dieta, possono modificare la risposta al warfarin.^[1]

Le interazioni possono avvenire con meccanismi farmacodinamici o farmacocinetici, e riguardano anche il CYP450, in particolare CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 e 3A4.^[1]

La scheda tecnica raccomanda di controllare più spesso il PT/INR quando si iniziano o si sospendono farmaci, comprese le preparazioni a base di erbe, o quando si modificano dosi di altri medicinali, inclusi antibiotici, antifungini e corticosteroidi usati anche per brevi periodi.^[1]

Tra le interazioni riportate come rilevanti c’è l’Hypericum perforatum, che non deve essere assunto insieme al warfarin perché può ridurre i livelli plasmatici e l’efficacia del farmaco.^{[1, 2, 4]}

Gravidanza e allattamento

Coumadin è controindicato in gravidanza perché attraversa la placenta e può causare emorragie fetali, malformazioni congenite maggiori, aborto spontaneo e morte fetale.^{[1, 2]}

L’esposizione durante il primo trimestre è associata a un rischio di malformazioni congenite riportato intorno al 5% nella prole esposta, con il quadro noto come embriopatia da warfarin.^[1]

Durante l’allattamento, il warfarin non è stato rilevato nel latte umano nei dati disponibili, ma la scheda tecnica raccomanda cautela perché il rischio per il neonato non può essere escluso; è consigliato controllare i parametri coagulativi del neonato e monitorare contusioni e sanguinamento.^[1]

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più importanti sono le emorragie, che possono essere lievi o gravi, anche fatali, e possono coinvolgere numerosi organi e tessuti, tra cui tratto gastrointestinale, vie respiratorie, apparato genitourinario, cute, sistema nervoso centrale, occhio, articolazioni, pleura, pericardio, surreni e fegato.^{[1, 4]}

Tra gli altri effetti indesiderati segnalati ci sono necrosi cutanea e di altri tessuti, ateroemboli sistemici e microemboli di colesterolo.^{[1, 4]}

Nella documentazione AIFA sono riportati anche anemia, dolore toracico, dolore addominale, diarrea, nausea, vomito, sanguinamento gengivale, ematuria, cefalea, capogiro, artralgia, mialgia, astenia, affaticamento, piressia, ipersensibilità, reazione anafilattica, epatite, ittero e, raramente, danno renale acuto.^{[1, 4]}

Domande frequenti

Coumadin è un anticoagulante? Sì, è un antagonista della vitamina K usato per prevenire e trattare la formazione di coaguli nel sangue.^{[1, 2]}

Devo controllare l’INR durante il trattamento? Sì, la scheda tecnica indica controlli periodici dell’INR in tutti i pazienti, con frequenza maggiore in caso di cambiamenti di terapia o di altri fattori che influenzano la risposta.^[1]

Posso assumere Coumadin in gravidanza? No, è controindicato in gravidanza perché può danneggiare gravemente il feto.^{[1, 2]}

Qual è la dose iniziale negli adulti? La scheda tecnica indica di iniziare in genere con 2,5 a 5 mg al giorno, ma la dose va sempre individualizzata in base all’INR.^[1]

Coumadin altera la capacità di guidare? La scheda tecnica riporta che non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.^[1]