Fobuler: effetti collaterali e controindicazioni
Fobuler (Budesonide + Formoterolo Fumarato Diidrato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Fobuler 80 microgrammi/4,5 microgrammi/inalazione è indicato in adulti, adolescenti, bambini dai 6 anni.
Fobuler 80 microgrammi/4,5 microgrammi/inalazione è indicato per il regolare trattamento dell’asma quando è appropriato l’uso di una terapia di associazione (corticosteroide per via inalatoria e un agonista dei recettori ?2-adrenergici a lunga durata d’azione).Nei seguenti casi:
pazienti che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e con agonisti dei recettori ?2-adrenergici a breve durata d’azione, usati "al bisogno".
o
pazienti che sono già adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoria, sia con agonisti dei recettori ?2 -adrenergici a lunga durata d’azione.
Nota: Fobuler 80 microgrammi/4,5 microgrammi/inalazione non è adatto al trattamento dei pazienti con asma grave.
Come tutti i farmaci, però, anche Fobuler ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Fobuler, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Fobuler: controindicazioni
Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 (lattosio, che contiene piccole quantità di proteine del latte).
Fobuler: effetti collaterali
Poiché Fobuler contiene sia budesonide che formoterolo, si può manifestare lo stesso quadro di effetti indesiderati osservato relativamente alle singole sostanze. Non è stato osservato alcun aumento di incidenza di reazioni avverse in seguito alla contemporanea somministrazione dei due composti. Le reazioni avverse più comuni correlate al farmaco sono gli effetti indesiderati farmacologicamente prevedibili della terapia con agonisti dei recettori ? 2-adrenergici, quali tremori e palpitazioni. Questi effetti tendono a essere di lieve entità e solitamente scompaiono entro pochi giorni dall’inizio del trattamento.
Le reazioni avverse associate a budesonide o formoterolo sono indicate di seguito ed elencate secondo la classificazione per sistemi, organi e frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (?1/10), comune (?1/100,< 1/10), non comune (?1/1000,< 1/100), raro (?1/10000, < 1/1000) e molto raro (< 1/10000).
Tabella 1
| Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA | Frequenz a | Reazione avversa |
|---|---|---|
| Infezioni e infestazioni | Comune | Infezione da candida nell’orofaringe |
| Disturbi del sistema immunitario | Raro | Reazioni di ipersensibilità immediata e ritardata quali |
| ad es., esantema, orticaria, prurito, dermatite, angioedema e reazione anafilattica | ||
|---|---|---|
| Patologie endocrine | Molto raro | Sindrome di Cushing, soppressione della funzione surrenale, ritardo nella crescita, riduzione della densità minerale ossea |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Raro | Ipopotassiemia |
| Molto raro | Iperglicemia | |
| Disturbi psichiatrici | Non comune | Aggressione, iperattività psicomotoria, ansia, disturbi del sonno |
| Molto raro | Depressione, modificazioni del comportamento (prevalentemente nei bambini) | |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Cefalea, tremore |
| Non comune | Capogiri | |
| Molto raro | Patologie del gusto | |
| Patologie dell’occhio | Non comune | Visione offuscata (vedere anche ìl paragrafo 4.4) |
| Molto raro | Cataratta e glaucoma | |
| Patologie cardiache | Comune | Palpitazioni |
| Non comune | Tachicardia | |
| Raro | Aritmie cardiache quali, ad es., fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, extrasistoli | |
| Molto raro |
Angina pectoris. Prolungamento dell’intervallo QTc |
|
| Patologie vascolari | Molto rare | Variazione della pressione sanguigna |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Comune | Lieve irritazione alla gola, tosse, raucedine |
| Raro | Broncospasmo | |
| Patologie gastrointestinali | Non comune | Nausea |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune | Contusioni |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Non comune | Crampi muscolari |
L’infezione da candida nel tratto orofaringeo è dovuta al deposito del farmaco. Avvisare il paziente di sciacquare la bocca con acqua dopo ogni dose al fine di minimizzare il rischio. Le infezioni da candida nel tratto orofaringeo di solito rispondono a trattamenti con anti-micotici topici senza la necessità di interrompere il corticosteroide per via inalatoria. Se si verifica candidiasi orofaringea, i pazienti devono sciacquare la bocca con acqua anche dopo le inalazioni al bisogno.
Come con altre terapie inalatorie, potrebbe manifestarsi, sebbene molto raramente, il broncospasmo paradosso, manifestandosi in meno di 1 persona su 10.000, con comparsa di respiro sibilante e corto, subito dopo la somministrazione . Il broncospasmo paradosso risponde all’inalazione di un broncodilatatore a rapida azione e deve essere trattato immediatamente. Fobuler deve essere immediatamente interrotto, si deve valutare il paziente e, se necessario, iniziare una terapia alternativa (vedere paragrafo 4.4).
Con l’inalazione di corticosteroidi potrebbero manifestarsi effetti sistemici, particolarmente ad alte dosi e per periodi prolungati. Tali effetti si verificano meno frequentemente che con i corticosteroidi somministrati per via orale. I possibili effetti sistemici includono la sindrome di Cushing, caratteristiche cushingoidi, soppressione della funzione surrenale, ritardo della crescita in bambini ed adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma. Potrebbe manifestarsi una maggiore suscettibilità alle infezioni e una compromissione della capacità di adattamento allo stress. Gli effetti dipendono probabilmente dalla dose, dal tempo di esposizione, dalla contemporanea e precedente esposizione a steroidi e alla sensibilità individuale.
Il trattamento con agonisti ?2 -adrenergici può causare un aumento dei livelli ematici di insulina, degli acidi grassi liberi, di glicerolo e dei corpi chetonici.
Popolazione pediatrica
Si raccomanda di controllare periodicamente la statura dei bambini in trattamento prolungato con corticosteroidi inalatori (vedere paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come- segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.
Fobuler: avvertenze per l’uso
Si raccomanda una diminuzione graduale del dosaggio quando si interrompe il trattamento, che però non deve essere interrotto bruscamente.
Se i pazienti rilevano inefficacia del trattamento o se superano le più alte dosi raccomandate di Fobuler, si deve richiedere un parere medico (vedere paragrafo 4.2). Peggioramenti improvvisi e progressivi nel controllo dell’asma rappresentano un potenziale pericolo di vita e il paziente deve essere sottoposto a una visita medica d’urgenza. In tale situazione si deve considerare la necessità di aumentare la terapia con corticosteroidi, per esempio, con un ciclo di corticosteroidi per via orale o se è presente un’infezione di intraprendere un trattamento antibiotico.
Ai pazienti si deve consigliare di avere a disposizione in ogni momento il proprio inalatore al bisogno, sia Fobuler (per i pazienti asmatici che assumono Fobuler quale terapia di mantenimento e al bisogno) o un separato broncodilatatore ad azione rapida (per tutti i pazienti che assumono Fobuler solo come terapia di mantenimento).
Si deve ricordare ai pazienti di assumere la propria dose di mantenimento di Fobuler, come prescritto, anche in assenza di sintomi. L’uso profilattico di Fobuler, per esempio, prima di un esercizio fisico, non è stato studiato. Le inalazioni al bisogno di Fobuler devono essere assunte in risposta ai sintomi dell’asma ma non sono da intendersi per un uso profilattico regolare, per esempio, prima di un esercizio fisico. Per tale uso deve essere considerato un altro broncodilatatore ad azione rapida.
Una volta che i sintomi dell’asma sono sotto controllo, può essere presa in considerazione la riduzione graduale della dose di Fobuler. Il monitoraggio regolare dei pazienti è importante quando il trattamento inizia a prevedere riduzioni di dosaggio. Deve essere utilizzata la dose efficace più bassa di Fobuler (vedere paragrafo 4.2).
I pazienti non devono iniziare la terapia con Fobuler durante una riacutizzazione, oppure se presentano significativi peggioramenti o deterioramenti acuti dell’asma.
Durante il trattamento con Fobuler possono presentarsi gravi eventi avversi collegati all’asma e riacutizzazioni. Ai pazienti deve essere richiesto di continuare il trattamento ma anche di chiedere il consiglio del medico qualora i sintomi dell’asma rimangano incontrollati o peggiorino dopo l’inizio della terapia con Fobuler.
Come con altre terapie inalatorie, si può verificare broncospasmo paradosso, con un incremento immediato, dopo l’assunzione, del respiro corto e sibilante . Se il paziente accusa un broncospasmo paradosso, la somministrazione di Fobuler deve essere interrotta immediatamente, il paziente deve essere valutato e, se necessario, istituita una terapia alternativa. Il broncospasmo paradosso risponde all’inalazione di broncodilatatori ad azione rapida e deve essere trattato immediatamente (vedere Paragrafo 4.8).
Effetti sistemici si possono manifestare con qualsiasi corticosteroide inalato, soprattutto ad alte dosi e prescritte per lunghi periodi. La comparsa di tali effetti è molto meno probabile con il trattamento per via inalatoria, che con i corticosteroidi per via orale. I possibili effetti sistemici includono sindrome di Cushing, caratteristiche cushingoidi, soppressione surrenale, ritardo della crescita in bambini e adolescenti, diminuzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma, e più raramente, una gamma di effetti psicologici o comportamentali che includono iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività (in particolare nei bambini) (vedere paragrafo 4.8).
Devono essere considerati gli effetti potenziali sulla densità ossea, particolarmente nei pazienti trattati con alte dosi per periodi prolungati che hanno dei fattori di rischio coesistenti per l’osteoporosi. In bambini, studi a lungo termine con budesonide per via inalatoria, a dosi medie giornaliere di 400 microgrammi (dose erogata) o in adulti a dosi giornaliere di 800 microgrammi (dose erogata), non hanno evidenziato effetti significativi sulla densità minerale ossea. Non sono disponibili informazioni sull’effetto di Fobuler a dosi più elevate.
Se sussistono ragioni per supporre un danno alla funzionalità surrenale causata da una precedente terapia con steroidi per via sistemica, si deve porre attenzione ai pazienti quando vengono fatti passare ad una terapia con Fobuler.
I benefici della terapia con budesonide per via inalatoria dovrebbero normalmente ridurre al minimo l’uso di steroidi per via orale, ma nei pazienti che già provengono da una terapia con steroidi per via orale può permanere il rischio di danno surrenale per un lungo periodo di tempo.
Dopo la fine della terapia con corticosteroidi per via orale, la guarigione può richiedere una considerevole quantità di tempo e, quindi, i pazienti dipendenti da steroidi somministrati per via orale che passano alla terapia con budesonide per via inalatoria possono essere a rischio di danno della funzione surrenale per una considerevole quantità di tempo. In tali circostanze, deve essere regolarmente monitorata la funzione dell’asse ipotalamo-ipofisario (HSA).
Il trattamento prolungato con alte dosi di corticosteroidi somministrati per via inalatoria, specificamente più alte rispetto a quelle raccomandate, può anche comportare una soppressione surrenale, clinicamente significativa. Quindi, durante periodi di stress, come in caso di infezioni severe o chirurgia d’elezione, deve essere considerata la copertura addizionale con corticosteroidi sistemici. La rapida riduzione della dose di steroidi può provocare crisi surrenali acute. I sintomi e i segni che si possono osservare nelle crisi surrenali acute possono essere piuttosto generici, ma possono includere anoressia, dolore addominale, perdita di peso, stanchezza, cefalea, nausea, vomito, riduzione dei livelli di coscienza, convulsioni, ipotensione e ipoglicemia.
Il trattamento con steroidi sistemici addizionali o budesonide per via inalatoria non deve essere interrotto bruscamente.
Durante il passaggio dalla terapia orale a Fobuler, si può verificare un’attività sistemica degli steroidi generalmente più bassa, che può manifestarsi con la comparsa di sintomi allergici o artritici, quali riniti, eczema o dolori muscolari ed articolari. In questi casi deve essere iniziato un trattamento specifico. Deve essere sospettato una generale insufficienza dell’effetto glucorticosteroideo se, in rari casi, dovessero manifestarsi sintomi quali stanchezza, cefalea, nausea e vomito. In questi casi, a volte risulta necessario un temporaneo aumento della dose di glucocorticosteroidi per via orale.
Per ridurre al minimo il rischio di infezione orofaringea da candida,(vedere paragrafo 4.8), si deve istruire il paziente a sciacquare la bocca con acqua dopo l’inalazione della dose di mantenimento. Se si verifica candidiasi orofaringea, i pazienti devono sciacquare la bocca con acqua anche dopo le inalazioni al bisogno.
Fobuler deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipopotassiemia non trattata, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica subvalvolare idiopatica, grave ipertensione, aneurisma o altre gravi malattie cardiovascolari quali ischemia cardiaca, tachiaritmia o grave insufficienza cardiaca.
Deve essere usata cautela nel trattamento di pazienti con prolungamento dell’intervallo QTc. Formoterolo stesso può indurre un prolungamento dell’intervallo QTc.
Nei pazienti affetti da tubercolosi polmonare attiva o quiescente, infezioni micotiche e virali delle vie aeree, devono essere rivalutate la necessità e la dose di corticosteroidi inalatori.
Una ipopotassiemia potenzialmente grave può essere causata da elevati dosaggi di agonisti dei recettori ?2-adrenergici. L’effetto di un trattamento contemporaneo con agonisti dei recettori ? 2- adrenergici e farmaci che possono indurre ipopotassiemia o potenziare un effetto ipopotassiemico, quali ad es., derivati xantinici, steroidi e diuretici, può sommarsi ad un possibile effetto ipopotassiemico degli agonisti dei recettori ?2-adrenergici. Si raccomanda particolare cautela nell’asma instabile che necessita di un uso variabile di broncodilatatori di emergenza, nell’asma acuta grave, poiché il rischio associato può essere aumentato dall’ipossia e in altre condizioni in cui la probabilità di insorgenza di ipopotassiemia è aumentata. In tali circostanze si raccomanda di controllare i livelli di potassio sierico.
Come per tutti gli agonisti dei recettori ?2- adrenergici, nei pazienti diabetici, si devono eseguire controlli supplementari del livello di glicemia.
Disturbi visivi
Con l’uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi visivi. Se un paziente si presenta con sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare il rinvio a un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l’uso di corticosteroidi sistemici e topici.
Fobuler contiene circa 4 mg di lattosio per inalazione. Questa quantità non causa normalmente problemi nei soggetti con intolleranza al lattosio. L’eccipiente lattosio contiene piccole quantità di proteine del latte che possono causare reazioni allergiche.
Popolazione pediatrica
Si raccomanda di controllare periodicamente la statura dei bambini in trattamento prolungato con corticosteroidi inalatori. Se la crescita è rallentata si deve rivalutare la terapia in atto e puntare, se possibile, ad una riduzione della dose del corticosteroide inalatorio, fino alla dose più bassa alla quale si ha un effettivo controllo dell’asma. Si devono valutare con attenzione i benefici della terapia corticosteroidea, rispetto ai possibili rischi di soppressione della crescita. Inoltre, si deve considerare l’opportunità di una visita da parte di uno specialista in pneumologia pediatrica.
Dati limitati, ottenuti da studi a lungo termine, suggeriscono che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con budesonide per via inalatoria, raggiunge un’adeguata statura da adulto. Tuttavia, è stata osservata una piccola, ma transitoria, riduzione iniziale, nell’accrescimento (circa 1 cm), generalmente durante il primo anno di trattamento.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco