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Legionellosi: Malattia dei Legionari e Febbre di Pontiac

 

Legionellosi: scheda riassuntiva di notifica e profilassi


Classificazione ICD-9: 428.8

Tipo di Notifica: Classe II

Periodo di incubazione: Per la Malattia dei Legionari, abitualmente da 2 a 10 giorni, più frequentemente 5-6 giorni. Per la Febbre di Pontiac da 5 a 66 ore, più frequentemente 24-48 ore.

Periodo di contagiosità: Non è stato documentato il contagio interumano.

Provvedimenti nei confronti del malato: Non previsti.

Altre misure preventive: Ricerca attiva della sorgente di infezione e dei soggetti eventualmente esposti.
Sorveglianza sanitaria1 per la ricerca attiva di segni di infezione nei soggetti esposti alla comune sorgente ambientale.
Controllo degli impianti di condizionamento e di distribuzione dell’acqua potabile.
Bonifica e disinfezione degli stessi mediante clorazione e/o riscaldamento dell’acqua circolante a temperature superiori a 60°C.
Pulizia periodica degli impianti di condizionamento e delle torri di raffreddamento con le modalità sopra indicate.
Uso di sostanze ad azione biocida per limitare la crescita di microrganismi quali amebe, cianobatteriacee ed alghe microscopiche, che favoriscono lo sopravvivenza e la moltiplicazione delle legionelle.

1 Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia

 

Generalità

Il termine legionellosi si riferisce a due sindromi cliniche causate da batteri del genere Legionella.

La febbre di Pontiac è una malattia acuta, febbrile, a risoluzione spontanea che è stata collegata sierologicamente alla specie Legionella, mentre la malattia dei legionari identifica la polmonite causata da questa specie.

Cenni storici

La malattia dei legionari è stata descritta per la prima volta nel 1976, quando un’epidemia di polmonite si manifestò in un hotel di Filadelfia durante l’American Legion Convention.

I ricercatori dei CDC (Center for Disease Control and Prevention) identificarono in campioni polmonari autoptici delle vittime il batterio Gram-negativo aerobio responsabile e lo denominarono Legionella pneumophila.

Legionelle

Al momento la famiglia delle Legionellaceae comprende 41 specie con 64 sierogruppi.

Le specie di Legionella pneumophila causano 1’80-90% delle infezioni nell’uomo e includono almeno 14 sierogruppi; i sierogruppi 1,4 e 6 sono frequentemente implicati nelle infezioni umane.

Finora 17 specie diverse da Legionella pneumophila sono state associate a infezione nell’uomo e di queste le più comuni sono Legionella micdadei (agente della polmonite di Pittsburgh), Legionella bozemanii, Legionella dumoffii e Legionella longbeachae.

Legionella pneumophyla
Legionella pneumofila

Le Legionelle sono bacilli Gram-negativi aerobi, sottili, che non crescono nei comuni terreni microbiologici.

L’agar “buffered charcoal yeast extract” (BCYE) è il terreno utilizzato per l’isolamento di Legionella.

Questo terreno notevolmente arricchito contiene l’aminoacido L-cisteina, che è un fattore di crescita essenziale per Legionella.

La crescita del microrganismo in terreno BCYE è generalmente osservabile in 3-5 giorni a 35-37 °C, Legionella miedadei e Legionella maceachemii producono colonie di colore blu nel terreno BCYE che contiene i coloranti bromocresolo porpora e bromotimolo blu, mentre la altre specie producono colonie di colore verde.

Farmaci antibatterici, inclusi polimixina B, cefamandolo e vancomicina, sono usati nei terreni selettivi per Legionella al fine di sopprimere la microflora competitiva.

Sebbene la Legionella pneumophila sia relativamente tollerante a questi antibiotici, i farmaci possono inibire la crescita di altre legionelle; per esempio, terreni con cefamandolo sopprimono la crescita di Legionella miedadei.

I test biochimici tradizionali non sono particolarmente utili nel distinguere la diverse specie di Legionella tra loro.

La determinazione mediante gascromatografia in fase liquida del profilo degli acidi grassi e l’analisi dell’ubichinone permettono l’identificazione a livello di genere.

Il test di immunofluorescenza diretta con anticorpi specifici può identificare definitivamente un numero di specie ben definite.

In Legionella pneumophila, il lipopolisaccaride è il costituente principale della membrana esterna nonché l’antigene gruppo-specifico e gli anticorpi identificati con l’immunofluorescenza sono diretti principalmente verso il lipo-polisaccaride.

Per il test di immunofluoresccnza diretta sono disponibili anticorpi sia policlonali che monoclonali.

L’anticorpo monoclonale è meno cross-reattivo, ed è specifico per Legionella pneumophila.

L’analisi genetica è utilizzata per l’identificazione definitiva nell’ambito delle singole specie e il grado di omologia delle sequenze di DNA è il criterio di valutazione più seguito.

È possibile identificare nel giro di poche ore un membro del genere Legionella utilizzando, come singolo reagente, una sonda in grado di ibridizzare con l’RNA ribosomiale.

Epidemiologia e trasmissione

L’ambiente naturale per Legionella pneumophila è l’acqua, inclusi i laghi e i corsi d’acqua; Legionella longbeachae è stata isolata dal suolo.

Le legionelle possono sopravvivere entro un ampio spettro di condizioni ambientali: per esempio, i microrganismi possono sopravvivere per anni nei campioni di acqua refrigerata.

Campioni naturali di acqua contengono solo un piccolo numero di legionelle; tuttavia, una volta che i microrganismi entrano nei serbatoi di acqua costruiti dall’uomo (per es., le torri di refrigerazione o i sistemi di distribuzione dell’acqua), possono crescere e proliferare.

Fattori noti che possono facilitare la colonizzazione e la moltiplicazione delle legionelle includono le temperature elevate (25-42 °C), la stagnazione, la presenza di depositi e di sedimenti.

Anche la presenza di microrganismi simbiotici, incluse alghe, amebe, protozoi ciliati e altri batteri acquatici, facilita la crescita di Legionella pneumophila.

I serbatoi di acqua calda colonizzati da Legionella pneumophila sono, rispetto ai serbatoi non colonizzati, significativamente meno riscaldati (<60 °C), hanno una configurazione verticale, sono più vecchi e hanno una più elevata concentrazione di calcio e magnesio.

I serbatoi verticali, specialmente quelli dotati di un sistema di riscaldamento elettrico piuttosto che a gas, hanno un notevole gradiente termico e uno spesso deposito di sedimento sul fondo.

Diversi studi hanno dimostrato che né un più elevato grado di pulizia esterna, né l’applicazione di routine di misure di manutenzione diminuiscono la frequenza o l’intensità della colonizzazione da parte di Legionella.

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L’applicazione di linee guida di ingegneria edile, pertanto, benché auspicata da molti, non modificherebbe in maniera significativa la colonizzazione da parte di Legionella.

Trasmissione della legionellosi

Il serbatoio di Legionella è l’acqua, ma la modalità di trasmissione dalla riserva ambientale al paziente è controversa.

Le prime ricerche che hanno riguardato gli impianti di refrigerazione sono antecedenti alla scoperta che il microrganismo può sopravvivere anche nei sistemi di distribuzione dell’acqua potabile.

È ora noto che in molte epidemie i casi di malattia dei legionari hanno continuato a verificarsi nonostante la disinfezione degli impianti di raffreddamento e che il sistema di approvvigionamento di acqua potabile era la fonte dell’inquinamento.

La malattia dei legionari acquisita in comunità risulta correlata alla colonizzazione delle reti idriche residenziali o industriali.

Le modalità di trasmissione di Legionella all’uomo sono varie: è documentata la trasmissione per areosol, aspirazione e instillazione diretta nel polmone durante manovre invasive sulle vie respiratorie.

L’aspirazione può essere la modalità principale di trasmissione, ma non è chiaro se Legionella penetri nei polmoni a seguito di colonizzazione orofaringea o direttamente nell’atto di bere acqua contaminata.

In numerose segnalazioni i sondini nasogastrici sono stati messi in relazione a malattia dei legionari acquisita in ambiente ospedaliero: la microaspirazione di acqua contaminata è stata la modalità di trasmissione ipotizzata.

L’intervento chirurgico in anestesia generale è un fattore di rischio conosciuto che si basa sull’aspirazione.

Particolarmente significativa è l’incidenza del 30% di polmonite postoperatoria da Legionella segnalata in pazienti sottoposti a interventi alla testa e al collo in un ospedale rifornito da acqua contaminata: l’aspirazione è stata la modalità di trasmissione implicata in questi casi.

Studi condotti su pazienti con malattia dei legionari nosocomiale hanno dimostrato che questi individui erano stati sottoposti a intubazione endotra-cheale con frequenza significativamente maggiore e per un tempo più prolungato rispetto a pazienti con polmonite nosocomiale di altra eziologia.

Areosol effettuati con dispositivi riempiti con acqua di rubinetto, inclusi nebulizzatori e umidificatori, hanno causato casi di malattia dei legionari.

Un vaporizzatore a ultrasuoni situato nella sezione di produzione di una drogheria è stato implicato in un focolaio epidemico delia comunità.

La febbre di Pontiac è stata correlata ad areosol contenenti Legionella prodotti da apparecchiature che utilizzano l’acqua, torri di raffreddamento, condizionatori di aria, dispositivi vortici.

Diffusione della legionellosi

L’incidenza della malattia dei legionari dipende dal grado di contaminazione dei serbatoi d’acqua, dalla suscettibilità e dallo stato immunitario delle persone esposte all’acqua dei serbatoi, dalla intensità dell’esposizione e dalla disponibilità di test di laboratorio specializzati con cui può essere formulata una diagnosi corretta.

In numerosi studi prospettici, Legionella risulta una delle principali quattro cause di polmonite acquisita in comunità (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Chlamydia pneumoniae sono rispettivamente la prima, la seconda e la terza causa), con incidenza variabile dal 3 al 15% dei casi.

Sulla base di uno studio sulle polmoniti acquisite in comunità in diversi ospedali dell’Ohio, i CDC hanno stimato che solo il 3% dei casi sporadici di malattia dei legionari viene diagnosticato correttamente.

Le legionelle sono responsabili del 10-50% delle polmoniti nosocomiali quando un sistema idrico ospedaliero è colonizzato dal microrganismo.

Una situazione in cui la diagnosi di malattia dei legionari dovrebbe essere considerata è quella in cui il paziente è stato ospedalizzato nei 10 giorni precedenti l’esordio dei sintomi.

In uno studio, alcuni pazienti sono stati dimessi dall’ospedale e nuovamente ricoverati con malattia dei legionari: l’analisi molecolare ha dimostralo che gli isolati ottenuti dai pazienti e dai serbatoi di acqua erano simili.

In Italia dal 1983 al 1992 sono stati notificali in media 36 casi annui; dal 1992 al 1998 si è avuto un incremento con una media di 106 casi annui e nel 1999 si è raggiunto il numero di 238 casi notificati.

I più comuni fattori di rischio per la malattia dei legionari sono il fumo di sigaretta, le malattie polmonari croniche, l’età avanzata e l’immunosoppressione.

Molto spesso la malattia si sviluppa nei soggetti di età avanzata: questa predilezione è probabilmente correlata al fumo di sigaretta.

L’intervento operatorio è un fattore predisponente nelle infezioni nosocomiali, in modo particolare per i pazienti sottoposti a trapianto.

Casi nosocomiali attualmente sono riconosciuti tra i bambini immunocom-promessi o con pneumopatia di base.

La febbre di Pontiac si manifesta in forma epidemica. L’alta incidenza dell’epidemia (oltre il 90%) riflette una trasmissione per via aerea.

Patogenesi della legionellosi

Le legionelle penetrano nei polmoni per aspirazione o inalazione diretta.

I microrganismi possiedono pili che mediano l’adesione alle cellule epiteliali delle vie respiratorie. Pertanto, condizioni che danneggiano la clearance mucociliare, incluso il fumo di sigaretta, malattie polmonari o l’alcolismo, predispongono alla malattia dei legionari.

Il meccanismo primario di difesa dell’ospite nei confronti di Legionella è l’immunità cellulo-mediata, analogamente a quanto si verifica con gli altri patogeni intracellulari, inclusi Mycobacterium tuberculosis, Listeria e Toxoplasma.

I macrofagi alveolari fagocitano rapidamente le legionelle.

L’adesione del batterio ai fagociti è mediata dai recettori del complemento, che si legano alle principali proteine della sua membrana esterna.

Sebbene molte legionelle vengano così uccise, alcune riescono a proliferare a livello intracellulare finché la cellula non va incontro a rottura; i batteri vengono quindi fagocitati nuovamente da altri fagociti attivali, ricominciando così il ciclo.

La malattia dei legionari è più comune e le manifestazioni cliniche sono più gravi in pazienti con deficit dell’immunità cellulo-mediata, inclusi i pazienti trapiantati, pazienti con infezione da HIV o trattali con glucocorlicoidi.

Il ruolo dei neutrofili nell’immunità è modesto: i pazienti neutropenici non sono predisposti alla malattia dei legionari.

Sebbene Legionella pneumophila sia suscettibile in vitro a meccanismi microbicidi ossigeno-dipendenti, resiste all’eliminazione da parte dei polimorfonucleati neutrofili.

L’immunità umorale è attiva verso Legionella: anticorpi specifici delle classi IgM e IgG sono evidenziabili nel giro di settimane dall’infezione.

In vitro gli anticorpi favoriscono l’eliminazione di Legionella da parte dei fagociti (neutrofili, monociti, macrofagi alveolari).

Tuttavia, gli anticorpi non aumentano la lisi da parte del complemento, né inibiscono la moltiplicazione intracellulare nei fagociti.

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Animali immunizzati sviluppano una risposta anticorpale specifica, con successiva resistenza alla reinfezione da parte di Legionella.

Alcuni stipiti di Legionella pneumophila sono chiaramente più virulenti di altri, sebbene i fattori precisi che mediano la virulenza siano ignoti.

Per esempio, sebbene diversi ceppi possano colonizzare i sistemi di distribuzione dell’acqua, solo pochi sono in grado di causare malattia in pazienti esposti a quell’acqua.

Almeno un epitopo di superfìcie di Legionella pneumophila sierogruppo l è correlato alla virulenza.

Legionella pneumophila sierogruppo 6 è più comunemente coinvolta nella malattia dei legionari e si correla più facilmente a un esito non favorevole.

Il rapporto maschi/femmine è stato di 2,9:1, la letalità del 9%.

Legionellosi: quadri clinici e di laboratorio

Febbre di Pontiac

Si tratta di una malattia acuta, a risoluzione spontanea, simil-influenzale, con periodo di incubazione di 24-48 ore.

Nella febbre di Pontiac non si sviluppa una pneumopatia.

Malessere generale, astenia e mialgie sono i sintomi più frequenti, interessando il 97% dei casi.

Nell’ 80-90% dei casi si ha febbre (di solito preceduta da brividi), nell’80% cefalea.

Altri sintomi (osservati in meno del 50% dei casi) includono artralgie, nausea, tosse, dolori addominali e diarrea.

Talvolta si osserva una modica leucocitosi neutrofìla.

Una guarigione completa si realizza nel giro di pochi giorni senza alcuna terapia antibiotica; una minoranza di pazienti può poi accusare una certa astenia per molte settimane.

La diagnosi può essere posta attraverso la siero-conversione anticorpale.

Malattia dei legionari (polmonite)

I segni clinici che suggeriscono la malattia dei legionari si possono così riassumere:

  • Diarrea
  • Febbre elevata (> 40 °C)
  • Presenza di numerosi neutrofili8, ma assenza di microrganismi nelle secrezioni respiratorie colorate con il Gram
  • Iponatriemia (livello del sodio ematico < 131 mEq/l)
  • Mancata risposta alla terapia con antibiotici beta-lattamici e aminoglicosidi
  • Sviluppo della malattia in un ambiente in cui la rete di acqua potabile è notoriamente contaminata da legionella
  • Inizio della sintomatologia entro 10 giorni dalla dimissione dall’ospedale

Sebbene queste manifestazioni possano fornire indicazioni per la diagnosi, studi prospettici comparativi hanno dimostralo che esse sono generalmente aspecifiche e che non sono sufficienti a distinguere la malattia dei legionari da una polmonite da altre cause.

La malattia dei legionari è spesso inquadrata nella diagnosi differenziale delle “polmoniti atipiche”, insieme all’infezione da Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella bumetii e da alcuni virus.

Le analogie cliniche tra questi tipi di polmonite sono una tosse relativamente non produttiva e una bassa incidenza di espettorato francamente purulento.

Tuttavia, le manifestazioni cliniche di malattia dei legionari sono di solito più gravi di quelle della maggior parte delle polmoniti atipiche, e il decorso e la prognosi della polmonite da legionella si avvicinano più a quelle della polmonite pneumococcica batteriemica che non a quelle delle polmoniti causate da altri patogeni “atipici”.

Pazienti con malattia dei legionari acquisita in comunità hanno maggiori possibilità di essere ricoverati in un’unità di cura intensiva alla loro ammissione in ospedale rispetto a pazienti con polmonite di altra eziologia.

Il periodo di incubazione della malattia dei legionari è di 2-10 giorni.

I sintomi e i segni clinici possono variare da una tosse moderata con febbre non elevata a uno stato stuporoso con infiltrati polmonari diffusi e scompenso a carico di più organi.

Sintomi non specifici come malessere, astenia, anoressia e cefalea sono rilevabili nelle fasi precoci di malattia.

Mialgie e artralgie sono di non comune osservazione, ma anche particolarmente intense in una minoranza di pazienti.

Sintomi di interessamento respiratorio supcriore, incluso il raffreddore, sono rari.

La tosse nella malattia dei legionari e di modesta intensità e solo moderatamente produttiva.

In alcuni casi l’espettorato è striato di sangue.

Il dolore al torace può essere un segno importante e, quando associato all’emottisi, può portare a una non corretta diagnosi di embolia polmonare.

Un aumento della frequenza del respiro è segnalato da un terzo alla metà dei pazienti.

Sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale sono spesso evidenti: dolori addominali, nausea e vomito interessano il 10-20% dei pazienti.

La diarrea (prevalentemente non ematica) è segnalata nel 25-50% dei casi.

Le più comuni manifestazioni neurologiche sono lo stato confusionale o cambiamenti nello stalo mentale; tuttavia, i numerosi sintomi neurologici riportati variano dalla cefalea e dalla letargia all’encefalopatia.

Praticamente tutti i pazienti con malattia dei legionari hanno febbre.

In una casistica, nel 20% dei casi la febbre superava i 40.5 °C.

La bradicardia relativa è stato un segno sovrastimato ai fini della diagnosi; infatti si osserva raramente, in particolare nei pazienti più anziani con pneumopatia grave.

Nel corso della malattia, all’esame obiettivo del torace i rantoli si riscontrano in fase precoce; poi, con il progredire della malattia, compaiono anche i segni di consolidamento.

L’esame dell’addome può evidenziare una dolorabilità alla palpazione generalizzata o localizzata.

La diarrea e l’iponatriemia si osservano significativamente più spesso nella malattia dei legionari che in altre forme di polmonite; l’iponatriemia, in particolare, è molto comune nelle forme gravi.

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Il meccanismo dell’iponatriemia non sembra correlalo a una inappropriala secrezione di ormone antidiuretico, quanto piuttosto a una perdita di sali e di acqua; oltre l’iponatriemia altre alterazioni di laboratorio includono i test di funzionalità epatica, l’ipofosfatemia, l’ematuria, anormalità ematologiche, la trombocitopenia.

Sebbene comuni, queste anomalie sono riscontrate nella malattia dei legionari con frequenza non diversa da quella di polmoniti da altre cause.

Legionellosi extrapolmonare

Poiché la porta di ingresso è di fatto in tutti i casi l’apparato respiratorio, le manifestazioni extrapolmonari sono la conseguenza di una disseminazione per via ematica dal polmone.

In una ricerca prospettica su pazienti con malattia dei legionari diagnosticata mediante isolamento dell’agente microbico dall’espettorato, le legionelle furono isolate dal sangue nel 38% dei casi con uno speciale metodo di coltura.

Le legionelle sono state identificate nella milza, nel fegato e nei reni nel 50% dei casi autoptici di malattia dei legionari.

Il microrganismo è stato anche isolato da linfonodi intratoracici e inguinali, riscontro questo che depone per disseminazione per via linfatica.

Il coinvolgimento extrapolmonare include sinusite, peritonite, pielonefrite, cellulite e pancreatite ed è stato documentato prevalentemente in pazienti immunodepressi.

La più comune localizzazione extrapolmonare è il cuore: numerose segnalazioni hanno riguardato miocarditi, pericarditi, sindrome postpericardiotomica ed endocardite su valvole protesiche.

La maggior parte dei casi è risultata di origine nosocomiale.

Poiché la maggior parte dei pazienti non aveva presentato un quadro di polmonite, l’apparato respiratorio potrebbe non essere stato la porta di ingresso.

In alcuni casi di infezione cardiaca, il microrganismo potrebbe essere penetrato attraverso la ferita operatoria sternale, esposta ad acqua di rubinetto contaminata, oppure attraverso il punto di inserzione del tubo mediastinico.

Sono state inoltre ipotizzate varie altre modalità d’infezione o fattori facilitanti l’infezione da Legionella in vari distretti extrapolmonari:

  1. presenza di corpi estranei come suture e tubi di drenaggio (infezione della ferita a seguito di chirurgia cardiotoracica);
  2. immersione in una vasca di Hubbard (superinfezione di una ferita dell’anca);
  3. disseminazione per via ematogena da un focolaio infettivo polmonare (ascesso perirettale);
  4. ingestione di acqua contaminata.

Alterazioni alla radiografia del torace

In pratica lutti i pazienti con malattia dei legionari hanno, al momento della comparsa dei sintomi, un quadro radiologico del torace patologico con presenza di infiltrati polmonari.

In una minoranza delle forme nosocomiali la febbre e i sintomi di interessamento respiratorio hanno preceduto la comparsa di infiltrati nelle radiografie del torace.

I segni radiologici non sono specifici e non contribuiscono alla distinzione tra malattia dei legionari e polmoniti di altra eziologia. Legionellosi: malattia dei legionari

Un versamento pleurico si riscontra in un terzo dei casi e la diagnosi e spesso basata sulla coltura e i test antigenici (con i metodi usati per le urine) su campioni di liquido pleurico prelevato mediante toracentesi.

In pazienti immunocompromessi, specialmente quelli in trattamento con glucocorticoidi, possono essere osservate delle opacità nodulari rotonde: queste lesioni possono espandersi ed escavarsi.

In modo analogo ascessi polmonari possono osservarsi in pazienti immunodepressi.

La progressione degli infiltrati visualizzati alla radiografia del torace è frequente, nonostante una terapia antibiotica adeguata, e il miglioramento radiologico può ritardare di molti giorni rispetto al miglioramento clinico.

Una scomparsa completa degli infiltrati richiede da 1 a 4 mesi.

Diagnosi

La diagnosi di malattia dei legionari richiede esami microbiologici particolari:

Test Sensibilità (%) Specificità (%)
Coltura dell’espettoratoa 80 100
Coltura dell’aspirato tracheale 90 100
Colorazione con test di immunofluorescenza diretta dell’espettorato 50-70 96-99
Ricerca antigeni urinarib 70 100
Sierologiac 40-60 96-99
a Uso di molteplici terreni selettivi con coloranti
b Solo sierogruppo 1
c Anticorpi IgG e IgM sul siero prelevato in fase acuta e in convalescenza. Un singolo titolo ≥ 1:128 è considerato presuntivo, mentre un singolo titolo ≥ 1:256 o un incremento del titolo di 4 volte, è considerato diagnostico.

La sensibilità del campione prelevato per broncoscopia è approssimativamente la stessa dell’espettorato: se l’espettorato non è disponibile, i campioni prelevati per via broncoscopica possono consentire l’isolamento del microrganismo.

Il lavaggio broncoalveolare può fornire risultati migliori del lavaggio bronchiale.

È opportuno procedere alla toracentesi se si osserva un versamento pleurico e il campione prelevato dovrebbe essere esaminato con il test di immunofluoresccnza diretta, la coltura e il test antigenico usato per le urine.

Colorazioni

La colorazione di Gram di materiale prelevato da siti normalmente sterili, come per esempio il liquido pleurico o il tessuto polmonare, suggerisce occasionalmente la diagnosi; il tentativo di evidenziare le legionelle nell’espettorato con la colorazione di Gram consente tipicamente di rilevare la presenza di numerosi leucociti, ma l’assenza di microrganismi.

Quando le legionelle vengono visualizzate, si presentano come bacilli piccoli, pleomorfi, debolmente Gram-negativi.

Legionella micdadei può essere osservata in campioni clinici come bacillo debolmente o parzialmente acido-resistente.

Una colorazione per bacilli acido-resistenti modificata sostituisce l’acido solforico all’ 1 % con l’acido cloridrico al 3%; la decolorazione meno aggressiva facilita l’evidenziazione di Legionella micdadei.

I pazienti infettati da Legionella sono stati spesso trattati empiricamente con farmaci antitubercolari a causa di vetrini falsamente positivi alla colorazione per batteri acido-resistenti.

Il test di immunofluoresccnza diretta è rapido e altamente specifico, ma meno sensibile della coltura poiché per la visualizzazione microscopica è richiesto un gran numero di microrganismi.

Questo test è positivo più frequentemente nelle fasi avanzate piuttosto che in quelle precoci di malattia.

Coltura

Il metodo di scelta per la diagnosi definitiva di infezione da Legionella è l’isolamento del microrganismo dalle secrezioni respiratorie o da altri campioni.

Come già detto, l’ agar BCYE supplementato con antibiotici e coloranti è il terreno più sensibile, e le colonie crescono lentamente, richiedendo da 3 a 5 giorni per risultare macroscopicamente visibili.

Quando nelle colture su piastra si ha sviluppo prevalente di altri germi, il pretrattamento del campione con acido o calore può migliorare considerevolmente il risultato.

Legionella pneumophila è spesso isolata da campioni di espettorato non francamente né microscopicamente purulento: l’espettorato contenente più di 25 cellule epiteliali per campo a grande ingrandimento (reperto che classicamente suggerisce una contaminazione) può comunque permettere l’isolamento di Legionella pneumophila.

Ricerca degli anticorpi

Può essere necessario il saggio anticorpale dei sieri prelevati sia in fase acuta che in convalescenza.

Un incremento del titolo di 4 volte è ritenuto diagnostico; spesso sono necessarie da 4 a 12 settimane per evidenziare una risposta anticorpale e alcuni pazienti non sieroconvertono.

Un titolo isolato di l:128 in un paziente con polmonite costituisce un criterio presuntivo (ma non certo) per malattia dei legionari.

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L’indagine sierologica è soprattutto rilevante nell’ambito di studi epidemiologici.

La specificità del saggio sierologico non è certa per le specie diverse da Legionella pneumophila1, esiste reattività crociata tra Legionella pneumophila e alcuni bacilli Gram-negativi.

Antigeni urinari

Il saggio per la ricerca dell’antigene solubile di Legionella nelle urine è rapido, poco costoso, di facile esecuzione, secondo solo alla coltura in termini di sensibilità e altamente specifico.

Il suo utilizzo e raccomandato in ogni laboratorio di analisi cliniche.

Il test è disponibile solo per Legionella pneumophila sierogruppo 1, che – come già detto – è causa di circa 1’80% delle infezioni da Legionella.

L’antigene urinario è riscontrabile 3 giorni dopo l’inizio della malattia, anche quando è già iniziata una terapia specifica; inoltre l’antigene urinario persiste per parecchie settimane.

Metodi di biologia molecolare

La reazione polimerasica a catena (polymerase chain reaction, PCR) con sonde di DNA è in teoria più sensibile e specifica di altri metodi, ma i risultati finora non sono stati soddisfacenti.

La PCR è risultala utile nell’identificazione di legionelle in campioni di acqua dell’ambiente.

Terapia delle legionellosi

Non sono mai stati condotti studi controllati sulla terapia antibiotica per la legionellosi.

Durante l’epidemia del 1976 della Legione Americana i pazienti trattati con eritromicina e tetraciclina sembrarono avere una evoluzione migliore di quelli trattati con altri farmaci.

Questi due antibiotici hanno anche mostrato attività contro le legionelle intracellulari e sono risultati efficaci in vari modelli animali.

Il fatto che Legionella sia un patogeno intracellulare è la base biologica dell’efficacia di tetraciclina ed eritromicina, data la loro penetrazione intracellulare relativamente alta.

Gli antibiotici in grado di raggiungere concentrazioni intracellulari più alte delle concentrazioni minime inibenti (MIC) sono quelli con la maggior probabilità di essere efficaci in ambito clinico.

I macrolidi più recenti (specialmente l’azitromicina) e i chinoloni sono attualmente gli antibiotici di scelta e vanno a rimpiazzare l’eritromicina.

Rispetto a quest’ultima, i nuovi farmaci azitromicina, claritromicina e roxitromicina hanno una maggior attività in vitro e a livello intracellulare e raggiungono concentrazioni più alte nelle secrezioni respiratorie e nel tessuto polmonare.

La farmacocinetica dei nuovi macrolidi e dei chinoloni permette anche una o due somministrazioni giornaliere contro le quattro dosi giornaliere dell’eritromicina.

In conclusione, l’elevato volume di liquidi richiesto per la somministrazione endovenosa, l’ototossicità sintomatica e gli effetti collaterali gastrointestinali hanno reso obsoleta l’eritromicina nel trattamento delle infezioni da Legionella.

I chinolonici (levofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, gemifloxacina e moxifloxacina) sono più attivi dei macrolidi contro Legionella in test di sensibilità con diluizioni in vitro, modelli intracellulari e animali.

Inoltre, anche in corso di studi non comparativi sulle polmoniti, numerosi casi di legionellosi sono stati trattati con successo con i chinoloni.

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I chinoloni sono gli antibiotici da preferire in soggetti trapiantati poiché sia i macrolidi (tranne l’azitromicina) che la rifampicina presentano interazioni farmacologiche con ciclosporina e tacrolimus.

Farmaci alternativi sono rappresentati dalla tetraciclina e dai suoi analoghi doxiciclina e minociclina.

Ci sono descrizioni sia di successi che di fallimenti di trattamento con trimetoprim-sulfametoxazolo, imipenem e clindamicina.

In pazienti con legionellosi grave è ammesso l’uso della rifampicina più un macrolide o un chinolone come terapia iniziale.

La terapia va iniziata per via endovenosa.

Di solito si ottiene una risposta clinica entro 3-5 giorni, dopo i quali si può passare a una terapia orale.

Nell’ospite immunocompetente la durata totale della terapia deve essere di 10-I4 giorni; è consigliato un ciclo più prolungato (3 settimane) in soggetti immunosoppressi o in stadio avanzato di malattia.

Per il periodo di terapia orale sono sufficienti 5-1O giorni con azitromicina.

Il tasso di mortalità della legionellosi varia a seconda della patologia di base del paziente, della sua gravità, della situazione immunitaria del soggetto, della gravità della polmonite e del momento di somministrazione di una terapia antibiotica appropriata.

La mortalità è più alta (80%) in soggetti immunosoppressi che non ricevono una terapia adeguata.

La mortalità della legionellosi acquisita in comunità in pazienti immunocompetenti con terapia anlibiotica adeguata e tempestiva varia tra lo 0 e l’11 %; senza terapia può raggiungere anche il 31%.

La febbre di Pontiac non richiede terapia antibiotica, ma solo sintomatica.

Prevenzione delle legionellosi

Come approccio alla prevenzione della legionellosi acquisita in ambiente nosocomiale si raccomanda l’esame colturale di routine di campioni delle riserve idriche.

La positività di tali colture obbliga all’esecuzione di specifici test di laboratorio (in particolare, colture su terreni selettivi e ricerca dell’antigcne urinario) in tutti i casi di polmonite nosocomiale.

La disinfezione delle riserve idriche è oggi un obiettivo raggiungibile.

Ci sono due metodi che si sono dimostrati affidabili e con un buon rapporto costi/benefici.

Il metodo del surriscaldamento e dell’irrigazione richiede un riscaldamento dell’acqua tale che a livello dello sbocco di uscita la temperatura sia di 70-80 °C e che la durata di irrigazione con acqua calda in uscita sia di almeno 30 minuti.

Questo è il metodo ideale per situazioni di emergenza.

Un metodo commerciale di ionizzazione con rame-argento si e dimostrato efficace in numerosi ospedali.

L’iperclorazione non è più raccomandata perché dispendiosa, cancerogena, con effetti corrosivi sulle condutture e di efficacia non certa.

BIBLIOGRAFIA
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