Irinotecan: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Irinotecan è indicato nel carcinoma del colon-retto avanzato o metastatico. Nelle formulazioni con solo irinotecan, può essere usato in associazione con 5-fluorouracile e acido folinico nei pazienti non trattati in precedenza per la malattia avanzata, oppure come monoterapia quando uno schema convenzionale contenente 5-fluorouracile non ha avuto successo. Alcune formulazioni riportano anche l’uso in associazione con cetuximab nei pazienti con carcinoma metastatico del colon-retto EGFR espresso e RAS wild-type, e con 5-fluorouracile, acido folinico e bevacizumab come trattamento di prima linea; una fonte aggiunge anche l’associazione con capecitabina, con o senza bevacizumab, sempre come prima linea nel carcinoma metastatico del colon-retto.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Il principio attivo interferisce con la crescita e la diffusione delle cellule tumorali. Dal punto di vista farmacologico agisce come inibitore della topoisomerasi I del DNA, con formazione del metabolita attivo SN-38, più attivo e più citotossico dell’irinotecan stesso.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Formulazioni e come si usa

Le schede tecniche riportano formulazioni da 20 mg/ml in concentrato per soluzione per infusione, in fiale o flaconcini, e una formulazione in soluzione per infusione già pronta in sacca.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Tutte le fonti indicano che la somministrazione deve avvenire per infusione endovenosa, in vena periferica o centrale, solo in pazienti adulti.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede tecniche prevedono che la dose successiva venga ridotta o ritardata in base alla tossicità del ciclo precedente: il trattamento va ripreso solo quando gli effetti indesiderati sono rientrati ai gradi 0 o 1 della scala NCI-CTC e quando la diarrea correlata al trattamento è completamente risolta. Se servono aggiustamenti, il trattamento può essere posticipato di 1 o 2 settimane e in caso di alcune tossicità ematologiche o non ematologiche è prevista una riduzione del 15-20% della dose di irinotecan e, se applicabile, di 5-fluorouracile.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Nelle associazioni con cetuximab si usa in genere la stessa dose di irinotecan già impiegata nei cicli precedenti, e irinotecan non deve essere somministrato prima di 1 ora dalla fine dell’infusione di cetuximab.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Controindicazioni e avvertenze

Irinotecan non deve essere usato in caso di malattia infiammatoria cronica intestinale e/o ostruzione intestinale, ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti, bilirubina superiore a 3 volte il limite normale, grave insufficienza midollare, performance status OMS o WHO superiore a 2, allattamento, uso concomitante di Erba di San Giovanni e uso di vaccini vivi attenuati.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Le schede tecniche avvertono che il medicinale va riservato a reparti specializzati nella chemioterapia citotossica e somministrato solo sotto la supervisione di un medico esperto in oncologia. In pazienti con fattori di rischio, in particolare con performance status pari a 2, o in chi potrebbe non seguire correttamente le istruzioni sulla diarrea ritardata, il trattamento va prescritto solo dopo un’attenta valutazione del rapporto beneficio-rischio e, se necessario, con stretta osservazione ospedaliera.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

La diarrea ritardata è uno degli effetti più importanti da conoscere: può comparire oltre 24 ore dopo l’infusione e anche prima del ciclo successivo, spesso intorno al quinto giorno. Se compare, le fonti raccomandano di contattare subito il medico, iniziare immediatamente il trattamento antidiarroico prescritto e bere molti liquidi con elettroliti; la terapia usualmente raccomandata nelle schede tecniche è loperamide ad alte dosi.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Interazioni

L’uso concomitante con Erba di San Giovanni è controindicato, perché può ridurre in modo marcato le concentrazioni del metabolita attivo SN-38. Anche i vaccini vivi attenuati sono controindicati durante il trattamento e per 6 mesi dopo la fine della chemioterapia, per il rischio di reazioni generalizzate potenzialmente fatali; i vaccini uccisi o inattivati possono essere somministrati, ma la risposta può essere ridotta.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]}

L’associazione con forti inibitori o induttori del CYP3A4 deve essere evitata o non è raccomandata, perché può modificare il metabolismo di irinotecan. Le schede citano come esempi rifampicina, carbamazepina, fenobarbital e fenitoina, con possibile riduzione dell’esposizione a irinotecan, SN-38 e SN-38 glucuronide; un piccolo studio ha mostrato una riduzione delle concentrazioni di SN-38 con Erba di San Giovanni.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede segnalano anche possibili interazioni con farmaci ad attività anticolinesterasica e con i miorilassanti neuromuscolari, per il profilo anticolinesterasico di irinotecan.^{[4, 6]}

Gravidanza e allattamento

In gravidanza irinotecan non deve essere usato, salvo che le condizioni cliniche rendano chiaramente necessario il trattamento. Le schede riportano dati limitati nell’uomo, ma effetti embriotossici, fetotossici e teratogeni negli animali.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

L’allattamento deve essere sospeso per tutta la durata della terapia. Le fonti spiegano che irinotecan o il suo metabolita sono stati trovati nel latte animale e che non è noto il passaggio nel latte umano, per cui esiste un potenziale rischio per il lattante.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le donne in età fertile e gli uomini devono usare una contraccezione efficace durante il trattamento; nelle schede tecniche il periodo dopo la fine della terapia varia: in alcune è indicato almeno 1 mese per le donne e 3 mesi per gli uomini, in altre 3 mesi per entrambi oppure fino a 6 mesi per le donne e 3 mesi per gli uomini, quindi va seguito il riassunto delle caratteristiche del medicinale specifico.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più importanti e frequenti sono diarrea ritardata, neutropenia, anemia e trombocitopenia. Le schede tecniche descrivono la neutropenia come effetto tossico dose-limitante, in genere reversibile e non cumulativo, e riportano anche una sindrome colinergica acuta transitoria con diarrea precoce, dolore addominale, sudorazione, miosi e aumento della salivazione, di solito durante o entro le prime 24 ore dopo l’infusione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra gli altri effetti segnalati nelle tabelle di frequenza compaiono infezioni, diminuzione dell’appetito, nausea e vomito, oltre ai disturbi gastrointestinali. Le fonti riportano inoltre che, nelle associazioni con cetuximab, si osservano anche gli effetti avversi tipici di cetuximab, come il rash acneiforme.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Domande frequenti

Irinotecan si usa nei bambini? No. Le schede tecniche consultate indicano che è da utilizzare solo nei pazienti adulti.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

È un medicinale da usare da solo o con altri farmaci? Entrambe le possibilità esistono: può essere usato in monoterapia oppure in associazione con 5-fluorouracile, acido folinico, bevacizumab o cetuximab, secondo l’indicazione della singola formulazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Qual è l’effetto indesiderato a cui fare più attenzione? La diarrea ritardata, che può comparire dopo più di 24 ore dall’infusione e richiede intervento rapido secondo le istruzioni del medico.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Posso assumere Erba di San Giovanni? No, l’uso concomitante è controindicato nelle schede tecniche.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Posso farmi vaccinare durante la terapia? I vaccini vivi attenuati sono controindicati durante il trattamento e per 6 mesi dopo la chemioterapia; i vaccini inattivati possono essere dati, ma possono funzionare meno bene.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}