Rivaroxaban: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Rivaroxaban è un anticoagulante che blocca il fattore Xa e riduce la formazione di trombina e di trombi. Non inibisce la trombina e non è stato dimostrato un effetto sulle piastrine.^{[2, 3, 4, 5, 6, 10]}

Nelle schede AIFA consultate, le indicazioni degli adulti comprendono: prevenzione del tromboembolismo venoso dopo interventi elettivi di sostituzione di anca o ginocchio; trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare e prevenzione delle recidive; prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti dopo sindrome coronarica acuta, in associazione ad antiaggreganti; prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti con coronaropatia o arteriopatia periferica sintomatica ad alto rischio ischemico.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Secondo il riassunto EPAR, rivaroxaban è usato anche nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni che pesano più di 30 kg per il trattamento della TEV e la prevenzione delle recidive di TEV.^[10]

Formulazioni e come si usa

Le formulazioni presenti nelle fonti sono diverse e non vanno sovrapposte tra loro: c’è una formulazione da 2,5 mg in associazione con acido acetilsalicilico, e ci sono formulazioni da 10 mg di solo rivaroxaban.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Adulti: dosi riportate nelle schede

^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Nella formulazione con acido acetilsalicilico, il trattamento deve iniziare il prima possibile dopo la stabilizzazione dell’evento di SCA, non prima di 24 ore dal ricovero e quando la terapia anticoagulante parenterale verrebbe sospesa; nei pazienti con PAD dopo rivascolarizzazione dell’arto inferiore, il trattamento non deve iniziare prima che sia stata raggiunta l’emostasi.^{[1, 2]}

Quando viene usato per SCA, la durata oltre 12 mesi deve essere valutata caso per caso perché l’esperienza fino a 24 mesi è limitata. Anche per CAD/PAD la durata deve essere rivalutata regolarmente in base al bilancio tra rischio trombotico e rischio emorragico.^{[1, 2]}

Se si dimentica una dose, le schede indicano di proseguire con lo schema abituale e di non assumere una dose doppia per compensare la dimenticanza.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per i bambini e gli adolescenti, la dose dipende da peso ed età e va letta nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo; la scelta e l’adeguamento della dose spettano al pediatra.^[10]

Controindicazioni e avvertenze

Il rischio più importante è l’emorragia. Le schede raccomandano un attento monitoraggio dei segni di sanguinamento e dicono di sospendere il trattamento in caso di emorragia grave o severa.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per le formulazioni da 10 mg di solo rivaroxaban, il medicinale è controindicato in caso di emorragie clinicamente significative in atto, lesioni o condizioni con rischio significativo di sanguinamento maggiore, trattamento concomitante con altri anticoagulanti, gravi patologie epatiche con coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo, e durante gravidanza e allattamento.^{[2, 3, 4, 5, 6]}

Nella formulazione con acido acetilsalicilico, oltre a quanto sopra, sono controindicati anche l’ipersensibilità ad altri salicilati o a FANS con attacchi d’asma da salicilati, la grave compromissione renale con clearance della creatinina sotto 30 mL/min, la grave insufficienza cardiaca non controllata, l’uso concomitante con metotrexato a dose pari o superiore a 15 mg/settimana, e alcune situazioni neurologiche vascolari specifiche indicate in scheda.^[1]

Per CAD/PAD con ASA, il medicinale non deve essere usato nei pazienti con pregresso ictus emorragico o lacunare, o con ictus di qualsiasi tipo nel mese precedente. Per la SCA con terapia antipiastrinica, è controindicato nei pazienti con pregresso ictus o TIA.^{[1, 2, 5, 7, 8]}

Le schede raccomandano cautela nei pazienti con aumentato rischio emorragico, nei pazienti con compromissione renale o epatica, prima di interventi chirurgici e in alcune condizioni cliniche particolari. Nella formulazione con acido acetilsalicilico si segnala anche attenzione per asma, ulcere o sanguinamenti gastrointestinali, allergie, gotta e deficit di G6PD.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]}

Interazioni

Per tutte le formulazioni, gli inibitori potenti di CYP3A4 e P-gp, come ketoconazolo e ritonavir, possono aumentare molto l’esposizione a rivaroxaban e il rischio di sanguinamento; per questo l’uso concomitante con antimicotici azolici sistemici e inibitori delle proteasi dell’HIV non è raccomandato o è sconsigliato nelle schede tecniche consultate.^{[2, 3, 4, 5, 6]}

La claritromicina può aumentare l’esposizione a rivaroxaban, ma nelle schede viene considerata non clinicamente rilevante nella maggior parte dei pazienti, pur potendo esserlo nei pazienti ad alto rischio. Anche l’eritromicina aumenta l’esposizione, con cautela nei pazienti più fragili.^{[2, 3, 4, 5, 6]}

Nella formulazione con acido acetilsalicilico, l’associazione con altri antiaggreganti come prasugrel o ticagrelor non è stata studiata ed è non raccomandata; se è necessaria una doppia terapia antiaggregante con clopidogrel, questa deve essere a breve termine e la doppia terapia a lungo termine deve essere evitata.^{[1, 2, 5, 7, 8]}

Gravidanza e allattamento

Per tutte le schede tecniche consultate, rivaroxaban è controindicato in gravidanza e durante l’allattamento. Le donne in età fertile devono evitare di iniziare una gravidanza durante il trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più comuni sono i sanguinamenti. Nelle schede, i sanguinamenti riportati più spesso con rivaroxaban sono epistassi ed emorragia del tratto gastrointestinale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Nella formulazione combinata rivaroxaban/acido acetilsalicilico, nello studio di bioequivalenza su 67 soggetti sani, gli effetti indesiderati più frequenti sono stati cefalea e stipsi.^[1]

Rivaroxaban può dare lieve influenza sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari; se compaiono sincope o capogiri, le schede dicono di non guidare né usare macchinari.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Studi principali e motivo dell’autorizzazione

Il riassunto EPAR dell’EMA spiega che rivaroxaban è un inibitore del fattore Xa e che, per il medicinale generico Rivaroxaban Mylan, i benefici e i rischi sono considerati uguali a quelli del medicinale di riferimento perché è stato dimostrato che è bioequivalente. L’EMA ha concluso che la qualità è comparabile e che il beneficio supera il rischio, permettendo l’autorizzazione nell’Unione europea.^[10]

Domande frequenti

Rivaroxaban va preso da solo o con altri farmaci? Dipende dalla formulazione e dall’indicazione: nella SCA e in CAD/PAD la formulazione da 2,5 mg è usata con acido acetilsalicilico, e nella SCA può essere associata anche a clopidogrel o ticlopidina; le formulazioni da 10 mg di solo rivaroxaban hanno altre indicazioni.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 10]}

Qual è la dose più alta riportata per gli adulti? Per le formulazioni da 10 mg, nella fase iniziale del trattamento di TVP/EP la dose totale giornaliera è 30 mg; in altre indicazioni la dose giornaliera è 10 mg. Nella formulazione con acido acetilsalicilico la dose di rivaroxaban è 2,5 mg due volte al giorno.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Posso usare rivaroxaban in gravidanza o allattamento? No: nelle schede tecniche consultate è controindicato sia in gravidanza sia durante l’allattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Il farmaco aumenta il rischio di sanguinamento? Sì, ed è l’aspetto da monitorare con più attenzione. Le schede raccomandano sorveglianza clinica e di sospendere il trattamento in caso di emorragia grave o severa.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}