Clarmac: effetti collaterali e controindicazioni

Clarmac: effetti collaterali e controindicazioni

Clarmac (Claritromicina) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:

Occorre tenere in considerazione le linee guida ufficiali sull’impiego appropriato degli agenti antibatterici.

CLARMAC è indicato negli adulti e in bambini di età superiore ai 12 anni.

Per tutte le forme farmaceutiche:

Trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili alla claritromicina. Infezioni del tratto rino- faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali. Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmoniti atipiche. Infezioni della pelle: impetigine, erisipela, follicolite, foruncolosi e ferite infette.

Inoltre per CLARMAC 250 mg compresse rivestite con film:

Infezioni odontostomatologiche acute e croniche sostenute da germi sensibili.

Inoltre per CLARMAC 500 mg compresse rivestite con film:

Infezioni micobatteriche, localizzate o diffuse, sostenute da Mycobacterium avium o

Mycobacterium intracellulare.

Infezioni localizzate dovute a Mycobacterium chelonae, fortuitum o kansasii.

La claritromicina, in presenza di riduzione dell’acidità gastrica, è indicata nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori, producendo un conseguente decremento della ricorrenza dell’ulcera peptica.

Come tutti i farmaci, però, anche Clarmac ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.

Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Clarmac, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).

Clarmac: controindicazioni

Claritromicina è controindicata in pazienti con nota ipersensibilità alla claritromicina, agli altri antibiotici macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Poiché la dose non può essere ridotta da 500 mg al giorno, claritromicina 500 mg compresse a rilascio modificato è controindicata nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min. Tutte le altre formulazioni possono essere utilizzate in questa popolazione di pazienti.

Claritromicina è controindicata in gravidanza e durante l’allattamento.

E’ controindicata la concomitante somministrazione di claritromicina con uno qualsiasi dei seguenti farmaci: astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina poiché potrebbero causare un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache, incluse tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.5).

La somministrazione concomitante con ticagrelor o ranolazina è controindicata.

La concomitante somministrazione di claritromicina e ergotamina o diidroergotamina è controindicata in quanto associata a tossicità da ergot.

La claritromicina non deve essere usata in pazienti con un prolungamento dell’intervallo QT (prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito e documentato) o con aritmia cardiaca ventricolare, incluse torsioni di punta (vedere paragrafì 4.4 e 4.5).

La claritromicina non deve essere usata in pazienti con ipokaliemia (rischio di prolungamento dell’ intervallo QT).

La claritromicina non deve essere usata nei pazienti con insufficienza epatica grave, e con una concomitante insufficienza renale.

Clarmac: effetti collaterali

a. Riassunto del profilo di sicurezza

Le reazioni avverse più frequenti e comuni associate alla terapia con claritromicina sia nella popolazione adulta sia nella popolazione pediatrica sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Queste reazioni avverse sono solitamente di intensità lieve e sono coerenti con il profilo di sicurezza noto per gli antibiotici macrolidi (vedere sezione b del paragrafo 4.8).

Durante gli studi clinici non è emersa alcuna differenza significativa nell’incidenza di queste reazioni avverse gastrointestinali tra le popolazioni di pazienti con e senza infezioni micobatteriche preesistenti.

Sono stati riportati casi post-marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere par. 4.5 e 4.4).

b. Riassunto tabulare delle reazioni avverse

La tabella seguente mostra le reazioni avverse riportate dagli studi clinici e dall’esperienza postmarketing relativamente a compresse di claritromicina a rilascio immediato, granuli per sospensione orale, polvere per soluzione per iniezione, compresse a rilascio prolungato e a rilascio modificato..

Le reazioni considerate, almeno possibilmente, correlate alla claritromicina vengono riportate per classificazione sistemica organica e frequenza usando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥ 1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100) e non nota (reazione avversa registrata nell’esperienza post-marketing, la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classe di frequenza, quando la gravità può essere stimata, le reazioni avverse sono riportate in ordine di gravità decrescente.

Classificazione sistemica organica	Molto comune (≥1/10)	Comune ≥ 1/100 to <1/10	Non comune ≥1/1,000 to < 1/100	Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Infezioni e infestazioni			Celluliti1, candidiasi, gastroenterite2, infestazioni3, infezioni3, infezioni vaginali	colite pseudomembranosa, erisipela
Patologie del sistema emolinfopoietico			Leucopenia ,neutropenia4, trombocitopenia3, eosinofilia4	agranulocitosi, trombocitopenia
Disturbi del sistema immunitario5			Reazione anafilattoide1, ipersensibilità	reazione anafilattica, angioedema
Disturbi del metabolismo e della nutrizione			Anoressia , diminuzione dell’appetito
Disturbi psichiatrici		Insonnia	Ansia, nervosismo3, strillare3	disturbo psicotico, stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, disorientamento , allucinazioni, sogni anomali
Patologie del sistema nervoso		Disgeusia, cefalea, alterazione del gusto,	Perdita di coscienza1, discinesia1, capogiri, sonnolenza6, tremore	Convulsioni, ageusia, parosmia, anosmia, paraestesia
Patologie dell’orecchio e del labirinto			Vertigini, alterazioni dell’udito, tinnito	Sordità
Patologie cardiache			arresto cardiaco1, fibrillazione atriale1, intervallo QT dell’elettrocardiogramma prolungato7, extrasistole1, palpitazioni	Torsioni di punta 7, tachicardia ventricolare7
Patologie vascolari		Vasodilatazione1		Emorragia8
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche			Asma1, epistassi2, embolismo polmonare1
Patologie gastrointestinali		Diarrea9, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale	Esofagite1, malattia da reflusso gastroesofageo2, gastrite, proctalgia2, stomatite, glossite, distensione addominale4, costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza	Pancreatite acuta, alterazione del colore della lingua, alterazione del colore dei denti
Patologie epatobiliari		Test di funzione epatica anormale	Colestasi4, epatite4, alanina aminotransferasi aumentata, aspartato aminotransferasi aumentata, gammaglutamiltransferasi aumentata4	Insufficienza epatica10, ittero epatocellulare
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Eruzione cutanea, iperidrosi	Dermatite bullosa1, prurito, orticaria, esantema maculopapulare3	Sindrome di Stevens-Johnson5, necrolisi epidermica tossica5, eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), acne
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo			spasmi muscolari3, rigidità musculoscheletrica 1, mialgia2	Rabdomiolisi2,11, miopatia
Patologie renali e urinarie			creatinina ematica aumentata1, urea ematica aumentata1	Insufficienza renale, nefrite interstiziale
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Flebite in sede di iniezione1	Dolore in sede di iniezione1, infiammazione in sede di iniezione1	Malessere4, piressia3, astenia, dolore toracico4, brividi4, affaticamento4
Esami diagnostici			Rapporto albumina globulina anormale1, fosfatasi alcalina ematica aumentata4, lattato deidrogenasi ematica aumentata4	Aumento del rapporto Internazionale normalizzato8, prolungamento del tempo di protrombina8, alterazione del colore delle urine

1 ADRs riportate solo per la polvere per soluzione per iniezione

2 ADRs riportate solo per la formulazione compresse a rilascio prolungato

3 ADRs segnalate solo per i granuli per sospensione orale

4 ADRs segnalate solo per la formulazione compresse a rilascio immediato

5,7,9,10 vedere sezione a)

6, 8, 11 vedere sezione c)

c. Descrizione di reazioni avverse selezionate

Flebite al sito di iniezione, dolore al sito di iniezione, dolore al sito di puntura nel vaso, e infiammazione al sito di iniezione sono specifici per la formulazione endovenosa di claritromicina.

In alcune delle segnalazioni di rabdomiolisi, la claritromicina è stata somministrata in concomitanza con statine, fibrati, colchicina o allopurinolo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Ci sono state segnalazioni post-marketing di interazioni farmacologiche e di effetti del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione) con l’uso concomitante di claritromicina e triazolam. Si consiglia il monitoraggio del paziente per il possibile potenziamento degli effetti farmacologici sul SNC (vedere paragrafo 4.5).

Ci sono state rare segnalazioni della presenza di compresse di claritromicina a rilascio ritardato nelle feci, molte delle quali si sono verificate in pazienti con disturbi gastrointestinali anatomico (compresi ileostomia o colostomia) o funzionali con ridotti tempi di transito GI. In diverse segnalazioni, residui di compressa si sono avuti in un contesto di diarrea. Si raccomanda che i pazienti nei quali si verifica la presenza di residui di compressa nelle feci e che non presentano alcun miglioramento della loro condizione devono passare a una diversa formulazione di claritromicina (es. sospensione) o ad un altro antibiotico.

Popolazioni speciali: reazioni avverse in pazienti immunocompromessi (vedere paragrafo e).

d. Pazienti pediatrici

Sono stati condotti studi clinici somministrando la sospensione pediatrica a base di claritromicina in bambini dai 6 mesi ai 12 anni di età. Di conseguenza i bambini al di sotto dei 12 anni di età devono assumere la sospensione pediatrica. Non sono disponibili dati sufficienti per raccomandare uno schema posologico per l’utilizzo della formulazione endovenosa di claritromicina in pazienti di età inferiore a 18 anni

Ci si aspetta che frequenza, tipo e gravità delle reazioni avverse siano equiparabili a quelle che si verificano negli adulti.

e. Altre popolazioni speciali:

Pazienti immunocompromessi

In pazienti affetti da AIDS e in altri pazienti immunocompromessi in terapia con alte dosi di claritromicina per lungo tempo a causa di infezioni micobatteriche, è spesso difficile distinguere

gli eventi avversi possibilmente associati alla somministrazione di claritromicina dai segni della

malattia dovuti all’ infezione con il virus dell’ HIV o a patologie intercorrenti.

Nei pazienti adulti, le reazioni avverse più frequentemente segnalate in pazienti in terapia con dosi complessive giornaliere di 1000 mg e 2000 mg di claritromicina sono: nausea, vomito, alterazione del gusto, dolore addominale, diarrea, eruzione cutanea, flatulenza, cefalea, costipazione, disturbi dell’udito, aumento della transaminasi glutammico-ossalacetica sierica (SGOT) e della transaminasi glutammico-piruvica sierica (SGPT). Meno frequentemente si possono manifestare dispnea, insonnia e bocca secca. Nei pazienti in terapia con 1000 mg e 2000 mg le incidenze sono analoghe, mentre nei

pazienti che ricevono una dose totale giornaliera di 4000 mg di claritromicina, generalmente, le frequenze aumentano di circa 3 o 4 volte.

In questi pazienti immunocompromessi, la valutazione dei valori di laboratorio è stata eseguita analizzando quei valori gravemente anormali (es. posti al di fuori del limite estremo superiore o inferiore) per lo specifico test. Sulla base di questi criteri circa il 2% – 3% dei pazienti in terapia con 1000 mg o 2000 mg di claritromicina al giorno ha presentato un aumento gravemente anormale di SGOT e SGPT, e una conta dei globuli bianchi e delle piastrine ridotta in modo anomalo. Una percentuale inferiore di questi pazienti, in questi due gruppi di dosaggio, ha presentato anche un aumento dei livelli dell’azoto ureico ematico. Nei pazienti in terapia con 4000 mg al giorno è stata riscontrata un’incidenza leggermente maggiore di valori anormali per tutti i parametri eccetto quello riferito alla conta dei globuli bianchi.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza.

Clarmac: avvertenze per l’uso

Il medico non deve prescrivere claritromicina a donne in gravidanza senza un’attenta valutazione del rapporto rischio e beneficio, in particolare durante i primi tre mesi di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).

Si raccomanda cautela nei pazienti con grave insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2).

Essendo la claritromicina metabolizzata ed escreta principalmente a livello epatico, particolare cautela dovrà essere posta nella somministrazione del farmaco a pazienti con funzione epatica

ridotta. Si deve usare cautela anche nei soggetti con compromissione renale di grado moderato o grave e negli anziani (oltre i 65 anni).

Sono stati riportati casi di insufficienza epatica fatale (vedere paragrafo 4.8), inclusi enzimi epatici aumentati, danno epatocellulare e/o epatite colestatica, con o senza ittero. Alcuni di questi pazienti possono aver sofferto di patologie epatiche pre-esistenti o potrebbero aver preso altri farmaci epatotossici. I pazienti devono essere informati di interrompere il trattamento e contattare il medico se si manifestano segni e sintomi di patologia epatica, come anoressia, ittero, urine scure, prurito o addome dolorante.

L’uso della maggior parte degli antibatterici, compresi i macrolidi, può provocare l’insorgenza di coliti pseudomembranose di grado lieve fino a molto grave. È stata riportata diarrea associata a Clostridium difficile (CDAD) con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusa la claritromicina, che può manifestarsi con entità da diarrea lieve a colite fatale. Il trattamento con agenti antibatterici altera la normale flora del colon che può portare alla crescita eccessiva di C. difficile. La CDAD deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano diarrea dopo l’uso di antibiotici. È necessario eseguire un’anamnesi accurata poiché la CDAD può manifestarsi più di due mesi dopo la somministrazione dell’agente antibatterico.

Di conseguenza, indipendentemente dall’indicazione, deve essere presa in considerazione la sospensione della terapia con claritromicina. Deve essere eseguito un antibiogramma e iniziata una terapia adeguata. Deve essere evitata la somministrazione di medicinali che inibiscono la peristalsi.

