Botox: effetti collaterali e controindicazioni
Botox 100 unità allergan polvere per soluzione iniettabil (Tossina Botulinica Di Clostridium Botulinum Tipo A) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
TOX è indicato per il trattamento di:
Patologie neurologiche:
Spasticità focale associata a deformità dinamica del piede equino dovuta a spasticità in
pazienti pediatrici deambulanti con paralisi cerebrale, di due anni di età o superiore.
Spasticità focale del polso e della mano in pazienti adulti colpiti da ictus cerebrale.
Spasticità focale della caviglia in pazienti adulti colpiti da ictus cerebrale (vedere paragrafo 4.4).
Blefarospasmo, spasmo emifacciale e distonie focali associate.
Distonia cervicale (torcicollo spasmodico).
Sollievo sintomatico in pazienti adulti che soddisfano i criteri diagnostici per emicrania cronica (cefalee di durata ?15 giorni al mese di cui almeno 8 giorni con emicrania) e che hanno mostrato una risposta insufficiente o sono intolleranti ai farmaci per la profilassi dell’emicrania (vedere paragrafo 4.4).
Patologie della vescica:
Vescica iperattiva idiopatica con sintomi di incontinenza urinaria, urgenza e frequenza in pazienti adulti che non abbiano una risposta adeguata o siano intolleranti ai farmaci anticolinergici.
Incontinenza urinaria in pazienti adulti affetti da iperattività neurogena del muscolo
detrusore della vescica causata da lesione stabilizzata del midollo spinale a partire dalla regione cervicale fino ai livelli inferiori o a sclerosi multipla.
Patologie della cute e degli annessi cutanei:
Iperidrosi primaria persistente e severa delle ascelle che interferisce con le normali attività quotidiane ed è resistente al trattamento topico.
Come tutti i farmaci, però, anche Botox 100 unità allergan polvere per soluzione iniettabil ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Botox 100 unità allergan polvere per soluzione iniettabil, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Botox 100 unità allergan polvere per soluzione iniettabil: controindicazioni
BOTOX è controindicato:
in soggetti con ipersensibilità accertata alla tossina botulinica di tipo A, o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1;
in presenza di infezione ai proposti siti d’inoculo.
BOTOX per il trattamento delle patologie vescicali è inoltre controindicato:
in pazienti che presentano una infezione delle vie urinarie al momento del trattamento;
in pazienti con ritenzione urinaria acuta al momento del trattamento, non sottoposti abitualmente a cateterizzazione;
in pazienti che non vogliono e/o non sono in grado di iniziare una cateterizzazione post- trattamento, se necessaria.
Botox 100 unità allergan polvere per soluzione iniettabil: effetti collaterali
i
In studi clinici controllati, eventi avversi ritenuti dagli sperimentatori essere correlati al BOTOX sono stati riferiti nel 35% dei pazienti affetti da blefarospasmo, nel 28% dei pazienti affetti da distonia cervicale, nel 17% dei pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile, nell’11% dei pazienti affetti da iperidrosi ascellare primaria, nel 16% dei pazienti affetti da spasticità focale degli arti superiori associata a ictus cerebrale e nel 15% dei pazienti affetti da spasticità focale degli arti inferiori associata a ictus cerebrale. Nelle sperimentazioni cliniche per vescica iperattiva, l’incidenza è stata del 26% con il primo trattamento e del 22% con un secondo trattamento. Nelle sperimentazioni cliniche per incontinenza urinaria dovuta a iperattività neurogena del detrusore della vescica, l’incidenza è stata del 32% con il primo trattamento e si è ridotta al 18% con un secondo trattamento. Nelle sperimentazioni cliniche per emicrania cronica, l’incidenza è stata del 26% con il primo trattamento e si è ridotta all’11% con il secondo trattamento.
In generale, le reazioni avverse si verificano entro i primi giorni dopo l’iniezione e, generalmente transitorie, possono avere una durata di diversi mesi o, in rari casi, più lunga.
La debolezza muscolare localizzata rappresenta l’effetto farmacologico atteso della tossina botulinica nel tessuto muscolare. Tuttavia, è stata riportata debolezza dei muscoli adiacenti e/o dei muscoli distanti dal sito di iniezione.
Come è da attendersi per qualsiasi procedura di iniezione, dolore localizzato, infiammazione, parestesie, ipoestesie, indolenzimento, gonfiore/edema, eritema, infezione localizzata, sanguinamento e/o ecchimosi sono state associate all’iniezione. Il dolore e/o ansia da ago può determinare una risposta vasovagale, inclusa transitoria sintomatica ipotensione e sincope. Sono state riportate anche febbre e sindrome influenzale dopo inoculi di tossina botulinica.
Le reazioni avverse sono classificate nelle seguenti categorie, sulla base della loro frequenza:
| Molto comune | Si verifica in più di 1 paziente su 10 |
|---|---|
| Comune | Si verifica da 1 a 10 pazienti su 100 |
| Non comune | Si verifica da 1 a 10 pazienti su 1.000 |
| Raro | Si verifica da 1 a 10 pazienti su 10.000 |
| Molto raro | Si verifica in meno di 1 paziente su 10.000 |
Di seguito sono elencati gli eventi avversi che variano a seconda della parte del corpo dove BOTOX è iniettato.
DISFUNZIONI NEUROLOGICHE:
Spasticità focale associata a paralisi cerebrale infantile
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | Infezione virale, infezione dell’orecchio | Molto comune | ||||
| Patologie del sistema nervoso | Sonnolenza, deambulazione coordinata, parestesie | non | Comune | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea | Comune | ||||
| Patologie del muscoloscheletrico connettivo | e | del | sistema tessuto | Mialgia, debolezza muscolare, delle estremità | dolore | Comune |
| Patologie renali e urinarie | Incontinenza urinaria | Comune | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Traumatismo, avvelenamenti complicazioni procedurali | e | Cadute | Comune | ||||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Malessere, astenia | dolore | al | sito | di | inoculo, | Comune |
Spasticità focale dell’arto superiore associata a ictus cerebrale
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Disturbi psichiatrici | Depressione, insonnia | Non comune |
| Patologie del sistema nervoso | Ipertonia | Comune |
| Ipoestesie, cefalea, parestesie, mancata coordinazione, amnesia | Non comune | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigine | Non comune |
| Patologie vascolari | Ipotensione ortostatica | Non comune |
| Patologie gastrointestinali | Nausea, parestesie orali | Non comune |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Ecchimosi, porpora | Comune |
| Dermatite, prurito, eruzione cutanea | Non comune | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Dolore delle estremità, debolezza muscolare | Comune |
| Artralgie, borsiti | Non comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Dolore al sito di inoculo, febbre, sindrome influenzale, emorragia ed irritazione al sito d’inoculo. | Comune |
| Astenia, dolore, ipersensibilità al sito d’inoculo, malessere, edema periferico | Non comune |
Alcuni degli eventi non comuni possono essere correlati alla malattia.
Spasticità focale dell’arto inferiore associata a ictus cerebrale
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea | Comune |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Artralgia, Indolenzimento muscoloscheletrico | Comune |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Edema periferico | Comune |
In studi clinici nei quali i pazienti venivano trattati per la spasticità dell’arto inferiore, l’incidenza di cadute era del 5,9% e del 5,3% nei gruppi BOTOX e placebo, rispettivamente.
Non è stata osservata nessuna variazione nel profilo di sicurezza complessivo con le dosi ripetute.
Blefarospasmo, spasmo emifacciale e distonie associate
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Patologie del sistema nervoso | Vertigini, paresi facciale e paralisi facciale | Non comune |
| Patologie dell’occhio | Ptosi palpebrale | Molto comune |
| Cheratite puntata, lagoftalmo, occhio secco, fotofobia, irritazione oculare, aumento della lacrimazione. | Comune |
| Cheratite, ectropion, diplopia, entropion, disturbi visivi, offuscamento della vista | Non comune | |
|---|---|---|
| Edema della palpebra | Raro | |
| Cheratite ulcerativa, alterazione dell’epitelio corneale, perforazione corneale | Molto raro | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Ecchimosi | Comune |
| Eruzione cutanea/dermatite | Non comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Irritazione, edema facciale | Comune |
| Spossatezza | Non comune |
Distonia cervicale
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | Rinite, infezione delle vie respiratorie superiori | Comune |
| Patologie del sistema nervoso | Vertigini, ipertonia, ipoestesie, sonnolenza, cefalea | Comune |
| Patologie dell’occhio | Diplopia, ptosi palpebrale | Non comune |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea, disfonia | Non comune |
| Patologie gastrointestinali | Disfagia | Molto comune |
| Bocca secca, nausea | Comune | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Debolezza muscolare | Molto comune |
| Rigidità, indolenzimento muscoloscheletrico | Comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Dolore | Molto comune |
| Astenia, sintomi di tipo influenzale, malessere | Comune | |
| Febbre | Non comune |
Emicrania cronica
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea, emicrania, paresi facciale | Comune |
| Patologie dell’occhio | Ptosi palpebrale | Comune |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Prurito, eruzione cutanea | Comune |
| Dolore cutaneo | Non comune | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Cervicalgia, mialgia, dolore muscoloscheletrico, indolenzimento muscoloscheletrico, spasmi muscolari, rigidità muscolare e debolezza muscolare. | Comune |
| Dolore alla mandibola | Non comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Dolore nella sede di iniezione | Comune |
| Patologie gastrointestinali | Disfagia | Non comune |
Il tasso di interruzione a causa di eventi avversi in questi studi di Fase III è stato del 3,8% per BOTOX e dell’1,2% per il placebo.
DISFUNZIONI DELLA VESCICA:
Vescica iperattiva
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | Infezioni delle vie urinarie | Molto comune |
| Batteriuria | Comune | |
| Patologie renali e urinarie | Disuria | Molto comune |
| Ritenzione urinaria, pollachiuria, leucocituria | Comune | |
| Esami diagnostici | Volume residuo urinario * | Comune |
*elevato volume residuo urinario post-minzionale (PVR, post-void residual urine) che non richiede cateterizzazione
Reazioni avverse correlate alla procedura che si sono verificate con frequenza comune sono state la disuria e la ematuria.
È stata avviata una cateterizzazione intermittente con tecnica pulita nel 6,5% dei pazienti dopo il trattamento con BOTOX 100 Unità rispetto allo 0,4% nel gruppo placebo.
Negli studi clinici controllati con placebo, su un numero di 1242 pazienti, il 41,4% (n = 514) era di età
?65 anni e il 14,7% (n = 182) era di età ?75 anni. In questi studi non è stata osservata alcuna differenza complessiva relativamente al profilo di sicurezza in seguito al trattamento con BOTOX tra i pazienti ?65 anni in confronto ai pazienti <65 anni, eccezion fatta per le infezioni
delle vie urinarie, dove l’incidenza è stata superiore nei pazienti anziani in entrambi i gruppi BOTOX e placebo rispetto ai pazienti più giovani.
Non è stata osservata nessuna variazione nel profilo di sicurezza complessivo con le dosi ripetute.
Incontinenza urinaria da iperattività neurogena del detrusore della vescica
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | Infezioni delle vie urinarie a,b, batteriuriab | Molto comune |
| Esami diagnostici | Volume residuo urinario **b | Molto comune |
| Disturbi psichiatrici | Insonnia a | Comune |
| Patologie gastrointestinali | Stipsi a | Comune |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
Debolezza muscolare a, spasmo muscolare a |
Comune |
| Patologie renali e urinarie | Ritenzione urinaria a,b | Molto comune |
| Ematuria* a,b, disuria* a,b, diverticolo vescicale a | Comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Spossatezza a, disturbi della deambulazione a | Comune |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Disreflessia autonomica* a, cadute a | Comune |
* reazioni avverse correlate alla procedura
** elevato PVR che non richiede cateterizzazione
a Reazioni avverse osservate negli studi clinici di Fase 2 e pivotal di Fase 3
b Reazioni avverse osservate nello studio post-autorizzativo di BOTOX 100 Unità in pazienti SM non cateterizzati al basale
Negli studi clinici sono state riferite infezioni delle vie urinarie nel 49,2% dei pazienti trattati con 200 Unità di BOTOX e nel 35,7% dei pazienti trattati con placebo (53,0% di pazienti con sclerosi
multipla trattati con 200 Unità rispetto al 29,3% trattato con placebo; 45,4% di pazienti con lesioni del midollo spinale trattati con 200 Unità rispetto al 41,7% trattato con placebo). È stata riferita ritenzione urinaria nel 17,2% dei pazienti trattati con 200 Unità di BOTOX e nel 2,9% dei pazienti trattati con placebo (28,8% di pazienti con sclerosi multipla trattati con 200 Unità rispetto al 4,5% trattato con
placebo; 5,4% di pazienti con lesioni del midollo spinale trattati con 200 Unità rispetto all’1,4% trattato con placebo).
Non è stata osservata alcuna variazione nella tipologia delle reazioni avverse con la ripetizione del dosaggio.
Non è stata osservata alcuna differenza nel tasso annualizzato di riacutizzazioni di sclerosi multipla (SM) (ovvero il numero di eventi di riacutizzazione di SM per paziente-anno) (BOTOX = 0,23, placebo = 0,20) nei pazienti affetti da SM negli studi pivotal, né nello studio post-autorizzativo di BOTOX 100 Unità in pazienti SM non cateterizzati al basale (BOTOX=0, placebo=0.07).
Negli studi pivotal, tra i pazienti non cateterizzati al basale prima del trattamento, la cateterizzazione è stata iniziata nel 38,9% dopo il trattamento con 200 Unità di BOTOX rispetto al 17,3% con placebo.
Nello studio post-autorizzativo di BOTOX 100 Unità in pazienti SM non cateterizzati al basale la cateterizzazione è stata iniziata nel 15.2% dei pazienti dopo il trattamento con BOTOX 100 Unità rispetto al 2.6% di quelli trattati con placebo (vedere paragrafo 5.1).
DISFUNZIONI DELLA CUTE E DEGLI ANNESSI CUTANEI:
Iperidrosi primaria delle ascelle
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
|---|---|---|
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea, parestesie | Comune |
| Patologie vascolari | Vampate di calore | Comune |
| Patologie gastrointestinali | Nausea | Non comune |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Iperidrosi (sudorazione non ascellare), anomalo odore della pelle, prurito, nodulo subcutaneo e alopecia | Comune |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Dolore delle estremità | Comune |
| Debolezza muscolare, mialgia, artropatia | Non comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Dolore al sito d’inoculo | Molto Comune |
| Dolore, edema al sito d’inoculo, emorragia al sito di inoculo, ipersensibilità al sito d’inoculo, irritazione al sito d’inoculo, astenia e reazioni al sito d’inoculo. | Comune |
Nel trattamento dell’iperidrosi primaria ascellare, l’aumento del sudore non ascellare è stato riportato nel 4,5% dei pazienti, entro 1 mese dall’inoculo, senza riferimento diretto ai siti anatomici coinvolti. Questo effetto si risolveva in circa il 30% dei pazienti entro 4 mesi.
La debolezza degli arti superiori è stata anche riportata come non comune (0,7%) di lieve entità, transitoria, tale da non richiedere trattamento e da risolversi senza sequele. Questa reazione avversa può essere relativa al trattamento, alla tecnica d’inoculo, o ad entrambi. Nel caso non comune di debolezza muscolare riportata dopo il trattamento, può rendersi necessaria una visita neurologica. Inoltre, può essere necessaria una rivalutazione della tecnica di inoculo nei successivi trattamenti in modo da assicurare un posizionamento intradermico dell’inoculo.
In uno studio di sicurezza non controllato con BOTOX (50 Unità per ascella) in pazienti pediatrici dai 12 ai 17 anni di età (n=144), le reazioni avverse che si sono osservate in più di un singolo paziente (ogni 2 pazienti) comprendevano dolore al sito d’inoculo e iperidrosi (sudorazione non ascellare).
Ulteriori informazioni
La seguente lista include le reazioni avverse al farmaco o altri eventi avversi clinicamente rilevanti che sono stati riportati da quando il medicinale è presente sul mercato, indipendentemente dalle indicazioni, e possono essere in aggiunta a quelle riportate nel paragrafo 4.4 (Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego) e nel paragrafo 4.8 (Effetti indesiderati).
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito |
|---|---|
| Disturbi del sistema immunitario | Anafilassi, angioedema, malattia da siero, orticaria |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia |
| Patologie del sistema nervoso | Plessopatia brachiale, disfonia, disartria, paresi facciale, ipoestesie, debolezza muscolare, miastenia grave, neuropatia periferica, parestesie, radicolopatia, convulsioni, sincope, paralisi facciale |
| Patologie dell’occhio | Glaucoma ad angolo chiuso (nel trattamento del blefarospasmo), strabismo, visione sfocata, disturbi visivi, occhio secco (associato a iniezioni perioculari) |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Ipoacusia, acufeni, vertigini |
| Patologie cardiache | Aritmia, infarto del miocardio |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Polmonite da aspirazione (con esito fatale in alcuni casi), dispnea, depressione respiratoria, insufficienza respiratoria |
| Patologie gastrointestinali | Dolore addominale, diarrea, stipsi, bocca secca, disfagia, nausea, vomito |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Alopecia, dermatite psoriasiforme, eritema multiforme, iperidrosi, madarosi, prurito, eruzione cutanea |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Atrofia muscolare, mialgia, contrazioni muscolari localizzate/contrazioni muscolari involontarie |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Atrofia da denervazione, malessere, febbre |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come- segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.
Botox 100 unità allergan polvere per soluzione iniettabil: avvertenze per l’uso
Non devono essere superate le dosi e le frequenze raccomandate per le somministrazioni di BOTOX a causa del rischio potenziale di sovradosaggio, esagerata debolezza muscolare, diffusione distante della tossina e formazione di anticorpi neutralizzanti. Il dosaggio iniziale, nel trattamento di pazienti na?ve, deve iniziare con la più bassa dose raccomandata per la specifica indicazione.
I medici e i pazienti devono essere informati degli eventi avversi che possono verificarsi, nonostante precedenti iniezioni siano state ben tollerate. Prestare particolare attenzione in ogni trattamento.
Sono state riportate reazioni avverse dovute alla diffusione della tossina a distanza dal punto di somministrazione (vedere paragrafo 4.8), che hanno causato a volte decesso, talvolta associate a disfagia, polmonite e/o ad una astenia significativa. I sintomi sono correlati al meccanismo di azione della tossina botulinica e sono stati riportati da ore a settimane dopo l’iniezione. Il rischio di sintomi è probabilmente maggiore in pazienti con condizioni di base o comorbidità che possono predisporli a questi sintomi, inclusi i bambini e gli adulti trattati per spasticità, e che sono stati trattati con alte dosi.
Pazienti trattati con dosi terapeutiche possono anche manifestare esagerata debolezza muscolare.
Occorre prendere in considerazione le implicazioni del rischio/beneficio per il singolo paziente prima di iniziare il trattamento con BOTOX.
La disfagia è stata riportata anche dopo inoculo effettuato in siti diversi rispetto ai muscoli cervicali (vedere paragrafo 4.4 ‘dìstonìa cervìcale’).
BOTOX deve essere utilizzato con particolare prudenza e sotto attenta supervisione in pazienti che presentano evidenza clinica o subclinica di difetto della trasmissione neuromuscolare, ad esempio, miastenia grave o sindrome di Lambert-Eaton, in pazienti con malattie del motoneurone periferico (ad esempio sclerosi laterale amiotrofica o neuropatia motoria) e in pazienti con disordini neurologici di base. Tali pazienti possono presentare una aumentata sensibilità ad agenti, come BOTOX, anche a dosi terapeutiche, che può determinare eccessiva debolezza muscolare ed un aumentato rischio di reazioni sistemiche clinicamente significative inclusa disfagia grave e compromissione respiratoria.
Il prodotto a base di tossina botulinica deve essere utilizzato in questi pazienti sotto la supervisione dello specialista e deve essere utilizzato solo se il beneficio del trattamento è considerato superiore al rischio. Pazienti con una storia di disfagia e polmonite da aspirazione devono essere trattati con estrema cautela.
I pazienti o coloro che li assistono devono essere avvisati di richiedere immediato soccorso nel caso di comparsa di disturbi della deglutizione, della parola o della respirazione.
Come per ogni trattamento che può consentire a pazienti che in precedenza conducevano una vita sedentaria di riprendere le loro attività, è necessario avvertire il paziente sedentario di riprendere la propria attività in modo graduale.
Prima di somministrare BOTOX è necessario essere a conoscenza della relativa anatomia normale dell’area interessata e di qualsiasi situazione anatomica anormale dovuta a precedenti interventi chirurgici e devono essere evitati inoculi in strutture anatomiche vulnerabili.
È stato riportato pneumotorace associato alla procedura iniettiva dopo la somministrazione di BOTOX in prossimità del torace. Deve essere prestata attenzione quando si inietta in prossimità dei polmoni (in particolare nella zona apicale) o di altre aree anatomiche deboli.
Reazioni avverse gravi anche con esito fatale sono state riportate in pazienti che avevano ricevuto iniezioni fuori indicazione di BOTOX direttamente nelle ghiandole salivari, nella regione oro- linguale-faringea, nell’esofago e nello stomaco. Alcuni pazienti avevano una preesistente disfagia o significativa debilitazione.
Raramente sono state riportate reazioni gravi e/o immediate di ipersensibilità incluse anafilassi, malattie sieriche, orticaria, edema dei tessuti molli e dispnea. Alcune di queste reazioni sono state riportate a seguito dell’uso di BOTOX da solo o con altri prodotti che risultano causare simili reazioni. Se si verificano tali reazioni, evitare di trattare il paziente con una nuova iniezione di BOTOX ed iniziare immediatamente un’appropriata terapia medica, ad esempio con epinefrina. È stato riportato un caso di anafilassi riguardante un paziente deceduto dopo iniezione di BOTOX diluito in modo inappropriato con 5 ml di lidocaina 1%.
Come con ogni iniezione, si possono verificare danni procedura-relativi. Un’iniezione può determinare infezione localizzata, dolore, infiammazione, parestesie, ipoestesie, indolenzimento, tumefazione, eritema, e/o sanguinamento/ecchimosi. Il dolore relativo all’uso dell’ago e/o l’ansietà può determinare una risposta vasovagale, come sincope, ipotensione, ecc.
È necessario usare cautela quando si usa BOTOX in presenza di un’infiammazione in corrispondenza del(i) sito(i) prescelto(i) per l’iniezione o quando si osservi un’eccessiva debolezza o atrofia nel muscolo bersaglio. Deve essere adottata cautela anche quando si usa BOTOX per il trattamento di pazienti con malattie neuropatiche motorie periferiche (come ad esempio, sclerosi amiotrofica laterale o neuropatia motoria).
Sono stati riportati dopo somministrazione di BOTOX, anche casi di effetti avversi che interessavano l’apparato cardiovascolare, fra cui aritmie e infarto del miocardio, alcuni dei quali ad esito fatale. Alcuni di tali pazienti presentavano dei fattori di rischio, fra cui malattie cardiovascolari.
Sono stati riportati casi di crisi convulsive iniziali o ricorrenti, tipicamente in adulti e in pazienti pediatrici, predisposti a questi tipi di reazioni. Non è stata stabilita l’esatta relazione di questi eventi con l’iniezione di tossina botulinica. Nei bambini tali reazioni sono state riportate prevalentemente in soggetti affetti da paralisi cerebrale trattati per la spasticità.
La formazione di anticorpi neutralizzanti la tossina botulinica di tipo A può ridurre l’efficacia del trattamento con BOTOX a causa della inattivazione dell’attività biologica della tossina. I risultati di alcuni studi suggeriscono che l’uso di BOTOX ad intervalli più frequenti o a dosi più elevate può determinare una più elevata incidenza di formazione di anticorpi. Quando appropriato, il potenziale rischio di formazione di anticorpi può essere minimizzato mediante inoculo della dose efficace più bassa somministrata con l’intervallo più lungo clinicamente appropriato, tra un trattamento e l’altro.
Fluttuazioni cliniche durante l’uso ripetuto di BOTOX (come con tutte le tossine botuliniche) possono essere dovute a differenti procedure di ricostituzione del flaconcino, ad intervalli di inoculo, ai muscoli iniettati ed a piccoli differenti valori di potenza dati dal test biologico utilizzato.
Uso Pediatrico
Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia di BOTOX in indicazioni diverse da quelle descritte nel paragrafo 4.1 per la popolazione pediatrica. Molto raramente sono state riportate segnalazioni post marketing relative ad una possibile diffusione a distanza della tossina in pazienti pediatrici con comorbidità, principalmente con paralisi cerebrale. In generale la dose utilizzata in questi casi era in eccesso rispetto a quella raccomandata (vedere paragrafo 4.8).
Sono state riportate rare segnalazioni spontanee di decesso a volte associate a polmonite da aspirazione in bambini con grave paralisi cerebrale dopo trattamento con tossina botulinica, inclusi casi di utilizzo fuori indicazioni (per esempio l’area del collo). Deve essere prestata estrema cautela quando si trattano pazienti pediatrici che presentano una significativa debolezza neurologica, disfagia o hanno avuto di recente una polmonite da aspirazione o una malattia polmonare. Il trattamento in pazienti con un precario stato di salute di base deve essere effettuato solo se il potenziale beneficio per il paziente è considerato superiore rispetto ai rischi.
PATOLOGIE NEUROLOGICHE:
Spasticità focale associata alla paralisi cerebrale infantile e spasticità della caviglia, della mano e del polso in pazienti adulti post ictus
BOTOX è un trattamento per la spasticità focale studiato solamente in associazione con altri regimi di cura standard, e non è da intendersi quale sostituto per tali modalità di terapia. Non è probabile che BOTOX risulti efficace per migliorare l’arco di movimento in un’articolazione affetta da contrattura patologica persistente.
BOTOX non deve essere utilizzato nel trattamento post-ictus in pazienti adulti con spasticità focale della caviglia se non si ritiene che la riduzione del tono muscolare porti ad un miglioramento nella funzione (ad es. miglioramento della deambulazione) o nei sintomi (ad es. riduzione del dolore) o nel facilitare la cura. Inoltre, il miglioramento della funzione attiva può essere limitato se il trattamento con BOTOX inizia dopo più di 2 anni dall’ictus o nei pazienti con spasticità della caviglia di minore severità (Modified Ashworth Scale (MAS) <3).
È necessario porre attenzione in caso di trattamento di pazienti con spasticità post-ictus per i quali si ha un aumentato rischio di caduta.
BOTOX deve essere utilizzato con attenzione nel trattamento della spasticità focale della caviglia in pazienti anziani post-ictus con una significativa comorbidità e il trattamento deve essere iniziato solo se il beneficio è considerato superiore al rischio.
BOTOX deve essere utilizzato per il trattamento della spasticità post-ictus dell’arto inferiore solo in seguito alla valutazione da parte di un medico con esperienza nella gestione della riabilitazione di pazienti post-ictus.
Dopo la commercializzazione sono state riportate segnalazioni di decesso (a volte associate a polmonite da aspirazione) e di possibile diffusione a distanza di tossina in pazienti pediatrici con comorbidità, in prevalenza con paralisi cerebrale, dopo il trattamento con tossina botulinica. Vedere le avvertenze al paragrafo 4.4 “Uso pediatrico.”
Blefarospasmo
La riduzione dell’ammiccamento causata dall’iniezione di tossina botulinica nel muscolo orbicolare può portare ad esposizione corneale, persistente difetto epiteliale, e ulcerazione corneale, specialmente in pazienti con disordini del VII nervo cranico. È opportuno effettuare un esame accurato della sensibilità corneale in occhi precedentemente operati, evitare l’iniezione nell’area della palpebra inferiore per evitare ectropion, ed adottare un efficace trattamento preventivo di qualsiasi difetto epiteliale. Ciò può richiedere l’uso di colliri, unguenti, lenti a contatto terapeutiche morbide, o chiusura dell’occhio tramite bendaggio o altri mezzi.
Facilmente si può avere ecchimosi nei tessuti molli della palpebra. Questa può essere minimizzata comprimendo delicatamente il sito d’iniezione immediatamente dopo l’iniezione stessa.
A causa dell’attività anticolinergica della tossina botulinica, è necessario adottare particolare cautela nel trattamento di pazienti a rischio di glaucoma ad angolo chiuso, incluso pazienti con angolo anatomicamente stretto.
Distonia cervicale
I pazienti con distonia cervicale devono essere informati della possibilità di presentare disfagia che può essere di grado molto lieve, ma anche di grado severo. La disfagia può persistere fino a 2-3 settimane dopo l’iniezione, ma è stata descritta durare anche fino a 5 mesi dopo l’iniezione. Conseguentemente alla disfagia esiste la possibilità di aspirazione, dispnea e qualche volta la necessità di ricorrere all’alimentazione mediante sonda. In casi rari è stata riportata disfagia seguita da polmonite da aspirazione e morte.
La limitazione della dose iniettata nel muscolo sternocleidomastoideo ad una dose inferiore a 100 Unità può ridurre la comparsa di disfagia. I pazienti con una massa muscolare del collo di dimensione minore o i pazienti che ricevono iniezioni bilaterali nel muscolo sternocleidomastoideo sono stati descritti come a maggiore rischio di disfagia. La disfagia è da attribuirsi alla diffusione della tossina nella muscolatura dell’esofago. Iniezioni nel muscolo elevatore della scapola possono essere associate ad un aumentato rischio di infezione respiratoria delle vie aeree superiori e disfagia.
La disfagia può contribuire a diminuire l’assunzione di cibo ed acqua determinando perdita di peso e disidratazione. Pazienti con disfagia subclinica possono presentare un aumentato rischio di disfagia grave dopo iniezione di BOTOX.
Emicrania cronica
La sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite nella profilassi delle cefalee in pazienti affetti da emicrania episodica (cefalee per < 15 giorni al mese) o cefalea cronica di tipo tensivo. Non sono state studiate la sicurezza e l’efficacia di BOTOX in pazienti con cefalea da abuso di farmaci (disturbo da cefalea secondaria).
PATOLOGIE DELLA VESCICA:
Il medico deve utilizzare la necessaria cautela durante l’esecuzione della cistoscopia.
Nei pazienti non sottoposti a cateterizzazione, deve essere valutato il volume residuo urinario post- minzionale entro 2 settimane dal trattamento e periodicamente secondo il parere del medico fino a 12
settimane. Avvertire i pazienti di rivolgersi al medico curante qualora manifestino difficoltà durante la minzione, poiché può rendersi necessaria una cateterizzazione.
Vescica iperattiva
Uomini con vescica iperattiva e segni o sintomi di ostruzione urinaria non devono essere trattati con BOTOX.
Incontinenza urinaria da iperattività detrusoriale neurogena
Può verificarsi disreflessia autonomica associata alla procedura. Può essere necessario effettuare un controllo immediato del paziente trattato.
DISFUNZIONI DELLA CUTE E DEGLI ANNESSI CUTANEI:
Iperidrosi primaria delle ascelle
L’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente, oltre ad ulteriori accertamenti che possono essere ritenuti necessari, devono essere eseguiti allo scopo di escludere potenziali cause di iperidrosi secondaria (ad esempio ipertiroidismo, feocromocitoma). Questo eviterà trattamenti sintomatici dell’iperidrosi senza la diagnosi e/o il trattamento della patologia di base.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco