Tamiflu (Oseltamivir Fosfato): sicurezza e modo d’azione
Tamiflu (Oseltamivir Fosfato) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
Trattamento dell’influenza
Tamiflu è indicato negli adulti e nei bambini, compresi i neonati a termine, che manifestano i sintomi tipici dell’influenza, quando il virus dell’influenza sta circolando nella comunità. Il trattamento si è dimostrato efficace quando iniziato entro due giorni dalla comparsa dei primi sintomi.
Prevenzione dell’influenza
Prevenzione post-esposizione negli individui di 1 anno di età o più dopo un contatto con un caso di influenza diagnosticato clinicamente quando il virus dell’influenza sta circolando nella comunità.
L’uso appropriato di Tamiflu per la prevenzione dell’influenza deve essere definito caso per caso in base alle circostanze e alla popolazione che necessita della protezione. In condizioni eccezionali (per esempio, in caso di discrepanza tra il ceppo virale circolante e quello presente nel vaccino, e in presenza di una pandemia) si può prendere in considerazione una prevenzione stagionale negli individui di 1 anno di età o più.
Tamiflu è indicato per la prevenzione post-esposizione dell’influenza nei lattanti al di sotto di 1 anno di età nel corso di una pandemia influenzale (vedere paragrafo 5.2).
Tamiflu non è un sostituto della vaccinazione antinfluenzale.
L’uso di antivirali per il trattamento e la prevenzione dell’influenza deve essere basato sulle raccomandazioni ufficiali. Decisioni che riguardano l’uso di oseltamivir per il trattamento e la profilassi devono tenere in considerazione ciò che si conosce circa le caratteristiche dei virus influenzali circolanti, le informazioni disponibili sui quadri di suscettibilità ai farmaci per ogni stagione e l’impatto della malattia nelle diverse aree geografiche e nelle varie popolazioni di pazienti (vedere paragrafo 5.1).
Tamiflu: come funziona?
Ma come funziona Tamiflu? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Tamiflu
Categoria farmacoterapeutica: Antivirali per uso sistemico, inibitori della neuraminidasi, codice ATC: J05AH02
Oseltamivir fosfato è un pro-farmaco del metabolita attivo (oseltamivir carbossilato). Il metabolita attivo è un inibitore selettivo degli enzimi neuraminidasi del virus dell’influenza, che sono glicoproteine presenti sulla superficie del virione. L’attività dell’enzima neuraminidasi virale è importante sia per la penetrazione del virus nelle cellule non infettate, sia per il rilascio dalle cellule infette di particelle virali di recente formazione e per la successiva diffusione del virus infettivo nell’organismo.
Oseltamivir carbossilato inibisce in vitro le neuraminidasi del virus dell’influenza A e B. Oseltamivir fosfato inibisce in vitro l’infezione e la replicazione del virus dell’influenza. Oseltamivir somministrato per via orale inibisce in vivo la replicazione e la patogenicità dei virus dell’influenza A e B nei modelli animali di infezione influenzale a concentrazioni antivirali simili a quelle raggiunte nell’uomo con 75 mg due volte al giorno.
L’attività antivirale di oseltamivir contro l’influenza A e B è sostenuta dagli studi sperimentali di stimolazione della risposta (challenge) nei volontari sani.
I valori dell’IC50 dell’enzima neuraminidasi per oseltamivir sono risultati compresi tra 0,1 nM e
1,3 nM per il virus dell’influenza A isolato clinicamente e pari a 2,6 nM per il virus dell’influenza B. Valori dell’IC50 più alti per il virus dell’influenza B, fino a una mediana di 8,5 nM, sono stati osservati negli studi pubblicati.
Studi clinici
Trattamento dell’infezione influenzale
L’indicazione è basata su studi clinici condotti su casi di influenza a trasmissione naturale, principalmente infezioni da influenza A.
Oseltamivir è efficace solo contro le malattie causate dal virus dell’influenza. Le analisi statistiche vengono quindi presentate solo in riferimento ai soggetti infettati dal virus dell’influenza. Nell’insieme della popolazione trattata negli studi, che comprende sia i soggetti positivi all’influenza che quelli negativi (Intention to treat, ITT), l’efficacia primaria è risultata ridotta in proporzione al numero di individui negativi all’influenza. Nel complesso della popolazione trattata l’infezione influenzale è stata confermata nel 67 % (intervallo: 46 %-74 %) dei pazienti reclutati. Il 64 % dei pazienti anziani era positivo all’influenza e il 62 % di quelli con malattie cardiache e/o respiratorie croniche era positivo all’influenza. In tutti gli studi di trattamento di fase III i pazienti sono stati reclutati solo durante i periodi in cui l’influenza stava circolando nella comunità locale.
Adulti e adolescenti di 13 anni di età o più
: per essere idonei, i pazienti dovevano presentarsi entro 36 ore dall’esordio dei sintomi, con febbre ? 37,8 °C associata ad almeno un sintomo respiratorio (tosse, sintomi nasali o mal di gola) e ad almeno un sintomo sistemico (mialgia, brividi/sudorazione,
malessere generale, stanchezza o cefalea). Nell’analisi congiunta di tutti gli adulti e adolescenti positivi all’influenza (n=2413) arruolati negli studi di trattamento, oseltamivir 75 mg due volte al giorno per 5 giorni ha ridotto la mediana della durata della malattia influenzale di circa un giorno, da 5,2 giorni (IC al 95 %: 4,9-5,5 giorni) del gruppo con placebo a 4,2 giorni (IC al 95 %: 4,0-4,4 giorni; p ? 0,0001).
La percentuale di soggetti che hanno sviluppato complicanze specifiche a carico delle basse vie respiratorie (soprattutto bronchite) trattate con antibiotici si è ridotta dal 12,7 % (135/1063) nel gruppo placebo all’8,6 % (116/1350) nella popolazione trattata con oseltamivir (p = 0,0012).
Trattamento dell’influenza in popolazioni ad alto rischio
: nei soggetti anziani (? 65 anni) e nei soggetti con malattie cardiache e/o respiratorie croniche che hanno ricevuto oseltamivir 75 mg due volte al giorno per 5 giorni la durata mediana della malattia influenzale non si è ridotta in modo significativo. Nei gruppi trattati con oseltamivir la durata totale della febbre è stata ridotta di un giorno. Negli anziani positivi all’influenza oseltamivir ha ridotto significativamente l’incidenza delle complicanze specifiche a carico delle basse vie aeree (soprattutto bronchite) trattate con antibiotici dal 19 % (52/268) nel gruppo placebo al 12 % (29/250) nella popolazione trattata con oseltamivir (p = 0,0156).
Nei pazienti positivi all’influenza con malattie cardiache e/o respiratorie croniche l’incidenza congiunta di complicanze a carico delle basse vie aeree (soprattutto bronchite) trattate con antibiotici era del 17 % (22/133) nel gruppo placebo e del 14 % (16/118) nella popolazione trattata con oseltamivir (p = 0,5976).
Trattamento dell’influenza nelle donne in gravidanza: Non sono stati condotti studi clinici controllati sull’uso di oseltamivir nelle donne in gravidanza, tuttavia evidenze da studi post-marketing e osservazionali retrospettivi mostrano beneficio dell’attuale schema posologico in questa popolazione di pazienti in termini di minore morbilità/mortalità. Risultati ottenuti da analisi farmacocinetiche indicano una bassa esposizione al metabolita attivo, tuttavia non si raccomandano aggiustamenti della dose per le donne in gravidanza in trattamento o profilassi per l’influenza (vedere paragrafo 5.2, Proprìetà farmacocìnetìche, Popolazìonì partìcolarì).
Trattamento dell’influenza nei bambini: in uno studio condotto su bambini altrimenti sani (65 % positivi all’influenza) di età compresa tra 1 e 12 anni (età media 5,3 anni) che avevano febbre
(? 37,8 °C) più tosse o congestione nasale, il 67 % dei pazienti positivi all’influenza erano infettati con il virus dell’influenza A e il 33 % con il virus dell’influenza B. Il trattamento con oseltamivir, iniziato entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi, ha significativamente ridotto il tempo necessario alla risoluzione della malattia (definito come ritorno simultaneo a condizioni di salute e attività normali e attenuazione di febbre, tosse e congestione nasale) di 1,5 giorni (IC al 95 %: 0,6-2,2 giorni;
p < 0,0001) rispetto al placebo. Oseltamivir ha ridotto l’incidenza dell’otite media acuta dal 26,5 % (53/200) nel gruppo placebo al 16 % (29/183) nei bambini trattati con oseltamivir (p = 0,013).
È stato completato un secondo studio su 334 bambini asmatici di età compresa tra 6 e 12 anni, il 53,6 % dei quali positivi all’influenza. Nel gruppo trattato con oseltamivir la durata mediana della malattia non si è ridotta in modo significativo. In questa popolazione, al 6° giorno (ultimo giorno di trattamento) il volume di espirazione forzata nel primo secondo (FEV1) è risultato aumentato del 10,8 % nel gruppo trattato con oseltamivir rispetto al 4,7 % nel gruppo placebo (p = 0,0148).
L’Agenzia Europea dei Medicinali ha rinviato l’obbligo di presentare i risultati degli studi con Tamiflu in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica per l’influenza (vedere paragrafo 4.2 per le ìnformazìonì sull’uso pedìatrìco).
L’indicazione nei lattanti di età inferiore a 1 anno è basata sull’estrapolazione di dati di efficacia relativi a bambini di età superiore, mentre la posologia raccomandata si basa sui dati del modello farmacocinetico (vedere paragrafo 5.2).
Trattamento dell’infezione da influenza B
: complessivamente, il 15 % della popolazione positiva all’influenza era infettato da influenza B, con percentuali comprese tra l’1 e il 33 % nei singoli studi. La durata mediana della malattia nei soggetti con infezione da influenza B non mostrava differenze significative tra i gruppi di trattamento nei singoli studi. Per l’analisi sono stati riuniti i dati di 504 soggetti con infezione da influenza B da tutti gli studi. Rispetto al placebo, oseltamivir ha ridotto di 0,7 giorni (IC al 95 %: 0,1-1,6 giorni; p = 0,022) il tempo per l’attenuazione di tutti sintomi e di un giorno (IC al 95 %: 0,4-1,7 giorni; p <0,001) la durata di febbre (? 37,8 °C), tosse e congestione nasale.
Trattamento dell’influenza in adulti immunocompromessi:
uno studio randomizzato in doppio cieco, volto a valutare la sicurezza e a caratterizzare gli effetti di oseltamivir sullo sviluppo di resistenza del virus dell’influenza (analisi primaria) in pazienti adulti immunocompromessi che hanno contratto l’influenza, ha incluso 151 pazienti valutabili per l’efficacia di oseltamivir (analisi secondaria, non dimensionata). Lo studio ha incluso pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi (SOT), pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche [HSCT], pazienti positivi all’HIV con conta dei linfociti CD4+ < 500 cellule/mm3, pazienti in trattamento con immunosoppressori sistemici e pazienti con neoplasia maligna ematologica. Entro 96 ore dall’insorgenza dei sintomi, questi soggetti sono stati randomizzati al trattamento con la dose standard (73 pazienti) o doppia (78 pazienti) di oseltamivir, per un periodo di 10 giorni.
Il tempo mediano alla risoluzione dei sintomi (TTRS) è risultato simile tra il gruppo trattato con la dose standard (103 ore [IC al 90% 75,4-110,0]) e quello trattato con la dose doppia (104 ore [IC al 90% 65,8-131,0]). La percentuale di pazienti con infezioni secondarie nel gruppo trattato con la dose standard e nel gruppo trattato con la dose doppia si è rivelata sovrapponibile (8,2% contro 5,1%).
A causa del disegno dello studio, non è stato effettuato alcun test statistico formale per i sintomi e non sono stati ottenuti valori p.
Prevenzione dell’influenza
L’efficacia di oseltamivir nella prevenzione della malattia influenzale a trasmissione naturale è stata dimostrata in uno studio sulla prevenzione post-esposizione all’interno dei nuclei familiari e in due studi sulla prevenzione stagionale. In tutti questi studi il parametro principale di efficacia era l’incidenza dei casi di influenza confermati in laboratorio. La virulenza delle epidemie di influenza non è prevedibile ed è variabile nell’ambito di una regione e da stagione a stagione, perciò il numero di soggetti da trattare (Number Needed to Treat, NNT) per prevenire un caso di malattia influenzale è variabile.
Prevenzione post-esposizione: durante uno studio, agli individui (12,6 % vaccinati contro l’influenza) in contatto con un soggetto con sospetta influenza (caso indice), è stata somministrata una volta al giorno una dose di 75 mg di oseltamivir iniziando entro 2 giorni dall’insorgenza dei sintomi nel caso indice e continuando per sette giorni. L’influenza è stata confermata in 163 dei 377 casi indice.
Oseltamivir ha ridotto significativamente l’incidenza dei casi clinici di malattia influenzale verificatisi nei soggetti a contatto con i casi confermati di influenza, da 24/200 (12 %) nel gruppo placebo a 2/205 (1 %) nel gruppo oseltamivir (riduzione del 92 % [IC al 95 %: 6-16; p ? 0,0001]). L’NNT era di 10 (IC al 95 %: 9-12) tra gli individui a contatto con casi reali di influenza e di 16 (IC al 95 %: 15-19) su tutta la popolazione (ITT), indipendentemente dallo stato infettivo del caso indice.
L’efficacia di oseltamivir nel prevenire l’influenza acquisita naturalmente è stata dimostrata in uno studio di prevenzione post-esposizione all’interno dei nuclei familiari che comprendevano adulti, adolescenti e bambini di età compresa tra 1 e 12 anni, sia come casi sospetti (casi indice) sia come soggetti a contatto familiare. Il parametro primario di efficacia per questo studio era l’incidenza di influenza clinica confermata da test di laboratorio nei nuclei familiari. La profilassi con oseltamivir è durata per 10 giorni. Nella popolazione totale si è avuta una riduzione dell’incidenza dell’influenza clinica confermata da test di laboratorio nei nuclei familiari dal 20 % (27/136), nel gruppo che non ha ricevuto la prevenzione, al 7 % (10/135), nel gruppo che ha ricevuto la prevenzione (riduzione del 62,7 % [IC al 95 %: 26,0-81,2; p = 0,0042]). Nei nuclei familiari dei casi indice con infezione da
influenza si è avuta una riduzione dell’incidenza dell’influenza dal 26 % (23/89), nel gruppo che non ha ricevuto la prevenzione, all’11 % (9/84), nel gruppo che ha ricevuto la prevenzione (riduzione del 58,5 % [IC al 95 %: 15,6-79,6; p = 0,0114]).
Secondo un’analisi condotta in un sottogruppo di bambini di età compresa tra 1 e 12 anni, l’incidenza dell’influenza clinica confermata da test di laboratorio tra i bambini si è significativamente ridotta dal 19 % (21/111), nel gruppo che non ha ricevuto la prevenzione, al 7 % (7/104), nel gruppo che ha ricevuto la prevenzione (riduzione del 64,4 % [IC al 95 %: 15,8-85,0; p = 0,0188]). Tra i bambini che, al basale, non stavano già diffondendo il virus, l’incidenza dell’influenza clinica confermata da test di laboratorio si è ridotta dal 21 % (15/70), nel gruppo che non ha ricevuto la prevenzione, al 4 % (2/47), nel gruppo che ha ricevuto la prevenzione (riduzione dell’80,1 % [IC al 95 %: 22,0-94,9; p = 0,0206]). L’NNT per la popolazione pediatrica totale è stato pari a 9 (IC al 95 %: 7-24) in tutta la popolazione (ITT) e 8 (IC al 95 %: 6, limite superiore non stimabile) nei contatti pediatrici dei casi indice con infezione (ITTII).
Prevenzione post-esposizione dell’influenza nei lattanti con meno di 1 anno di età durante una pandemia:
La prevenzione durante un’influenza pandemica non è stata analizzata in studi clinici controllati in bambini da 0 a 12 mesi di età. Vedere il paragrafo 5.2 per i dettagli della simulazione all’esposizione.
Prevenzione durante un’epidemia influenzale nella comunità: in un’analisi congiunta di altri due studi condotti in adulti altrimenti sani non vaccinati, oseltamivir 75 mg somministrato una volta al giorno per 6 settimane ha ridotto significativamente l’incidenza dei casi clinici di malattia influenzale da 25/519 (4,8 %) nel gruppo placebo a 6/520 (1,2 %) nel gruppo oseltamivir (riduzione del 76 % [IC al 95 %: 1,6-5,7, p = 0,0006]) durante un’epidemia di influenza nella comunità. In questo studio l’NNT era di 28 (IC al 95 %: 24-50).
In uno studio condotto su pazienti anziani ricoverati in case di cura, l’80 % dei quali era stato vaccinato nella stagione dello studio, la dose di 75 mg di oseltamivir una volta al giorno per 6 settimane ha ridotto significativamente l’incidenza dei casi clinici di malattia influenzale da 12/272 (4,4 %) nel gruppo placebo a 1/276 (0,4 %) nel gruppo oseltamivir (riduzione del 92 % [IC al 95 %: 1,5-6,6; p = 0,0015]). In questo studio l’NNT era pari a 25 (IC al 95 %: 23-62).
Profilassi dell’influenza nei pazienti immunocompromessi: è stato condotto uno studio randomizzato, controllato verso placebo, in doppio cieco per la profilassi stagionale dell’influenza in 475 pazienti immunocompromessi (388 pazienti con trapianto d’organo solido [195 con placebo, 193 con oseltamivir], 87 pazienti con trapianto di cellule staminali emopoietiche [43 con placebo, 44 con oseltamivir], nessun paziente con altre condizioni immunosoppressive), inclusi 18 bambini di età compresa tra 1 e 12 anni. L’endpoint primario di questo studio era l’incidenza di influenza clinica confermata in laboratorio come determinato dalla coltura virale e/o dalla crescita di quattro volte del titolo anticorpale contro l’emagglutinina (Haemoagglutinin Inhibition, HAI). L’incidenza di influenza clinica confermata in laboratorio è stata del 2,9 % (7/238) nel braccio con placebo e del 2,1 % (5/237) nel gruppo esposto a oseltamivir (IC al 95 %: 2,3-4,1; p = 0,772).
Non sono stati condotti studi specifici per valutare la riduzione del rischio di complicanze.
Resistenza a oseltamivir
Studi clinici: il rischio di insorgenza di virus influenzali con ridotta sensibilità o resistenza netta a oseltamivir è stato esaminato durante studi clinici sponsorizzati da Roche. Lo sviluppo di virus resistente a oseltamivir durante il trattamento è stato registrato con maggiore frequenza nei bambini rispetto a quanto osservato negli adulti, con un’incidenza compresa tra meno dell’1% negli adulti e il 18% nei lattanti di età inferiore a 1 anno. I bambini che sono stati trovati portatori di virus resistente a oseltamivir hanno generalmente diffuso il virus per un periodo superiore rispetto ai soggetti con virus suscettibile. La resistenza a oseltamivir manifestata durante il trattamento non ha tuttavia inciso sulla risposta alla terapia e non ha determinato alcun prolungamento dei sintomi influenzali.
Nei pazienti adulti immunocompromessi trattati con la dose standard o doppia di oseltamivir per un periodo di 10 giorni, è stata osservata un’incidenza globale superiore di resistenza a oseltamivir [14,9% (10/67) nel gruppo trattato con la dose standard e 2,8% (2/71) nel gruppo trattato con la dose doppia] rispetto ai dati ricavati dagli studi condotti su pazienti adulti sani trattati con oseltamivir. La maggior parte dei pazienti che hanno sviluppato resistenza consisteva in soggetti sottoposti a trapianto (8/10 pazienti nel gruppo trattato con la dose standard e 2/2 pazienti nel gruppo trattato con la dose doppia). La maggior parte dei pazienti con virus resistente a oseltamivir aveva contratto l’influenza di tipo A e presentava dispersione del virus prolungata.
Incidenza della resistenza a oseltamivir negli studi clinici
| Popolazione di pazienti | Pazienti con mutazioni di resistenza (%) | |
|---|---|---|
| Fenotipizzazione* | Genotipizzazione e fenotipizzazione* | |
| Adulti e adolescenti | 0,88% (21/2377) | 1,12% (27/2391) |
| Bambini (1-12 anni) | 3,89% (66/1698) | 4,24% (72/1698) |
| Lattanti (<1 anno) | 18,31% (13/71) | 18,31% (13/71) |
*Non in tutti gli studi è stata effettuata la genotipizzazione completa.
Profilassi dell’influenza
Non ci sono evidenze dell’insorgenza di fenomeni di farmacoresistenza associata all’uso di Tamiflu negli studi clinici condotti ad oggi nella prevenzione dell’influenza post-esposizione (7 giorni), post- esposizione all’interno dei nuclei familiari (10 giorni) e stagionale (42 giorni) nei pazienti immunocompetenti. Non è stata osservata resistenza durante lo studio sulla profilassi fino a 12 settimane in pazienti immunocompromessi.
Dati clinici e di sorveglianza
: le mutazioni spontanee associate a ridotta sensibilità a oseltamivir in vitro sono state trovate in isolati virali di influenza A e influenza B da pazienti senza precedente esposizione a oseltamivir. Ceppi resistenti selezionati durante il trattamento con oseltamivir sono stati isolati sia da pazienti immunocompetenti che da pazienti immunocompromessi. I pazienti immunocompromessi e i bambini piccoli sono a più alto rischio di sviluppare ceppi virali resistenti durante il trattamento con oseltamivir.
Si è visto che virus resistenti a oseltamivir isolati da pazienti trattati con oseltamivir e ceppi di laboratorio di virus influenzali resistenti a oseltamivir contengono mutazioni nelle neuraminidasi N1 e N2. Le mutazioni che determinano resistenza tendono a essere specifiche per i sottotipi virali. Dal 2007 sono stati identificati casi isolati di resistenza acquisita naturalmente associata a mutazione H275Y nei ceppi H1N1 stagionali.La suscettibilità a oseltamivir e la prevalenza di questi virus sembra variare sia in funzione della stagione che della regione geografica. Nel 2008 H275Y è stata trovata in
> 99% degli isolati di virus influenzale H1N1 circolante in Europa. L’influenza H1N1 del 2009 (“influenza suina”) è stata uniformemente suscettibile a oseltamivir con solo sporadici casi di resistenza in relazione sia a regimi terapeutici che profilattici.
Tamiflu: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Tamiflu, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Tamiflu
Informazioni generali
Assorbimento
Oseltamivir è immediatamente assorbito nel tratto gastrointestinale dopo somministrazione per via orale di oseltamivir fosfato (pro-farmaco) ed è in gran parte convertito in metabolita attivo (oseltamivir carbossilato) principalmente dalle esterasi epatiche. Almeno il 75 % della dose somministrata per via orale raggiunge la circolazione sistemica come metabolita attivo. L’esposizione al pro-farmaco è inferiore al 5 % di quella al metabolita attivo. Le concentrazioni plasmatiche del pro- farmaco e del metabolita attivo sono proporzionali alla dose e non sono influenzate dalla concomitante assunzione di cibo.
Distribuzione
Allo stato stazionario il volume medio di distribuzione di oseltamivir carbossilato nell’uomo è di circa 23 litri, un volume equivalente al liquido corporeo extracellulare. Poiché l’attività della neuraminidasi è extracellulare, oseltamivir carbossilato si distribuisce a tutti i siti in cui si diffonde il virus dell’influenza.
Il legame di oseltamivir carbossilato con le proteine plasmatiche umane è trascurabile (circa 3 %).
Biotrasformazione
Eliminazione
Oseltamivir assorbito è eliminato principalmente (> 90 %) tramite conversione a oseltamivir carbossilato. Esso non viene ulteriormente metabolizzato ed è eliminato nelle urine. Nella maggior parte dei soggetti le concentrazioni plasmatiche massime di oseltamivir carbossilato si riducono con un’emivita compresa tra 6 e 10 ore. Il metabolita attivo è interamente eliminato tramite escrezione renale. La clearance renale (18,8 l/h) supera la velocità di filtrazione glomerulare (7,5 l/h) indicando che oltre alla filtrazione glomerulare si verifica anche la secrezione tubulare. Meno del 20 % di una dose orale radiomarcata è eliminato nelle feci.
Altre popolazioni particolari
Popolazione pediatrica
Lattanti di età inferiore a 1 anno:
la farmacocinetica, la farmacodinamica e la sicurezza di Tamiflu sono state valutate in due studi non controllati in aperto che hanno incluso bambini di età inferiore a 1 anno infettati dal virus dell’influenza (n=135). La velocità di eliminazione del metabolita attivo, corretta per il peso corporeo, si riduce nei pazienti di età inferiore a un anno. L’esposizione al metabolita risulta inoltre maggiormente variabile nei bambini più piccoli. I dati disponibili indicano che nei lattanti di età compresa tra 0 e 12 mesi l’esposizione dopo una dose da 3 mg/kg produce esposizioni al pro-farmaco e al metabolita che si prevede siano efficaci, con un profilo di sicurezza paragonabile a quello osservato nei bambini più grandi e negli adulti con la dose approvata (vedere paragrafì 4.1 e 4.2). Gli eventi avversi segnalati erano in linea con il profilo di sicurezza stabilito per i bambini più grandi.
Non vi sono dati disponibili per i lattanti di età inferiore a 1 anno per la prevenzione dell’influenza post-esposizione. La prevenzione durante un’epidemia influenzale nella comunità non è stata studiata nei bambini di età inferiore a 12 anni.
Prevenzione post-esposizione dell’influenza nei lattanti con meno di 1 anno di età durante una pandemia:
La simulazione al dosaggio di 3 mg/kg una volta al giorno nei bambini con meno di 1 anno di età mostra un’esposizione nello stesso intervallo o superiore rispetto a quella osservata con una dose giornaliera di 75 mg negli adulti. L’esposizione non supera quella per il trattamento dei lattanti di età
<1 anno (3 mg/kg due volte al giorno) e si prevede che determini un profilo di sicurezza sovrapponibile (vedere paragrafo 4.8). Studi clinici di profilassi nei lattanti di età <1 non sono stati effettuati.
Bambini con età pari o superiore a 1 anno:
la farmacocinetica di oseltamivir è stata valutata in studi farmacocinetici con dose singola nei bambini e adolescenti di età compresa tra 1 e 16 anni. La farmacocinetica a dose multipla è stata studiata in un piccolo numero di bambini arruolati in uno studio sull’efficacia clinica. I bambini più piccoli hanno eliminato sia il pro-farmaco che il metabolita attivo più velocemente degli adulti, con il risultato di una esposizione più bassa per una data dose mg/kg. Dosi di 2 mg/kg conferiscono un’esposizione a oseltamivir carbossilato simile a quella raggiunta negli adulti che assumono una singola dose di 75 mg (circa 1 mg/kg). La farmacocinetica di oseltamivir nei bambini e negli adolescenti di età pari o superiore a 12 anni è simile a quella degli adulti.
Anziani
Allo stato stazionario l’esposizione al metabolita attivo negli anziani (età compresa tra 65 e 78 anni) è risultata dal 25 al 35 % superiore a quanto riportato negli adulti di età inferiore a 65 anni a cui sono state somministrate dosi simili di oseltamivir. L’emivita osservata negli anziani era simile a quella osservata nei giovani adulti. In base all’esposizione del farmaco e alla tollerabilità, non sono necessarie modifiche del dosaggio nei pazienti anziani, a meno che non vi sia evidenza di insufficienza renale moderata o severa (clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min) (vedere paragrafo 4.2).
La somministrazione di 100 mg di oseltamivir fosfato due volte al giorno per 5 giorni a pazienti con insufficienza renale di vario grado ha mostrato che l’esposizione a oseltamivir carbossilato è inversamente proporzionale al declino della funzione renale. Per il dosaggio, vedere paragrafo 4.2.
Insufficienza epatica
Studi in vitro hanno stabilito che non è atteso né un aumento significativo dell’esposizione a oseltamivir, né un calo significativo dell’esposizione al metabolita attivo nei pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafo 4.2).
Donne in gravidanza
Un’analisi dei dati aggregati di farmacocinetica di popolazione indica che lo schema posologico di Tamiflu riportato nel paragrafo 4.2 Posologia e modalità di somministrazione comporta un’esposizione più bassa (30% come media di tutti i trimestri) al metabolita attivo nelle donne in gravidanza rispetto alle donne non gravide. Tuttavia la più bassa esposizione prevista rimane al di sopra delle concentrazioni inibitorie (valori IC95) e a un livello terapeutico per una gamma di ceppi di virus influenzale. Inoltre, studi osservazionali mostrano un beneficio dell’attuale regime posologico in questa popolazione di pazienti. Pertanto, nelle donne in gravidanza non si raccomandano aggiustamenti della dose nel trattamento o nella profilassi dell’influenza (vedere paragrafo 4.6 Fertìlìtà, gravìdanza e allattamento).
Pazienti immunocompromessi
L’analisi farmacocinetica di popolazione indica che il trattamento dei pazienti adulti immunocompromessi con oseltamivir (come descritto nel paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione) determina una maggiore esposizione (fino al 50%) al metabolita attivo rispetto a quanto osservato nei pazienti adulti non immunocompromessi con clearance della creatinina comparabile.Dato l’ampio margine di sicurezza del metabolita attivo, nei pazienti adulti immunocompromessi non sono necessari aggiustamenti della dose. Tuttavia, nei pazienti adulti immunocompromessi con insufficienza renale, le dosi devono essere aggiustate come indicato al paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione.
Tamiflu: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Tamiflu agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Tamiflu è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Tamiflu: dati sulla sicurezza
I dati preclinici rivelano assenza di rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità per somministrazioni ripetute e genotossicità. I risultati degli studi convenzionali di cancerogenicità condotti nel ratto hanno dimostrato una tendenza verso un incremento dose-dipendente dell’incidenza di alcuni tipi di tumori caratteristici dei ceppi di ratti utilizzati. Prendendo in considerazione i margini di esposizione in relazione all’esposizione attesa nell’utilizzo umano, tali risultati non modificano il rapporto beneficio-rischio dell’impiego di Tamiflu nelle sue indicazioni terapeutiche approvate.
Studi di teratogenicità sono stati condotti nei ratti e nei conigli fino a dosi, rispettivamente, di
1500 mg/kg/die e 500 mg/kg/die. Non sono stati osservati effetti sullo sviluppo fetale. Uno studio sulla fertilità nel ratto con un dosaggio fino a 1500 mg/kg/die non ha evidenziato reazioni avverse su nessuno dei due sessi. In studi pre- e post-natali nel ratto è stato osservato un prolungamento della durata del parto alla dose di 1500 mg/kg/die: il margine di sicurezza tra l’esposizione umana e la più alta dose priva di effetto (500 mg/kg/die) nel ratto è di 480 volte per oseltamivir e 44 volte per il metabolita attivo. Nel ratto e nel coniglio l’esposizione del feto era approssimativamente pari al 15-
20 % di quella della madre.
Nel ratto femmina che allatta oseltamivir e il metabolita attivo sono escreti nel latte materno. Dati limitati indicano che oseltamivir e il metabolita attivo sono escreti nel latte materno umano.
L’estrapolazione dai dati animali porta a una stima di 0,01 mg/die e 0,3 mg/die rispettivamente per i due composti.
La possibilità di una sensibilizzazione cutanea a oseltamivir è stata osservata nel test di “massimizzazione” condotto sulle cavie. Circa il 50 % degli animali trattati con il principio attivo non formulato mostrava eritema dopo stimolazione degli animali indotti. Nei conigli è stata notata un’irritazione oculare reversibile.
Mentre singoli dosaggi orali molto elevati del sale fosfato di oseltamivir, fino al più alto livello di dose testato (1310 mg/kg), non avevano comportato reazioni avverse nei ratti adulti, gli stessi livelli di dose provocavano tossicità nei giovani ratti di 7 giorni di età, inclusa la morte. Queste reazioni sono state osservate a dosaggi di 657 mg/kg e superiori. A dosaggi di 500 mg/kg non sono state osservate reazioni avverse, anche nel caso del trattamento cronico (500 mg/kg/die somministrati da 7 a 21 giorni dopo il parto).
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Tamiflu: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Tamiflu
Tamiflu: interazioni
Probenecid
Non è richiesta alcuna modifica del dosaggio durante la co-somministrazione di probenecid in pazienti con normale funzionalità renale. La somministrazione contemporanea di probenecid, un potente inibitore della via anionica della secrezione tubulare renale, fa aumentare di circa 2 volte l’esposizione al metabolita attivo di oseltamivir.
Oseltamivir non ha interazioni cinetiche con l’amoxicillina, che viene eliminata per la stessa via, suggerendo che l’interazione di oseltamivir con questa via è debole.
Eliminazione renale
Interazioni clinicamente significative tra farmaci che competono per la secrezione tubulare renale sono improbabili per il noto margine di sicurezza della maggior parte di queste sostanze, per le caratteristiche di eliminazione del metabolita attivo (filtrazione glomerulare e secrezione tubulare anionica) e per la capacità d’escrezione di queste vie. Tuttavia, occorre agire con cautela nella somministrazione di oseltamivir ai soggetti che assumono molecole con ristretto intervallo terapeutico escrete per la stessa via (ad esempio clorpropamide, metotressato, fenilbutazone).
Informazioni aggiuntive
Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra oseltamivir, o il suo principale metabolita, quando somministrati contemporaneamente con paracetamolo, acido acetilsalicilico, cimetidina, antiacidi (idrossidi di magnesio e alluminio, e carbonati di calcio), rimantadina o warfarin (in soggetti stabili con warfarin e senza influenza).
Tamiflu: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Tamiflu: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
Tamiflu non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco