La tomografia computerizzata coronarica per il punteggio di calcio (coronary artery calcium score, CAC) è proposta sempre più spesso come esame di prevenzione per l’infarto, soprattutto negli adulti di mezza età senza sintomi. Non tutti però ne traggono reale beneficio. Le evidenze più recenti indicano che l’utilità del test dipende in modo cruciale dal profilo di rischio cardiovascolare di partenza.
Nel 2026 uno studio di Northwestern Medicine pubblicato su JAMA ha valutato oltre 6.000 adulti seguiti per 10 anni. Aggiungere il punteggio di calcio ai nuovi calcolatori di rischio PREVENT ha aumentato la capacità predittiva del modello solo da 0,73 a 0,75, con un miglioramento modesto per la popolazione generale. Il vantaggio è risultato molto più marcato nei pazienti con rischio definito borderline o intermedio, dove il CAC ha cambiato la classificazione e quindi la strategia terapeutica.
Quando la TAC coronarica per il punteggio di calcio è indicata
Le linee guida ACC/AHA/Multisociety 2026 sulla gestione del colesterolo indicano il punteggio di calcio coronarico come strumento raccomandato in adulti senza sintomi con rischio cardiovascolare iniziale intermedio o borderline. In questi casi il risultato può orientare in modo concreto l’avvio o l’intensità della terapia ipolipemizzante. Il test è tipicamente proposto tra 40 e 70 anni, in presenza di fattori di rischio ma senza storia di infarto o rivascolarizzazione.
Nello studio PREVENT-CAC l’aggiunta del CAC alle equazioni PREVENT ha migliorato la discriminazione del rischio da 0,73 a 0,75 e ha permesso di riclassificare in modo corretto una quota rilevante di soggetti con rischio intermedio. In pratica un punteggio elevato ha spostato molti pazienti nella categoria di rischio alto, con indicazione a statine più intensive, mentre un punteggio pari a zero ha consentito, in selezionati adulti non fumatori e senza diabete, di rinviare l’inizio delle statine e di concentrarsi su stile di vita e controllo globale dei fattori di rischio, in modo simile a quanto accade nella gestione integrata dell’infarto miocardico acuto.
Pazienti a basso, intermedio e alto rischio cardiovascolare: come si distinguono
La distinzione tra rischio basso, intermedio e alto si basa sui calcolatori di rischio assoluto (come PREVENT) che stimano la probabilità di eventi cardiovascolari maggiori in 10 anni, integrando età, sesso, valori di pressione, profilo lipidico, fumo e diabete. In genere rientrano a rischio basso gli adulti giovani senza fattori di rischio o con uno solo ben controllato. In questa categoria il punteggio di calcio coronarico non è raccomandato come test di screening.
La fascia intermedia comprende spesso soggetti tra 40 e 70 anni con più fattori di rischio (ad esempio ipertensione e colesterolo LDL elevato) ma senza malattia cardiovascolare nota. È proprio in questo gruppo che il calcium score può cambiare la decisione terapeutica. Nei pazienti già a rischio alto o molto alto, per storia di eventi o valori molto alterati, le linee guida ACC/AHA 2026 indicano statine ad alta intensità e talvolta terapia combinata senza attendere ulteriori esami di imaging, così come nei soggetti con coronarocalcinosi estrema, classificata con CAC ≥300 unità Agatston, si adotta una strategia simile a quella delle forme con rischio molto elevato e obiettivi di LDL-C particolarmente stringenti.
Calcium score, calcolatori di rischio e linee guida 2026
Le linee guida ACC/AHA 2026 attribuiscono al punteggio di calcio un ruolo di supporto rispetto ai calcolatori di rischio globali. Il punto di partenza resta la stima con PREVENT o strumenti analoghi. Se il rischio è basso non si esegue la TAC. Se è alto si trattano in modo intensivo colesterolo LDL e altri fattori, senza ricorrere al CAC. La TAC viene considerata quando il rischio stimato è borderline o intermedio e la scelta sull’intensità della terapia con statine non è chiara.
Queste raccomandazioni precisano anche soglie operative. Un punteggio di calcio pari a zero in un adulto senza diabete, senza fumo e senza storia familiare particolarmente grave può consentire di rinviare l’avvio delle statine e di rivalutare il rischio dopo circa 5 anni, continuando interventi su dieta, attività fisica e pressione. Al contrario valori di CAC ≥100 unità Agatston indicano un rischio elevato e supportano l’uso di statine ad alta intensità, mentre CAC ≥300, e in particolare valori ≥1000, identificano un rischio molto alto, con obiettivi LDL-C più bassi e frequente necessità di combinare più farmaci. In questo contesto i clinici possono considerare anche altri marcatori come l’apolipoproteina B, che le evidenze recenti descrivono come indicatore globale di rischio ancora più accurato rispetto alla sola LDL-C, da integrare con valutazioni sul ruolo del calcio nel sistema cardiovascolare.
Benefici, limiti e rischi della TAC calcio rispetto ad altri esami
Il principale beneficio della TAC coronarica per punteggio di calcio coronarico è la possibilità di visualizzare e quantificare direttamente la placca calcifica nelle arterie coronarie, dato che i tradizionali calcolatori stimano il rischio solo in modo probabilistico. Un punteggio molto elevato (ad esempio superiore a 300 unità Agatston) si associa a un marcato aumento della probabilità di infarto e giustifica interventi farmacologici e di stile di vita più aggressivi. Un punteggio pari a zero riduce invece in modo sostanziale la probabilità di eventi nei successivi anni, pur senza annullarla.
Tra i limiti principali vi è l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Secondo i dati riportati dal Servizio Sanitario Britannico le TAC coronariche per punteggio di calcio comportano in genere una dose dell’ordine di 1–3 mSv, paragonabile a qualche anno di esposizione naturale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità classifica questo livello come bassa dose diagnostica, che tuttavia deve essere sempre giustificata da un chiaro beneficio clinico atteso. Per questo l’esame non viene proposto a soggetti a rischio molto basso, né in chi è già ad alto rischio con indicazione certa a terapia intensiva, dove l’informazione aggiuntiva cambierebbe poco la gestione, mentre la ricerca sta valutando tecniche alternative di imaging cardiaco, comprese metodiche di diagnostica invasiva a microonde in contesti diversi.
Nel complesso le evidenze del 2026 indicano che la TAC coronarica per punteggio di calcio è uno strumento mirato per affinare la stratificazione del rischio in adulti senza sintomi con rischio cardiovascolare intermedio o borderline, più che un esame di screening generalizzato. L’interpretazione del risultato e le decisioni su statine e altri trattamenti devono restare in mano al medico curante, che integra il CAC con i calcolatori di rischio, la storia clinica individuale e le preferenze del paziente, valutando attentamente anche l’esposizione alle radiazioni e le possibili alternative.
