Citalopram Med
Citalopram Med
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Citalopram Med: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
Citalopram Medreg 20 mg compresse rivestite con film
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Citalopram Medreg 20 mg: Ogni compressa rivestita con film contiene 20 mg di citalopram (pari a 24,98 mg citalopram bromidrato).
Eccipiente con effetti noti: Ogni compressa rivestita con film contiene 21,898 mg di lattosio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
a rivestita con film. Citalopram Medreg 20 mg:
Compresse biconvesse, ovali, rivestite con film, di colore da bianco a biancastro (dimensioni circa 8,1 mm x 5,6 mm), con la scritta “Z” e “7” su entrambi i lati della linea di incisione e “H” sull’altro lato.
La compressa può essere divisa in dosi uguali.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento delle sindromi depressive in fase iniziale e come mantenimento contro potenziali ricadute/ricorrenze.
Trattamento del disturbo di panico, con o senza agorafobia. Trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Adulti:
Citalopram deve essere somministrato come singola dose orale giornaliera da 20 mg. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 40 mg al giorno.
Durata del trattamento:
L’effetto antidepressivo si manifesta in genere entro 2-4 settimane. Il trattamento con gli antidepressivi è sintomatico e deve essere continuato per un appropriato periodo di tempo, in genere fino a 6 mesi dopo la guarigione, per prevenire le ricadute. In pazienti con depressione (unipolare) ricorrente può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per lungo tempo al fine di prevenire nuovi episodi depressivi.
Disturbo di panico
Adulti:
Per la prima settimana di trattamento la dose raccomandata è di 10 mg, successivamente la dose viene aumentata a 20 mg al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 40 mg al giorno.
Durata del trattamento:
La massima efficacia di citalopram nel trattamento del disturbo di panico viene raggiunta dopo circa 3 mesi di trattamento e l’efficacia viene mantenuta con il trattamento continuato.
Disturbo ossessivo-compulsivo
Adulti:
Si raccomanda una dose iniziale di 20 mg al giorno. In base alla risposta del singolo paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 40 mg al giorno.
Durata del trattamento:
L’effetto nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo si manifesta dopo 2-4 settimane e un ulteriore miglioramento si verifica con il proseguimento del trattamento.
Pazienti anziani (di età maggiore ai 65 anni)
Per i pazienti anziani, la dose deve essere ridotta a metà della dose raccomandata, ad esempio 10 mg fino a 20 mg al giorno. La dose massima raccomandata per gli anziani è pari a 20 mg al giorno.
Popolazione pediatrica (di età inferiore ai 18 anni)
Citalopram non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4).
Compromissione renale
Un aggiustamento della dose non è necessario in pazienti con compromissione renale lieve o moderata. Si consiglia cautela nei pazienti con severa compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min, vedere paragrafo 5.2).
Compromissione epatica
Per i pazienti con compromissione epatica lieve o moderata, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 10 mg al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno.
Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica severamente ridotta (vedere paragrafo 5.2).
Metabolizzatori lenti del CYP2C19
Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 10 mg al giorno durante le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno (vedere paragrafo 5.2).
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione di SSRI
Si deve evitare un’interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con citalopram, la dose deve essere ridotta gradualmente in un periodo di almeno 1-2 settimane per ridurre il rischio di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento della interruzione del trattamento, sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.
Modo di somministrazione
Citalopram Medreg si assume in un’unica dose orale giornaliera e può essere assunto a qualsiasi ora del giorno, indipendentemente dall’assunzione di cibo.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1. Inibitori delle Monoamino-ossidasi (I-MAO) Alcuni casi presentavano un quadro simile alla sindrome da serotonina.
Citalopram non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con I-MAO (inclusa la selegilina) in dosi giornaliere superiori a 10 mg/die.
Citalopram non deve essere somministrato per 14 giorni dopo l’interruzione di un I-MAO irreversibile o per il tempo indicato dopo l’interruzione di un I-MAO reversibile (RIMA), come riportato nelle prescrizioni dei RIMA.
Devono intercorrere almeno 7 giorni tra l’interruzione del trattamento con citalopram e l’inizio di una terapia con I-MAO (vedere paragrafo 4.5).
In combinazione con linezolide a meno che non ci siano macchinari per l’attenta osservazione e monitoraggio della pressione sanguigna (vedere paragrafo 4.5).
In pazienti di cui è noto che sono affetti da prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo.
In co-somministrazione con medicinali noti per causare un prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Trattamento dei pazienti anziani e dei pazienti con compromissione renale ed epatica, vedere paragrafo 4.2.
Popolazione pediatrica (di età inferiore a 18 anni)
Gli antidepressivi non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni. Comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) ed ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati in bambini ed adolescenti trattati con antidepressivi, rispetto a quelli trattati con placebo. Se tuttavia, sulla base della necessità clinica, venisse presa la decisione di iniziare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidi. Inoltre, mancano dati di sicurezza a lungo termine per bambini ed adolescenti relativi la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Ansia paradossa
Alcuni pazienti con disturbo di panico possono presentare un’accentuazione dei sintomi di ansia all’inizio del trattamento con antidepressivi. Queste reazioni ansiogene paradosse normalmente si attenuano entro le prime due settimane di trattamento. Si consiglia una dose iniziale più bassa, per ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno paradosso (vedere paragrafo 4.2).
Iponatriemia
Iponatriemia, probabilmente dovuta ad una inadeguata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH), è stata segnalata come una rara reazione avversa all’uso di SSRI e generalmente reversibile dopo l’interruzione della terapia. Le pazienti anziane sembrano essere a rischio particolarmente alto.
Suicidio/pensieri suicidi o peggioramento clinico
La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali il citalopram viene prescritto, possono anche essere associate a un aumentato rischio di comportamento suicida. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con altri disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidi, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicida prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicida o di tentativi di suicidio e devono essere attentamente controllati durante il trattamento.
Una meta-analisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo in pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologia con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (e chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al medico qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidi o di cambiamenti insoliti comportamentali e di chiedere assistenza medica immediata se compaiono questi sintomi.
Acatisia/irrequietezza psicomotoria
L’uso di SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione individuale non piacevole o angosciante irrequietezza e bisogno di muoversi spesso accompagnato da un’incapacità a stare seduto o rimanere in piedi. Ciò è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Un aumento della dose nei pazienti che sviluppano questi sintomi, può essere dannoso.
Mania
Nei pazienti con disturbi maniaco-depressivi può verificarsi un cambiamento verso la fase maniacale. La somministrazione di citalopram deve essere interrotta se il paziente entra in una fase maniacale.
Crisi epilettiche
Le crisi epilettiche sono un potenziale rischio a seguito dell’uso di farmaci antidepressivi. La somministrazione di citalopram deve essere interrotta in tutti i pazienti in cui si manifestano crisi epilettiche. La somministrazione di citalopram deve essere evitata in pazienti con epilessia instabile ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati.
La somministrazione di citalopram deve essere interrotta se si verifica un aumento nella frequenza di crisi epilettiche.
Nei pazienti diabetici, il trattamento con SSRI può alterare il controllo glicemico. Può essere necessario aggiustare il dosaggio dell’insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali.
Sindrome serotoninergica
In rari casi, è stata segnalata una sindrome serotoninergica in pazienti trattati con SSRI. Un’associazione di sintomi quali agitazione, tremore, mioclono ed ipertermia può indicare lo sviluppo di questa condizione. Il trattamento con citalopram deve essere immediatamente interrotto e deve essere iniziata una terapia sintomatica.
Medicinali con effetto serotoninergico
Il citalopram non deve essere usato in associazione con medicinali con effetto serotoninergico come i triptani (che includono sumatriptan e oxitriptano), oppioidi (che includono tramadolo) e triptofano.
Emorragia
Con gli SSRI sono stati segnalati tempi di sanguinamento prolungati e/o anomalie del sanguinamento quali ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinament gastrointestinalei ed altre forme di emorragia cutanea o di sanguinamento delle mucose (vedere paragrafo 4.8). Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono aumentare il rischio di emorragia postpartum (vedere paragrafi 4.6 e 4.8). Ѐ consigliata cautela in pazienti che assumono SSRI, particolarmente in caso di uso concomitante di sostanze attive che possono influenzare la funzionalità piastrinica o altre sostanze che possono aumentare il rischio di emorragie, cosi pure in pazienti con anamnesi di disturbi della coagulazione (vedere paragrafo 4.5).
Terapia elettroconvulsiva (TEC)
L’esperienza clinica relativa alla somministrazione contemporanea di TEC e SSRI è limitata; pertanto si raccomanda cautela.
Erba di San Giovanni
Un aumento degli effetti indesiderati, può verificarsi durante l’uso concomitante di citalopram e preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Pertanto il citalopram e le preparazioni contenenti Erba di San Giovanni non devono essere assunte contemporaneamente (vedere paragrafo 4.5).
Sintomi da astinenza osservati in seguito all’interruzione del trattamento di SSRI
Alla sospensione del trattamento è comune l’insorgenza di sintomi da astinenza, in particolar modo se la sospensione è improvvisa (vedere paragrafo 4.8). In uno studio clinico sulla prevenzione delle ricorrenze, si sono manifestati eventi avversi nel 40% dei pazienti dopo l’interruzione del trattamento, rispetto al 20% dei pazienti che hanno continuato il trattamento con citalopram.
Il rischio di sintomi da astinenza può dipendere da vari fattori, compresa la durata e il dosaggio della terapia e la velocità di riduzione del dosaggio. Le reazioni avverse più comunemente riportate sono vertigini, disturbi sensoriali (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresa insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremori, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente tali sintomi sono da lievi a moderati, tuttavia, in alcuni pazienti essi possono essere di grave intensità.
Essi compaiono solitamente entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento, ma sono stati tuttavia riferiti casi molto rari di sintomi da astinenza in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose.
In generale tali sintomi sono autolimitanti e si risolvono solitamente entro 2 settimane, sebbene in alcuni pazienti si possono prolungare (2-3 mesi o più). Qualora si debba sospendere il trattamento si consiglia pertanto di ridurre gradualmente il dosaggio di citalopram in un periodo di varie settimane o mesi, conformemente alle necessità del paziente (vedere paragrafo 4.2).
Disfunzione sessuale
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI/SNRI.
Psicosi
Il trattamento di pazienti psicotici con episodi depressivi può far aumentare i sintomi psicotici.
Prolungamento dell’intervallo QT
Citalopram è risultato causare un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1).
Si consiglia cautela in pazienti affetti da significativa bradicardia; in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata.
Squilibri elettrolitici come ipopotassemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con citalopram.
Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare l’opportunità di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento.
Se durante il trattamento con citalopram si dovessero presentare segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG.
Glaucoma ad angolo chiuso
Gli SSRI, incluso citalopram, possono avere un effetto sul diametro pupillare con conseguente midriasi. Questo effetto midriatico ha il potenziale per ridurre l’angolo dell’occhio con conseguente aumento della pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Citalopram dovrebbe quindi essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o anamnesi di glaucoma.
Eccipienti
Citalopram Medreg contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè essenzialmente “senza sodio”.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Interazioni farmacodinamiche
A livello farmacodinamico, sono stati segnalati casi di sindrome serotoninergica con l’uso di citalopram, moclobemide e buspirone.
Associazioni controindicate MAO- inibitori
L’uso contemporaneo di citalopram e MAO-inibitori può provocare gravi effetti indesiderati, incluso la sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.3).
Sono stati segnalati casi di reazioni gravi, e talvolta fatali, in pazienti sottoposti ad un trattamento con SSRI associato ad un inibitore delle monoammino ossidasi (IMAO), compresi la selegilina, un IMAO irreversibile, e la linezolide, un IMAO reversibile e moclobemide, ed in pazienti che avevano recentemente interrotto il trattamento con un SSRI ed avevano iniziato la terapia con un IMAO. Alcuni casi si presentavano con caratteristiche simili a quelle della sindrome serotoninergica.
I sintomi da interazione di una sostanza attiva con un IMAO includono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili e rapide fluttuazioni dei segni vitali, alterazioni dello stato mentale che includono confusione, irritabilità, agitazione e tremore che possono progredire a delirio e coma (vedere paragrafo 4.3).
Prolungamento dell’intervallo QT
Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra citalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di citalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co-somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina) etc.
La somministrazione concomitante di una dose singola di 2 mg di pimozide a volontari sani, che sono stati trattati con citalopram racemico 40 mg/die per 11 giorni, ha causato solo un aumento nell’AUC e Cmax di pimozide , sebbene non in modo costante nello studio. La somministrazione concomitante di pimozide e citalopram ha causato un aumento medio dell’intervallo QTc di circa 10 msec. Poiché questa interazione era già stata osservata dopo somministrazione di un basso dosaggio di pimozide, il concomitante trattamento con citalopram e pimozide è controindicato.
Associazioni che richiedono precauzioni d’uso Selegilina (inibitore MAO-B selettivo)
Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con somministrazione concomitante di citalopram (20 mg al giorno) e selegilina (10 mg al giorno) ha dimostrato interazioni non clinicamente rilevanti. L’uso concomitante di citalopram e selegilina (a dosi superiori a 10 mg al giorno) è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Farmaci serotoninergici
Litio e triptofano
Nessuno studio clinico ha mostrato interazioni farmacodinamiche quando il citalopram è stato somministrato in concomitanza con il litio. Tuttavia è stato osservato un aumento degli effetti quando gli SSRI sono stati somministrati con il litio o il triptofano e pertanto l’uso contemporaneo di citalopram con questi medicinali deve essere effettuato con cautela. Il monitoraggio di routine dei livelli di litio deve essere proseguito come di consueto.
L’associazione con farmaci serotoninergici ad esempio oppioidi (che includono tramadolo) e triptani (che includono sumatriptan e oxitriptano) può condurre ad un aumento degli effetti associati al 5-HT. L’uso contemporaneo di citalopram e 5-HT agonisti, come sumatriptan e altri triptani, non è raccomandato fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni (vedere paragrafo 4.4).
Erba di San Giovanni
Possono comparire interazioni dinamiche tra gli SSRI e le preparazioni erboristiche contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), con conseguente aumento degli effetti indesiderati (vedere paragrafo 4.4). Le interazioni farmacocinetiche non sono state investigate.
Emorragie
Si richiede cautela nei pazienti trattati contemporaneamente con anticoagulanti orali o medicinali che influenzano la funzione piastrinica come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), acido acetilsalicilico, dipiridamolo, ticlopidina e altri medicinali (per esempio antipsicotici atipici) che possono aumentare il rischio di emorragia (vedere paragrafo 4.4).
Terapia elettroconvulsiva (TEC)
Non vi sono studi clinici che stabiliscano un rischio o un beneficio a seguito di un uso contemporaneo della terapia elettroconvulsiva (TEC) e citolapram (vedere paragrafo 4.4).
Alcool
Non sono state evidenziate interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra citalopram ed alcool. Tuttavia, l’associazione tra alcool e citalopram non è consigliabile.
Medicinali che inducono ipokaliemia/ipomagnesiemia
Si richiede cautela nell’uso concomitante di altri medicinali che inducono ipokaliemia/ipomagnesiemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4).
Medicinali che abbassano la soglia convulsiva
Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si richiede cautela quando si effettua un uso contemporaneo con altri medicinali in grado di abbassare la soglia convulsiva (per esempio antidepressivi (SSRI), neurolettici (tioxateni e butirofenone), meflochina, bupropione e tramadolo).
Interazioni farmacocinetiche
La biotrasformazione di citalopram in demetilcitalopram è mediata dagli isoenzimi CYP2C19 (circa il 38%), CYP3A4 (circa il 31%) e CYP2D6 (circa il 31%) del sistema citocromo P450. Il fatto che il citalopram sia metabolizzato da più enzimi del CYP significa che l’inibizione della sua biotrasformazione è meno probabile poiché l’inibizione di un enzima può essere compensata da un altro. Pertanto la somministrazione simultanea di citalopram con altri medicinali nella pratica clinica ha una probabilità molto bassa di produrre interazioni farmacocinetiche con i medicinali.
Cibo
L’assorbimento e le altre proprietà farmacocinetiche del citalopram non sono risultate influenzate dal cibo.
Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica del citalopram
La co-somministrazione con ketoconazolo (un potente inibitore del CYP3A4) non ha portato cambiamenti della farmacocinetica di citalopram.
Uno studio sulle interazioni farmacocinetiche tra il litio e citalopram non ha mostrato alcuna interazione farmacocinetica (vedere anche sopra).
La cimetidina, un noto inibitore enzimatico, causa un moderato aumento dei livelli medi plasmatici di citalopram allo stato stazionario. Si raccomanda cautela quando si somministra citalopram in combinazione con cimetidina.
La somministrazione concomitante di escitalopram (l’enantiomero attivo del citalopram) con 30 mg di omeprazolo una volta al giorno (un inibitore del CYP2C19) ha portato ad un moderato (circa il 50%) aumento delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram.
Pertanto, si deve usare cautela quando viene utilizzato in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di citalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio di effetti indesiderati durante il trattamento concomitante (vedere paragrafo 4.4).
Si raccomanda cautela quando il citalopram viene co-somministrato con medicinali che sono principalmente metabolizzati da questo enzima e che hanno un indice terapeutico ristretto, ad es. flecainide, propafenone e metoprololo (se usato nell’insufficienza cardiaca), o con alcuni medicinali che agiscono sul SNC e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, ad esempio antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Può essere giustificato un aggiustamento del dosaggio.
Il citalopram e il demetilcitalopram sono inibitori trascurabili del CYP2C9, del CYP2E1 e del CYP3A4 e solo inibitori deboli del CYP1A2, del CYP2C19 e del CYP2D6 rispetto ad altri SSRI di cui è stata accertata la presenza di inibitori significativi.
La co-somministrazione con metoprololo ha determinato un raddoppiamento dei livelli plasmatici di metoprololo, ma non ha aumentato in modo statisticamente significativo l’effetto del metoprololo sulla pressione sanguigna e sul ritmo cardiaco.
Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con la somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato del CYP2D6) ha mostrato un raddopiamento delle concentrazioni di metoprololo, ma nessun aumento statisticamente significativo dell’effetto del metoprololo sulla pressione sanguigna e sul ritmo cardiaco in volontari sani.
Levomepromazina, digossina, carbamazepina
Sono state osservate interazioni farmacocinetiche nulle o molto piccole ma di nessuna rilevanza clinica tra citalopram e i substrati del CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarin, carbamazepina (e i suoi metaboliti carbamazepina epossido) e triazolam).
Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra citalopram e levomepromazina o digossina (ciò indica che il citalopram non induce né inibisce la P-glicoproteina).
Desipramina, imipramina
In un studio farmacocinetico non sono stati osservati effetti sui livelli di citalopram o imipramina, sebbene i livelli di desipramina, principale metabolita dell’imipramina, erano aumentati. Quando la desipramina è associata a citalopram, si osserva un aumento della concentrazione di desipramina nel plasma. Può essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.
04.6 Gravidanza e allattamento
Dati pubblicati relativi a donne in gravidanza (più di 2 500 risultati pubblicati) non hanno mostrato malformazioni fetali o tossicità neonatale. Tuttavia, il citalopram non deve essere usato durante la gravidanza se non quando chiaramente necessario e solo dopo un’attenta considerazione del rischio/beneficio.
I neonati devono essere tenuti sotto osservazione se l’uso materno di citalopram continua nelle ultime fasi della gravidanza, in particolare nel terzo trimestre. L’interruzione improvvisa deve essere evitata durante la gravidanza I seguenti sintomi possono verificarsi nei neonati dopo l’uso di SSRI/SNRI da parte della madre durante gli stadi più avanzati della gravidanza: difficoltà respiratoria, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità della temperatura, difficoltà ad alimentarsi, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto continuo, sonnolenza e difficoltà ad addormentarsi. Questi sintomi possono essere dovuti a effetti serotoninergici o a sindrome da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicazioni iniziano immediatamente o subito (<24 ore) dopo il parto.
Dati epidemiologici indicano che l’uso di farmaci SSRI durante la gravidanza, in particolare nell’ultimo periodo della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi per 1 000 gravidanze. Nella popolazione totale si sono verificati da 1 a 2 casi di PPHN su 1 000 gravidanze.
Dati osservazionali indicano un aumento del rischio (inferiore a 2 volte) di emorragia post-partum a seguito di esposizione a SSRI/SNRI nel mese precedente il parto (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Allattamento
Il citalopram viene escreto nel latte materno. Si ritiene che il lattante assuma circa il 5% del peso correlato alla dose giornaliera della madre (in mg/kg). Nessun evento o solo eventi di lieve entità sono stati osservati nei neonati. Tuttavia, le informazioni esistenti sono insufficienti per la valutazione del rischio per il bambino. Si raccomanda cautela.
Fertilità
I dati sugli animali hanno dimostrato che il citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3).
Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile.
Finora non è stato osservato alcun impatto sulla fertilità.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Citalopram Medreg altera lievemente o altera moderatamente la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. I medicinali psicoattivi possono ridurre la capacità di giudizio e la reattività nelle situazioni di emergenza. I pazienti devono essere avvertiti di questi effetti e che la loro abilità a guidare un’automobile e utilizzare macchinari può essere influenzata.
04.8 Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati osservati con citalopram sono in genere lievi e transitori. Essi sono più frequenti durante la prima o le prime due settimane di trattamento e di solito si attenuano successivamente. Gli effetti indesiderati sono descritti secondo la classificazione sistemica organica MedDRA.
Per i seguenti effetti indesiderati è stata osservata una relazione dose-risposta: aumentata sudorazione, bocca secca, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e stanchezza.
La tabella che segue mostra la percentuale di effetti indesiderati associati agli SSRI e/o citalopram osservato in studi con ≥1% dei pazienti in doppio cieco, controllati con placebo o nel periodo post- marketing.
Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1 000, <1/100), raro (≥1/10 000, <1/1 000), molto raro (<1/10 000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Effetto indesiderato |
|---|---|---|
|
Patologie del sistema emolinfopoietico |
Non nota | Trombocitopenia |
| Disturbi del sistema immunitario | Non nota | Ipersensibilità, reazione anafilattica |
| Patologie endocrine | Non nota | Inappropriata secrezione dell’ormone ADH |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune | Diminuzione dell’appetito, diminuzione del peso |
| Non comune | Aumento dell’appetito, aumento del peso | |
| Raro | Iponatremia | |
| Non nota | Ipopotassemia | |
| Disturbi psichiatrici | Comune |
Agitazione, diminuzione della libido, ansia, nervosismo, stato confusionale, orgasmo anormale (donne), disturbi dell’attività onirica |
| Non comune | Aggressione, depersonalizzazione, allucinazione, mania | |
| Non nota |
Attacchi di panico, bruxismo, irrequietezza, ideazione suicidaria, comportamento suicidario1 |
|
| Patologie del sistema nervoso | Molto comune | Sonnolenza, insonnia, cefalea |
| Comune | Tremore, parestesia, vertigini, disturbi dell’attenzione | |
| Non comune | Sincope | |
| Raro | Convulsioni da grande male, discinesia, alterazioni del gusto | |
| Non nota |
Convulsioni, sindrome serotoninergica, disturbi extrapiramidali, acatisia, disturbi del movimento |
|
| Patologie dell’occhio | Non comune | Midriasi |
| Non nota | Disturbi visivi | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Comune | Tinnito |
| Patologie cardiache | Non comune | Bradicardia, tachicardia |
| Non nota | Prolungamento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta | |
| Patologie vascolari | Raro | Emoraggia |
| Non nota | Ipotensione ortostatica | |
| Comune | Sbadiglio |
|
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche |
Non nota | Epistassi |
|---|---|---|
| Patologie gastrointestinali | Molto comune | Bocca secca, nausea |
| Comune | Diarrea, vomito, stitichezza | |
| Non nota |
Emorragia gastrointestinale (inclusa emorragia rettale) |
|
| Patologie epatobiliari | Raro | Epatite |
| Non nota | Alterazione dei test di funzionalità epatica | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Molto comune | Aumento della sudorazione |
| Comune | Prurito | |
| Non comune |
Orticaria, alopecia, rash, porpora, reazione di fotosensibilità |
|
| Non nota | Ecchimosi, angioedema | |
|
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
Comune | Mialgia, artralgia |
| Patologie renali e urinarie | Non comune | Ritenzione urinaria |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Comune |
Impotenza, disturbi di eiaculazione mancata eiaculazione |
| Non comune | Donne: menorragia | |
| Non nota |
Donne: metrorragia, emorragia postpartum2 Uomini: priapismo, galattorrea |
|
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Affaticamento |
| Non comune | Edema | |
| Raro | Febbre |
Numero di pazienti: citalopram/placebo = 1 346/545
1Casi di pensieri e comportamenti suicidi sono stati riportati durante il trattamento con citalopram o subito dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
2Questo evento è stato riportato per la classe terapeutica degli SSRI/SNRI (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).
Prolungamento dell’intervallo QT
Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassiemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1).
Frattura delle ossa
Studi epidemiologici, principalmente condotti in pazienti di età uguale o superiore a 50 anni, mostrano un aumentato rischio di frattura delle ossa nei pazienti che assumono SSRI e TCA. Il meccanismo che determina questo rischio non è noto.
Sintomi da astinenza osservati in seguito ad interruzione del trattamento con SSRI
L’interruzione di citalopram (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da astinenza. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiri, disturbi sensoriali (inclusa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Questi eventi sono generalmente da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia, in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Pertanto si consiglia, quando il trattamento citalopram non è più necessario, che l’interruzione venga effettuata tramite la graduale diminuzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni- avverse.
04.9 Sovradosaggio
Tossicità
Dati clinici completi relativi al sovradosaggio di citalopram sono limitati e molti casi riguardano sovradosaggi dovuti ad un uso contemporaneo con altri medicinali/alcool. Casi mortali di sovradosaggio sono stati segnalati con il citalopram da solo; tuttavia la maggior parte dei casi letali riguardava sovradosaggi di medicinali co-somministrati.
Sintomi
I seguenti sintomi sono stati riportati nei casi di sovradosaggio di citalopram: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, prolungamento dell’intervallo QT, coma, vomito, tremore, ipotensione, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoninergica, agitazione, bradicardia, capogiri, blocco di branca, prolungamento del QRS, ipertensione, midriasi, torsione di punta, stupore, sudorazione, cianosi, iperventilazione, aritmie atriali e ventricolari.
Trattamento
Non è disponibile un antidoto specifico per il citalopram. Il trattamento è sintomatico e di supporto. Si devono tenere in considerazione il carbone attivo, lassativi osmotici (come il solfato di sodio) e lavanda gastrica. Se il paziente ha perso coscienza, prima deve essere eseguita l’intubazione. L’ECG e i segni vitali devono essere monitorati.
In caso di sovradosaggio è consigliabile un monitoraggio ECG in pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio/bradiaritmie, in pazienti che utilizzano medicinali concomitanti che prolungano l’intervallo QT o in pazienti con alterazioni del metabolismo, ad esempio insufficienza epatica.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Antidepressivi, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), codice ATC: N06AB04 Meccanismo d’azione
Studi biochimici e comportamentali hanno dimostrato che citalopram è un potente inibitore della ricaptazione della serotonina (5-HT). Il trattamento a lungo termine con citalopram non induce tolleranza in seguito all’inibizione dell’uptake della 5-HT.
Il citalopram è un inibitore molto selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), con nessuno o con minimi effetti sull’uptake di noradreanalina (NA), dopamina (DA) e acido gamma-aminobutirrico (GABA).
Citalopram ha affinità nulla o minima su di una serie di recettori tra cui: 5-HT1A, 5-HT2, recettori D1 e D2 della dopamina, α1-, α2-, β -adrenocettori, istamina H1, muscarinici colinergici, benzodiazepinici, recettori oppioidi.
I principali metaboliti del citalopram sono tutti SSRI benché i loro rapporti di potenza e selettività siano inferiori a quelli del citalopram. Tuttavia, i rapporti di selettività dei metaboliti di citalopram sono superiori a quelli di SSRI di ultima generazione. I metaboliti non contribuiscono all’effetto antidepressivo globale.
Effetti farmacodinamici
La soppressione del sonno (REM) è considerata predittiva dell’attività antidepressiva. Come gli antidepressivi triciclici, gli altri SSRI ed i MAO-inibitori, citalopram sopprime il sonno REM e aumenta il sonno profondo a onde lente.
Benché il citalopram non si leghi ai recettori oppioidi, esso potenzia gli effetti nocicettivi degli analgesici oppioidi comunemente usati.
Nell’uomo, il citalopram non compromette l’attività cognitiva (funzione intellettuale) e psicomotoria e presenta minime proprietà sedative, sia da solo che in combinazione con alcool.
In uno studio a dose singola il citalopram non ha ridotto il flusso della saliva in volontari umani e in nessuno degli studi su volontari sani il citalopram ha mostrato una significativa influenza sui parametri cardiovascolari. Il citalopram non ha effetti sui livelli sierici dell’ormone della crescita. Il citalopram, come altri SSRI, può aumentare la prolattina plasmatica, un effetto secondario al ruolo di stimolazione della prolattina da parte della serotonina e di nessuna importanza clinica.
In uno studio in doppio cieco sull’ECG, controllato con placebo in volontari sani, la modifica dal basale nel QTc (correzione di Fridericia) è stata di 7,5 msec (90% CI 5,9-9,1) alla dose di 20 mg/die e di 16,7 msec (90% CI 15,0-18,4) alla dose di 60 mg/die (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9).
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
L’assorbimento del citalopram è quasi completo e indipendente dall’assunzione di cibo (Tmax media 3 ore). La biodisponibilità orale è circa l’80%.
Distribuzione
Il volume apparente di distribuzione (Vd) β è circa 12-17 L/kg. Il legame con le proteine plasmatiche è inferiore all’80% per il citalopram e i suoi principali metaboliti.
Biotrasformazione
Citalopram viene metabolizzato in demetilcitalopram, didemetilcitalopram, citalopram-N-ossido e in un derivato deaminato inattivo dell’acido propionico. Tutti i metaboliti attivi sono a loro volta SSRI, anche se più deboli del composto originario. Il citalopram immodificato è il composto predominante nel plasma. Le concentrazioni di demetilcitalopram e didemetilcitalopram sono solitamente pari al 30- 50% e al 5-10% della concentrazione di citalopram, rispettivamente. La biotrasformazione del citalopram in demetilcitalopram è mediata dal CYP2C19 (circa 38%), dal CYP3A4 (circa 31%) e dal CYP2D6 (circa 31%).
Eliminazione
L’emivita di eliminazione (T½β) è di circa 1,5 giorni e la clearance plasmatica sistemica del citalopram (Cls) è di circa 0,3-0,4 L/min, mentre la clearance plasmatica orale (Cloral) è di circa 0,4 L/min.
Citalopram viene escreto principalmente attraverso il fegato (85%) e il resto (15%) attraverso i reni; il 12%-23% della dose giornaliera viene escreto nelle urine come citalopram immutato. La clearance epatica (residua) è di circa 0,3 L/min e quella renale di circa 0,05-0,08 L/min.
Linearità
La cinetica è lineare. I livelli plasmatici dello steady state vengono raggiunti in 1-2 settimane. Concentrazioni medie di 300 nmol/L (165-405 nmol/L) sono raggiunte con una dose giornaliera di 40 mg.
Pazienti anziani (di età superiore ai 65 anni)
Nei pazienti anziani, in seguito alla riduzione della velocità di metabolizzazione, l’emivita si allunga (1,5-3,75 giorni) ed i valori di clearance si riducono (0,08-0,3 L/min). Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario sono due volte più elevate che nei pazienti giovani trattati con la medesima dose.
Compromissione epatica
Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica citalopram viene eliminato più lentamente. L’emivita biologica raddoppia e le concentrazioni plasmatiche nello stato stazionario sono circa due volte più elevate che nei pazienti con funzionalità epatica normale.
Compromissione renale
Citalopram viene eliminato più lentamente nei pazienti con compromissione della funzionalità renale da lieve a moderata, ma il fenomeno non ha alcuna influenza importante sulla farmacocinetica del farmaco. Attualmente non vi sono informazioni sulla farmacocinetica di citalopram nella insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 mL/min).
Polimorfismo
Le indagini in vivo hanno dimostrato che il metabolismo del citalopram non presenta alcun polimorfismo clinicamente importante dell’ossidazione della sparteina/debrisochina (CYP2D6). Per il CYP2C19, come precauzione, si deve considerare una dose iniziale di 10 mg per i noti scarsi metabolizzatori (vedere paragrafo 4.2).
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Tossicità acuta
Il citalopram ha una bassa tossicità acuta.
Tossicità cronica
Negli studi di tossicità cronica non sono emersi risultati preoccupanti per l’uso terapeutico del citalopram.
Studi sulla riproduzione
Sulla base dei dati degli studi di tossicità riproduttiva (segmento I, II e III) non vi sono ragioni di particolare preoccupazione per l’uso di citalopram nelle donne con potenziale fertile.
Il citalopram viene escreto nel latte materno in basse concentrazioni.
Studi di embriotossicità nei ratti con dosi di 56 mg/kg/die, che causano tossicità materna, hanno mostrato anomalie ossee nella regione della colonna vertebrale e delle costole. In seguito, il livello plasmatico materno era 2-3 volte la concentrazione terapeutica nell’uomo. Nei ratti il citalopram non ha avuto alcun effetto sulla fertilità, sulla gravidanza e sullo sviluppo postnatale, ma diminuisce il peso alla nascita dei cuccioli.
Il citalopram e i suoi metaboliti raggiungono concentrazioni fetali che sono 10-15 volte il livello plasmatico materno. Nella pratica clinica, l’esperienza sull’uso in donne in gravidanza e in allattamento è limitata.
I dati sugli animali hanno dimostrato che il citalopram induce una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indice di gravidanza, una riduzione del numero di impianti e spermatozoi anormali a esposizioni ben superiori a quelle umane.
Potenziale mutageno e cancerogeno
Il citalopram non ha un potenziale mutageno o cancerogeno.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Nucleo delle compresse: Lattosio monoidrato Amido di mais Copovidone Cellulosa, microcristallina (Grado 102) Croscarmellosa sodica Magnesio stearato Rivestimento delle compresse: Titanio diossido (E171) Ipromellosa 2910, 3 mPas (E464) Ipromellosa 2910, 6 mPas (E464) Macrogol 400 (E1521) Polisorbato 80 (E433)
06.2 Incompatibilità
Non pertinente.
06.3 Periodo di validità
3 anni.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Blister bianco opaco in PVC/PVdC/Al, scatola di cartone.
Confezioni contenenti: 14, 20, 28, 30, 60, 90, 98 e 100 compresse rivestite con film. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Nessuna istruzione particolare.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Medreg s.r.o.
Na Florenci 2116/15 Nové Město 110 00 Praga 1 Repubblica Ceca
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
051695017 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 14 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL 051695029 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 20 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL 051695031 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 28 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL 051695043 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 30 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL 051695056 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 60 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL 051695068 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 90 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL 051695070 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 98 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL 051695082 – "20 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM" 100 COMPRESSE IN BLISTER PVC/PVDC/AL
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione:
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: ———-