In seguito all’assunzione del prodotto, sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia; manifestazione peraltro scomparsa alla sospensione del trattamento.

Si consiglia cautela per quanto riguarda la somministrazione concomitante di claritromicina e triazolobenzodiazepine, come il triazolam e midazolam (vedere paragrafo 4.5).

Si consiglia cautela per quanto riguarda la somministrazione concomitante di claritromicina con altri farmaci ototossici, in particolare con aminoglicosidi. Il monitoraggio della funzione vestibolare e uditiva deve essere effettuato durante e dopo il trattamento.

Prolungamento dell’intervallo QT

Durante il trattamento con i macrolidi, inclusa claritromicina, è stato osservato un prolungamento della ripolarizzazione cardiaca e dell’intervallo QT, con conseguente rischio di aritmia cardiaca e torsione di punta (vedere paragrafo 4.8).Dato che le seguenti condizioni possono determinare un aumento del rischio di aritmie ventricolari (comprese le torsioni di punta), la claritromicina deve essere usata con cautela nei seguenti pazienti:

Pazienti con malattia coronarica arteriosa, insufficienza cardiaca grave, disturbi della conduzione con bradicardia clinicamente rilevante

Pazienti con alterazioni degli elettroliti, come ipomagnesiemia. La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con ipokaliemia (vedere paragrafo 4.3)

Pazienti che utilizzano contemporaneamente altri medicinali noti per causare prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5)

La somministrazione concomitante di claritromicina con astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

Claritromicina non deve essere usata in pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito e documentato o storia di aritmia ventricolare (vedere paragrafo 4.3).

Polmonite: In previsione della emergente resistenza di Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante effettuare test di sensibilità quando si prescrive claritromicina nella polmonite acquisita in comunità. Nella polmonite acquisita in ospedale, la claritromicina deve essere usata in combinazione con altri antibiotici appropriati.

Infezione della cute e dei tessuti molli di grado da lieve a moderato:

Queste infezioni sono spesso causate da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, entrambi potenzialmente resistenti ai macrolidi. Pertanto, è importante eseguire i test di sensibilità. Nei casi in cui gli antibiotici beta-lattamici non possano essere utilizzati (per esempio allergia), altri antibiotici, come la clindamicina, potrebbero essere farmaci di prima scelta. Attualmente, i macrolidi sono considerati solo per svolgere un ruolo in alcune infezioni della pelle e dei tessuti molli, come quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris e erisipela e in situazioni in cui il trattamento con la penicillina non può essere utilizzato.

Nel caso si manifestasse una grave reazione acuta di ipersensibilità, come anafilassi, Sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica, la terapia con claritromicina deve essere interrotta immediatamente e un trattamento appropriato deve essere iniziato con urgenza.

Come con altri antibiotici l’uso prolungato o ripetuto di claritromicina può provocare l’insorgenza di superinfezioni da batteri resistenti o da miceti che richiedono l’interruzione del trattamento e l’adozione di idonee terapie.

Inibitori della HMG-CoA Reduttasi (statine): è controindicato l’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina (vedere paragrafo 4.3). Si consiglia cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina con altre statine. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumevano claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati relativamente ai segni e ai sintomi della miopatia. Quando la somministrazione di claritromicina con le statine non può essere evitata, è raccomandata la prescrizione delle statine nel dosaggio più basso possibile.

Agenti ipoglicemizzanti orali/insulina: l’uso concomitante di claritromicina e agenti ipoglicemizzanti orali (come sulfaniluree) e/o insulina può portare ad una significativa ipoglicemia. Si raccomanda un accurato monitoraggio della glicemia (vedere paragrafo 4.5).

Anticoagulanti orali: quando la claritromicina è co-somministrata con warfarin c’è il rischio di gravi emorragie e di un aumento significativo dell’lnternational Normalized Ratio (INR) e del tempo di

protrombina (vedere paragrafo 4.5). L’INR e il tempo di protrombina devono essere frequentemente monitorati quando i pazienti ricevono in concomitanza claritromicina e anticoagulanti orali.

L’uso di qualsiasi terapia antimicrobica, compresa quella con claritromicina, per trattare l’infezione da H. pylori può sviluppare organismi resistenti ai farmaci.

Deve essere prestata attenzione anche alla possibilità di resistenza crociata tra claritromicina e altri farmaci macrolidi, così come lincomicina e la clindamicina.

Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.

In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:

https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/

Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:

https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf

Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:

https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/

Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco