Vincristina: effetti collaterali e controindicazioni
Vincristina (Vincristina Solfato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
VINCRISTINA CRINOS può essere impiegata sia in monoterapia che in associazione con altri agenti oncolitici per il trattamento delle seguenti condizioni patologiche: leucemie acute; linfomi maligni, tra i quali il morbo di Hodgkin, il linfosarcoma ed il reticolosarcoma; altre neoplasie come il neuroblastoma, il tumore di Wilms ed il rabdomiosarcoma.
Come tutti i farmaci, però, anche Vincristina ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Vincristina, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Vincristina: controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Gravidanza e allattamento.
Malattie neuromuscolari pre-esistenti, in particolare atrofia neuromuscolare con demielinizzazione segmentale (forma demielinizzante della sindrome di Charcot-Marie-Tooth)
Pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica Pazienti affetti da stipsi e ileo incombente, specialmente nei bambini Pazienti sottoposti a radioterapia che coinvolge il fegato
In nessuna circostanza la vincristina può essere somministrata nel liquido cerebrospinale (somministrazione intratecale), poiché tale somministrazione è fatale (vedere paragrafo 4.4).
La vincristina non dovrebbe essere somministrata a pazienti con infezioni batteriche in atto.
Vincristina: effetti collaterali
Le reazioni avverse che si manifestano nel corso della somministrazione di VINCRISTINA CRINOS sono in genere reversibili e direttamente proporzionali alla dose.
Tra le manifestazioni più comuni vi è l’alopecia; tra quelle più fastidiose, sono i disturbi neuromuscolari. Somministrando VINCRISTINA CRINOS in dosi uniche settimanali, le reazioni avverse (leucopenia, dolori neuritici, stitichezza) sono di breve durata (meno di sette giorni) e diminuiscono o scompaiono riducendo la dose. Invece esse tendono ad aumentare somministrando la stessa dose in modo frazionato.
Gli altri sintomi (alopecia, perdita della sensibilità, parestesie, difficoltà alla deambulazione, andatura steppante, atassia, perdita dei riflessi tendinei profondi ed atrofie muscolari) possono persistere più a lungo ed eventualmente durare per tutta la terapia però tendono a scomparire circa sei settimane dopo la sospensione della terapia. La disfunzione sensorio-motoria generalizzata può aggravarsi continuando il trattamento. Le reazioni avverse possono essere più pronunciate nei pazienti con insufficienza epatica a causa di un metabolismo ridotto e una ritardata escrezione biliare.
Gli effetti indesiderati sono elencati in base alla loro frequenza. In questo paragrafo le frequenze degli effetti indesiderati vengono definite come segue: molto comune (?1/10); comune (?1/100 – <1/10); non comune (?1/1.000 – <1/100); raro (?1/10.000 – <1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Entro ciascun gruppo di frequenze, gli effetti indesiderati sono presentati in ordine decrescente di gravità.
Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi)
Tumori secondari associati alla terapia.
I pazienti che hanno ricevuto una chemioterapia a base di vincristina in associazione con altri farmaci antineoplastici dotati di un noto potenziale carcinogeno hanno sviluppato tumori maligni secondari.
Disturbi del sistema immunitario
Comune: episodi acuti di dispnea e broncospasmi da gravi a potenzialmente letali. Questi sintomi sono stati osservati in seguito alla somministrazione di alcaloidi della Vinca (come la vincristina), in particolare quando somministrati in concomitanza con mitomicina. La reazione può verificarsi pochi minuti oppure ore dopo la somministrazione di un alcaloide della Vinca, o fino a 2 settimane dopo una dose di mitomicina.
Raro: nei pazienti trattati con vincristina nell’ambito di un regime chemioterapico con più principi attivi, sono state osservate reazioni allergiche quali anafilassi, eruzione cutanea ed edema, probabilmente associati alla terapia con vincristina.
Patologie del sistema nervoso
La tossicità neurologica è l’effetto indesiderato più importante della vincristina. La tossicità neurologica è correlata alla dose e all’età. Come conseguenza della neurotossicità, possono verificarsi anche stipsi e ileo (vedere “Patologìe gastroìntestìnalì”).
Comune: l’effetto indesiderato neurotossico più frequente della vincristina è la neuropatia periferica (mista sensomotoria), che si manifesta in quasi tutti i pazienti. Spesso gli effetti indesiderati neuromuscolari si manifestano in un ordine specifico. Inizialmente compaiono solo disturbi sensoriali e parestesie. Con la continuazione della terapia possono verificarsi dolore ai nervi (fra gli altri alla mandibola e ai testicoli) e ulteriori difficoltà motorie. Proseguendo ulteriormente con la terapia sono stati riferiti perdita dei riflessi tendinei profondi, piede cadente, debolezza muscolare, atassia e paralisi. Può verificarsi un coinvolgimento del nervo cranico, inclusa paresi isolata e/o paralisi di muscoli comandati dai nervi cranici, senza che si manifesti debolezza muscolare in altre regioni.
Paralisi del nervo cranico e debolezza muscolare della laringe possono causare raucedine e paresi delle corde vocali, inclusa una paresi bilaterale delle corde vocali potenzialmente letale. La debolezza muscolare dei muscoli oculari esterni può causare ptosi, nonché neuropatia ottica ed extraoculare. È stata segnalata cecità corticale transitoria. La vincristina provoca anche tossicità vegetativa e tossicità del sistema nervoso centrale, sebbene meno frequentemente rispetto alla neuropatia periferica. Sono state osservate visione doppia e atrofia ottica.
Non comune: in un numero esiguo di pazienti trattati con vincristina sono state segnalate convulsioni, spesso associate a ipertensione. Nei bambini sono stati segnalati alcuni casi isolati di convulsioni seguite da coma. In tali casi si suggerisce la somministrazione di una dose anticonvulsivante di fenobarbital.
La vincristina causa tossicità vegetativa e tossicità del sistema nervoso centrale, sebbene questo avvenga meno frequentemente rispetto alla neuropatia periferica. Effetti sul sistema nervoso centrale,
quali stato di coscienza alterato e alterazioni mentali come depressione, agitazione, insonnia, stato confusionale, psicosi e allucinazioni.
Non nota: leucoencefalopatia.
Non esistono farmaci o altre sostanze che possano di per sé prevenire od ovviare alla sintomatologia neuromuscolare indotta da VINCRISTINA CRINOS
Patologie gastrointestinali
Comune: nausea, vomito, stipsi, dolore addominale. La stipsi può verificarsi in seguito a una occlusione della parte superiore dell’intestino, mentre il retto è vuoto.
La sindrome può simulare, nei casi estremi, l’occlusione intestinale. Una radiografia dell’addome in bianco può essere di particolare aiuto nel porre la giusta diagnosi. Tutti i casi possono essere risolti con l’ausilio di enteroclismi e lassativi. Al fine di ovviare alla stipsi, si raccomanda che tutti i pazienti trattati con VINCRISTINA CRINOS seguano un regime dietetico.
Possono verificarsi dolori addominali simili a coliche.
Non comune: mancanza di appetito, perdita di peso, anoressia, ulcerazioni buccali, diarrea, ileo paralitico. Quest’ultimo può manifestarsi particolarmente nei bambini piccoli e si risolve interrompendo la somministrazione di VINCRISTINA CRINOS e con terapia sintomatica. La sintomatologia può simulare l’addome acuto.
Raro: infiammazione della mucosa orale, necrosi e/o perforazione intestinale. Molto raro: pancreatite.
Patologie renali e urinarie
Nei pazienti anziani, la terapia con farmaci che provocano ritenzione urinaria va interrotta temporaneamente nei primi giorni successivi alla somministrazione di vincristina.
Non comune: poliuria, disuria, ritenzione urinaria dovuta ad atonia vescicale, iperuricemia, nefropatia da acido urico.
Raro: sindrome da secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico (SIADH). La sindrome può essere collegata alla neurotossicità del medicinale, probabilmente a causa di un effetto diretto sull’ipotalamo. In questi pazienti si verifica iponatriemia, in combinazione con un’elevata escrezione di sodio nell’urina, senza indicazione di disturbi renali o surrenali – ipotensione, disidratazione, azotemia o edema. L’iponatriemia e la perdita di sodio attraverso i reni possono migliorare limitando l’apporto di liquidi.
Molto raro: incontinenza
Patologie cardiache
Non comune: malattia coronarica cardiaca, infarto del miocardio.
In pazienti trattati con associazioni chemioterapiche contenenti vincristina e precedentemente sottoposti a radioterapia del mediastino si sono manifestate patologie coronariche e infarto del miocardio, anche se non è stato stabilito un rapporto di causalità.
Raro: ipertensione e ipotensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Con gli alcaloidi della Vinca, alcuni dei quali erano utilizzati in associazione con mitomicina C, sono stati segnalati grave broncospasmo e dispnea.
Può verificarsi una dispnea progressiva che richiede terapia a lungo termine. In tal caso VINCRISTINA
CRINOS non deve più essere somministrato
Patologie del sistema emolinfopoietico
Comune: trombocitosi transitoria.
Non comune: grave mielosoppressione, anemia, leucopenia e trombocitopenia.
La grave depressione del midollo osseo non costituisce generalmente un fattore che limita la dose.
Se la trombocitopenia è presente al momento in cui si inizia la terapia con VINCRISTINA CRINOS può anche migliorare prima che si manifesti una remissione midollare.
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Non comune: sordità
Patologie epatobiliari
Raro: malattia veno-occlusiva epatica, in particolare nei bambini.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune : alopecia (reversibile all’interruzione della somministrazione di vincristina).
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
L’infertilità irreversibile dopo la chemioterapia contenente vincristina è più comune negli uomini che nelle donne.
Comune: è stata osservata azoospermia negli uomini trattati con una associazione chemioterapica a base di vincristina e prednisone con ciclofosfamide o mecloretamina e procarbazina.
Non comune: amenorrea.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: irritazione al sito di iniezione.
Non comune: febbre, flebite, dolore, cellulite e necrosi. Questi sintomi possono verificarsi in seguito a irritazione della parete vascolare o a stravaso durante la somministrazione.
Raro: cefalea.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza .
Vincristina: avvertenze per l’uso
VINCRISTINA CRINOS deve essere impiegato esclusivamente per via endovenosa. Deve essere inoltre iniettato da personale esperto nella somministrazione di Vincristina solfato.
La somministrazione intratecale di solfato di Vincristina abitualmente causa la morte del paziente.
Le siringhe contenenti VINCRISTINA CRINOS e preparate estemporaneamente dal personale devono essere etichettate con la seguente scritta: “Non rimuovere la protezione fino al momento dell’iniezione. Esclusivamente per uso endovenoso. Fatale se somministrato per altre vie”.
”
Il prodotto, come del resto la maggior parte dei farmaci antitumorali e immunosoprressori, ha dimostrato proprietà cancerogene negli animali in particolari condizioni sperimentali. Quando sono presenti leucopenia o complicazioni infettive, la somministrazione di una seconda dose di VINCRISTINA CRINOS richiede molta cautela.
Nei casi in cui il sistema nervoso centrale è interessato dal processo leucemico, ed in considerazione del fatto che VINCRISTINA CRINOS non oltrepassa in maniera adeguata la barriera ematoencefalica, può essere necessario ricorrere ad associazioni con altri farmaci o schemi di terapia.
Trattamento di emergenza per accidentale somministrazione intratecale
In nessuna circostanza la vincristina può essere somministrata per via intratecale. Una somministrazione accidentale per via intratecale provoca una paralisi ascendente e di conseguenza la morte.
In questi casi, l’immediata rimozione del liquido spinale ed il lavaggio con soluzione di Ringer Lattato o con altre soluzioni non sono state sufficienti a prevenire la paralisi ascendente ed il decesso del paziente. Dopo accidentale somministrazione intratecale, è richiesto un immediato intervento neurochirurgico allo scopo di impedire che la paralisi ascendente porti a morte. In un numero molto esiguo di pazienti è stato possibile evitare tale paralisi potenzialmente fatale e il conseguente decesso, ma si sono avuti postumi neurologici devastanti, con un margine molto limitato di recupero.
Sulla base delle pubblicazioni relative alla gestione di tali casi di sopravvivenza, se viene somministrata accidentalmente vincristina per via intratecale occorre avviare la seguente terapia immediatamente dopo l’iniezione:
Rimozione della maggior quantità possibile di liquido spinale attraverso l’accesso lombare.
Posizionamento di un catetere epidurale nello spazio subaracnoideo attraverso lo spazio intervertebrale al di sopra dell’accesso lombare iniziale ed irrigazione del liquido spinale con soluzione Ringer Lattato
E’ richiesto del plasma fresco congelato e, quanto prima possibile, 25 ml devono essere aggiunti per ogni litro di soluzione Ringer Lattato.
Inserzione di un drenaggio intraventricolare o di un catetere da parte di un neurochirurgo e continuazione dell’irrigazione del liquido spinale con rimozione del liquido attraverso l’accesso lombare collegato ad un sistema di drenaggio chiuso. La soluzione Ringer Lattato deve essere somministrata mediante infusione continua alla velocità di 150 ml/h, oppure ad una velocità di 75 ml/h quando è stato aggiunto, come già detto, del plasma fresco congelato.
La velocità di infusione deve essere aggiustata in modo tale da mantenere nel liquido spinale una concentrazione proteica pari a 150 mg/dl.
Sono state utilizzate anche le seguenti misure, ma possono non essere essenziali:
È stato somministrato acido folinico per via endovenosa, in un bolo da 100 mg e quindi infuso per 24 ore alla velocità di 25 mg/h; successivamente acido folinico somministrato in boli di 25 mg a intervalli di 6 ore (4 boli al giorno) per 1 settimana.
Somministrazione endovenosa di acido glutammico nella misura di 10 g in 24 ore, seguita da 500 mg tre volte al giorno per via orale per un periodo di 1 mese.
È stata somministrata piridossina in dosi di 50 mg a intervalli di 8 ore, mediante infusione endovenosa della durata di 30 minuti.
Il loro ruolo nella riduzione della neurotossicità non è chiaro.
Stravaso
E’ estremamente importante che l’ago o il catetere endovenoso siano correttamente posizionati prima della somministrazione di VINCRISTINA CRINOS. Lo stravaso del farmaco nei tessuti può essere irritante. Deve essere evitato lo stravaso.Gli stravasi accidentali possono causare infezioni locali fino a gravi necrosi. Se ciò si verificasse, l’iniezione deve essere interrotta immediatamente e la parte rimanente della dose deve essere iniettata in un’altra vena.. L’iniezione locale di ialuronidasi 250 UI/ml (1 ml per via sottocutanea intorno alla lesione) e l’applicazione moderata di calore nel sito in cui si è verificato lo stravaso possono contribuire a disperdere il farmaco e a ridurre al minimo il disagio e la possibile cellulite.
Il reparto presso il quale viene somministrata vincristina solfato deve disporre del kit per lo stravaso degli agenti citostatici.
Contatto con cute o mucose
Prestare attenzione per evitare il contatto della vincristina con gli occhi. Esso può causare grave irritazione o la formazione di ulcere alla cornea (in particolare se il medicinale viene somministrato sotto pressione). In caso di contatto con gli occhi, sciacquarli immediatamente con abbondante acqua. I pazienti devono consultare un medico o un oftalmologo se l’irritazione agli occhi persiste.
In caso di contatto accidentale con la cute, lavare abbondantemente con acqua, quindi con un sapone delicato, dopodiché risciacquare accuratamente.
Neurotossicità
Poiché il fattore limitante la dose è rappresentato dalla neurotossicità, è necessario valutare con molta attenzione gli eventuali segni clinici idonei ad evidenziarla.
Le manifestazioni neurotossiche sono dose-correlate.
Prestare particolare attenzione ai pazienti affetti da preesistenti disturbi neurologici o compromissione della funzionalità epatica. È necessario tenere il paziente sotto stretto monitoraggio in caso di somministrazione combinata di vincristina e farmaci potenzialmente neurotossici.
L’effetto neurotossico della vincristina può essere additivo con altri agenti neurotossici o può essere potenziato dall’irradiazione del midollo osseo o da una patologia neurologica. I pazienti anziani possono essere più predisposti all’effetto neurotossico della vincristina.
Mielotossicità
Dal momento che può verificarsi leucopenia, sia il medico che il paziente devono essere preparati alla comparsa di un’infezione. Se si verifica leucopenia, occorre prendere adeguate misure fra cui una particolare attenzione al momento in cui somministrare la dose successiva di vincristina solfato. Prima della somministrazione di ciascuna dose va effettuato un esame emocromocitometrico completo.
A causa dell’aumentato rischio di leucopenia e trombocitopenia, è necessario uno stretto monitoraggio dei pazienti nei quali una terapia precedente o la patologia stessa hanno determinato la soppressione della funzionalità del midollo osseo.
Disfunzione epatica
Poiché la vincristina viene metabolizzata principalmente nel fegato, un disturbo della funzione epatica può portare ad un incremento della circolazione sanguigna di vincristina e ad un prolungamento della sua emivita plasmatica con conseguente aumento degli effetti avversi.
La vincristina non deve essere somministrata a pazienti sottoposti a radioterapia che coinvolge il fegato (vedere paragrafo 4.3).
Prima e durante il trattamento e prima di ogni ciclo di trattamento, bisogna provvedere al controllo delle funzioni epatica e renale, dell’emocromo e delle funzioni neurologiche.
I pazienti che hanno ricevuto una chemioterapia a base di vincristina in associazione con farmaci antineoplastici dotati di un noto potenziale carcinogeno hanno sviluppato tumori maligni secondari. Il ruolo della vincristina nello sviluppo di tali tumori non è noto.
Si raccomandano misure profilattiche per la prevenzione della stipsi, quali la modifica della dieta e l’uso di lassativi, in particolare il lattulosio.
La vincristina va somministrata con cautela nei pazienti con cardiopatie ischemiche.
Durante la remissione-induzione della leucemia acuta, può verificarsi un innalzamento acuto del livello sierico di acido urico, pertanto durante le prime 3-4 settimane di trattamento occorre verificare spesso i livelli sierici di acido urico o prendere misure adeguate per prevenire una nefropatia da acido urico.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco