Nopar: effetti collaterali e controindicazioni
Nopar (Pergolide Mesilato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Quando si ritiene opportuno un trattamento con un farmaco dopamino agonista, la pergolide è indicata come terapia di seconda linea in pazienti intolleranti alla terapia con farmaci non derivati dall’ergotamina o che non abbiano risposto a tale terapia, sia in monoterapia che in associazione alla levodopa (in associazione con un inibitore periferico della decarbossilasi) nel trattamento dei segni e sintomi della malattia di Parkinson (vedere paragrafo 4.2).
Il trattamento deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico specialista. Il beneficio derivante da un trattamento continuato deve essere controllato periodicamente tenendo conto del rischio di reazioni fibrotiche e di valvulopatia (vedere paragrafì 4.3, 4.4 e 4.8)
Come tutti i farmaci, però, anche Nopar ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Nopar, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Nopar: controindicazioni
Pazienti con ipersensibilità al principio attivo, a uno qualsiasi degli eccipienti, agli alcaloidi della segale cornuta o a sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico.
Storia clinica di fibrosi. Evidenza di valvulopatia cardiaca determinata all’ecocardiogramma eseguito prima dell’inizio del trattamento, a qualunque livello valvolare (ad es. un ecocardiogramma che mostri ispessimento dei lembi valvolari, restringimento della valvola, restringimento-stenosi valvolare combinati).
Gravidanza accertata o presunta. Allattamento. Bambini (vedere paragrafo 4.4).
La pergolide mesilato nei soggetti affetti da porfiria acuta non deve essere somministrata poiché può provocare crisi di tale malattia.
Nopar: effetti collaterali
Pergolide in monoterapia
Gli effetti indesiderati osservati durante l’uso della pergolide in monoterapia, in genere corrispondono qualitativamente a quelli che si verificano quando la pergolide viene impiegata come trattamento aggiuntivo alla levodopa.
Negli studi clinici effettuati con la pergolide in monoterapia l’incidenza totale della nausea è stata più elevata di quella osservata negli studi in cui la pergolide fu impiegata come trattamento aggiuntivo. Nel complesso, il 3,2% dei pazienti ha interrotto la terapia per nausea o per nausea e vomito. Al contrario, negli studi in monoterapia è stata osservata un’incidenza inferiore di discinesie, allucinazioni e capogiro rispetto a quanto osservato negli studi in cui la pergolide fu impiegata come terapia aggiuntiva.
Pergolide in associazione con levodopa
Gli effetti indesiderati elencati qui di seguito e presentati in ordine decrescente d’incidenza per sistema o apparato sono stati osservati nel corso di studi clinici controllati con placebo con una frequenza pari o superiore all’1% e con una frequenza significativamente superiore rispetto al placebo (P< 0.05).
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: dolori, dolori addominali, febbre.
Patologie gastrointestinali: nausea, vomito, dispepsia.
Patologie del sistema nervoso: discinesie, allucinazioni, capogiro. Pergolide può provocare sonnolenza e raramente è stata associata ad eccessiva sonnolenza diurna e ad episodi di attacchi di sonno improvviso.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: rinite, dispnea.
Patologie dell’occhio: diplopia, disturbi visivi.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzione cutanea.
Altri eventi segnalati sono: insonnia, stato confusionale, costipazione, diarrea, ipotensione ortostatica, extrasistolia atriale, tachicardia sinusale, palpitazioni e sincope.
Gli eventi che hanno indotto con maggior frequenza la sospensione della terapia sono stati quelli a carico del sistema nervoso centrale, principalmente allucinazioni e stato confusionale.
Alcuni effetti indesiderati (come discinesie e allucinazioni) sono osservati frequentemente nei pazienti che assumono levodopa, pergolide e/o altri dopamino agonisti. Queste manifestazioni sono dose dipendenti e tendono a migliorare con la riduzione del dosaggio della levodopa o della pergolide. Molto raramente le allucinazioni possono persistere dopo l’interruzione della pergolide.
L’ipotensione ortostatica e la nausea sono gli effetti indesiderati più frequentemente lamentati nella fase iniziale di titolazione.
L’incidenza di aumento degli enzimi epatici (SGOT, SGPT) per persona per anno di trattamento con pergolide è dello 0,75%. Nella maggior parte dei casi il fenomeno è reversibile all’interruzione della terapia.
Rapporti successivi alla commercializzazione.
