Norvir: effetti collaterali e controindicazioni
Norvir 100 mg capsule molli (Ritonavir) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Ritonavir è indicato in associazione con altri medicinali antiretrovirali per il trattamento di pazienti affetti da HIV-1 (adulti e bambini di età superiore ai 2 anni).
Come tutti i farmaci, però, anche Norvir 100 mg capsule molli ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Norvir 100 mg capsule molli, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Norvir 100 mg capsule molli: controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Nel caso in cui ritonavir venga utilizzato come potenziatore farmacocinetico di altri inibitori della proteasi, consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto relativo all’inibitore della proteasi co-somministrato per le informazioni relative alle controindicazioni.
Ritonavir non deve essere somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale ai pazienti affetti da malattia epatica con scompenso.
L’effetto di ritonavir di modulare l’enzima può essere dose-dipendente. Per alcuni prodotti, le controindicazione può essere più forte nei casi in cui ritonavir viene utilizzato come farmaco antiretrovirale piuttosto che come potenziatore farmacocinetico (ad esempio, rifabutin e voriconazole):
| Classe del Medicinale | Medicinali inclusi nella Classe | Razionale |
| Concomitante incremento o diminuzione del Livello del Medicinale | ||
| Antagonista α1-Adrenorecettore | Alfuzosina | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di alfuzosina il che può determinare grave ipotensione (vedere paragrafo 4.5). |
| Analgesici | Petidina piroxicam, propoxifene | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di norpetidina, piroxicam e propoxifene. Di conseguenza, aumento del rischio di insorgenza di depressione respiratoria grave o di anomalie ematologiche o di altri effetti avversi gravi dovuti all’uso di questi medicinali. |
| Antiaritmici | Amiodarone, bepridil, encainide, flecanide, propafenone, chinidina | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di amiodarone, bepridil, encainide, flecanide, propafenone, chinidina. Di conseguenza aumento del rischio di aritmie o di altri effetti indesiderati gravi dovuti all’uso di questi medicinali. |
| Antibiotici | Acido Fusidico | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di acido fusidico e ritonavir. |
| Antimicotici | Voriconazolo | L’uso concomitante di ritonavir (400 mg due volte al giorno e più) e voriconazolo è controindicato a causa della riduzione delle concentrazioni plasmatiche di voriconazolo e la possibile perdita dell’effetto terapeutico (vedere paragrafo 4.5) |
| Antistaminici | Astemizolo, terfenadina | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di astemizolo e terfenadina. Di conseguenza aumento del rischio di gravi aritmie dovute a questi medicinali. |
| Antimicobatterici | Rifabutina | È controindicato l’impiego concomitante di ritonavir usato come farmaco antiretrovirale (600 mg due volte al giorno) e rifabutina a causa di un aumento delle concentrazioni sieriche di rifabutina e del rischio di effetti indesiderati tra cui l’uveite (vedere paragrafo 4.4). Le raccomandazioni sull’impiego di ritonavir come potenziatore farmacocinetico in terapia associata a rifabutina sono riportate nel paragrafo 4.5 |
| Antipsicotici/ Neurolettici | Clozapina, pimozide | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di clozapina e pimozide. Di conseguenza, aumento del rischio di serie anomalie ematologiche o di altri effetti avversi gravi dovuti all’uso di questi medicinali. |
| Derivati dell’Ergotina | Diidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina | Aumento delle concentrazioni plasmatiche dei derivati dell’ergotina che danno luogo a tossicità acuta da ergotina, tra cui vasospasmo ed ischemia. |
| Agenti della motilità gastrointestinale | Cisapride | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di cisapride. Di conseguenza, aumento del rischio di gravi aritmie dovute a questi medicinali. |
| Inibitore della HMG Co-A-Reduttasi | Lovastatina, simvastatina | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di lovastatina e simvastatina; di conseguneza, aumento del rischio di miopatia, compresa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5). |
| Inibitori della PDE5 | Sildenafil | Controindicato quando usato solo per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare (PAH). Aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil. Di conseguenza, aumento potenziale degli eventi avversi associati a sildenafil (che includono ipotensione e sincope). Vedere paragrafo 4.4 e 4.5 per la co-somministrazione di sildenafil in pazienti con disfunzione erettile. |
| Sedativi/ipnotici | Clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam orale e triazolam | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam orale e triazolam. Di conseguenza, aumento del rischio di sedazione estrema e depressione respiratoria dovute a questi medicinali. (Per le avvertenze su midazolam somministrato per uso parenterale, vedere paragrafo 4.5). |
| Diminuzione dei Livelli di Ritonavir | ||
| Prodotti a base di erbe | Erba di San Giovanni | Prodotti a base di erbe contenenti l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) a causa del rischio di una riduzione delle concentrazioni plasmatiche e degli effetti clinici di ritonavir (vedere paragrafo 4.5). |
Norvir 100 mg capsule molli: effetti collaterali
Ritonavir usato come potenziatore farmacocinetico
Le reazioni avverse associate all’impiego di ritonavir usato come potenziatore farmacocinetico dipendono dall’inibitore della proteasi specifico co-somministrato. Per informazioni sulle reazioni avverse fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dello specifico inibitore della proteasi co-somministrato.
Ritonavir usato come agente antiretrovirale
Reazioni avverse dagli studi clinici e dall’esperienza post-marketing nei pazienti adulti Le reazioni avverse più frequentemente riportate tra i pazienti trattati con ritonavir da solo o in combinazione con altri farmaci antiretrovirali sono state quelle gastrointestinali (tra cui diarrea, nausea, vomito, dolore addominale (superiore e inferiore)), disturbi neurologici (compresa parestesia e parestesia orale) ed affaticamento/astenia.
Sono state segnalate le seguenti reazioni avverse di intensità variabile da moderata a grave, aventi una possibile o probabile relazione con ritonavir. All’interno di ogni gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati vengono presentati in ordine decrescente di gravità: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, <1/10); non comune (≥ 1/1.000, <1/100); raro (≥ 1/10.000, <1/1.000); non nota (non deducibile dai dati disponibili).
Gli effetti riportati come aventi frequenza non nota sono stati identificati mediante la sorveglianza post-marketing.
| Reazioni avverse osservate nel corso di studi clinici e post- marketing in pazienti adulti | ||
| Classificazioni per sistemi ed organi | Frequenza | Reazione avversa |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Comune | Riduzione della conta dei globuli bianchi, riduzione dell’ emoglobina, riduzione dei neutrofili, incremento degli eosinofili, trombocitopenia |
| Non comune | Incremento dei neutrofili | |
| Disturbi del sistema immunitario | Comune | Ipersensibilità, inclusa orticaria ed edema del volto |
| Raro | Anafilassi | |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune | Ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, gotta, lipodistrofia acquisita, edema ed edema periferico, disidratazione (solitamente associata a sintomi gastrointestinali) |
| Non comune | Diabete mellito | |
| Raro | Iperglicemia | |
| Patologie del sistema nervoso | Molto comune | Disgeusia, parestesia orale e periferica, cefalea, vertigini, neuropatia periferica |
| Comune | Insonnia, ansia, confusione, disturbo dell’attenzione, sincope, crisi convulsive | |
| Patologie dell’occhio | Comune | Visione offuscata |
| Patologie cardiache | Non comune | Infarto del miocardio |
| Patologie vascolari | Comune | Ipertensione, ipotensione inclusa ipotensione ortostatica, sensazione di freddo alle estremità. |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Molto comune | Faringite, dolore orofaringeo, tosse |
| Patologie gastrointestinali | Molto comune | Dolore addominale (superiore ed inferiore), nausea, diarrea (anche grave con squilibrio elettrolitico), vomito, dispepsia |
| Comune | Anoressia, flatulenza, ulcere orali, emorragia gastrointestinale, malattia da reflusso gastroesofageo, pancreatite | |
| Patologie epatobiliari | Comune | Epatite (incluso aumento delle AST, ALT, GGT), aumento della bilirubinemia (incluso ittero) |
| Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo | Molto comune | Prurito, rash (incluso eritematoso e maculopapulare) |
| Comune | Acne | |
| Raro | Sindrome di Stevens Johnson, Necrolisi tossica epidermica (TEN) | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Molto comune | Artralgia e dolore dorsale |
| Comune | Miosite, rabdomiolisi, mialgia, miopatia/aumento della Creatin Fosfochinasi | |
| Patologie renali e urinarie | Comune | Aumento della minzione, danno renale (ad es. oliguria, creatinina elevata) |
| Non comune | Insufficienza renale acuta | |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Comune | Menorragia |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Molto comune | Affaticamento inclusa astenia, rossore, sensazione di calore |
| Comune | Febbre, calo ponderale | |
| Esami diagnostici | Comune | Incremento delle amilasi, riduzione della tiroxina libera e totale |
| Non comune | Iperglicemia, ipermagnesemia, incremento della fosfatasi alcalina | |
Pazienti in trattamento con ritonavir da solo o associato ad altri antiretrovirali hanno mostrato transaminasi fino a 5 volte il valore normale, epatiti clinicamente manifeste e ittero.
La terapia antiretrovirale combinata è stata associata, in pazienti HIV, alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) incluso il calo del grasso sottocutaneo periferico e facciale, aumento del grasso intra-addominale e viscerale, ipertrofia nascente ed accumulo del grasso nella zona dorsocervicale (gibbo).
La terapia antiretrovirale combinata è stata associata con anomalie metaboliche come ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, resistenza all’insulina, iperglicemia e iperlattosemia (vedere paragrafo 4.4).
All’inizio della terapia antiretrovirale combinata (CART), nei soggetti HIV positivi con immunodeficienza di grado severo, è possibile che si manifesti una reazione infiammatoria ad agenti patogeni opportunisti asintomatici o residui (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti in terapia con ritonavir hanno manifestato pancreatite, compresi coloro che hanno sviluppato ipertrigliceridemia, in alcuni casi con esito fatale. Pazienti con conclamata infezione HIV possono essere a rischio di ipertrigliceridemia e pancreatite (vedere paragrafo 4.4).
Casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). La frequenza di tali casi non è nota (vedere paragrafo 4.4).
Norvir 100 mg capsule molli: avvertenze per l’uso
Ritonavir non è una cura per l’infezione da HIV-1 o l’AIDS. I pazienti che assumono ritonavir o si sottopongono a qualsiasi altra terapia antiretrovirale potrebbero essere soggetti a sviluppare infezioni opportunistiche ed altre complicazioni legate all’infezione da HIV-1.
Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali.
Nel caso in cui ritonavir venga utilizzato come potenziatore farmacocinetico in associazione ad altri inibitori della proteasi, devono essere considerate le avvertenze e le precauzioni di impiego riguardanti quel particolare inibitore della roteasi, pertanto deve essere consultato il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di quel particolare inibitore della proteasi.
Ritonavir usato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico
Pazienti con diarrea cronica o malassorbimento: quando si manifestano casi di diarrea è consigliato un controllo maggiore. La frequenza relativamente elevata di diarrea in corso di trattamento con ritonavir puo’ compromettere l’assorbimento e l’efficacia terapeutica (per minore aderenza) del ritonavir o di altri medicinali concomitanti. Vomito profuso persistente e/o diarrea associati con l’uso di ritonavir potrebbero compromettere la funzione renale. In pazienti con insufficienza renale è consigliato il monitoraggio della funzionalità renale.
Emofilia: sono stati segnalati casi di aumento degli episodi emorragici, tra cui ematomi cutanei ed emartro spontanei, nei pazienti affetti da emofilia di tipo A e B trattati con gli inibitori della proteasi. In alcuni pazienti è stato necessario somministrare fattore VIII supplementare. Inoltre nella metà dei casi segnalati, il trattamento a base di inibitori della proteasi è stato continuato o reintrodotto nel caso in cui fosse stato sospeso. È stata ipotizzata una relazione causale, sebbene il meccanismo d’azione non sia stato chiarito. I pazienti emofiliaci devono pertanto essere informati della possibilità che si verifichi un aumento degli episodi emorragici.
Diabete mellito ed iperglicemia: Sono stati segnalati casi di comparsa del diabete mellito, di iperglicemia o di esacerbazione del diabete mellito già esistente nei pazienti in terapia con inibitori della proteasi. In alcuni di questi pazienti, l’iperglicemia si è manifestata in forma grave ed in alcuni casi era anche associata a chetoacidosi. Molti pazienti hanno presentato quadri clinici poco chiari, alcuni dei quali hanno richiesto terapia con agenti associati alla comparsa di diabete mellito o di iperglicemia.
Lipodistrofia: La terapia antiretrovirale combinata è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo nell’organismo (lipodistrofia) nei pazienti affetti da HIV. Le conseguenze a lungo termine di questi eventi sono al momento sconosciute. Le conoscenze relative al meccanismo che è alla base di questo fenomeno non sono complete. E’ stata ipotizzata una connessione tra la lipomatosi viscerale e gli inibitori della proteasi e tra la lipoatrofia e gli inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa (NRTI). La presenza di un rischio maggiore di lipodistrofia è stata associata a fattori individuali come l’età avanzata e a fattori medicinale-correlati, come la maggiore durata della terapia antiretovirale ed i disturbi metabolici associati. L’esame obiettivo deve comprendere la valutazione di eventuali segni macrosopici di ridistribuzione del tessuto adiposo. Inoltre, si devono eseguire le determinazioni della lipidemia a digiuno e della glicemia. I disturbi lipidici devono essere trattati secondo la normale pratica clinica (vedere paragrafo 4.8).
pancreatite: Si deve prendere in considerazione la possibile diagnosi di pancreatite nel caso in cui si presentino sintomi clinici (nausea, vomito, dolori addominali) o alterazioni dei valori di laboratorio (quali l’aumento della lipasi nel siero o dell’amilasi) suggestivi di pancreatite. I pazienti che presentano tale sintomatologia devono essere attentamente valutati e la terapia con Norvir sospesa nel caso in cui la diagnosi di pancreatite dovesse essere confermata (vedere paragrafo 4.8).
Sindrome da Immunoricostituzione: nei pazienti HIV-positivi che, al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale combinata (CART), presentano immunodeficienza severa potrebbero verificarsi reazioni infiammatorie da agenti patogeni opportunistici asintomatici o residui e causare la comparsa di condizioni cliniche gravi o un peggioramento dei sintomi. Tali reazioni sono state osservate generalmente durante le prime settimane di trattamento o nel corso dei primi mesi di terapia CART. Esempi importanti sono la retinite da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche diffuse e/o localizzate e la polmonite da Pneumocystis jiroveci. Qualsiasi sintomo di tipo infiammatorio deve essere attentamente valutato e sottoposto a terapia quando necessario.
Durante la riattivazione immunitaria sono state riportate anche patologie autoimmuni (come la malattia di Graves); comunque, il tempo di insorgenza riportato è molto variabile e può verificarsi molti mesi dopo l’inizio del trattamento.
Patologia epatica: Ritonavir non deve essere somministrato a pazienti affetti da malattia epatica scompensata. Nel caso di soggetti con insufficienza epatica severa stabile (Child Pugh di Grado C) non scompensata, vedere il paragrafo 4.2.
I pazienti affetti da epatite cronica B o C sottoposti a trattamento con terapia antiretrovirale combinata sono esposti ad un rischio maggiore di insorgenza di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. In caso di terapia antivirale concomitante per il trattamento dell’epatite B o C, fare riferimento alle informazioni disponibili in merito a questi medicinali.
I pazienti affetti da disfunzioni epatiche preesistenti – quali l’epatite cronica attiva – presentano con maggiore frequenza la comparsa di alterazioni della funzionalità epatica, in corso di terapia antiretrovirale di combinazione e pertanto devono essere sottoposti ad un attento controllo secondo la pratica clinica comunemente seguita. Nei casi in cui compaiano segni che indicano un peggioramento della malattia epatica, si deve prendere in considerazione l’interruzione o la sospensione della terapia.
Patologie renali: La clearance renale di ritonavir è trascurabile, pertanto non sono attese riduzioni della clearance corporea totale nei pazienti affetti da insufficienza renale. Per ulteriori informazioni specifiche in merito alla posologia del medicinale nei pazienti affetti da insufficienza renale, fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dell’inibitore della proteasi co-somministrato. Vedere anche il paragrafo 4.2.
Con l’uso di tenofovir disoproxil fumarato nella pratica clinica sono stati riportati insufficienza renale, danno renale, creatinina elevata, ipofosfatemia e tubulopatia prossimale (inclusa la sindrome di Fanconi) (vedere paragrafo 4.8).
Ritonavir capsule molli contiene olio di ricino poliossile che può causare disturbi gastrici e diarrea.
Osteonecrosi: Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento.
Questo prodotto contiene una piccola quantità di etanolo (alcol), meno di 100mg per una dose massima di 600mg.
Prolungamento dell’intervallo PR: è stato osservato che in alcuni soggetti adulti sani ritonavir determina un modesto prolungamento asintomatico dell’intervallo PR. In soggetti che assumevano ritonavir, sono stati descritti rari casi di blocco atrioventricolare di 2° e 3° grado, in pazienti con sottostante malattia cardiaca strutturale e con pre-esistenti anomalie del sistema di conduzione o in pazienti che assumevano medicinali già noti per determinare un prolungamento dell’intervallo PR (come verapamil o atazanavir) (vedere paragrafo 5.1).
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco