Nintedanib Viatris
Nintedanib Viatris (Nintedanib)
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Nintedanib Viatris: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: scheda tecnica ufficiale AIFA (PDF))
Se sei un paziente, consulta anche il Foglietto Illustrativo (Bugiardino) di Nintedanib Viatris
01.0 Denominazione del medicinale
Nintedanib Viatris 100 mg capsule molli Nintedanib Viatris 150 mg capsule molli
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Nintedanib Viatris 100 mg capsule molli Ogni capsula molle contiene nintedanib esilato equivalente a 100 mg di nintedanib.
Eccipiente con effetti noti Ogni capsula molle da 100 mg contiene 1,2 mg di lecitina di soia.
Nintedanib Viatris 150 mg capsule molli Ogni capsula molle contiene nintedanib esilato equivalente a 150 mg di nintedanib.
Eccipiente con effetti noti Ogni capsula molle da 150 mg contiene 1,8 mg di lecitina di soia.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Capsula molle (capsula).
Nintedanib Viatris 100 mg capsule molli Nintedanib Viatris 100 mg capsule molli sono capsule color pesca, opache, oblunghe, di gelatina molle, con impresso “JF1” e dimensioni di circa 16 mm x 6 mm.
Nintedanib Viatris 150 mg capsule molli Nintedanib Viatris 150 mg capsule molli sono capsule color marrone, opache, oblunghe, di gelatina molle, con impresso “JF2” e dimensioni di circa 18 mm × 7 mm.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Nintedanib Viatris è indicato negli adulti per il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica (IPF).
Nintedanib Viatris è inoltre indicato negli adulti per il trattamento di malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti croniche con fenotipo progressivo (vedere paragrafo 5.1).
Nintedanib Viatris è indicato nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni per il trattamento di malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti progressive clinicamente significative (vedere paragrafo 4.2 e 5.1).
Nintedanib Viatris è indicato negli adulti, negli adolescenti e nei bambini di età pari o superiore a 6 anni per il trattamento della malattia interstiziale polmonare associata a sclerosi sistemica (SScILD).
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Adulti: il trattamento deve essere iniziato da medici esperti nella gestione di malattie per cui nintedanib è approvato. Pazienti pediatrici: il trattamento deve essere iniziato solo dopo il coinvolgimento di un’équipe multidisciplinare (clinici, radiologi, patologi) con esperienza nella diagnosi e nel trattamento di malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti.
Posologia
Adulti
- Fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
- Altre malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti croniche con fenotipo progressivo
- Malattia interstiziale polmonare associata a sclerosi sistemica (SSc-ILD)
La dose raccomandata è 150 mg di nintedanib due volte al giorno somministrati a circa 12 ore di distanza. La dose da 100 mg due volte al giorno è raccomandata solo nei pazienti che non tollerano la dose da 150 mg due volte al giorno.
Se viene dimenticata una dose, la somministrazione successiva deve essere ripresa all’orario previsto e alla dose raccomandata. Se viene dimenticata una dose, il paziente non deve prendere una dose aggiuntiva. La dose massima giornaliera raccomandata di 300 mg non deve essere superata.
Aggiustamenti della dose
In aggiunta al trattamento sintomatico quando applicabile, la gestione delle reazioni avverse a nintedanib (vedere paragrafi 4.4 e 4.8) può prevedere la riduzione della dose e la sospensione temporanea del trattamento finché la specifica reazione avversa non ritorna a livelli che consentono il proseguimento della terapia. Il trattamento con nintedanib può essere ripreso alla dose intera (150 mg due volte al giorno nei pazienti adulti) o a una dose ridotta (100 mg due volte al giorno nei pazienti adulti). Se il paziente adulto non tollera 100 mg due volte al giorno, il trattamento con nintedanib deve essere interrotto.
Se diarrea, nausea e/o vomito persistono nonostante una terapia di supporto appropriata (inclusa la terapia antiemetica) può essere necessaria la riduzione della dose o la sospensione del trattamento. Il trattamento può essere ripreso a una dose ridotta (100 mg due volte al giorno nei pazienti adulti) o alla dose intera (150 mg due volte al giorno nei pazienti adulti). In caso di diarrea, nausea e/o vomito severi e persistenti nonostante il trattamento sintomatico, la terapia con nintedanib deve essere interrotta (vedere paragrafo 4.4).
In caso di sospensione dovuta ad aumenti dell’aspartato aminotransferasi (AST) o dell’alanina aminotransferasi (ALT) > 3 volte il limite superiore del valore normale (ULN), quando le transaminasi sono tornate ai valori basali il trattamento con nintedanib può essere reintrodotto a una dose ridotta (100 mg due volte al giorno nei pazienti adulti), che può essere successivamente aumentata alla dose intera (150 mg due volte al giorno nei pazienti adulti) (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Per raccomandazioni specifiche relative alla riduzione della dose per la gestione delle reazioni avverse nella popolazione pediatrica, vedere Tabella 1.
Bambini e adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni
- Trattamento di malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti progressive clinicamente
significative
- Trattamento della malattia interstiziale polmonare associata a sclerosi sistemica (SSc-ILD)
Nei pazienti con epifisi non saldate, la crescita deve essere monitorata regolarmente e si raccomanda una valutazione delle alterazioni delle placche epifisarie mediante esami annuali di imaging delle ossa. Nei pazienti che sviluppano segni di compromissione della crescita o alterazioni delle placche epifisarie deve essere considerata l’interruzione del trattamento (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). È necessario effettuare regolari visite di controllo dentali almeno una volta ogni 6 mesi fino al completo sviluppo dei denti (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
La dose raccomandata di nintedanib per i pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 17 anni si basa sul peso del paziente ed è somministrata due volte al giorno, a circa 12 ore di distanza (vedere Tabella 1). La dose deve essere aggiustata in base al peso man mano che il trattamento prosegue.
Tabella 1: Dose di Nintedanib e raccomandazioni relative alla dose ridotta in milligrammi (mg) in base al peso corporeo in kilogrammi (kg) per pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 17 anni
| Intervallo di peso | Dose di Nintedanib | Dose ridotta di Nintedanib * |
| 13,5** – 22,9 kg | 50 mg (due capsule da 25 mg#) due volte al giorno | 25 mg# (una capsula da 25 mg#) due volte al giorno |
| 23,0 – 33,4 kg | 75 mg (tre capsule da 25 mg#) due volte al giorno | 50 mg (due capsule da 25 mg#) due volte al giorno |
| 33,5 – 57,4 kg | 100 mg (una capsula da 100 mg o quattro capsule da 25 mg#) due volte al giorno | 75 mg (tre capsule da 25 mg#) due volte al giorno |
| ≥ 57,5 kg | 150 mg (una capsula da 150 mg o sei capsule da 25 mg#) due volte al giorno | 100 mg (una capsula da 100 mg o 4 capsule da 25 mg#) due volte al giorno |
| *La dose ridotta è raccomandata nei bambini e negli adolescenti con compromissione epatica lieve (Child‑Pugh A) e per la gestione delle reazioni avverse nella popolazione pediatrica. Per maggiori informazioni sulla gestione delle reazioni avverse al medicinale, vedere sopra. | ||
| **Peso inferiore a 13,5 kg: Il trattamento deve essere interrotto qualora il peso del paziente scenda al di sotto di 13,5 kg |
#Nintedanib Viatris è disponibile solo in capsule molli da 100 mg e 150 mg. Pertanto, non è possibile somministrare Nintedanib Viatris a pazienti pediatrici che necessitano di una dose inferiore a quella completa di 100 mg. Se è necessaria una dose alternativa, si devono utilizzare altri prodotti a base di nintedanib che offrono tale opzione.
Popolazioni speciali
Pazienti anziani (≥ 65 anni)
Globalmente nei pazienti anziani non sono state osservate differenze nella sicurezza e nell’efficacia. Non è necessario alcun aggiustamento della dose a priori nei pazienti anziani. Nei pazienti di età ≥ 75 anni è più probabile che sia necessaria una riduzione della dose per gestire gli effetti avversi (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione renale
Non è necessario alcun aggiustamento della dose iniziale nei pazienti adulti e pediatrici con compromissione renale da lieve a moderata. La sicurezza, l’efficacia e la farmacocinetica di nintedanib non sono state studiate nei pazienti adulti e pediatrici con compromissione renale severa (clearance della creatinina < 30 mL/min).
Compromissione epatica
Nei pazienti adulti con compromissione epatica lieve (Child Pugh A) la dose raccomandata di nintedanib è 100 mg due volte al giorno, a circa 12 ore di distanza. Nei pazienti pediatrici con compromissione epatica lieve (Child Pugh A) è raccomandata una dose iniziale ridotta (vedere tabella 1). Nei pazienti adulti e pediatrici con compromissione epatica lieve (Child Pugh A), deve essere presa in considerazione la sospensione temporanea o l’interruzione del trattamento per la gestione delle reazioni avverse. La sicurezza e l’efficacia di nintedanib non sono state studiate nei pazienti adulti e pediatrici con compromissione epatica classificata come Child Pugh B e C. Il trattamento con nintedanib dei pazienti adulti e pediatrici con compromissione epatica moderata (Child Pugh B) e severa (Child Pugh C) non è raccomandato (vedere paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di nintedanib non sono state studiate nei pazienti pediatrici di età inferiore a 6 anni. Pertanto, il trattamento con nintedanib non è raccomandato nei bambini di età inferiore a 6 anni. Nintedanib non è stato studiato in pazienti di peso inferiore a 13,5 kg e, pertanto, non è raccomandato in questa popolazione (vedere paragrafo 5.1).
Modo di somministrazione
Nintedanib Viatris è per uso orale. Le capsule devono essere assunte con del cibo; la capsula deve essere deglutita intera con acqua e non deve essere masticata. La capsula non deve essere aperta o frantumata (vedere paragrafo 6.6). Le capsule di Nintedanib Viatris possono essere assunte con una piccola quantità (un cucchiaino) di cibo morbido, come purea di mela o budino al cioccolato, freddo o a temperatura ambiente e devono essere deglutite immediatamente senza masticare, per assicurare che la capsula rimanga intatta.
04.3 Controindicazioni
- Gravidanza (vedere paragrafo 4.6)
- Ipersensibilità a nintedanib, alle arachidi o alla soia o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati
al paragrafo 6.1. Questo medicinale contiene lecitina di soia.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Patologie gastrointestinali
Diarrea
Negli studi clinici, la diarrea è stata la reazione avversa gastrointestinale più frequente riportata (vedere paragrafo 4.8). Nella maggior parte dei pazienti, la reazione avversa è stata di intensità da lieve a moderata e si è verificata entro i primi 3 mesi di trattamento.
Nel periodo successivo alla commercializzazione sono stati riportati gravi casi di diarrea che hanno portato a disidratazione e disturbi elettrolitici. I pazienti devono essere trattati alla comparsa dei primi segni con un’adeguata idratazione e con la somministrazione di medicinali antidiarroici, ad esempio loperamide, e può essere necessaria la riduzione della dose o la sospensione del trattamento. Il trattamento con nintedanib può essere ripreso a una dose ridotta o alla dose intera (vedere paragrafo 4.2). In caso di diarrea severa persistente nonostante il trattamento sintomatico, la terapia con nintedanib deve essere interrotta.
Nausea e vomito
Nausea e vomito sono state reazioni avverse gastrointestinali segnalate frequentemente (vedere paragrafo 4.8). Nella maggior parte dei pazienti con nausea e vomito, l’evento è stato di intensità da lieve a moderata. Negli studi clinici, la nausea ha determinato l’interruzione del trattamento con nintedanib in percentuali fino al 2,1% dei pazienti e il vomito ha determinato l’interruzione del trattamento con nintedanib in percentuali fino all’1,4% dei pazienti.
Se i sintomi persistono nonostante una terapia di supporto appropriata (inclusa la terapia antiemetica) può essere necessaria la riduzione della dose o la sospensione del trattamento. Il trattamento può essere ripreso a una dose ridotta o alla dose intera (vedere paragrafo 4.2 Aggiustamenti della dose). In caso di sintomi severi e persistenti, la terapia con nintedanib deve essere interrotta.
Funzionalità epatica
La sicurezza e l’efficacia di nintedanib non sono state studiate nei pazienti con compromissione epatica moderata (Child Pugh B) o severa (Child Pugh C). Pertanto il trattamento con nintedanib non è raccomandato in questi pazienti (vedere paragrafo 4.2). A causa dell’aumentata esposizione, il rischio di reazioni avverse può essere aumentato nei pazienti con compromissione epatica lieve (Child Pugh A). I pazienti adulti con compromissione epatica lieve (Child Pugh A) devono essere trattati con una dose ridotta di nintedanib (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
In pazienti trattati con nintedanib sono stati osservati casi di danno epatico da farmaci, incluso danno epatico grave con esito fatale. Nella maggior parte dei casi, gli eventi epatici si sono verificati entro i primi tre mesi di trattamento. Pertanto i livelli delle transaminasi epatiche e della bilirubina devono essere misurati prima dell’inizio del trattamento e durante il primo mese di trattamento con nintedanib. I pazienti devono poi essere monitorati a intervalli regolari nei successivi due mesi di trattamento e in seguito periodicamente, ad es. ad ogni visita del paziente o come clinicamente indicato.
Nella maggior parte dei casi gli aumenti degli enzimi epatici (ALT, AST, fosfatasi alcalina ematica (ALP), gamma-glutamiltransferasi (GGT), vedere paragrafo 4.8) e della bilirubina sono risultati reversibili a seguito della riduzione o interruzione della dose. Se vengono rilevati aumenti delle transaminasi (AST o ALT) > 3 ULN, è raccomandata la riduzione della dose o la sospensione della terapia con nintedanib e il paziente deve essere strettamente monitorato. Quando le transaminasi sono tornate a valori basali il trattamento con nintedanib può essere reintrodotto alla dose intera o a una dose ridotta che successivamente può essere aumentata alla dose intera (vedere paragrafo 4.2 Aggiustamenti della dose). Se l’aumento dei test epatici è associato a segni o sintomi clinici di danno epatico, ad es. ittero, il trattamento con nintedanib deve essere interrotto in modo permanente. Devono essere ricercate cause alternative dell’aumento degli enzimi epatici.
I pazienti adulti con basso peso corporeo (< 65 kg), asiatici e di sesso femminile hanno un rischio più elevato di aumento degli enzimi epatici. L’esposizione a nintedanib aumenta in modo lineare con l’età del paziente, il che può anche causare un maggiore rischio di aumento degli enzimi epatici (vedere paragrafo 5.2). Si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti che presentano questi fattori di rischio.
Funzionalità renale
Con l’uso di nintedanib sono stati segnalati casi di compromissione/insufficienza renale, a volte con esito fatale (vedere paragrafo 4.8).
Durante la terapia con nintedanib i pazienti devono essere monitorati, con particolare attenzione per quei pazienti che presentano fattori di rischio di compromissione/insufficienza renale. In caso di compromissione/insufficienza renale deve essere preso in considerazione l’aggiustamento della terapia (vedere paragrafo 4.2).
Emorragia
L’inibizione del recettore del fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGFR) può essere associata a un aumento del rischio di sanguinamento.
I pazienti con un rischio noto di sanguinamento, inclusi i pazienti con predisposizione ereditaria al sanguinamento o i pazienti che ricevono un trattamento anticoagulante a dose piena non sono stati inclusi negli studi clinici. Nel periodo successivo alla commercializzazione sono stati riportati eventi di sanguinamento non gravi e gravi, alcuni dei quali sono risultati fatali (sia nei pazienti sottoposti sia nei pazienti non sottoposti a terapia anticoagulante o trattati con altri medicinali che possono provocare sanguinamento). Pertanto questi pazienti devono essere trattati con nintedanib solo se i benefici previsti superano il rischio potenziale.
Eventi tromboembolici arteriosi
I pazienti con storia recente di infarto miocardico o ictus sono stati esclusi dagli studi clinici. Negli studi clinici in pazienti adulti, eventi tromboembolici arteriosi sono stati segnalati con scarsa frequenza (2,5% con nintedanib rispetto allo 0,7% con il placebo per INPULSIS; 0,9% con nintedanib rispetto allo 0,9% con il placebo per INBUILD; 0,7% con nintedanib rispetto allo 0,7% con il placebo per SENSCIS). Negli studi INPULSIS, una percentuale maggiore di pazienti ha manifestato infarti miocardici nel gruppo nintedanib (1,6%) rispetto al gruppo placebo (0,5%), mentre gli eventi avversi riconducibili a patologia cardiaca ischemica si sono verificati con frequenze simili nei gruppi nintedanib e placebo. Nello studio INBUILD, l’infarto miocardico è stato osservato con frequenza ridotta: 0,9% con nintedanib rispetto allo 0,9% con il placebo. Nello studio SENSCIS l’infarto miocardico è stato osservato con frequenza ridotta nel gruppo trattato con placebo (0,7%) e non è stato osservato nel gruppo trattato con nintedanib.
Deve essere prestata cautela nel trattamento di pazienti con maggiore rischio cardiovascolare, incluse le patologie coronariche note. Nei pazienti che sviluppano segni o sintomi di ischemia miocardica acuta deve essere presa in considerazione la sospensione del trattamento.
Aneurismi e dissezioni arteriose
L’uso di inibitori del pathway del VEGF in pazienti con o senza ipertensione può favorire la formazione di aneurismi e/o dissezioni arteriose. Prima di iniziare con nintedanib, questo rischio deve essere attentamente considerato in pazienti con fattori di rischio quali ipertensione o storia anamnestica di aneurisma.
Tromboembolia venosa
Negli studi clinici non è stato osservato un aumento del rischio di tromboembolia venosa nei pazienti trattati con nintedanib. A causa del meccanismo d’azione di nintedanib i pazienti possono essere a rischio aumentato di eventi tromboembolici.
Perforazioni gastrointestinali e colite ischemica
Negli studi clinici in pazienti adulti, la frequenza dei pazienti con perforazione è risultata fino allo 0,3% in entrambi i gruppi di trattamento. A causa del meccanismo d’azione di nintedanib, i pazienti possono essere a rischio aumentato di perforazioni gastrointestinali. Nel periodo successivo alla commercializzazione sono stati segnalati casi di perforazioni gastrointestinali e casi di colite ischemica, alcuni dei quali sono risultati fatali. Deve essere prestata particolare attenzione al trattamento di pazienti con pregressi interventi di chirurgia addominale, con precedenti anamnestici di ulcera peptica o malattia diverticolare o in trattamento concomitante con corticosteroidi o FANS. Nintedanib deve essere iniziato solo a partire da 4 settimane dopo un intervento di chirurgia addominale. La terapia con nintedanib deve essere interrotta in modo permanente nei pazienti che sviluppano perforazione gastrointestinale o colite ischemica. Eccezionalmente, nintedanib può essere reintrodotto dopo la risoluzione completa della colite ischemica e l’attenta valutazione delle condizioni del paziente e di altri fattori di rischio.
Proteinuria in range nefrosico e microangiopatia trombotica
Nel periodo successivo alla commercializzazione è stato segnalato un numero molto esiguo di casi di proteinuria in range nefrosico, con o senza compromissione della funzionalità renale. In singoli casi, i reperti istologici erano coerenti con una microangiopatia glomerulare, con o senza trombi renali. Un’inversione dei sintomi è stata osservata dopo l’interruzione di nintedanib, in alcuni casi con proteinuria residua. Nei pazienti che sviluppano segni o sintomi di sindrome nefrosica deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento. Gli inibitori del pathway del VEGF sono stati associati a microangiopatia trombotica (thrombotic microangiopathy, TMA), incluso un numero molto esiguo di casi segnalati con nintedanib. Se emergono reperti di laboratorio o clinici associati a TMA in un paziente che assume nintedanib, il trattamento con nintedanib deve essere interrotto e deve essere completata un valutazione approfondita per TMA.
Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES)
Nel periodo successivo alla commercializzazione sono stati segnalati alcuni casi di sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES). La PRES è un disturbo neurologico (confermato mediante imaging a risonanza magnetica) che può manifestarsi con cefalea, ipertensione, disturbi visivi, convulsioni, letargia, confusione e altre alterazioni visive e neurologiche e può essere fatale. La PRES è stata segnalata con altri inibitori del VEGF. In caso di sospetta PRES, il trattamento con nintedanib deve essere sospeso. Non vi è esperienza sulla ripresa della terapia con nintedanib in pazienti con pregressa PRES e una decisione in tal senso deve essere lasciata alla raccomandazione del medico.
Ipertensione
La somministrazione di nintedanib può aumentare la pressione arteriosa. La pressione arteriosa sistemica deve essere misurata periodicamente e come clinicamente indicato.
Ipertensione polmonare
I dati sull’uso di nintedanib in pazienti con ipertensione polmonare sono limitati. I pazienti con ipertensione polmonare significativa (indice cardiaco ≤ 2 L/min/m² o epoprostenolo/treprostinil per via parenterale o insufficienza ventricolare destra significativa) sono stati esclusi dagli studi INBUILD e SENSCIS.
Nintedanib non deve essere utilizzato in pazienti con ipertensione polmonare severa. Nei pazienti con ipertensione polmonare da lieve a moderata si raccomanda un attento monitoraggio.
Complicazione della guarigione delle ferite
Negli studi clinici non è stato osservato alcun aumento della frequenza della compromissione della guarigione delle ferite. A causa del suo meccanismo d’azione, nintedanib può compromettere la guarigione delle ferite. Non sono stati condotti studi dedicati per indagare l’effetto di nintedanib sulla guarigione delle ferite. Pertanto il trattamento con nintedanib deve essere iniziato oppure – in caso di interruzione perioperatoria – ripreso solo in base al giudizio clinico di un’adeguata guarigione della ferita.
Co‑somministrazione con pirfenidone
Il trattamento di nintedanib in concomitanza con pirfenidone è stato valutato in uno studio farmacocinetico dedicato su pazienti con IPF. Sulla base dei risultati, non vi è alcuna evidenza di un’interazione farmacocinetica rilevante farmaco-farmaco tra nintedanib e pirfenidone quando somministrati in associazione (vedere paragrafo 5.2). Data la similarità dei profili di sicurezza di entrambi i medicinali, altre reazioni avverse sono attese, comprese quelle gastrointestinali ed epatiche. Non è stato stabilito il rapporto beneficio/rischio dell’associazione con pirfenidone.
Effetto sull’intervallo QT
Non è stata osservata evidenza di prolungamento dell’intervallo QT per nintedanib nel programma di studio clinico (vedere paragrafo 5.1). Poiché è noto che diversi altri inibitori delle tirosin-chinasi esercitano un effetto sull’intervallo QT, deve essere prestata cautela nella somministrazione di nintedanib ai pazienti che possono sviluppare un prolungamento dell’intervallo QTc. Reazioni allergiche
Nintedanib Viatris contiene lecitina di soia. Nei soggetti con allergia alla soia, i prodotti dietetici a base di soia notoriamente causano reazioni allergiche, inclusa l’anafilassi grave (vedere paragrafo 4.3). I pazienti con allergia nota alle proteine delle arachidi hanno un maggiore rischio di manifestare reazioni severe alle preparazioni a base di soia.
Popolazione pediatrica
I dati relativi all’uso di nintedanib nei pazienti pediatrici sono limitati a un piccolo sottoinsieme di malattie interstiziali polmonari fibrosanti (vedere paragrafo 5.1). Questo sottoinsieme non copre tutte le eziologie associate alle malattie interstiziali polmonari fibrosanti progressive nei pazienti pediatrici.
Esiste una notevole incertezza circa l’entità del beneficio del trattamento nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti.
Le precauzioni menzionate sopra per i pazienti adulti devono essere seguite anche per i pazienti pediatrici.
Per raccomandazioni specifiche relative alla riduzione della dose nella popolazione pediatrica, vedere Tabella 1.
Le particolarità della popolazione pediatrica sono illustrate di seguito:
Sviluppo osseo e crescita
Negli studi preclinici sono state osservate alterazioni reversibili delle placche epifisarie (vedere paragrafo 5.3). Nello studio clinico pediatrico, non sono state osservate riduzioni significative del tasso di crescita durante il trattamento con nintedanib. Tuttavia, non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei pazienti pediatrici. Nei pazienti con epifisi non saldate, la crescita deve essere monitorata regolarmente e si raccomanda una valutazione delle alterazioni delle placche epifisarie mediante esami annuali di imaging delle ossa. Nei pazienti che sviluppano segni di compromissione della crescita o alterazioni delle placche epifisarie deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento.
Disturbi dello sviluppo dei denti
Negli studi preclinici sono stati osservati disturbi dello sviluppo dei denti (vedere paragrafo 5.3). Nello studio clinico pediatrico, il rischio di disturbi dello sviluppo dei denti non è stato confermato. A scopo precauzionale, è necessario effettuare regolari visite di controllo dentali almeno una volta ogni 6 mesi fino al completo sviluppo dei denti.
04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione
Glicoproteina P (P-gp)
Nintedanib è un substrato della P-gp (vedere paragrafo 5.2). La co-somministrazione con ketoconazolo, un potente inibitore della P-gp, ha aumentato l’esposizione a nintedanib di 1,61 volte per quanto riguarda l’AUC e di 1,83 volte per quanto riguarda la C in uno studio di interazione max farmacologica dedicato. In uno studio di interazione farmacologica con rifampicina, un potente induttore della P-gp, l’esposizione a nintedanib risultava diminuita al 50,3% per quanto riguarda l’AUC e al 60,3% per quanto riguarda la C nella co-somministrazione con rifampicina rispetto alla max somministrazione del solo nintedanib. Se somministrati in associazione con nintedanib, alcuni potenti inibitori della P-gp (ad esempio ketoconazolo, eritromicina o ciclosporina) possono aumentare l’esposizione a nintedanib. In tali casi i pazienti devono essere monitorati attentamente per verificare la tollerabilità di nintedanib. La gestione delle reazioni avverse può richiedere la sospensione, la riduzione della dose o l’interruzione della terapia con nintedanib (vedere paragrafo 4.2).
I potenti induttori della P-gp (ad esempio rifampicina, carbamazepina, fenitoina ed erba di San Giovanni) possono diminuire l’esposizione a nintedanib. In caso di co-somministrazione, deve essere considerata la scelta di un medicinale alternativo che abbia un potenziale di induzione della P-gp minimo o assente.
Enzimi del citocromo (CYP)
Solo una minima parte della biotrasformazione di nintedanib era a carico del CYP. Nintedanib e i suoi metaboliti, BIBF 1202 con il gruppo funzionale acido libero e il suo glucuronide, non hanno inibito né indotto gli enzimi del CYP negli studi preclinici (vedere paragrafo 5.2). Si ritiene che la probabilità di interazioni farmacologiche con nintedanib sulla base del metabolismo mediato dal CYP sia bassa.
Somministrazione concomitante con altri medicinali
La somministrazione concomitante di nintedanib con contraccettivi ormonali orali non ha alterato in misura rilevante la farmacocinetica dei contraccettivi ormonali orali (vedere paragrafo 5.2).
La somministrazione concomitante di nintedanib con bosentan non ha alterato la farmacocinetica di nintedanib (vedere paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica
Gli studi di interazione sono stati effettuati solo negli adulti.
04.6 Gravidanza e allattamento
Donne in età fertile / Contraccezione
Nell’uomo, nintedanib può causare danni al feto (vedere paragrafo 5.3). Alle donne in età fertile deve essere consigliato di evitare le gravidanze durante il trattamento con nintedanib e di usare metodi contraccettivi altamente efficaci all’inizio e durante il trattamento, e per almeno 3 mesi dall’ultima dose di nintedanib. Nintedanib non influenza in misura rilevante l’esposizione plasmatica a etinilestradiolo e levonorgestrel (vedere paragrafo 5.2). L’efficacia dei contraccettivi ormonali orali può essere compromessa in caso di vomito e/o diarrea o altre condizioni che possono influire sull’assorbimento. Alle donne che assumono contraccettivi ormonali orali e che presentano tali condizioni deve essere consigliato l’uso di un metodo contraccettivo alternativo altamente efficace.
Gravidanza
Non esistono informazioni sull’uso di nintedanib nelle donne in gravidanza, ma gli studi preclinici sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva di questo principio attivo (vedere paragrafo 5.3). Poiché nintedanib può causare danni al feto anche nell’uomo, non deve essere usato durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.3) e deve essere eseguito un test di gravidanza prima del trattamento con nintedanib e durante il trattamento se necessario.
Le pazienti devono essere invitate ad informare il medico o il farmacista in caso di gravidanza durante la terapia con nintedanib.
Se si instaura una gravidanza durante la terapia con nintedanib, il trattamento deve essere interrotto e la paziente deve essere informata sui potenziali rischi per il feto. Allattamento
Non esistono informazioni sull’escrezione di nintedanib e dei suoi metaboliti nel latte materno. Gli studi preclinici hanno mostrato che piccole quantità di nintedanib e dei relativi metaboliti (≤ 0,5% della dose somministrata) sono escrete nel latte dei ratti. Il rischio per i neonati/lattanti non può essere escluso. L’allattamento deve essere interrotto durante il trattamento con nintedanib.
Fertilità
Sulla base degli studi preclinici non esiste evidenza di compromissione della fertilità maschile (vedere paragrafo 5.3). Da studi di tossicità cronica e subcronica, non vi è evidenza di compromissione della fertilità femminile nel ratto a un livello di esposizione sistemica paragonabile al livello raggiunto con la dose massima raccomandata nell’uomo (MRHD) di 150 mg due volte al giorno (vedere paragrafo 5.3).
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Nintedanib altera lievemente la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. I pazienti devono essere invitati a usare cautela nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari durante il trattamento con nintedanib.
04.8 Effetti indesiderati
- Riassunto del profilo di sicurezza
Negli studi clinici e nell’esperienza successiva alla commercializzazione, le reazioni avverse segnalate con maggiore frequenza associate all’uso di nintedanib includevano diarrea, nausea e vomito, dolore addominale, appetito ridotto, peso diminuito e enzimi epatici aumentati. Per la gestione di reazioni avverse selezionate, vedere paragrafo 4.4.
Tabella delle reazioni avverse
La Tabella 2 fornisce un riassunto delle reazioni avverse al medicinale (ADR) secondo la classificazione per sistemi e organi MedDRA (SOC) e per categorie di frequenza utilizzando la convenzione seguente: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1 000, < 1/100), raro (≥ 1/10 000, < 1/1 000), molto raro (< 1/10 000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Tabella 2: Riassunto delle ADR per categoria di frequenza
| Frequenza | |||
| Classificazione per sistemi e organi termine preferito | Fibrosi polmonare idiopatica | Altre ILD fibrosanti croniche con fenotipo progressivo | Malattia interstiziale polmonare associata a sclerosi sistemica |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |||
| Trombocitopenia | Non comune | Non comune | Non comune |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | |||
| Peso diminuito | Comune | Comune | Comune |
| Appetito ridotto | Comune | Molto comune | Comune |
| Disidratazione | Non comune | Non comune | Non nota |
| Patologie del sistema nervoso | |||
| Cefalea | Comune | Comune | Comune |
| Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile | Non nota | Non nota | Non nota |
| Patologie cardiache | |||
| Infarto miocardico | Non comune | Non comune | Non nota |
| Patologie vascolari | |||
| Sanguinamento (vedere paragrafo 4.4) | Comune | Comune | Comune |
| Ipertensione | Non comune | Comune | Comune |
| Aneurismi e dissezioni arteriose | Non nota | Non nota | Non nota |
| Patologie gastrointestinali | |||
| Diarrea | Molto comune | Molto comune | Molto comune |
| Nausea | Molto comune | Molto comune | Molto comune |
| Dolore addominale | Molto comune | Molto comune | Molto comune |
| Vomito | Comune | Molto comune | Molto comune |
| Pancreatite | Non comune | Non comune | Non nota |
| Colite | Non comune | Non comune | Non comune |
| Patologie epatobiliari | |||
| Danno epatico da farmaci | Non comune | Comune | Non comune |
| Enzimi epatici aumentati | Molto comune | Molto comune | Molto comune |
| Alanina aminotransferasi (ALT) aumentata | Comune | Molto comune | Comune |
| Aspartato aminotransferasi (AST) aumentata | Comune | Comune | Comune |
| Gamma‑glutamiltransferasi (GGT) aumentata | Comune | Comune | Comune |
| Iperbilirubinemia | Non comune | Non comune | Non nota |
| Fosfatasi alcalina ematica (ALP) aumentata | Non comune | Comune | Comune |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |||
| Eruzione cutanea | Comune | Comune | Non comune |
| Prurito | Non comune | Non comune | Non comune |
| Alopecia | Non comune | Non comune | Non nota |
| Patologie renali e urinarie | |||
| Insufficienza renale (vedere paragrafo 4.4) | Non nota | Non nota | Non comune |
| Proteinuria | Non comune | Non comune | Non nota |
Descrizione di reazioni avverse selezionate
Diarrea
Negli studi clinici (vedere paragrafo 5.1), la diarrea è stata l’evento gastrointestinale più frequente riportato. Nella maggior parte dei pazienti, l’evento è stato di intensità da lieve a moderata. Oltre i due terzi dei pazienti che hanno manifestato diarrea hanno segnalato la prima insorgenza durante i primi tre mesi di trattamento. Nella maggior parte dei pazienti, gli eventi sono stati trattati con terapia antidiarroica, riduzione della dose o sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Un riepilogo degli eventi di diarrea riportati negli studi clinici è indicato nella Tabella 3.
Tabella 3: Diarrea negli studi clinici in 52 settimane
| INPULSIS | INBUILD | SENSCIS | ||||
| Placebo | Nintedanib | Placebo | Nintedanib | Placebo | Nintedanib | |
| Diarrea | 18,4% | 62,4% | 23,9% | 66,9% | 31,6% | 75,7% |
| Diarrea severa | 0,5% | 3,3% | 0,9% | 2,4% | 1,0% | 4,2% |
| Diarrea che ha portato alla riduzione della dose di nintedanib | 0% | 10,7% | 0,9% | 16,0% | 1,0% | 22,2% |
| Diarrea che ha portato all’interruzione di nintedanib | 0,2% | 4,4% | 0,3% | 5,7% | 0,3% | 6,9% |
Aumento degli enzimi epatici
Negli studi INPULSIS, sono stati riportati aumenti degli enzimi epatici (vedere paragrafo 4.4) nel 13,6% dei pazienti trattati con nintedanib rispetto al 2,6% dei pazienti trattati con placebo. Nello studio INBUILD, sono stati riportati aumenti degli enzimi epatici nel 22,6% dei pazienti trattati con nintedanib rispetto al 5,7% dei pazienti trattati con placebo. Nello studio SENSCIS, sono stati riportati aumenti degli enzimi epatici nel 13,2% dei pazienti trattati con nintedanib rispetto al 3,1% dei pazienti trattati con placebo. Gli aumenti degli enzimi epatici erano reversibili e non erano associati a patologie epatiche clinicamente manifeste.
Per maggiori informazioni sulle popolazioni speciali, sulle misure raccomandate e sugli aggiustamenti della dose in caso di diarrea e aumento degli enzimi epatici, fare riferimento anche ai paragrafi 4.4 e 4.2.
Sanguinamenti Negli studi clinici, la frequenza dei pazienti con sanguinamento è risultata leggermente superiore nei pazienti trattati con nintedanib oppure paragonabile tra i bracci di trattamento (10,3% con nintedanib contro 7,8% con il placebo per INPULSIS; 11,1% con nintedanib contro 12,7% con il placebo per INBUILD; 11,1% contro 8,3% con il placebo per SENSCIS). L’evento di sanguinamento più comune riportato è stata l’epistassi non grave. Gravi eventi di sanguinamento sono stati osservati con frequenze ridotte nei 2 gruppi di trattamento (1,3% con nintedanib contro 1,4% con il placebo per INPULSIS; 0,9% con nintedanib contro 1,5% con il placebo per INBUILD; 1,4% contro 0,7% con il placebo per SENSCIS).
Gli eventi di sanguinamento nel periodo successivo alla commercializzazione includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, gli apparati gastrointestinale e respiratorio e il sistema nervoso centrale; tra questi, il più colpito è stato l’apparato gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4).
Proteinuria Negli studi clinici, la frequenza dei pazienti con proteinuria è stata bassa e paragonabile tra i bracci di trattamento (0,8% con nintedanib rispetto allo 0,5% con il placebo per INPULSIS; 1,5% con nintedanib rispetto all’1,8% con il placebo per INBUILD; 1,0% con nintedanib rispetto allo 0,0% con il placebo per SENSCIS). Negli studi clinici non sono stati segnalati casi di sindrome nefrosica. Nel periodo successivo alla commercializzazione è stato segnalato un numero molto esiguo di casi di proteinuria in range nefrosico, con o senza compromissione della funzionalità renale. In singoli casi, i reperti istologici erano coerenti con una microangiopatia glomerulare, con o senza trombi renali. Un’inversione dei sintomi è stata osservata dopo la sospensione del trattamento con nintedanib, in alcuni casi con proteinuria residua. Nei pazienti che sviluppano segni o sintomi di sindrome nefrosica deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
Esistono dati limitati sulla sicurezza di nintedanib nei pazienti pediatrici.
Un totale di 39 pazienti di età compresa tra 6 e 17 anni è stato trattato in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo, della durata di 24 settimane, seguito da un trattamento in aperto con nintedanib di durata variabile (vedere paragrafo 5.1). Coerentemente con il profilo di sicurezza osservato nei pazienti adulti con IPF, altre ILD fibrosanti croniche con fenotipo progressivo e SSc-ILD, le reazioni avverse più comunemente segnalate con nintedanib durante il periodo controllato verso placebo sono state diarrea (38,5%), vomito (26,9%), nausea (19,2%), dolore addominale (19,2%) e cefalea (11,5%).
Le patologie epatobiliari segnalate con nintedanib durante il periodo controllato verso placebo sono state danno epatico (3,8%) e test della funzionalità epatica aumentato (3,8%). A causa dei dati limitati, non è certo se il rischio di danno epatico da farmaci sia simile nei bambini e negli adulti (vedere paragrafo 4.4).
Sulla base dei dati preclinici, negli studi clinici pediatrici sono stati monitorati come rischi potenziali le ossa, la crescita e lo sviluppo dei denti (vedere paragrafo 4.2, 4.4 e 5.3).
La percentuale di pazienti con reperti patologici della placca epifisaria emergenti dal trattamento, è risultata simile tra i gruppi di trattamento alla settimana 24 (7,7% in entrambi i gruppi di trattamento). Fino alla settimana 52, la percentuale di pazienti con reperti patologici è stata dell’11,5% per nintedanib/nintedanib e del 15,4% per placebo/nintedanib.
La percentuale di pazienti con reperti patologici emergenti dal trattamento alla visita odontoiatrica o all’imaging radiologico, è stata pari al 46,2% nel gruppo nintedanib e al 38,5% nel gruppo placebo fino alla settimana 24. Fino alla settimana 52, la percentuale di pazienti con reperti patologici è stata del 50,0% per nintedanib/nintedanib e del 46,2% per placebo/nintedanib.
Non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei pazienti pediatrici. Esistono incertezze sul potenziale impatto sulla crescita, sullo sviluppo dei denti, sulla pubertà e sul rischio di danno epatico.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’allegato V.
04.9 Sovradosaggio
Non esiste un antidoto specifico né un trattamento per il sovradosaggio da nintedanib. Due pazienti inclusi nel programma oncologico hanno riportato un sovradosaggio massimo di 600 mg due volte al giorno fino a otto giorni. Le reazioni avverse osservate erano coerenti con il profilo di sicurezza noto per nintedanib, cioè aumento degli enzimi epatici e sintomi gastrointestinali. Tali reazioni avverse si sono risolte in entrambi i pazienti. Negli studi INPULSIS, un paziente è stato inavvertitamente esposto a una dose di 600 mg al giorno per un totale di 21 giorni. Si è verificato un evento avverso non grave (nasofaringite) risoltosi durante il periodo di dose non corretta, mentre non sono insorti altri eventi. In caso di sovradosaggio, il trattamento deve essere interrotto e devono essere avviate adeguate misure generali di supporto.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: agenti antineoplastici, inibitori della proteina chinasi, codice ATC: L01EX09
Meccanismo d’azione
Nintedanib è una piccola molecola che inibisce l’attività dei recettori tirosin-chinasici per il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR) α e ß, il fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR) 1-3 e il VEGFR 1-3. Inoltre, nintedanib inibisce le chinasi Lck (proteina tirosin‑chinasi specifica dei linfociti), Lyn (proteina tirosin‑chinasi lyn), Src (proteina tirosin‑chinasi proto-oncogene src) e CSF1R (recettore per il fattore stimolante le colonie 1). Nintedanib si lega in modo competitivo al sito di legame per l’adenosina trifosfato (ATP) di queste chinasi e blocca le cascate di segnalazione intracellulare, che hanno dimostrato di essere coinvolte nella patogenesi del rimodellamento del tessuto fibrotico nella malattia interstiziale polmonare.
Effetti farmacodinamici
Studi in vitro su cellule umane hanno dimostrato come nintedanib inibisca i processi che si ritiene siano coinvolti nell’avvio della patogenesi fibrotica, nel rilascio dei mediatori pro-fibrotici dalle cellule monociti del sangue periferico e nella polarizzazione dei macrofagi attivati in modo alternativo. Nintedanib ha dimostrato di inibire i processi fondamentali della fibrosi d’organo, la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti, la trasformazione in fenotipo dei miofibroblasti attivi e la secrezione della matrice extracellulare. Negli studi su animali in modelli multipli di IPF, SSc/SSc-ILD, ILD associata ad artrite reumatoide (AR) e altre fibrosi d’organo, nintedanib ha dimostrato effetti antinfiammatori e anti-fibrotici su polmone, pelle, cuore, rene e fegato. Nintedanib esercita anche un’azione vascolare. Ha ridotto l’apoptosi delle cellule endoteliali microvascolari dermiche e ha attenuato il rimodellamento vascolare polmonare, riducendo la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari, lo spessore delle pareti dei vasi polmonari e la percentuale di occlusione dei vasi polmonari.
Efficacia e sicurezza clinica
Fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
L’efficacia clinica di nintedanib è stata studiata nei pazienti con IPF in due studi di fase III, randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo con designo identico (INPULSIS-1 (1199.32) e INPULSIS-2 (1199.34)). I pazienti con capacità vitale forzata (CVF) basale < 50% rispetto al valore previsto o capacità di diffusione del monossido di carbonio al basale (DLCO, corretta per il valore di emoglobina) < 30% rispetto al valore previsto sono stati esclusi dagli studi. I pazienti sono stati randomizzati con un rapporto 3:2 al trattamento con nintedanib 150 mg o placebo due volte al giorno per 52 settimane.
L’obiettivo primario era il tasso annuale di declino della capacità vitale forzata (CVF). Gli obiettivi secondari principali erano il cambiamento rispetto al basale del punteggio totale del Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) a 52 settimane e il tempo alla prima esacerbazione acuta dell’IPF. Tasso annuale di declino della CVF
Il tasso annuale di declino della CVF (in mL) era significativamente ridotto nei pazienti trattati con nintedanib rispetto a quelli trattati con placebo. L’effetto del trattamento è risultato coerente in entrambi gli studi. Vedere la Tabella 4 per i risultati individuali e aggregati.
Tabella 4: Tasso annuale di declino della CVF (mL) negli studi INPULSIS-1, INPULSIS-2 e relativi dati aggregati – gruppi di trattamento
| INPULSIS-1 | INPULSIS-2 | INPULSIS-1 e INPULSIS-2 dati aggregati | ||||
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero di pazienti analizzati | 204 | 309 | 219 | 329 | 423 | 638 |
| Tasso1 (ES) di declino in 52 settimane | -239,9 (18,71) | -114,7 (15,33) | -207,3 (19,31) | -113,6 (15,73) | -223,5 (13,45) | -113,6 (10,98) |
| Confronto verso placebo | ||||||
| Differenza1 | 125,3 | 93,7 | 109,9 | |||
| IC 95% | (77,7; 172,8) | (44,8; 142,7) | (75,9; 144,0) | |||
| valore p | < 0,0001 | 0,0002 | < 0,0001 | |||
| 1 Stimato in base a un modello di regressione a coefficienti casuali. IC: intervallo di confidenza |
In un’analisi di sensibilità che ha assunto che per i pazienti con dati mancanti alla settimana 52 il declino dopo l’ultimo valore osservato sarebbe stato come nei pazienti in trattamento con placebo, la differenza nel tasso annuale di declino fra nintedanib e placebo è risultata di 113,9 mL/anno (IC 95% 69,2; 158,5) in INPULSIS-1 e di 83,3 mL/anno (IC 95% 37,6; 129,0) in INPULSIS-2.
Vedere la Figura 1 per l’andamento nel tempo del declino rispetto al basale in entrambi i gruppi di trattamento, in base all’analisi dei dati aggregati degli studi INPULSIS-1 e INPULSIS-2. Figura 1: Media (ESM, errore standard della media) del cambiamento della CVF rispetto al basale osservata nel tempo (mL), dati aggregati degli studi INPULSIS-1 e INPULSIS-2
bid = due volte al giorno
Analisi dei CVF responder
In entrambi gli studi INPULSIS, la proporzione di CVF responder, definita come i pazienti con un declino assoluto della % di CVF prevista in misura non superiore al 5% (una soglia indicativa dell’aumento del rischio di mortalità nell’IPF) era significativamente superiore nel gruppo nintedanib rispetto al gruppo placebo. Risultati simili sono stati osservati nelle analisi che hanno utilizzato una soglia conservativa del 10%. Vedere la Tabella 5 per i risultati individuali e aggregati. Tabella 5: Proporzione di CVF responder a 52 settimane negli studi INPULSIS-1, INPULSIS-2 e relativi dati aggregati – gruppi di trattamento
| INPULSIS-1 | INPULSIS-2 | INPULSIS-1 e INPULSIS-2 dati aggregati | ||||
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero di pazienti analizzati | 204 | 309 | 219 | 329 | 423 | 638 |
| Soglia 5% | ||||||
| Numero (%) di responder CVF1 | 78 (38,2) | 163 (52,8) | 86 (39,3) | 175 (53,2) | 164 (38,8) | 338 (53,0) |
| Confronto verso placebo | ||||||
| Odds ratio | 1,85 | 1,79 | 1,84 | |||
| IC 95% | (1,28; 2,66) | (1,26; 2,55) | (1,43; 2,36) | |||
| valore p2 | 0,0010 | 0,0011 | < 0,0001 | |||
| Soglia 10% | ||||||
| Numero (%) di responder CVF1 | 116 (56,9) | 218 (70,6) | 140 (63,9) | 229 (69,6) | 256 (60,5) | 447 (70,1) |
| Confronto verso placebo | ||||||
| Odds ratio | 1,91 | 1,29 | 1,58 | |||
| IC 95% | (1,32; 2,79) | (0,89; 1,86) | (1,21; 2,05) | |||
| valore p2 | 0,0007 | 0,1833 | 0,0007 |
1 I pazienti responder sono pazienti che non hanno un declino assoluto superiore al 5% o superiore al 10% nella % di CVF prevista, in base alla soglia stabilita e con una valutazione della CVF a 52 settimane. 2 Basato su regressione logistica.
Tempo alla progressione (declino assoluto ≥ 10% della % di CVF prevista o decesso)
In entrambi gli studi INPULSIS, il rischio di progressione era ridotto in modo statisticamente significativo per i pazienti trattati con nintedanib rispetto al placebo. Nell’analisi dei dati aggregati, l’HR era di 0,60, indicando una riduzione del 40% del rischio di progressione nei pazienti trattati con nintedanib rispetto al placebo. Tabella 6: Frequenza dei pazienti con declino assoluto ≥ 10% della % di CVF prevista o decesso nelle 52 settimane e tempo alla progressione negli studi INPULSIS-1, INPULSIS-2 e nei relativi dati aggregati – gruppi di trattamento
| INPULSIS-1 | INPULSIS-2 | INPULSIS-1 e INPULSIS-2 dati aggregati | ||||
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero a rischio | 204 | 309 | 219 | 329 | 423 | 638 |
| Pazienti che hanno manifestato eventi, N (%) | 83 (40,7) | 75 (24,3) | 92 (42,0) | 98 (29,8) | 175 (41,4) | 173 (27,1) |
| Confronto verso placebo1 | ||||||
| valore p2 | 0,0001 | 0,0054 | < 0,0001 | |||
| Hazard ratio3 | 0,53 | 0,67 | 0,60 | |||
| IC 95% | (0,39; 0,72) | (0,51; 0,89) | (0,49; 0,74) |
1 Basato su dati raccolti fino a 372 giorni (52 settimane + margine di 7 giorni). 2 Basato sul test dei ranghi logaritmici. 3 Basato sul modello della regressione di Cox.
Cambiamento rispetto al basale nel punteggio totale SGRQ alla settimana 52
Nell’analisi aggregata degli studi INPULSIS, i punteggi SGRQ al basale erano pari a 39,51 nel gruppo nintedanib e 39,58 nel gruppo placebo. Il cambiamento medio stimato rispetto al basale alla settimana 52 nel punteggio totale SGRQ era inferiore nel gruppo nintedanib (3,53) rispetto al gruppo placebo (4,96), con una differenza fra i gruppi di trattamento di -1,43 (IC 95%: -3,09; 0,23; p = 0,0923). Complessivamente, l’effetto di nintedanib sulla qualità della vita correlata alla salute misurato tramite il punteggio totale SGRQ è modesto, indicando un peggioramento inferiore rispetto al placebo.
Tempo alla prima esacerbazione acuta dell’IPF
Nell’analisi aggregata degli studi INPULSIS, è stato osservato un rischio di prima esacerbazione acuta dell’IPF numericamente inferiore nei pazienti che ricevevano nintedanib rispetto al placebo. Vedere la Tabella 7 per i risultati individuali e aggregati. Tabella 7: Frequenza dei pazienti con esacerbazioni acute dell’IPF nelle 52 settimane e tempo alla prima esacerbazione; analisi basate sugli eventi segnalati dagli investigatori negli studi INPULSIS-1, INPULSIS-2 e nei relativi dati aggregati – gruppi di trattamento
| INPULSIS-1 | INPULSIS-2 | INPULSIS-1 e INPULSIS-2 dati aggregati | ||||
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero a rischio | 204 | 309 | 219 | 329 | 423 | 638 |
| Pazienti che hanno manifestato eventi, N (%) | 11 (5,4) | 19 (6,1) | 21 (9,6) | 12 (3,6) | 32 (7,6) | 31 (4,9) |
| Confronto verso placebo1 | ||||||
| valore p2 | 0,6728 | 0,0050 | 0,0823 | |||
| Hazard ratio3 | 1,15 | 0,38 | 0,64 | |||
| IC 95% | (0,54; 2,42) | (0,19; 0,77) | (0,39; 1,05) |
1 Basato su dati raccolti fino a 372 giorni (52 settimane + margine di 7 giorni). 2 Basato sul test dei ranghi logaritmici. 3 Basato sul modello della regressione di Cox.
In un’analisi di sensibilità pre-specificata, la frequenza dei pazienti con almeno 1 esacerbazione accertata verificatasi entro 52 settimane era inferiore nel gruppo nintedanib (1,9% dei pazienti) rispetto al gruppo placebo (5,7% dei pazienti). L’analisi del tempo all’evento condotta sugli eventi accertati di esacerbazione usando i dati aggregati ha prodotto un hazard ratio (HR) di 0,32 (IC 95% 0,16; 0,65; p = 0,0010).
Analisi della sopravvivenza
Nell’analisi pre-specificata dei dati aggregati sulla sopravvivenza negli studi INPULSIS, la mortalità complessiva nelle 52 settimane era inferiore nel gruppo nintedanib (5,5%) rispetto al gruppo placebo (7,8%). L’analisi del tempo al decesso ha prodotto un HR di 0,70 (IC 95% 0,43; 1,12; p = 0,1399). I risultati di tutti gli obiettivi relativi alla sopravvivenza (quali la mortalità durante il trattamento e la mortalità respiratoria) hanno mostrato una costante differenza numerica a favore di nintedanib. Tabella 8: Mortalità per tutte le cause a 52 settimane negli studi INPULSIS-1, INPULSIS-2 e relativi dati aggregati – gruppi di trattamento
| INPULSIS-1 | INPULSIS-2 | INPULSIS-1 e INPULSIS-2 dati aggregati | ||||
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero a rischio | 204 | 309 | 219 | 329 | 423 | 638 |
| Pazienti che hanno manifestato eventi, N (%) | 13 (6,4) | 13 (4,2) | 20 (9,1) | 22 (6,7) | 33 (7,8) | 35 (5,5) |
| Confronto verso placebo1 | ||||||
| valore p2 | 0,2880 | 0,2995 | 0,1399 | |||
| Hazard ratio3 | 0,63 | 0,74 | 0,70 | |||
| IC 95% | (0,29; 1,36) | (0,40; 1,35) | (0,43; 1,12) |
1 Basato su dati raccolti fino a 372 giorni (52 settimane + margine di 7 giorni). 2 Basato sul test dei ranghi logaritmici. 3 Basato sul modello della regressione di Cox.
Trattamento a lungo termine con nintedanib di pazienti con IPF (INPULSIS-ON)
In uno studio di estensione in aperto su nintedanib sono stati inclusi 734 pazienti con IPF. I pazienti che hanno completato il periodo di trattamento di 52 settimane in uno studio INPULSIS hanno ricevuto trattamento in aperto con nintedanib nello studio di estensione INPULSIS-ON. La durata mediana di esposizione dei pazienti trattati con nintedanib sia nello studio INPULSIS sia nello studio INPULSIS-ON è stata di 44,7 mesi (intervallo 11,9-68,3). Gli endpoint esplorativi di efficacia includevano il tasso annuale di declino della CVF in 192 settimane, che è stato di – 135,1 (5,8) mL/anno in tutti i pazienti trattati ed era coerente con il tasso annuale di declino della CVF nei pazienti trattati con nintedanib negli studi INPULSIS di fase III (-113,6 mL all’anno). Il profilo di eventi avversi di nintedanib nello studio INPULSIS-ON era coerente con quello degli studi INPULSIS di fase III.
Pazienti con IPF e compromissione avanzata della funzionalità polmonare (INSTAGE)
INSTAGE è stato uno studio clinico multicentrico, internazionale, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli su pazienti con IPF e compromissione avanzata della funzionalità polmonare (DLCO ≤ 35% del valore previsto) della durata di 24 settimane. 136 pazienti sono stati trattati con nintedanib in monoterapia. Il risultato dell’endpoint primario ha mostrato una riduzione del punteggio totale del Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) di -0,77 unità alla settimana 12, in base al cambiamento della media aggiustata rispetto al basale. Un confronto post hoc ha dimostrato che il declino della CVF in questi pazienti era coerente con il declino della CVF nei pazienti affetti da malattia meno avanzata e trattati con nintedanib negli studi di fase III INPULSIS. Il profilo di sicurezza e tollerabilità di nintedanib nei pazienti con IPF e compromissione avanzata della funzionalità polmonare era coerente con quello osservato negli studi di fase III INPULSIS.
Ulteriori dati dello studio INJOURNEY di fase IV con nintedanib 150 mg due volte al giorno in associazione con pirfenidone
Il trattamento di nintedanib in concomitanza con pirfenidone è stato valutato in uno studio esplorativo, randomizzato, in aperto su nintedanib 150 mg due volte al giorno con aggiunta di pirfenidone (titolato a 801 mg tre volte al giorno) rispetto al solo nintedanib 150 mg due volte al giorno su 105 pazienti randomizzati per 12 settimane. L’endpoint primario era la percentuale di pazienti con eventi avversi gastrointestinali dal basale alla settimana 12. Gli eventi avversi gastrointestinali sono stati frequenti e in linea con il profilo di sicurezza definito per ciascun componente. Diarrea, nausea e vomito sono stati gli eventi avversi più frequenti segnalati in pazienti trattati rispettivamente con pirfenidone in aggiunta a nintedanib rispetto al solo nintedanib. I cambiamenti assoluti medi (ES) in termini di CVF dal basale alla settimana 12 sono stati – 13,3 (17,4) mL nei pazienti trattati con nintedanib con aggiunta di pirfenidone (n = 48) rispetto a – 40,9 (31,4) mL nei pazienti trattati con solo nintedanib (n = 44).
Altre malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti croniche con fenotipo progressivo
L’efficacia clinica di nintedanib è stata studiata in pazienti con altre ILD fibrosanti croniche con fenotipo progressivo in uno studio di fase III, randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo (INBUILD). Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con IPF. I pazienti con diagnosi clinica di ILD fibrosante cronica sono stati selezionati in presenza di fibrosi rilevante (più del 10% di caratteristiche fibrotiche) alla HRCT e segni clinici di progressione (definita come declino della CVF ≥ 10%, declino della CVF ≥ 5% e < 10% con peggioramento dei sintomi o del quadro radiologico oppure con peggioramento dei sintomi e peggioramento del quadro radiologico, il tutto nei 24 mesi precedenti lo screening). I pazienti dovevano presentare una CVF maggiore o uguale al 45% del valore previsto e una DLCO dal 30% a meno dell’80% del valore previsto. I pazienti dovevano essere in progressione nonostante una gestione ritenuta adeguata nella pratica clinica per la ILD specifica del paziente.
Complessivamente, 663 pazienti sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 a ricevere nintedanib 150 mg due volte al giorno o un placebo corrispondente per almeno 52 settimane. L’esposizione mediana a nintedanib nell’intero studio è stata di 17,4 mesi e l’esposizione media nell’intero studio è stata di 15,6 mesi. La randomizzazione è stata stratificata in base al pattern fibrotico osservato alla HRCT, valutato da lettori centrali. Sono stati randomizzati 412 pazienti con pattern fibrotico di polmonite interstiziale usuale (UIP) alla HRCT e 251 pazienti con altri pattern fibrotici alla HRCT. Questo studio prevedeva 2 popolazioni co-primarie definite per l’analisi: tutti i pazienti (la popolazione globale) e i pazienti con pattern fibrotico di UIP alla HRCT. I pazienti con altri pattern fibrotici alla HRCT rappresentavano la popolazione “complementare”.
L’endpoint primario era il tasso annuale di declino della capacità vitale forzata (CVF) (in mL) in 52 settimane. Gli endpoint secondari principali erano il cambiamento assoluto rispetto al basale del punteggio totale del questionario King’s Brief Interstitial Lung Disease (K-BILD) alla settimana 52, il tempo alla prima esacerbazione acuta dell’ILD o il tempo al decesso in 52 settimane.
I pazienti avevano un’età media (deviazione standard [DS, min-max]) di 65,8 anni (9,8; 27-87) e una percentuale di CVF prevista del 69,0% (15,6; 42-137). Le diagnosi cliniche di ILD di base nei gruppi rappresentati nello studio erano polmonite da ipersensibilità (26,1%), ILD autoimmuni (25,6%), polmonite interstiziale idiopatica aspecifica (18,9%), polmonite interstiziale idiopatica non classificabile (17,2%) e altre ILD (12,2%).
Lo studio INBUILD non è stato disegnato né aveva la potenza per dimostrare un beneficio di nintedanib in sottogruppi diagnostici specifici. Effetti coerenti sono stati dimostrati in sottogruppi basati sulle diagnosi di ILD. L’esperienza con nintedanib nelle rarissime ILD fibrosanti progressive è limitata.
Tasso annuale di declino della CVF
Il tasso annuale di declino della CVF (in mL) in 52 settimane era significativamente ridotto di 107,0 mL nei pazienti trattati con nintedanib rispetto a quelli trattati con placebo (Tabella 9), corrispondente a un effetto relativo del trattamento del 57,0%. Tabella 9: Tasso annuale di declino della CVF (mL) in 52 settimane
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero di pazienti analizzati | 331 | 332 |
| Tasso1 (ES) di declino in 52 settimane | -187,8 (14,8) | -80,8 (15,1) |
| Confronto verso placebo | ||
| Differenza1 | 107,0 | |
| IC 95% | (65,4; 148,5) | |
| valore p | < 0,0001 |
1 Basato su una regressione a coefficienti casuali con effetti categoriali fissi di trattamento, pattern alla HRCT, effetti continui fissi di tempo, CVF [mL] basale e comprendendo l’interazione trattamento-tempo e basale-tempo.
Risultati simili sono stati osservati nella popolazione co-primaria di pazienti con pattern fibrotico di UIP alla HRCT. L’effetto del trattamento è risultato coerente nella popolazione complementare di pazienti con altri pattern fibrotici alla HRCT (valore p dell’interazione 0,2268) (Figura 2).
Figura 2: Forest plot del tasso annuale di declino della CVF (mL) in 52 settimane nelle popolazioni di pazienti
bid = due volte al giorno
I risultati dell’effetto di nintedanib nella riduzione del tasso annuale di declino della CVF sono stati confermati da tutte le analisi di sensibilità pre-specificate e risultati coerenti sono stati osservati nei sottogruppi di efficacia pre-specificati: sesso, fascia di età, etnia, % di CVF prevista al basale e diagnosi clinica di ILD di base al basale nei gruppi.
La Figura 3 mostra il cambiamento nel tempo della CVF rispetto al basale nei gruppi di trattamento. Figura 3: Media (ESM) del cambiamento della CVF rispetto al basale osservato in 52 settimane
bid = due volte al giorno
Effetti favorevoli di nintedanib sono stati inoltre osservati sul cambiamento assoluto della media aggiustata rispetto al basale della % di CVF prevista alla settimana 52. Il cambiamento assoluto della media aggiustata dal basale alla settimana 52 della % di CVF prevista è stato inferiore nel gruppo nintedanib (-2,62%) rispetto al gruppo placebo (-5,86%). La differenza media aggiustata tra i gruppi di trattamento è stata di 3,24 (IC 95%: 2,09; 4,40, p nominale < 0,0001).
Analisi dei CVF responder
La proporzione di CVF responder, definita come i pazienti con un declino relativo della % di CVF prevista in misura non superiore al 5%, era superiore nel gruppo nintedanib rispetto al gruppo placebo. Risultati simili sono stati osservati nelle analisi che hanno utilizzato una soglia del 10% (Tabella 10). Tabella 10: Proporzione di CVF responder a 52 settimane nello studio INBUILD
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero di pazienti analizzati | 331 | 332 |
| Soglia 5% | ||
| Numero (%) di CVF responder1 | 104 (31,4) | 158 (47,6) |
| Confronto verso placebo | ||
| Odds ratio² | 2,01 | |
| IC 95% | (1,46; 2,76) | |
| valore p nominale | < 0,0001 | |
| Soglia 10% | ||
| Numero (%) di CVF responder1 | 169 (51,1) | 197 (59,3) |
| Confronto verso placebo | ||
| Odds ratio² | 1,42 | |
| IC 95% | (1,04; 1,94) | |
| valore p nominale | 0,0268 |
1 I pazienti responder sono pazienti che non hanno un declino relativo superiore al 5% o superiore al 10% nella % di CVF prevista, in base alla soglia stabilita e che hanno una valutazione della CVF a 52 settimane (i pazienti con dati mancanti alla settimana 52 sono stati considerati come non-responder). 2 Basato su un modello di regressione logistica con % di CVF prevista al basale come covariata continua e pattern alla HRCT come covariata binaria.
Tempo alla prima esacerbazione acuta dell’ILD o al decesso
Nell’intero studio, la proporzione di pazienti con almeno un evento di prima esacerbazione acuta dell’ILD o decesso è stata del 13,9% nel gruppo nintedanib e del 19,6% nel gruppo placebo. L’HR era di 0,67 (IC 95% 0,46; 0,98; p nominale = 0,0387), indicando una riduzione del 33% del rischio di prima esacerbazione acuta dell’ILD o di decesso nei pazienti trattati con nintedanib rispetto al placebo (Figura 4). Figura 4: Diagramma di Kaplan-Meier del tempo alla prima esacerbazione acuta dell’ILD o al decesso nell’intero studio
bid = due volte al giorno
Analisi della sopravvivenza
Il rischio di decesso era inferiore nel gruppo nintedanib rispetto al gruppo placebo. L’HR era di 0,78 (IC 95%: 0,50; 1,21; p nominale = 0,2594), indicando una riduzione del 22% del rischio di decesso nei pazienti trattati con nintedanib rispetto al placebo.
Tempo alla progressione (declino assoluto ≥ 10% della % di CVF prevista) o al decesso
Nello studio INBUILD, il rischio di progressione (declino assoluto ≥ 10% della % di CVF prevista) o decesso era ridotto per i pazienti trattati con nintedanib. La proporzione di pazienti con un evento era del 40,4% nel gruppo nintedanib e del 54,7% nel gruppo placebo. L’HR era di 0,66 (IC 95%: 0,53; 0,83; p = 0,0003), indicando una riduzione del 34% del rischio di progressione (declino assoluto ≥ 10% della % di CVF prevista) o di decesso nei pazienti trattati con nintedanib rispetto al placebo.
Qualità della vita
Il cambiamento della media aggiustata rispetto al basale del punteggio totale K-BILD alla settimana 52 era di -0,79 unità nel gruppo placebo e di 0,55 nel gruppo nintedanib. La differenza tra i gruppi di trattamento era di 1,34 (IC 95%: -0,31; 2,98; p nominale = 0,1115). Il cambiamento assoluto della media aggiustata rispetto al basale del punteggio dei sintomi della dispnea nell’ambito del questionario L-PF (Living with Pulmonary Fibrosis) alla settimana 52 era di 4,28 nel gruppo nintedanib rispetto a 7,81 nel gruppo placebo. La differenza media aggiustata tra i gruppi a favore di nintedanib era di -3,53 (IC 95%: -6,14; -0,92, p nominale = 0,0081). Il cambiamento assoluto della media aggiustata rispetto al basale del punteggio del dominio dei sintomi della tosse del questionario L-PF alla settimana 52 era di -1,84 nel gruppo nintedanib rispetto a 4,25 nel gruppo placebo. La differenza media aggiustata tra i gruppi a favore di nintedanib era di -6,09 (IC 95%: -9,65;
- 2,53; p nominale = 0,0008).
Malattia interstiziale polmonare associata a sclerosi sistemica (SSc-ILD)
L’efficacia clinica di nintedanib è stata studiata su pazienti con SSc-ILD in uno studio di fase III, (SENSCIS), randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo. La diagnosi di SSc-ILD nei pazienti è stata posta sulla base dei criteri di classificazione del 2013 per la SSc dell’American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism e di una tomografia computerizzata ad alta risoluzione del torace (HRCT) eseguita nei 12 mesi precedenti. Complessivamente, 580 pazienti sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 a ricevere nintedanib 150 mg due volte al giorno o placebo per almeno 52 settimane. Di questi i pazienti trattati sono stati 576. La randomizzazione è stata stratificata in base allo stato degli anticorpi anti-topoisomerasi (ATA). I singoli pazienti sono stati sottoposti a un trattamento di studio in cieco per un periodo fino a 100 settimane (esposizione mediana a nintedanib di 15,4 mesi; esposizione media a nintedanib 14,5 mesi).
L’endpoint primario era il tasso annuale di declino della CVF in 52 settimane. Gli endpoint secondari principali erano il cambiamento assoluto rispetto al basale del punteggio Rodnan Skin Score modificato (mRSS) alla settimana 52 e il cambiamento assoluto rispetto al basale del punteggio totale Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) alla settimana 52.
Nella popolazione globale, il 75,2% dei pazienti erano donne. L’età media (deviazione standard [DS, min-max]) era di 54,0 (12,2, 20-79) anni. Complessivamente, il 51,9% dei pazienti era affetto da sclerosi sistemica cutanea diffusa (SSc) mentre il 48,1% presentava una SSc cutanea limitata. Il tempo medio (DS) dalla prima insorgenza di sintomi non riconducibili al fenomeno di Raynaud era di 3,49 (1,7) anni. Il 49,0% dei pazienti era stabilmente in terapia con micofenolato al basale (46,5% micofenolato mofetile, 1,9% micofenolato sodico, 0,5% acido micofenolico). I profili di sicurezza dei pazienti con o senza micofenolato al basale erano comparabili.
Tasso annuale di declino della CVF
Il tasso annuale di declino della CVF (mL) in 52 settimane era significativamente ridotto di 41,0 mL nei pazienti trattati con nintedanib rispetto a quelli trattati con placebo (Tabella 11), corrispondente a un effetto relativo del trattamento pari al 43,8%.
Tabella 11: Tasso annuale di declino della CVF (mL) in 52 settimane
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero di pazienti analizzati | 288 | 287 |
| Tasso1 (ES) di declino in 52 settimane | -93,3 (13,5) | -52,4 (13,8) |
| Confronto verso placebo | ||
| Differenza1 | 41,0 | |
| IC 95% | (2,9, 79,0) | |
| valore p | < 0,05 |
1 Basato su una regressione a coefficienti casuali con effetti categoriali fissi di trattamento, stato ATA, sesso, effetti continui fissi di tempo, basale CVF [mL], età, altezza e comprendendo le interazioni trattamento-tempo e basale-tempo. L’effetto casuale è stato incluso per intercettazione specifica del paziente e tempo. Gli errori intrinseci al paziente sono stati modellati secondo una matrice di varianza e covarianza non strutturata. La variabilità interindividuale è stata modellata secondo una matrice di varianza e covarianza a componenti di varianza. L’effetto di nintedanib nella riduzione del tasso annuale di declino della CVF era simile nelle analisi di sensibilità pre-specificate e non è stata riscontrata alcuna eterogeneità nei sottogruppi pre-specificati (ad esempio per età, sesso e uso di micofenolato).
Inoltre sono stati osservati effetti simili su altri endpoint della funzionalità polmonare, ad esempio cambiamento assoluto rispetto al basale della CVF in mL alla settimana 52 (Figura 5 e Tabella 12) e tasso di declino del valore previsto di CVF in % in 52 settimane (Tabella 13), fornendo ulteriori elementi a sostegno degli effetti di nintedanib sul rallentamento della progressione della SSc-ILD. Inoltre, un limitato numero di pazienti del gruppo nintedanib ha avuto un declino assoluto previsto della CVF > 5% (20,6% nel gruppo nintedanib rispetto al 28,5% nel gruppo placebo, OR = 0,65, p = 0,0287). Il declino relativo della CVF in mL > 10% era comparabile in entrambi i gruppi (16,7% nel gruppo nintedanib rispetto al 18,1% nel gruppo placebo, OR = 0,91, p = 0,6842). In queste analisi, i valori mancanti della CVF alla settimana 52 sono stati imputati al peggior valore del paziente durante il trattamento.
Una analisi esplorativa dei dati fino a 100 settimane (durata massima del trattamento in SENSCIS) ha indicato che l’effetto di nintedanib durante il trattamento sul rallentamento della progressione della SSc-ILD è continuato oltre le 52 settimane.
Figura 5: Media (ESM) del cambiamento osservato della CVF rispetto al basale (mL) in 52 settimane
bid = due volte al giorno Tabella 12: Cambiamento assoluto della CVF (mL) rispetto al basale alla settimana 52
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero di pazienti analizzati | 288 | 288 |
| Media (DS) rispetto al basale | 2 541,0 (815,5) | 2 458,5 (735,9) |
| Media1 (ES) del cambiamento rispetto al basale alla settimana 52 | -101,0 (13,6) | -54,6 (13,9) |
| Confronto verso placebo | ||
| Media1 | 46,4 | |
| IC 95% | (8,1, 84,7) | |
| valore p | < 0,05 |
1 Basato su un modello misto per misure ripetute (MMRM), con effetti categoriali fissi di stato ATA, visita, interazione visita-trattamento, interazione visita-basale, età, sesso e altezza. La visita era la misura ripetuta. Gli errori intrinseci al paziente sono stati modellati secondo una matrice di varianza e covarianza non strutturata. La media aggiustata era basata su tutti i pazienti analizzati nel modello (non solo pazienti con un basale e una misura alla settimana 52).
Tabella 13: Tasso annuale di declino della CVF (% prevista) in 52 settimane
| Placebo | Nintedanib 150 mg due volte al giorno | |
| Numero di pazienti analizzati | 288 | 287 |
| Tasso1 (ES) di declino in 52 settimane | -2,6 (0,4) | -1,4 (0,4) |
| Confronto verso placebo | ||
| Differenza1 | 1,15 | |
| IC 95% | (0,09, 2,21) | |
| valore p | < 0,05 |
1 Basato su una regressione a coefficienti casuali con effetti categoriali fissi di trattamento, stato ATA, sesso, effetti continui fissi di tempo, basale CVF [% prevista] e comprendendo le interazioni trattamento-tempo e basale-tempo. L’effetto casuale è stato incluso per intercettazione specifica del paziente e tempo. Gli errori intrinseci al paziente sono stati modellati secondo una matrice di varianza e covarianza non strutturata. La variabilità interindividuale è stata modellata secondo una matrice di varianza e covarianza a componenti di varianza.
Cambiamento rispetto al basale del punteggio Rodnan Skin Score modificato (mRSS) alla settimana 52
Il cambiamento assoluto della media aggiustata rispetto al basale del punteggio mRSS alla settimana 52 era comparabile tra il gruppo nintedanib (-2,17 (IC 95% -2,69, -1,65)) e il gruppo placebo (-1,96 (IC 95% -2,48, -1,45)). La differenza media aggiustata tra i gruppi di trattamento era – 0,21 (IC 95% -0,94, 0,53; p = 0,5785).
Cambiamento rispetto al basale del punteggio totale St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) alla settimana 52
Il cambiamento assoluto della media aggiustata rispetto al basale del punteggio totale SGRQ alla settimana 52 era comparabile tra il gruppo nintedanib (0,81 (IC 95% -0,92, 2,55)) e il gruppo placebo (-0,88 (IC95% -2,58, 0,82)). La differenza media aggiustata tra i gruppi di trattamento era 1,69 (IC 95% -0,73, 4,12; p = 0,1711).
Analisi della sopravvivenza
La mortalità nell’intero studio era comparabile tra il gruppo nintedanib (N = 10; 3,5%) e il gruppo placebo (N = 9; 3,1%). L’analisi del tempo al decesso nell’intero studio ha prodotto un HR di 1,16 (IC 95% 0,47, 2,84; p = 0,7535). Intervallo QT
In uno studio dedicato in pazienti con carcinoma a cellule renali, sono state registrate le misure degli intervalli QT/QTc ed è stato mostrato che una dose singola orale da 200 mg di nintedanib o dosi multiple orali da 200 mg di nintedanib somministrate due volte al giorno per 15 giorni non hanno prolungato l’intervallo QTcF.
Popolazione pediatrica
Malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti progressive clinicamente significative e malattia interstiziale polmonare associata a sclerosi sistemica (SSc-ILD) nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni
La sicurezza e l’efficacia clinica di nintedanib nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni con malattie interstiziali polmonari (ILD) fibrosanti clinicamente significative sono state studiate in uno studio di fase III esplorativo randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo (InPedILD 11990337).
I pazienti sono stati randomizzati in un rapporto 2:1 a ricevere nintedanib due volte al giorno (dosi aggiustate in base al peso, incluso l’uso di una capsula da 25 mg) o un placebo corrispondente per 24 settimane, seguite da un trattamento in aperto con nintedanib di durata variabile. L’uso del trattamento standard era consentito, se ritenuto clinicamente indicato dal medico curante.
Gli obiettivi primari dello studio InPedILD erano la valutazione del rapporto dose‑risposta e la sicurezza di nintedanib nei bambini e negli adolescenti con ILD fibrosante clinicamente significativa. L’efficacia è stata valutata solo come obiettivo secondario.
Lo studio InPedILD ha arruolato bambini e adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni con ILD fibrosante clinicamente significativa e CVF pari ad almeno il 25% del valore previsto. I pazienti sono stati classificati come affetti da ILD fibrosante in base all’evidenza di fibrosi a due HRCT (una delle quali eseguita nei 12 mesi precedenti) o in base all’evidenza di fibrosi alla biopsia polmonare e a una HRCT eseguita nei 12 mesi precedenti.
La malattia clinicamente significativa era definita come un punteggio Fan ≥ 3 o come evidenza documentata di progressione clinica in qualunque arco di tempo. L’evidenza di progressione clinica era basata su un declino relativo della CVF ≥10% del valore previsto, un declino relativo della CVF del 5-10% del valore previsto con peggioramento dei sintomi, un peggioramento della fibrosi alla HRCT o in altre misure di peggioramento clinico attribuite alla progressione della fibrosi polmonare (ad es. aumento del fabbisogno di ossigeno, riduzione della capacità di diffusione), benché questo non fosse un requisito necessario per l’arruolamento di pazienti con punteggio Fan ≥ 3.
Complessivamente, sono stati randomizzati 39 pazienti (61,5% di sesso femminile). Caratteristiche al basale:
- 6‑11 anni: 12 pazienti, 12‑17 anni: 27 pazienti. L’età media [deviazione standard (DS)] era
di 12,6 (3,3) anni.
- Il peso medio (DS) era di 42,2 kg (17,8 kg); 6‑11 anni: 26,6 kg (10,4 kg), 12‑17 anni: 49,1 kg
(16,0 kg).
- Il punteggio z medio complessivo (DS) dell’IMC per età al basale era di -0,6 (1,8).
- Il punteggio z medio complessivo (DS) della CVF (DS) al basale era di -3,5 (1,9).
Le singole diagnosi di ILD di base più comuni nei pazienti arruolati erano:
- ‘Deficit delle proteine del surfattante’ (nintedanib: 26,9%, placebo: 38,5%).
- ‘Sclerosi sistemica’ (nintedanib: 15,4%, placebo: 23,1%).
- ‘Polmonite tossica/da radiazioni/indotta da farmaci’ (nintedanib: 11,5%, placebo 7,7%).
- La ‘polmonite da ipersensibilità cronica’ è stata segnalata per 2 pazienti (nintedanib: 7,7%).
- Le restanti diagnosi di ILD di base, segnalate per 1 paziente ciascuna, erano:
fibrosi post‑HSCT, o AR giovanile, o artrite idiopatica giovanile, o dermatomiosite (DM), o polmonite interstiziale desquamativa, o influenza H1N1, o diagnosi non chiara (malattia polmonare cronica diffusa), o sindrome Copa, o mutazione del gene Copa, o malattia indifferenziata del tessuto connettivo, o bronchiolite obliterante post-infettiva, o ILD non specificata, o Idiopatica, o vasculopatia idiopatica e associata a STING. o
I risultati dell’endpoint primario erano:
- Esposizione a nintedanib:
o L’esposizione a nintedanib, descritta come AUC basata sul campionamento allo stato τ,ss stazionario è risultata ampiamente simile nei bambini e negli adolescenti e comparabile all’AUC osservata negli adulti (vedere paragrafo 5.2). τ,ss
- Eventi avversi emergenti dal trattamento (settimana 24):
o Gruppo nintedanib: 84,6% dei pazienti (6‑11 anni: 75,0%, 12‑17 anni: 88,9%) o Gruppo placebo: 84,6% dei pazienti (6‑11 anni: 100%, 12‑17 anni: 77,8%).
Il cambiamento rispetto al basale nella capacità vitale forzata (% di CVF) prevista è stato esaminato come endpoint secondario di efficacia. Risultati (Figura 6):
- Settimana 24:
o Gruppo nintedanib: cambiamento della media aggiustata = 0,31 (IC 95% -2,36, 2,98) o Gruppo placebo: cambiamento della media aggiustata = -0,89 (IC 95% -4,61, 2,82) o Differenza nella % di CVF prevista: 1,21 (IC 95% -3,40, 5,81) a favore di nintedanib.
- Settimana 52:
o Gruppo randomizzato a nintedanib: cambiamento della media aggiustata = 0,79 (IC 95% -2,95, 4,53) o Gruppo randomizzato al placebo: cambiamento della media aggiustata = -0,98 (IC 95% -6,26, 4,30)
Per l’endpoint della % di CVF prevista e per una serie di altri endpoint esplorativi di efficacia è stata osservata un’elevata variabilità nelle risposte al trattamento con nintedanib tra i pazienti pediatrici. Figura 6: Media aggiustata (ES) del cambiamento assoluto rispetto al basale nella % di CVF prevista in 52 settimane – gruppi di trattamento*
* Dopo 24 settimane di trattamento, tutti i pazienti hanno ricevuto nintedanib nella fase in aperto dello studio.
L’Agenzia europea per i medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con il medicinale di riferimento contenente nintedanib in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per l’IPF.
L’Agenzia europea per i medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con il medicinale di riferimento contenente nintedanib nella popolazione pediatrica di età inferiore a 6 anni per le ILD fibrosanti (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
Nintedanib ha raggiunto le concentrazioni plasmatiche massime circa 2-4 ore dopo la somministrazione per via orale di capsule molli di gelatina a stomaco pieno (intervallo 0,5-8 ore). La biodisponibilità assoluta di una dose di 100 mg era pari al 4,69% (IC 90%: 3,615 – 6,078) nei volontari sani. L’assorbimento e la biodisponibilità sono ridotti dagli effetti del trasportatore e in maniera significativa dal metabolismo di primo passaggio. L’esposizione a nintedanib è aumentata proporzionalmente alla dose nell’intervallo di dosi 50-450 mg una volta al giorno e 150-300 mg due volte al giorno. Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario sono state raggiunte al massimo entro una settimana di somministrazione.
Dopo l’assunzione di cibo l’esposizione a nintedanib aumentava di circa il 20% rispetto alla somministrazione in condizioni di digiuno (IC: 95,3-152,5%) e l’assorbimento ne risultava rallentato (t mediano a digiuno: 2,00 ore; a stomaco pieno: 3,98 ore). max In uno studio in vitro, mescolare nintedanib capsule con una piccola quantità di purea di mela o budino al cioccolato per un massimo di 15 minuti non ha avuto alcuna influenza sulla qualità farmaceutica. Con un tempo di esposizione più lungo al cibo morbido sono stati osservati rigonfiamento e deformazione delle capsule dovuti all’assorbimento di acqua da parte dell’involucro di gelatina delle capsule. Non si prevede quindi che l’assunzione delle capsule con cibi morbidi alteri l’effetto clinico, se avviene immediatamente.
In uno studio sulla biodisponibilità relativa di una singola dose di nintedanib somministrata come una capsula di gelatina molle da 100 mg oppure quattro capsule di gelatina molle da 25 mg in soggetti adulti sani di sesso maschile, la biodisponibilità è risultata simile in entrambi i trattamenti.
Distribuzione
Nintedanib segue una cinetica di distribuzione almeno bifasica. Dopo l’infusione endovenosa è stato osservato un volume di distribuzione elevato (V : 1 050 L, 45,0% gCV). ss
Il legame proteico in vitro di nintedanib nel plasma umano era elevato, con una frazione legata pari al 97,8%. L’albumina sierica è considerata la principale proteina di legame. nintedanib è distribuito principalmente nel plasma, con un rapporto sangue/plasma pari a 0,869.
Biotrasformazione
La reazione metabolica prevalente per nintedanib è la scissione idrolitica tramite le esterasi, che porta alla formazione di BIBF 1202 con il gruppo funzionale acido libero. BIBF 1202 viene successivamente glucuronidato dagli enzimi uridina 5′-difosfoglucuronosiltransferasi (UGT), nello specifico da UGT 1A1, UGT 1A7, UGT 1A8 e UGT 1A10, a BIBF 1202 glucuronide.
Solo una minima parte della biotrasformazione di nintedanib era a carico del CYP, il cui il principale enzima coinvolto era CYP 3A4. Non è stato possibile rilevare il principale metabolita CYP-dipendente nel plasma nello studio ADME condotto sull’uomo. In vitro, il metabolismo CYP-dipendente era responsabile di circa il 5%, rispetto al 25% della scissione degli esteri. Nintedanib, BIBF 1202 e BIBF 1202 glucuronide non hanno inibito né indotto gli enzimi CYP negli studi preclinici. Non si prevedono pertanto interazioni farmacologiche tra nintedanib e i substrati, gli inibitori o gli induttori del CYP.
Eliminazione
La clearance plasmatica totale dopo l’infusione endovenosa era elevata (CL: 1 390 mL/min, 28,8% gCV). L’escrezione urinaria del principio attivo non modificato entro 48 ore era pari allo 0,05% della dose (31,5% gCV) dopo la somministrazione orale e pari a circa l’1,4% della dose (24,2% gCV) dopo la somministrazione endovenosa; la clearance renale era pari a 20 mL/min (32,6% gCV). La principale via di eliminazione della radioattività correlata al medicinale dopo somministrazione orale di [14C] nintedanib era l’escrezione per via fecale/biliare (93,4% della dose, 2,61% gCV). Il contributo dell’escrezione renale alla clearance totale era basso (0,649% della dose, 26,3% gCV). Il recupero globale era considerato completo (oltre il 90%) entro i 4 giorni successivi alla somministrazione. L’emivita terminale di nintedanib era compresa tra 10 e 15 ore (gCV pari a circa il 50%).
Linearità/Non linearità
La farmacocinetica (PK) di nintedanib può essere considerata lineare rispetto al tempo (cioè i dati per la dose singola possono essere estrapolati per ottenere i dati per la dose multipla). L’accumulo con somministrazioni multiple era pari a 1,04 volte per la C e 1,38 volte per l’AUC. Le concentrazioni max τ minime di nintedanib erano stabili per oltre un anno.
Trasporto Nintedanib è un substrato della P-gp. Per il potenziale di interazione di nintedanib con questo trasportatore, vedere paragrafo 4.5. Nintedanib non si è dimostrato un substrato né un inibitore di OATP-1B1, OATP-1B3, OATP-2B1, OCT-2 o MRP-2 in vitro. Nintedanib non si è dimostrato un substrato di BCRP. In vitro è stato osservato solo un debole potenziale inibitorio per OCT-1, BCRP e P-gp, ritenuto di rilevanza clinica ridotta. La stessa caratteristica è stata osservata per nintedanib come substrato di OCT-1.
Analisi farmacocinetica di popolazione nelle popolazioni speciali
Le proprietà farmacocinetiche di nintedanib erano simili nei volontari sani, nei pazienti con IPF, nei pazienti con altre ILD fibrosanti croniche con fenotipo progressivo, nei pazienti con SSc-ILD e nei pazienti oncologici. In base ai risultati di un’analisi di farmacocinetica di popolazione (PopPK) condotta su pazienti con IPF e carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) (N = 1 191) e in base a ricerche descrittive, l’esposizione a nintedanib non era influenzata dal sesso (corretto in base al peso corporeo), dalla compromissione renale lieve e moderata (stimata in base alla clearance della creatinina), dal consumo di alcol e dal genotipo P-gp.
Le analisi PopPK hanno indicato effetti moderati sull’esposizione a nintedanib dipendenti dall’età, dal peso corporeo e dall’etnia (vedere di seguito). In base all’elevata variabilità interindividuale osservata nell’esposizione, questi effetti non sono considerati clinicamente rilevanti (vedere paragrafo 4.4).
Età
L’esposizione a nintedanib aumenta in modo lineare con l’età. L’AUC era diminuita del 16% per un τ,ss paziente di 45 anni ed era aumentata del 13% per un paziente di 76 anni rispetto ad un paziente con età pari alla mediana di 62 anni. L’intervallo di età coperto dall’analisi era dai 29 agli 85 anni; circa il 5% della popolazione aveva più di 75 anni. In base ad un modello PopPK, è stato osservato un aumento dell’esposizione a nintedanib di circa il 20-25% nei pazienti di età ≥ 75 anni rispetto ai pazienti di età inferiore a 65 anni.
Popolazione pediatrica
In base all’analisi dei dati farmacocinetici dello studio InPedILD (1199-0337), la somministrazione orale di nintedanib secondo l’algoritmo di dosaggio basato sul peso ha determinato un’esposizione all’interno dell’intervallo osservato nei pazienti adulti. La media geometrica osservata delle esposizioni AUC (coefficiente geometrico di variazione) è stata rispettivamente di 175 ng/mL h τ,ss (85,1%) e 167 ng/mL h (83,6%) in 10 pazienti di età compresa tra 6 e 11 anni e 23 pazienti di età compresa tra 12 e 17 anni.
Le analisi della relazione esposizione‑risposta dei dati dello studio InPedILD hanno indicato una relazione assimilabile a E tra l’esposizione e la % di CVF prevista, così come tra l’esposizione e il max punteggio z per la CVF, supportata dai dati relativi agli adulti. Per la % di CVF prevista, l’EC era di 4,4 ng/mL (errore standard relativo: 28,6%), mentre per il punteggio z della CVF l’EC era di 5,0 ng/mL (errore standard relativo: 75,3%).
Nintedanib non è stato studiato nei bambini e negli adolescenti con compromissione epatica. Nei bambini e negli adolescenti con ILD fibrosanti e compromissione epatica lieve (classe Child Pugh A), il modello di farmacocinetica di popolazione indica che le riduzioni raccomandate della dose (vedere paragrafo 4.2) dovrebbero determinare livelli di esposizione a nintedanib coerenti con quelli ottenuti nei pazienti adulti con compromissione epatica lieve (classe Child Pugh A) alla rispettiva dose ridotta raccomandata.
Peso corporeo
È stata osservata una correlazione inversa fra peso corporeo ed esposizione a nintedanib. L’AUC era τ,ss aumentata del 25% per un paziente di 50 kg (5° percentile) ed era diminuita del 19% per un paziente di 100 kg (95° percentile) rispetto ad un paziente con il peso mediano di 71,5 kg. Etnia
L’esposizione media della popolazione a nintedanib era maggiore del 33-50% nei pazienti cinesi, taiwanesi e indiani ed era maggiore del 16% nei pazienti giapponesi, mentre era inferiore del 16-22% nei pazienti coreani rispetto ai pazienti caucasici (dati corretti in base al peso corporeo). I dati disponibili sui soggetti di etnia africana erano molto limitati, ma rientravano nello stesso range dei dati disponibili per i soggetti caucasici.
Compromissione epatica
In uno studio dedicato di fase I a dose singola, l’esposizione a nintedanib in base alla C e all’AUC max era di 2,2 volte maggiore nei volontari con compromissione epatica lieve (Child Pugh A) rispetto ai volontari sani (IC 90% 1,3-3,7 per la C e 1,2-3,8 per l’AUC rispettivamente). Nei volontari con max compromissione epatica moderata (Child Pugh B) l’esposizione era rispettivamente di 7,6 volte maggiore in base alla C (IC 90% 4,4-13,2) e di 8,7 volte maggiore (IC 90% 5,7-13,1) in base max all’AUC, rispetto ai volontari sani. I soggetti con compromissione epatica severa (Child Pugh C) non sono stati studiati.
Trattamento in concomitanza con pirfenidone
Il trattamento di nintedanib in concomitanza con pirfenidone è stato valutato in uno studio farmacocinetico dedicato su pazienti con IPF. Il gruppo 1 ha ricevuto una dose singola da 150 mg di nintedanib prima e dopo la titolazione di pirfenidone a 801 mg tre volte al giorno allo stato stazionario (N = 20 pazienti trattati). Il gruppo 2 ha ricevuto un trattamento in condizioni di stato stazionario di pirfenidone 801 mg tre volte al giorno e ne è stato definito il profilo PK prima e dopo almeno 7 giorni di trattamento in concomitanza con nintedanib 150 mg due volte al giorno (N = 17 pazienti trattati).
Nel gruppo 1, i rapporti delle medie geometriche aggiustate (intervallo di confidenza (IC) 90%) erano pari al 93% (57%-151%) e al 96% (70%-131%) rispettivamente per la C e l’AUC di nintedanib max 0-tz (n = 12 per confronto intraindividuo). Nel gruppo 2, i rapporti delle medie geometriche aggiustate (intervallo di confidenza (IC) 90%) erano pari al 97% (86%-110%) e al 95% (86%-106%) per la C e l’AUC di pirfenidone (n = 12 per confronto intraindividuo). max,ss τ,ss
Sulla base dei risultati, non vi è alcuna evidenza di un’interazione farmacocinetica farmaco-farmaco rilevante tra nintedanib e pirfenidone quando somministrati in associazione (vedere paragrafo 4.4).
Trattamento in concomitanza con bosentan
In uno studio farmacocinetico dedicato, il trattamento di nintedanib in concomitanza con bosentan è stato studiato su volontari sani. I soggetti hanno ricevuto una dose singola da 150 mg di nintedanib prima e dopo dosi multiple da 125 mg di bosentan due volte al giorno allo stato stazionario. I rapporti delle medie geometriche aggiustate (intervallo di confidenza (IC) 90%) erano del 103% (86%-124%) e del 99% (91%-107%) rispettivamente per la C e l’AUC di nintedanib (n = 13), il che indica che max 0-tz la somministrazione di nintedanib in concomitanza con bosentan non ha alterato la farmacocinetica di nintedanib.
Trattamento in concomitanza con contraccettivi ormonali orali
In uno studio farmacocinetico dedicato, pazienti di sesso femminile con SSc-ILD hanno ricevuto una dose singola di un’associazione di 30 µg di etinilestradiolo e 150 µg di levonorgestrel prima e dopo la somministrazione due volte al giorno di 150 mg di nintedanib per almeno 10 giorni. I rapporti delle medie geometriche aggiustate (intervallo di confidenza (IC) 90%) erano rispettivamente del 117% (108%-127%; C ) e del 101% (93%-111%; AUC ) per etinilestradiolo e del 101% max 0-tz (90%-113%; C ) e del 96% (91%-102%; AUC ) per levonorgestrel (n = 15), il che indica che la max 0-tz co-somministrazione di nintedanib non ha effetti rilevanti sull’esposizione plasmatica a etinilestradiolo e levonorgestrel. Rapporto esposizione-risposta
Le analisi della relazione esposizione-risposta nei pazienti con IPF e altre ILD fibrosanti croniche con fenotipo progressivo hanno indicato una debole relazione tra l’esposizione plasmatica a nintedanib e gli aumenti di ALT e/o AST. La dose effettivamente somministrata potrebbe essere un fattore predittivo migliore del rischio di sviluppare diarrea di qualsiasi intensità, anche se non è possibile escludere l’esposizione plasmatica come fattore di rischio (vedere paragrafo 4.4). Per le analisi della relazione esposizione-risposta nella popolazione pediatrica, vedere il sottoparagrafo “Popolazione pediatrica”.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Tossicologia generale
Gli studi di tossicità a dose singola nel ratto e nel topo hanno indicato un basso potenziale di tossicità acuta per nintedanib. Negli studi di tossicità a dose ripetuta in ratti giovani, sono stati osservati cambiamenti irreversibili dello smalto e della dentina degli incisivi a crescita rapida e continua, ma non dei premolari o dei molari. È stato inoltre osservato un ispessimento delle placche epifisarie durante le fasi di accrescimento osseo, che è risultato reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Queste modifiche sono note per altri inibitori del VEGFR-2 e possono essere considerate effetti di classe.
In studi di tossicità condotti su animali non roditori sono stati osservati diarrea e vomito, accompagnati da riduzione del consumo di cibo e da perdita di peso corporeo.
Non vi era evidenza di aumenti degli enzimi epatici nel ratto, nel cane e nelle scimmie cynomolgus. Lievi aumenti degli enzimi epatici, non dovuti ad effetti avversi come la diarrea, sono stati osservati solo nelle scimmie rhesus.
Tossicità riproduttiva
Nel ratto, sono stati osservati mortalità embrio-fetale ed effetti teratogeni a livelli di esposizione inferiori all’esposizione umana alla MRHD di 150 mg due volte al giorno. Effetti sullo sviluppo dello scheletro assiale e sullo sviluppo delle grandi arterie sono stati notati anche a livelli di esposizione sub-terapeutici.
Nel coniglio, la mortalità embrio-fetale e gli effetti teratogeni sono stati osservati a un’esposizione di circa 3 volte superiore rispetto alla MRHD; tuttavia sono stati notati effetti ambigui sullo sviluppo embrio-fetale dello scheletro assiale e del cuore già a un’esposizione inferiore rispetto alla MRHD di 150 mg due volte al giorno.
In uno studio sullo sviluppo pre- e post-natale nel ratto, sono stati osservati effetti sullo sviluppo pre- e post-natale a un’esposizione inferiore rispetto alla MRHD.
Uno studio sulla fertilità maschile e sulle fasi iniziali dello sviluppo embrionale fino all’impianto, condotto sui ratti, non ha rivelato effetti sull’apparato riproduttivo maschile e sulla fertilità maschile.
Nel ratto, piccole quantità di nintedanib radiomarcato e/o dei suoi metaboliti sono escrete nel latte (≤ 0,5% della dose somministrata).
Da studi di carcinogenicità della durata di 2 anni condotti su topi e ratti non è risultata evidenza di potenziale cancerogeno di nintedanib.
Gli studi di genotossicità non hanno indicato potenziale mutageno per nintedanib.
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Contenuto della capsula
Trigliceridi a catena media Lauroil macrogolgliceridi Lecitina di soia (E322)
Involucro della capsula
Gelatina Glicerolo (E422) Diossido di titanio (E171) Ferro ossido rosso (E172) Ferro ossido giallo (E172)
Stampa impressa di colore nero
Gomma lacca Ossido di ferro nero (E172) Idrossido di ammonio Glicole propilenico (E1520)
06.2 Incompatibilità
Non pertinente.
06.3 Periodo di validità
3 anni
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
Confezioni blister divisibili per dose unitaria in alluminio/alluminio contenenti 30 x 1 e 60 x 1 capsule molli.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
In caso di contatto con il contenuto della capsula, lavare immediatamente le mani con abbondante acqua (vedere paragrafo 4.2).
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Viatris Limited Damastown Industrial Park Mulhuddart Dublin 15 DUBLINO Irlanda
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
Nintedanib Viatris 100 mg capsule molli
EU/1/25/1959/001 EU/1/25/1959/002
Nintedanib Viatris 150 mg capsule molli
EU/1/25/1959/003 EU/1/25/1959/004
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione: {GG mese AAAA} Data del rinnovo più recente: {GG mese AAAA}
10.0 Data di revisione del testo
Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia europea per i medicinali, https://www.ema.europa.eu.
