Sartani nella terapia dell’ipertensione: più ombre che luci

Leggendo il Position Paper, di recentissima pubblicazione, intitolato “RUOLO DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONE E DEI FARMACI CHE INIBISCONO TALE SISTEMA NELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: COMPLESSITÀ E CRITICITÀ” redatto dalla Società Italiana di Farmacologia (SIF) in collaborazione con la Società Italiana dell’ipertensione Arteriosa (SIIA) sorge spontaneo interrogarsi su talune affermazioni presenti nel sopracitato lavoro sulla terapia a base di sartani o di ACE-inibitori e quindi si ritiene opportuno realizzare alcune puntualizzazioni su diverse criticità riscontrate.

ACE-inibitori o Sartani? Lotta interclasse ed intraclasse

Il position Paper si sofferma lungamente nel tentativo di evidenziare differenze di efficacia, soprattutto nella nefropatia diabetica, tra ACE-inibitori e Sartani ed in più cerca di enfatizzare differenze all’interno delle stesse classi.

Tale tentativo resta, per quanto ben esposto, vano ed assolutamente non condivisibile infatti si può affermare che in tutti gli scenari clinici (quali ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, nefropatia diabetica e prevenzione secondaria cardiocerebrovascolare) in cui è richiesta un inibizione del sistema renina angiotensina (RAS) gli ACE-inibitori sono da considerare i farmaci di prima scelta¹ anzi alla luce delle prove documentate possiamo definire gli ACE-inibitori IMBATTIBILI².

Una recente metanalisi³, che ha incluso 26 RCT con ACE-inibitori o sartani contro placebo per un totale di più 108.000 pazienti senza scompenso cardiaco, ha concluso come  gli ACE-inibitori riducano la mortalità totale fra l’8% e il 9% mentre i sartani non riducono affatto la mortalità totale!

Inoltre, numerose metanalisi^4-5-6 sono giunte ad affermare che i sartani hanno un effetto sulla mortalità totale pari a quello del placebo.

Capitolo Olmesartan….

Numerosi studi hanno fatto sorgere il timore di un rischio di aumentata mortalità cardiovascolare con l’Olmesartan.

I timori sono sorti in seguito ai risultati del ROADMAP⁴, studio clinico randomizzato e controllato, della durata media di 3,2 anni, effettuato su 4.447 pazienti diabetici di tipo 2 senza microalbuminuria e con almeno un fattore di rischio cardiovascolare.

L’obiettivo della ricerca era di valutare se olmesartan, 40 mg/die, fosse in grado di rallentare, il danno renale rispetto a placebo.

Accanto ad una riduzione minima del tempo d’insorgenza di microalbuminuria, olmesartan ha anche mostrato un tasso superiore di eventi cardiovascolari (CV).

Il numero di decessi per cause CV è risultato significativamente superiore nel gruppo olmesartan rispetto al placebo (risultato statisticamente significativo)

Anche la mortalità totale era superiore (non raggiungendo però la significatività) nel gruppo trattato con olmesartan.

Analogo aumento della mortalità cardiovascolare (10 decessi contro 2 con placebo) è stato rilevato in un altro studio l’ORIENT⁵, realizzato in 577 diabetici nefropatici con l’obiettivo di ridurre l’incidenza di insufficienza renale terminale.

In più nella sopracitata metanalisi³ emerge come l’olmesartan abbia avuto una mortalità totale in trend superiore al placebo (OR 1,288) ed una mortalità cardiovascolare significativamente maggiore (OR 4,181, IC 95% 1,7-10,3).

Inoltre a pag 45 si legge: “se si considera la capacità di controllare la pressione arteriosa, il discorso che ne deriva è elementare ed ogni farmaco appare adeguato anche se alcune differenze sono emerse nei confronti diretti soprattutto tra le molecole di sartani e soprattutto a favore di olmesartan”.

L’affermazione in essere è alquanto sibillina, poiché è vero che Olmesartan ha ridotto in alcuni studi la pressione diastolica in modo leggermente più marcato rispetto ad altri sartani ma le differenze andavano dagli 1,6 mmHg a non oltre i 3,7 mmHg; quindi si tratta di riduzioni modeste e dal dubbio significato clinico.

Volendo andare oltre il Position Paper⁹ dedica una sezione alle “Reazioni avverse e problematiche di sicurezza di ACE inibitori e sartani” nella quale non si cita la recente segnalazione da parte di varie agenzie regolatorie, tra cui in primis l’FDA, di enteropatia simil-celiachia da Olmesartan.

I sintomi comprendono essenzialmente diarrea cronica anche grave con significativa perdita di peso corporeo e possono comparire dopo mesi o anni dall’inizio del trattamento stesso.

La sospensione del farmaco ha prodotto un evidente miglioramento clinico dei sintomi in tutti i pazienti.

Si ricorda inoltre come il famoso bollettino d’informazione indipendente sui farmaci abbia inserito l’Olmesartan nella lista dei farmaci da evitare¹⁰.

Conclusioni: Parlare ancora oggi di differenze su esiti clinici tra ACE-inibitori e Sartani e presentare l’Olmesartan come una molecola sicura ed efficace non corrisponde ad un ottica di evidence based medicine ma forse più si allinea di più ad interessi di mercato!

BIBLIOGRAFIA