Infarto STEMI: ogni minuto conta — cosa fare subito

Il dolore toracico improvviso con sudorazione fredda e fiato corto è una delle situazioni di emergenza più tempo-dipendenti in cardiologia: in caso di infarto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) ogni minuto perso aumenta il danno al muscolo cardiaco. Il modo in cui chi è presente reagisce, dalla chiamata al 118 (112 dove attivo) alla posizione del paziente, può influenzare prognosi e complicanze.

Cos’è lo STEMI e cosa lo distingue dagli altri tipi di infarto

Lo STEMI (infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST) è una forma di infarto acuto in cui un’arteria coronaria si occlude in modo quasi completo, interrompendo bruscamente l’apporto di sangue a una porzione del cuore. All’elettrocardiogramma (ECG) questo si traduce in un caratteristico sopraslivellamento del tratto ST, indice di ischemia transmurale estesa.

Rispetto ad altre sindromi coronariche acute, come l’infarto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) o l’angina instabile, lo STEMI ha in genere un esordio più improvviso, dolore più intenso e maggiore rischio di aritmie maligne e shock cardiogeno. Le linee guida ESC 2023 sulle sindromi coronariche acute indicano per questi pazienti la riperfusione immediata, preferibilmente tramite angioplastica coronarica primaria (PCI primaria), o con fibrinolisi seguita da PCI precoce se la prima non è rapidamente disponibile.

Nei percorsi clinici nazionali le sindromi coronariche acute vengono considerate in continuità, dall’angina instabile fino all’infarto conclamato. Il quadro di sindrome coronarica acuta comprende dunque STEMI, NSTEMI e angina instabile, che condividono la stessa base aterotrombotica ma richiedono percorsi e urgenza diversi in base a sintomi, ECG e marcatori di necrosi miocardica.

Sintomi tipici e atipici di STEMI: quando sospettarlo

Il segno più caratteristico di STEMI è un dolore toracico oppressivo, spesso descritto come una morsa retrosternale o un peso, che dura più di alcuni minuti e non regredisce con il riposo. Può irradiarsi a braccia (soprattutto sinistra), collo, mandibola, dorso o epigastrio, ed è frequentemente associato a sudorazione fredda, nausea, vomito, marcata sensazione di debolezza o imminente svenimento.

Le presentazioni atipiche sono frequenti, soprattutto in anziani, donne e persone con diabete. In questi gruppi lo STEMI può manifestarsi con prevalente dispnea acuta, malessere generale, stanchezza improvvisa, dolore addominale alto, oppure solo con confusione o agitazione. La pagina del NHS dedicata all’infarto sottolinea che qualsiasi dolore toracico improvviso, grave o persistente deve essere considerato potenzialmente infartuale fino a prova contraria.

Un errore comune è attribuire il dolore toracico a problemi digestivi o muscolari e attendere che “passi da solo”. Un altro è valutare la gravità in base all’intensità soggettiva del dolore: anche un dolore moderato ma prolungato e associato a sintomi vegetativi (sudorazione, nausea) può indicare uno STEMI. Se il disturbo peggiora con il minimo sforzo o si associa a respiro corto, il sospetto di sindrome coronarica acuta deve essere alto e va attivato immediatamente il sistema di emergenza territoriale.

Cosa fare subito: chiamata al 118, posizione, farmaci da non assumere

Quando un paziente presenta sintomi compatibili con STEMI, la raccomandazione condivisa da NHS e Mayo Clinic per il primo soccorso nell’infarto è di chiamare immediatamente il numero di emergenza medica, senza tentare di raggiungere l’ospedale guidando da soli. In attesa dei soccorsi la persona va fatta sedere o sdraiare con il busto leggermente sollevato, allentando abiti stretti e mantenendo un ambiente il più possibile calmo.

Se il paziente perde coscienza e non respira normalmente, deve essere iniziata subito la rianimazione cardiopolmonare (massaggio cardiaco e ventilazioni) da parte di chi è addestrato, continuando fino all’arrivo del personale sanitario o al recupero del respiro. In ambito extraospedaliero non andrebbero somministrati farmaci “fai da te”: antidolorifici, ansiolitici, nitroglicerina senza indicazione medica possono modificare pressione e frequenza cardiaca, complicando la valutazione.

L’uso di aspirina, spesso citato nei consigli popolari, è previsto in alcuni protocolli ma va gestito dagli operatori del sistema di emergenza, che valuteranno controindicazioni come allergie note o rischio di sanguinamento. La Mayo Clinic ricorda che in ambulanza possono essere somministrati ossigeno, aspirina masticabile, farmaci antitrombotici e stabilizzanti del ritmo cardiaco per preparare la rivascolarizzazione urgente.

Molti pazienti seguiti per angina instabile dispongono già di terapie specifiche e di un piano concordato con il cardiologo; in presenza di dolore diverso dal solito, più intenso o prolungato, i comportamenti suggeriti per l’angina e l’infarto miocardico prevedono sempre l’attivazione del sistema di emergenza, senza aumentare da soli le dosi dei farmaci abituali e senza attendere l’effetto di ripetute somministrazioni di nitrati sublinguali.

Tempi di intervento e ruolo dell’angioplastica primaria

Nelle linee guida internazionali lo obiettivo primario nella gestione dello STEMI è ripristinare il flusso di sangue nell’arteria occlusa il più rapidamente possibile, tramite angioplastica coronarica primaria (PCI primaria) o, se non disponibile in tempi utili, tramite terapia fibrinolitica seguita da PCI. Il capitolo di StatPearls dedicato allo STEMI indica che, quando la PCI non è eseguibile in tempi brevi dal primo contatto medico, la fibrinolisi in ospedale dovrebbe essere iniziata in tempi molto contenuti.

La PCI primaria consiste nell’introdurre, attraverso un’arteria periferica (radiale o femorale), un catetere fino alla coronaria occlusa, dilatarla con un palloncino e posizionare eventualmente uno stent per mantenere il vaso aperto. Le linee guida ESC 2023 sulle sindromarcoronariche acute e il consensus SCAI sul paziente con STEMI candidato a PCI primaria sottolineano l’importanza di percorsi organizzativi che riducano i tempi “porta-pallone”, con attivazione preospedaliera del team di emodinamica da parte del 118 o del pronto soccorso.

Il documento PreAct dell’American Heart Association descrive un modello in cui, una volta confermata la diagnosi di STEMI su ECG preospedaliero, il paziente viene inviato direttamente al laboratorio di emodinamica, evitando passaggi intermedi. Una pubblicazione del programma Mission: Lifeline evidenzia che gli ospedali senza PCI devono garantire stabilizzazione iniziale (gestione delle aritmie, supporto emodinamico, protezione delle vie aeree) e trasferimento rapido a centri dotati di laboratorio di cateterismo.

Nei contesti con minore disponibilità di risorse, come alcuni centri rurali, modelli organizzativi dedicati (ad esempio il cosiddetto modello Durango) integrano diagnosi rapida di STEMI, applicazione dei protocolli avanzati di rianimazione e invio tempestivo al centro di riferimento con possibilità di supporto meccanico circolatorio. Indipendentemente dall’assetto locale, resta valida l’indicazione che ogni minuto di ritardo nella riperfusione si associa a una maggiore estensione della necrosi miocardica e a un rischio superiore di insufficienza cardiaca e mortalità.

Prevenzione secondaria dopo uno STEMI

Terminata la fase acuta e la riperfusione, le linee guida ESC sulle sindromi coronariche acute raccomandano il ricovero in unità di terapia intensiva cardiologica o unità coronarica, dove si monitorano ritmo cardiaco, pressione arteriosa e comparsa di complicanze come insufficienza cardiaca o aritmie tardive. In questo setting viene impostata la terapia antitrombotica, indicata in tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta, insieme a farmaci per il controllo della pressione, del colesterolo e della funzione di pompa del cuore.

Alla dimissione, come documentato in percorsi clinici strutturati per il paziente con STEMI, vengono programmati controlli cardiologici a distanza, per verificare aderenza alle terapie, stato funzionale ed eventuale necessità di riabilitazione cardiologica. La prevenzione secondaria include anche interventi intensivi sui fattori di rischio modificabili: cessazione del fumo, normalizzazione di pressione e colesterolo, gestione del diabete, dieta equilibrata e attività fisica adeguata alla funzione cardiaca residua.

Per la terapia antitrombotica e, quando indicati, per i farmaci che agiscono sui trombi, la gestione deve seguire le prescrizioni del cardiologo sia in termini di associazioni farmacologiche sia di durata del trattamento, per bilanciare efficacia nella prevenzione di nuovi eventi ischemici e rischio di sanguinamento. Alcuni farmaci, come gli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa (ad esempio tirofiban), trovano spazio nei protocolli invasivi di PCI e richiedono monitoraggio specialistico.

Il decorso dopo STEMI è molto variabile e dipende dall’estensione della necrosi, dai tempi di riperfusione e dalle condizioni generali del paziente. I programmi di riabilitazione cardiologica strutturata hanno dimostrato di migliorare capacità funzionale, qualità di vita e aderenza terapeutica, oltre a ridurre il rischio di nuovi eventi ischemici. Una presa in carico multidisciplinare, che includa anche supporto psicologico, può aiutare a gestire ansia, depressione e paura di recidiva, frequenti dopo un evento cardiaco maggiore.

La gestione corretta di uno STEMI inizia sul territorio, con il riconoscimento tempestivo dei sintomi e l’attivazione immediata del sistema di emergenza, e prosegue in ospedale con riperfusione rapida, sorveglianza intensiva e impostazione di una prevenzione secondaria rigorosa. Ogni anello della catena, dal primo soccorso alla riabilitazione, contribuisce a limitare il danno miocardico e a migliorare la prognosi a lungo termine del paziente.

Per approfondire

NHS – Heart attack: sintomi, segnali d’allarme e indicazioni pratiche su cosa fare in caso di sospetto infarto miocardico, con particolare attenzione alla chiamata immediata dei servizi di emergenza.

Mayo Clinic – First aid for heart attack: raccomandazioni aggiornate sul primo soccorso nel dolore toracico sospetto per infarto, inclusi posizione del paziente, RCP e ruolo dei farmaci preospedalieri.

Mayo Clinic – Heart attack: diagnosis and treatment: panoramica dei trattamenti in fase acuta, dall’angioplastica primaria alla terapia farmacologica, e degli obiettivi a lungo termine dopo un infarto.

StatPearls – Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: revisione clinica dettagliata su fisiopatologia, diagnosi e gestione dello STEMI, con enfasi sulla riperfusione tempestiva e sui percorsi tempo-dipendenti.

SCAI Expert Consensus Statement on STEMI referred for primary PCI: documento di consenso sui sistemi di cura per il paziente con STEMI candidato a PCI primaria, dall’attivazione preospedaliera del laboratorio di emodinamica al trasferimento interospedaliero.