Segnalazioni spontanee di eventi avversi temporalmente associati alla assunzione di pergolide, successive alla commercializzazione e la cui etiologia può non essere attribuita al farmaco, comprendono la Sindrome Maligna da Neurolettici (S.N.M.).
Manifestazioni cliniche di tale sindrome sono: iperpiressia, rigidità muscolare, acinesia, disturbi vegetativi (irregolarità del polso e della pressione arteriosa, sudorazione, tachicardia, aritmie), alterazioni dello stato di coscienza che possono progredire fino allo stupore e al coma. Il trattamento della S.N.M. consiste nel sospendere immediatamente la somministrazione del farmaco e di altri farmaci non essenziali e nell’istituire una terapia sintomatica intensiva (particolare cura deve essere posta nel ridurre l’ipertermia e nel correggere la disidratazione).
Dopo l’introduzione in commercio della pergolide, si sono avute segnalazioni di casi di fibrosi e di patologie infiammatorie a carico delle sierose come pleurite, versamento pleurico, fibrosi pleurica, fibrosi polmonare, pericardite, versamento pericardico, valvulopatia cardiaca, fibrosi retroperitoneale, aumento della creatinfosfochinasi ematica (in assenza di Sindrome Maligna da Neurolettici) e fenomeno di Raynaud nei pazienti in trattamento con questo farmaco (vedere paragrafo 4.4). La valvulopatia cardiaca (incluso riflusso valvolare) e disturbi correlati (pericardite e
versamento pericardico) nei pazienti in trattamento con pergolide sono risultati essere effetti indesiderati molto comuni;.
Molto raramente sono stati riportati comportamento compulsivo autogratificante (ad es. disturbo da gioco d’azzardo patologico) e aumento della libido.
Singhiozzo.
Eritromelalgia (rigonfiamento caldo, arrossato e dolente delle estremità).
In pazienti trattati con Dopamino Agonisti per la sindrome di Parkinson, incluso Nopar, specialmente ad alti dosaggi, sono stati segnalati casi di sindrome patologica del gioco d’azzardo, incremento della libido e ipersessualità, generalmente reversibili con la riduzione o l’interruzione del trattamento.
Nopar: avvertenze per l’uso
Ipotensione posturale
I pazienti dovrebbero essere avvisati della necessità di iniziare la terapia con basse dosi e di aumentare progressivamente la dose con attenti aggiustamenti del dosaggio in un arco di tempo di 3-4 settimane (vedere paragrafo 4.2) per ridurre al minimo il rischio di ipotensione ortostatica e/o di ipotensione prolungata. Generalmente, con una titolazione graduale, si sviluppa una tolleranza all’ipotensione. I pazienti ed i loro familiari dovrebbero essere informati delle comuni conseguenze dell’impiego della pergolide e del rischio di ipotensione.
Nei pazienti in trattamento con dopamino agonisti per la malattia di Parkinson, incluso Nopar, sono stati segnalati casi di sindrome patologica del gioco d’azzardo, incremento della libido e ipersessualità.
Altri eventi avversi di tipo cardiovascolare
Si dovrebbe essere cauti nel somministrare pergolide a pazienti predisposti a sviluppare aritmie cardiache o con significative malattie cardiache concomitanti. In uno studio di confronto con placebo, i pazienti che assumevano pergolide presentavano un numero significativamente maggiore di episodi di extrasistolia atriale e di tachicardia sinusale. Per tutti i pazienti è appropriata una periodica valutazione di routine.
Fibrosi e valvulopatia cardiaca e fenomeni clinici possibilmente correlati:
Dopo un uso prolungato di derivati ergotaminici con proprietà agoniste per i recettori serotoninergici di tipo 5HT2B, inclusa la pergolide, si sono verificati disturbi fibrotici e infiammatori a carico delle membrane sierose quali pleurite, versamento pleurico, fibrosi pleurica, fibrosi polmonare, pericardite, versamento pericardico, valvulopatia cardiaca con interessamento di una o più valvole (aortica, mitrale e tricuspide) o fibrosi retroperitoneale. In alcuni casi, i sintomi o le manifestazioni della valvulopatia cardiaca sono migliorati dopo interruzione del trattamento con pergolide.
E’ dimostrato che una dose più elevata e/o una esposizione cumulativa costituiscono fattori di rischio per lo sviluppo della patologia valvolare. Comunque, valvulopatia e reazioni fibrotiche sono state riportate nel corso del trattamento con pergolide a dosi inferiori a 0.5 mg/die.
L’incidenza di una valvulopatia cardiaca emersa durante la terapia non è stata ancora determinata sebbene alcuni studi abbiano suggerito che, in pazienti in trattamento con pergolide, casi asintomatici di valvulopatia siano stati identificati molto frequentemente tramite esame ecocardiografico. Altri studi hanno suggerito che la prevalenza generale di valvulopatia asintomatica è molto comune nella popolazione anziana. Alcuni pazienti avevano presentato manifestazioni simili durante trattamento con altri dopamino agonisti, in particolare derivati dall’ergotamina aventi attività agonista per il recettore serotoninergico 5-HT2B. L’uso di pergolide non è raccomandato nei pazienti con una storia clinica di tali situazioni patologiche, specialmente in quei pazienti che hanno presentato queste manifestazioni durante trattamento con altri derivati ergolinici.
Pazienti con una storia clinica di tali situazioni devono essere attentamente controllati clinicamente e con adeguate indagini radiologiche e di laboratorio prima e durante la terapia con pergolide.
Fibrosi e/o valvulopatia sono state segnalate con una frequenza sostanzialmente superiore durante il trattamento con derivati dall’ergotamina aventi attività agonista per il recettore 5-HT2B, inclusa la pergolide, rispetto a dopamino agonisti non ergolinici.
Prima di iniziare il trattamento:
Prima di iniziare il trattamento con pergolide, i benefici terapeutici devono essere attentamente valutati rispetto ai rischi potenziali, effettuando una valutazione del rapporto rischio-beneficio di pergolide rispetto a quella dei dopamino agonisti non derivati dall’ergotamina.
Tutti i pazienti devono effettuare una valutazione cardiovascolare, comprendente un ecocardiogramma, per stabilire la potenziale presenza di una patologia valvolare asintomatica.
Non è noto se il trattamento con pergolide in pazienti con riflusso valvolare possa aggravare la malattia di base. Se viene diagnosticata una fibrosi valvolare, il paziente non deve essere trattato con pergolide (vedere paragrafo 4.3).
Prima di iniziare la terapia è anche utile effettuare un’analisi della velocità di eritrosedimentazione (VES) o di altri marker infiammatori, un test della funzionalità polmonare/esame radiografico del torace e test della funzionalità renale.
Ci sono alcune prove che un dosaggio più elevato e/o una esposizione prolungata aumentano il rischio di patologia valvolare. Non è stato identificato nessun altro fattore di rischio specifico che predisponga i pazienti trattati con derivati dell’ergot allo sviluppo di fibrosi. Di conseguenza, dosaggi superiori a 3 mg/die (3000 microgrammi/die) non sono raccomandati (vedere paragrafo 4.2).
Durante il trattamento:
Le patologie fibrotiche possono avere un esordio insidioso e i pazienti devono essere costantemente monitorati per evitare il rischio di possibili manifestazioni di fibrosi progressive.
Durante il trattamento si raccomanda pertanto di prestare attenzione a segni e sintomi di:
Patologie pleuropolmonari, quali dispnea, respiro corto, tosse persistente e dolore al petto.
Insufficienza renale o ostruzione vascolare dell’uretere o dell’addome che comporti dolore ai fianchi/lombalgia e edema agli arti inferiori, così come l’eventuale presenza di massa o dolorabilità addominale che possa indicare fibrosi retroperitoneale.
Insufficienza cardiaca, poiché casi di fibrosi valvolare e pericardica si sono spesso manifestati con insufficienza cardiaca. Pertanto, la fibrosi valvolare (e la pericardite costrittiva) deve essere esclusa se compaiono tali sintomi.
Si raccomanda di effettuare un appropriato monitoraggio clinico e diagnostico per lo sviluppo di patologia valvolare o fibrosi. Un primo ecocardiogramma deve essere effettuato entro 3-6 mesi dall’inizio della terapia, dopodiché la frequenza del monitoraggio ecocardiografico deve essere determinata da una appropriata valutazione clinica individuale, ponendo particolare attenzione ai segni e sintomi sopramenzionati, ma sempre con una frequenza minima di 6-12 mesi.
Il trattamento con pergolide deve essere interrotto nel caso in cui un ecocardiogramma riveli un nuovo riflusso valvolare o un aggravamento di un riflusso già esistente, un restringimento valvolare o un ispessimento dei lembi valvolari (vedere paragrafo 4.3).
La necessità di ulteriori controlli clinici (ad es. esame obiettivo che includa un’attenta auscultazione cardiaca, radiografia, TAC) deve essere determinata su base individuale.
Ulteriori esami come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e misurazioni della creatinina sierica devono essere effettuati, se necessario, per supportare una diagnosi di patologia fibrotica.
Prima di aumentare la dose di pergolide, i benefici terapeutici devono essere attentamente valutati rispetto ai rischi potenziali, poiché la valvulopatia e le reazioni fibrotiche possono essere segnalate con una frequenza superiore durante il trattamento con i dosaggi più alti nell’ambito della dose raccomandata e/o conseguentemente ad alta esposizione cumulativa (vedere paragrafo 4.2).
Pergolide è stata associata a sonnolenza e ad episodi di attacchi di sonno improvviso, particolarmente nei soggetti con malattia di Parkinson.
Molto raramente sono stati segnalati attacchi di sonno improvviso durante l’attività quotidiana, in qualche caso senza consapevolezza e senza segni premonitori. I pazienti in trattamento con pergolide devono essere informati di questa eventualità ed avvertiti di usare cautela durante la guida o l’uso di macchinari. I pazienti che hanno manifestato episodi di sonnolenza e/o un episodio di sonno improvviso devono astenersi dalla guida e dall’uso di macchinari. Inoltre può essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio o l’interruzione della terapia.
Decessi: Nel corso di uno studio clinico controllato due pazienti (su 187) trattati con placebo ed uno (su 189) trattato con pergolide sono deceduti; 143 pazienti su 2.299 trattati durante gli studi clinici pre- marketing con pergolide sono deceduti durante la terapia o immediatamente dopo la sua cessazione. Sembra comunque da escludere un rapporto di causalità poiché la popolazione trattata era composta prevalentemente da soggetti anziani, malati ed a rischio. Non è da escludere, comunque, che la pergolide possa influenzare le aspettative di vita in questa popolazione.
Un’attenta analisi, caso per caso, del decorso clinico dei pazienti che sono deceduti, non ha evidenziato una particolare sintomatologia o specifici esami di laboratorio che possano far collegare i decessi all’uso della pergolide. Il 68% dei pazienti deceduti aveva 65 anni o più. Nessun decesso è avvenuto nel primo mese di terapia e la maggior parte dei pazienti deceduti era in trattamento con pergolide da anni.
La frequenza delle cause di morte è così ripartita: apparato respiratorio 35%; cardiovascolare 30%; tumore 11%; sconosciuta 8,4%; infezioni 3,5%; sindrome extrapiramidale 3,5%; accidenti
cerebrovascolari 2,1%; disfagia 2,1%; incidenti/traumi 1,4%; suicidio 1,4%; disidratazione 0,7%;
glomerulonefrite 0,7%.
Sindrome Maligna da Neurolettici (SMN)
Un insieme di sintomi paragonabile alla Sindrome Maligna da Neurolettici (caratterizzata da temperatura corporea elevata, rigidità muscolare, stato di alterata coscienza, instabilità del sistema nervoso autonomo) in assenza di una qualsiasi altra etiologia nota, è stato riferito in associazione con una rapida riduzione della dose, con l’interruzione o con la modifica dello schema di somministrazione dei farmaci antiparkinsoniani, compresa la pergolide.
Tutti i pazienti con malattia di Parkinson dovrebbero essere sottoposti annualmente a controllo medico generale comprendente radiografia del torace, esame dell’apparato cardiovascolare, esame emocromocitometrico, test di funzionalità epatica e renale.
Allucinazioni, confusione ed eventi correlati
Le allucinazioni sono state riconosciute essere associate al trattamento con dopamino agonisti e levodopa. In studi clinici controllati con pergolide mesilato associata a levodopa il 3% dei pazienti arruolati ha dovuto interrompere la terapia per allucinazioni. Non è stata osservata tolleranza a questo effetto indesiderato. L’impiego di pergolide in pazienti in trattamento con levodopa può provocare e/o esacerbare preesistenti stati confusionali, allucinazioni e/o discinesie.
La brusca interruzione della terapia con pergolide può essere seguita dall’improvvisa comparsa di allucinazioni e stato confusionale. L’interruzione della terapia dovrebbe essere effettuata quando possibile gradualmente anche se il paziente continua ad assumere levodopa.
Il medicinale contiene lattosio, quindi i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lapp lattasi, o da malassorbimento glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
BAMBINI: la sicurezza e l’efficacia del farmaco nei bambini non è stata studiata.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco