Voriconazolo: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Voriconazolo è indicato per il trattamento dell’aspergillosi invasiva, della candidemia in pazienti non neutropenici, delle infezioni gravi e invasive da Candida resistenti al fluconazolo, incluse quelle da C. krusei, e delle infezioni micotiche gravi causate da Scedosporium spp. e Fusarium spp. È anche indicato nella profilassi delle infezioni fungine invasive in pazienti ad alto rischio sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche. Le schede tecniche precisano che il medicinale deve essere somministrato soprattutto in pazienti con infezioni progressive che possono mettere in pericolo la vita.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]}

Formulazioni e come si usa

Nelle fonti fornite, Voriconazolo è presente soprattutto come polvere per soluzione per infusione endovenosa da 200 mg. Le schede tecniche riportano che dopo la ricostituzione ogni mL contiene 10 mg di voriconazolo e che è necessaria un’ulteriore diluizione prima della somministrazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} La velocità di infusione deve essere quella indicata nelle schede tecniche e la somministrazione va eseguita da personale sanitario.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Negli adulti la terapia si inizia con una dose da carico, per via endovenosa o orale, per raggiungere concentrazioni plasmatiche adeguate già al primo giorno. Nelle schede tecniche è anche indicato che, quando clinicamente appropriato, si può passare dalla via endovenosa alla via orale grazie all’elevata biodisponibilità orale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Posologia negli adulti

La durata del trattamento deve essere la più breve possibile e basarsi sulla risposta clinica e micologica. Se l’esposizione a voriconazolo supera 180 giorni, cioè 6 mesi, il rapporto beneficio-rischio va valutato attentamente. Per la formulazione endovenosa, la durata non deve superare i 6 mesi.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per i bambini e per i giovani adolescenti con peso corporeo ridotto, le fonti indicano che la dose va letta nella tabella specifica della scheda tecnica o del foglietto illustrativo e che il trattamento orale va considerato solo dopo un significativo miglioramento clinico. La decisione finale sulla dose è del pediatra.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 10]}

Controindicazioni e avvertenze

Voriconazolo è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti. È controindicato anche con diversi medicinali per il rischio di aumento delle concentrazioni plasmatiche e di aritmie, oppure perché tali farmaci riducono significativamente i livelli di voriconazolo.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra le associazioni controindicate nelle schede tecniche compaiono terfenadina, astemizolo, cisapride, pimozide, chinidina o ivabradina; rifampicina, carbamazepina, fenobarbital o erba di S. Giovanni; efavirenz a dosi pari o superiori a 400 mg una volta al giorno; ritonavir ad alte dosi, cioè 400 mg o oltre due volte al giorno; alcaloidi della segale cornuta come ergotamina e diidroergotamina; sirolimus; naloxegol; tolvaptan; lurasidone; venetoclax all’inizio e durante la titolazione. In una scheda tecnica sono citati anche finerenone, eplerenone e voclosporina come controindicati.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Voriconazolo è associato a prolungamento dell’intervallo QTc e a rari casi di torsione di punta. Va usato con cautela in caso di prolungamento congenito o acquisito del QTc, cardiomiopatia, soprattutto se c’è insufficienza cardiaca, bradicardia sinusale, aritmia sintomatica preesistente o uso di altri farmaci che prolungano il QTc. Le alterazioni elettrolitiche come ipopotassiemia, ipomagnesiemia e ipocalcemia devono essere corrette prima di iniziare e monitorate durante il trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede tecniche raccomandano anche cautela nei pazienti con ipersensibilità ad altri composti azolici. Durante la terapia endovenosa possono comparire reazioni correlate all’infusione, soprattutto arrossamento cutaneo e nausea, e in base alla gravità può essere necessario sospendere il trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Un’altra avvertenza importante riguarda il fegato: sono stati segnalati casi gravi di epatotossicità, comprese epatite, colestasi e insufficienza epatica fulminante, anche con esito fatale. La funzionalità epatica va monitorata attentamente, con AST e ALT all’inizio del trattamento e poi regolarmente durante la terapia; in una scheda tecnica si specifica almeno settimanalmente per il primo mese.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Interazioni

Voriconazolo è metabolizzato dagli isoenzimi CYP2C19, CYP2C9 e CYP3A4 e li inibisce. Per questo può aumentare o ridurre le concentrazioni di altri medicinali, e altri farmaci possono a loro volta modificare i livelli di voriconazolo. Le schede tecniche sottolineano in particolare il rischio con sostanze metabolizzate dal CYP3A4.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

In più, le schede tecniche avvertono che la co-somministrazione con medicinali che notoriamente prolungano il QTc richiede cautela, perché il rischio di interazioni clinicamente rilevanti è concreto.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Gravidanza e allattamento

Voriconazolo non deve essere usato in gravidanza a meno che il beneficio per la madre superi chiaramente il potenziale rischio per il feto. Le schede tecniche indicano anche che le donne in età fertile devono usare un contraccettivo efficace durante il trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

L’escrezione nel latte materno non è stata valutata e l’allattamento deve essere sospeso quando si inizia il trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse riportate più spesso nelle schede tecniche sono disturbi della vista, piressia, eruzione cutanea, vomito, nausea, diarrea, cefalea, edema periferico, anomalie dei test di funzionalità epatica, distress respiratorio e dolore addominale. In generale sono state di gravità lieve o moderata.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra gli effetti indesiderati elencati compaiono anche sinusite, colite pseudomembranosa, alterazioni ematologiche come pancitopenia, trombocitopenia, leucopenia o anemia, disturbi psichiatrici, disturbi neurologici, alterazioni oculari e, nelle segnalazioni a frequenza non nota, carcinoma a cellule squamose.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le fonti di foglietto illustrativo ricordano inoltre un piccolo rischio di carcinoma cutaneo con uso prolungato e raccomandano di evitare l’esposizione al sole e ai raggi UV durante la terapia, con protezione della pelle e uso di filtri solari.^{[7, 8, 9]}

Domande frequenti

Voriconazolo si può usare nei bambini? Sì, è indicato negli adulti e nei bambini di età pari o superiore ai 2 anni, ma nei più piccoli la dose va letta nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo e deve deciderla il pediatra.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]}

Quando si passa dall’endovena all’orale? Le schede tecniche dicono che il passaggio può avvenire quando clinicamente appropriato, grazie alla buona biodisponibilità orale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per quanto tempo si può fare la terapia endovenosa? La formulazione endovenosa non deve superare i 6 mesi; in ogni caso la durata del trattamento va tenuta il più breve possibile.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Posso prendere Voriconazolo con altri farmaci? Solo dopo controllo medico, perché molte associazioni sono controindicate o richiedono molta cautela, soprattutto quelle che coinvolgono il CYP3A4 o il QTc.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Serve controllare il fegato durante la terapia? Sì, le schede tecniche raccomandano un monitoraggio attento della funzionalità epatica, perché sono stati segnalati casi anche gravi di tossicità epatica.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}