Somirel
Somirel (Rocuronio Bromuro)
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Somirel: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: scheda tecnica ufficiale AIFA (PDF))
Se sei un paziente, consulta anche il Foglietto Illustrativo (Bugiardino) di Somirel
01.0 Denominazione del medicinale
Somirel 10 mg/mL soluzione iniettabile o per infusione
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
1 mL di Somirel contiene 10 mg di rocuronio bromuro.
Una fiala da 5 mL contiene 50 mg di rocuronio bromuro. Una fiala da 10 mL contiene 100 mg di rocuronio bromuro.
Eccipiente con effetti noti Sodio 4,4 mg per mL.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Soluzione per iniezione/infusione Soluzione limpida, incolore fino ad un colore giallognolo-marrone chiaro. pH: 3,5-4,5 Osmolarità: 250 – 350 mOsmol/kg
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Somirel è indicato in pazienti adulti e pediatrici (da neonati a termine ad adolescenti [da 0 a < 18 anni]) come coadiuvante in anestesia generale per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione standard ed ottenere il rilassamento dei muscoli scheletrici nel corso dell’intervento chirurgico. Negli adulti Somirel è inoltre indicato per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione in sequenza rapida e come coadiuvante nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI) (per facilitare l’intubazione) per un uso limitato nel tempo.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia Come per altri agenti bloccanti neuromuscolari, Somirel deve essere somministrato esclusivamente da, o sotto la supervisione di, clinici esperti che hanno dimestichezza con l’azione e l’utilizzo di detti medicinali.
Come per gli altri miorilassanti, il dosaggio di Somirel deve essere individualizzato per ciascun paziente. Nello stabilire la dose devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell’intervento, il metodo di sedazione e la durata prevista della ventilazione meccanica, la possibile interazione con altri medicinali che vengono somministrati in concomitanza e le condizioni del paziente.
Si consiglia l’uso di una tecnica di monitoraggio neuromuscolare adeguata per valutare il blocco neuromuscolare e il recupero.
Gli anestetici per inalazione potenziano l’effetto di blocco neuromuscolare indotto da Somirel. Comunque, questo potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell’anestesia, quando le sostanze volatili hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie per questa interazione. Di conseguenza, gli aggiustamenti posologici con Somirel devono essere fatti somministrando dosi di mantenimento più piccole ad intervalli meno frequenti o usando velocità di infusione inferiori di Somirel in caso di interventi di lunga durata (oltre 1 ora) in anestesia inalatoria (vedere paragrafo 4.5).
Negli adulti le seguenti dosi consigliate possono essere usate come guida generale per l’intubazione endotracheale, per il miorilassamento in interventi di durata da breve a lunga e per l’impiego nelle Unità di Terapia Intensiva.
Procedure chirurgiche
Intubazione tracheale
La dose standard per l’intubazione durante l’anestesia standard è pari a 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro, in seguito alla quale le condizioni adeguate per l’intubazione sono regolarizzate entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. Una dose di 1,0 mg/kg rocuronio bromuro è raccomandata per agevolare le condizioni di intubazione tracheale durante l’induzione di anestetico a sequenza rapida, in seguito alla quale le condizioni adeguate di intubazione sono regolarizzate entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. Se si impiega una dose di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro per l’induzione di anestesia a sequenza rapida, si raccomanda di intubare il paziente 90 secondi dopo la somministrazione di rocuronio bromuro.
Per l’utilizzo di rocuronio bromuro durante l’induzione di anestesia a sequenza rapida in pazienti da sottoporre a taglio cesareo, fare riferimento al paragrafo 4.6.
Dosaggi superiori
In caso di bisogno di utilizzo di dosaggi superiori in singoli pazienti, non vi è indicazione dagli studi clinici che l’impiego di dosi iniziali fino a 2 mg/kg di rocuronio bromuro sia associato con un aumento in frequenza o gravità di effetti cardiovascolari. L’utilizzo di queste dosi aumentate di rocuronio bromuro diminuisce il tempo di inizio e aumenta la durata dell’azione (vedere paragrafo 5.1).
Dose di mantenimento
La dose di mantenimento raccomandata è di 0,15 mg/kg di rocuronio bromuro; in caso di anestesia da inalazione di lunga durata la dose dovrebbe essere ridotta a 0,075-0,1 mg/kg di rocuronio bromuro. Le dosi di mantenimento sono da somministrarsi preferibilmente allorché l’altezza della contrazione è tornata al 25% dell’altezza della contrazione di controllo, o quando sono presenti da 2 a 3 risposte con treno di quattro stimoli.
Infusione continua
Se si somministra il rocuronio bromuro per infusione continua, si raccomanda di somministrare una dose di attacco di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro e, allorché il blocco neuromuscolare inizia a riprendersi, di iniziare la somministrazione per infusione. Il regime di infusione deve essere regolato per mantenere la risposta di contrazione al 10% dell’altezza della contrazione di controllo, o quando sono presenti da 1 a 2 risposte con treno di quattro stimoli. Negli adulti sottoposti ad anestesia endovenosa, la velocità di infusione richiesta per mantenere il blocco neuromuscolare a questo livello varia da 0,3 a 0,6 mg/kg/h (300-600 microgrammi/kg/h) e sotto anestesia per inalazione varia da 0,3 a 0,4 mg/kg/h. È essenziale assicurare un monitoraggio costante dal momento che le richieste del regime di infusione variano da paziente a paziente e a seconda del metodo anestetico impiegato.
Popolazione pediatrica
Per i neonati (0-27 giorni), i bambini nella prima infanzia (28 giorni – 3 mesi), i bambini di età compresa tra i 3 e 23 mesi, bambini (2-11 anni) e adolescenti (12–18 anni) il dosaggio raccomandato per intubazione durante l’anestesia ordinaria e il dosaggio di mantenimento sono simili a quelli per adulti. Tuttavia, la durata di azione della singola dose per l’intubazione sarà più lunga nei neonati e nei lattanti rispetto a quanto avviene nei bambini (vedere paragrafo 5.1).
Per l’infusione continua in pediatria, le velocità di infusione, fatta eccezione per i bambini (2-11 anni), sono le stesse che per gli adulti. Per i bambini di età compresa tra 2-11 anni, potrebbero essere necessarie velocità di infusione più elevate. Quindi, per i bambini (2-11 anni) si raccomandano le stesse velocità di infusione che per gli adulti e ciò dovrebbe essere regolato per mantenere la risposta di contrazione al 10% dell’altezza di contrazione di controllo o per mantenere 1 o 2 risposte con treno di quattro stimoli, durante la procedura.
L’esperienza con rocuronio bromuro tramite induzione a sequenza rapida in pazienti in età pediatrica è limitata. Pertanto rocuronio bromuro non è raccomandato per agevolare le condizioni di intubazione tracheale durante l’induzione a sequenza rapida in pazienti in età pediatrica.
Pazienti anziani e pazienti con malattie epatiche e/o del tratto biliare e/o insufficienza renale
La dose standard per intubazione in pazienti in età geriatrica e pazienti con malattie epatiche e/o del tratto biliare e/o insufficienza renale durante l’anestesia è di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro. È opportuno prendere in considerazione una dose di 0,6 mg/kg per induzione a sequenza rapida di anestesia in pazienti per i quali si prevede un effetto duraturo. Indipendentemente dalla tecnica anestetica adottata, la dose raccomandata di mantenimento per detti pazienti è di 0,075-0,1 mg/kg rocuronio bromuro, e la velocità di infusione consigliata è di 0,3-0,4 mg/kg/h (vedere Infusione Continua) (Vedere anche paragrafo 4.4).
Pazienti in sovrappeso e obesi
Quando utilizzato con pazienti in sovrappeso o obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo superiore del 30% o più del peso corporeo ideale) le dosi devono essere ridotte tenendo conto del peso corporeo ideale.
Procedure di Terapia Intensiva
Intubazione tracheale
Per l’intubazione tracheale, si devono impiegare le stesse dosi di quelle descritte nelle procedure chirurgiche.
Popolazioni speciali
Somirel non è raccomandato per agevolare la ventilazione meccanica nella terapia intensiva a causa di un’insufficienza di dati sulla sicurezza ed efficacia.
Modo di somministrazione
Questo medicinale è da somministrarsi in modalità esclusivamente monouso. Ogni soluzione inutilizzata deve essere eliminata. Somirel viene somministrato per via endovenosa sia come bolo che come infusione continua (vedere paragrafo 6.6).
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità a rocuronio o allo ione bromuro o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Rocuronio bromuro deve essere somministrato solo da un anestesista avente dimestichezza con l’utilizzo di bloccanti neuromuscolari e quando infrastrutture per la ventilazione artificiale, insufflaggio di ossigeno e intubazione endotracheale sono disponibili per l’utilizzo immediato. Somministrazione Adeguata e Monitoraggio Dal momento che Somirel causa la paralisi dei muscoli respiratori, è obbligatorio un supporto ventilatorio per i pazienti trattati con questo medicinale fino a che non si riattivi un’adeguata respirazione spontanea. Come con tutti i bloccanti neuromuscolari, è importante prevedere le difficoltà di intubazione, in particolare quando il prodotto è utilizzato come parte di una tecnica di induzione a sequenza rapida. Quando, in caso di intubazione difficoltosa, è clinicamente necessario conseguire un’inversione immediata del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio si deve prendere in considerazione l’uso di un antagonista.
Curarizzazione residua Come con tutti i bloccanti neuromuscolari, sono stati segnalati casi di curarizzazione residua per Somirel. Al fine di prevenire complicazioni derivanti da un’ulteriore curarizzazione residua, si raccomanda di estubare solo dopo che il paziente si sia ripreso a sufficienza dal blocco neuromuscolare. I pazienti geriatrici (di età uguale o superiore a 65 anni) possono presentare un rischio maggiore del blocco neuromuscolare residuo. Si deve tenere conto anche di altri fattori che possono causare una curarizzazione residua successivamente all’estubazione nella fase post-operatoria (come ad esempio le interazioni farmacologiche o le condizioni del paziente). Se non impiegato come parte di una prassi clinica media, si deve prendere in considerazione l’utilizzo di un antagonista del blocco neuromuscolare (quale sugammadex o inibitori dell’acetilcolinesterasi), specialmente nei casi in cui è più probabile che si verifichi una curarizzazione residua.
Anafilassi Si possono verificare reazioni anafilattiche in seguito alla somministrazione di bloccanti neuromuscolari. Si devono anche adottare misure precauzionali per trattare tali reazioni. In particolare nel caso di precedenti reazioni anafilattiche a bloccanti neuromuscolari, si deve prestare una speciale attenzione dal momento che è stata segnalata una cross-reattività di tipo allergico ai bloccanti neuromuscolari.
Uso in terapia intensiva a lungo termine In generale, in seguito ad un utilizzo prolungato di bloccanti neuromuscolari nell’unità di terapia intensiva (ICU), è stata segnalata una paralisi di lunga durata e/o una debolezza scheletrica. Al fine di aiutare a impedire un possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si consiglia vivamente di monitorare la trasmissione neuromuscolare durante tutto il periodo di utilizzo di bloccanti neuromuscolari. Inoltre, i pazienti devono ricevere sufficiente terapia analgesica e sedativa. Per di più, i bloccanti neuromuscolari devono essere titolati in modo da avere efficacia nei singoli pazienti tramite o sotto la supervisione di clinici esperti che hanno dimestichezza con le loro azioni e con tecniche adeguate di monitoraggio neuromuscolare.
È stata segnalata regolarmente la miopatia in seguito a somministrazione di lunga durata di altri bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti nella ICU in combinazione con terapia corticosteroide. Pertanto, per i pazienti che assumono sia bloccanti neuromuscolari che corticosteroidi, il periodo di utilizzo del bloccante neuromuscolare deve essere il più ristretto possibile.
Uso con Suxametonio Se si impiega suxametonio per l’intubazione, la somministrazione di Somirel deve essere ritardata fino a che il paziente si è ripreso clinicamente dal blocco neuromuscolare indotto da suxametonio.
Poiché il rocuronio bromuro è sempre utilizzato con altri farmaci e a causa del rischio di ipertermia maligna durante l’anestesia, anche in assenza di fattori scatenanti noti, i medici devono essere consapevoli dei sintomi precoci, dalla diagnosi confirmatoria e del trattamento dell’ipertermia maligna prima dell’inizio dell’anestesia. Studi condotti su animali hanno dimostrato che il rocuronio bromuro non è un fattore scatenante dell’ipertermia maligna. Sono stati osservati casi rari di ipertermia maligna con rocuronio bromuro durante la sorveglianza post-marketing; tuttavia, la relazione causale non è stata dimostrata. Le seguenti condizioni possono incidere sulla farmacocinetica e/o sulla farmacodinamica di Somirel:
Malattia epatica e/o del tratto biliare e insufficienza renale
Dato che il rocuronio è espulso con le urine e la bile, deve essere impiegato con cautela nei pazienti con particolari malattie epatiche e/o biliari e /o insufficienza renale. In questi gruppi di pazienti è stato segnalato il prolungamento dell’azione con dosi di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro.
Tempo di circolo prolungato
Condizioni associate con il tempo di circolo prolungato come la malattia cardiovascolare, l’età avanzata e uno stato edematoso che comportano un aumento del volume di distribuzione, possono contribuire ad una insorgenza di azione rallentata. Anche la durata dell’azione può prolungarsi a causa di una clearance plasmatica ridotta.
Malattia neuromuscolare
Come altri bloccanti neuromuscolari, Somirel deve essere impiegato con estrema cautela nei pazienti affetti da malattia neuromuscolare o colpiti in passato da poliomielite, dal momento che la risposta ai bloccanti neuromuscolari può essere sensibilmente alterata in questi casi. L’ampiezza e direzione di tale alterazione può variare assai notevolmente. In pazienti affetti da miastenia gravis o con sindrome miastenica (Eaton-Lambert), piccole dosi di Somirel possono causare rilevanti effetti e Somirel deve essere titolato in base alla risposta.
Ipotermia
Nelle operazioni in condizioni ipotermiche, l’effetto bloccante neuromuscolare di Somirel aumenta e la sua durata è prolungata.
Obesità
Come altri bloccanti neuromuscolari, Somirel può presentare una durata prolungata e un recupero spontaneo prolungato nei pazienti obesi quando le dosi somministrate sono calcolate in base al peso corporeo effettivo.
Ustioni
È noto che i pazienti con ustioni sviluppano una resistenza ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Si raccomanda che la dose venga titolata in base alla risposta.
Condizioni che possono aumentare gli effetti di Somirel Ipokaliemia (ad esempio dopo vomito intenso, diarrea e terapia diuretica), ipermagnesiemia, ipocalcemia (in seguito a trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia. Gravi disturbi elettrolitici, pH sanguigno alterato o disidratazione devono pertanto essere corretti appena possibile.
Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala, cioè essenzialmente “senza sodio”.
04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione
È stato segnalato che i seguenti medicinali influenzano l’ampiezza e/o la durata dell’azione dei bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti.
Effetto di altri medicinali su Somirel
Effetto aumentato:
- Anestetici volatili alogenati: potenziano il blocco muscolare indotto da rocuronio bromuro. L’effetto
diviene evidente solamente con le dosi di mantenimento (vedere il paragrafo 4.2). È anche possibile che venga inibita l’azione antagonizzante del blocco degli inibitori dell’acetilcolinesterasi.
- Dopo intubazione con suxametonio (vedi paragrafo 4.4).
- L’utilizzo concomitante di lunga durata di corticosteroidi e di Somirel nella ICU possono comportare
una durata prolungata del blocco neuromuscolare o miopatia (vedi paragrafi 4.4 e 4.8).
Altri medicinali:
- Antibiotici: aminoglicosidi, lincosamidi e antibiotici polipeptidici, antibiotici acilamino-penicillinici.
- Diuretici, chinidina e il suo isomero chinina, sali di magnesio, agenti bloccanti i canali del calcio, sali
di litio, anestetici locali (lidocaina per via endovenosa, bupivacaina epidurale) e somministrazione acuta di fenitoina o agenti β-bloccanti.
Sono stati segnalati casi di curarizzazione ripetuta a seguito della somministrazione postoperatoria di:
aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidi e antibiotici acilamino-penicillinici, chinidina, chinina e sali di magnesio (vedere paragrafo 4.4).
Diminuzione dell’effetto:
- Neostigmina, edrofonio, piridostigmina
- Precedente somministrazione cronica di fenitoina o carbamazepina
- Cloruro di calcio e cloruro di potassio
- Inibitori di proteasi (gabesato, ulinastatina)
Effetti variabili:
- Somministrazione di altri agenti bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti in combinazione con
Somirel possono produrre l’attenuazione o il potenziamento del blocco neuromuscolare, a seconda dell’ordine di somministrazione e dell’agente bloccante neuromuscolare impiegato.
- Suxametonio somministrato dopo la somministrazione di Somirel può produrre il potenziamento o
l’attenuazione dell’effetto del blocco neuromuscolare di Somirel.
Effetto di Somirel su altri medicinali
La somministrazione di Somirel combinato con lidocaina può comportare un inizio d’azione di lidocaina più veloce.
Popolazione pediatrica
Non sono stati condotti studi formali di interazione. Le interazioni per gli adulti e le relative avvertenze speciali e precauzioni d’impiego sopra riportate (vedere il paragrafo 4.4) devono essere tenute in considerazione anche per i pazienti pediatrici.
04.6 Gravidanza e allattamento
Per quanto riguarda il rocuronio bromuro, non vi sono dati clinici riguardanti gravidanze esposte. Studi su animali non riportano effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale. È necessaria cautela nel prescrivere rocuronio bromuro a donne in stato di gravidanza.
Taglio cesareo
Nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, rocuronio bromuro può essere impiegato come parte della tecnica di induzione in sequenza rapida, a condizione che non si prevedano difficoltà di intubazione e che venga somministrata una dose sufficiente di anestetico oppure dopo aver eseguito l’intubazione previa somministrazione di sussametonio. Rocuronio bromuro, somministrato in dosi pari a 0,6 mg/kg, si è dimostrato sicuro nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo. Rocuronio bromuro non influisce sul punteggio di Apgar, sul tono muscolare fetale o sull’adattamento cardiorespiratorio. Dal campionamento del sangue del cordone ombelicale è evidente che si verifica solo un trasferimento placentare limitato di rocuronio bromuro, che non comporta alcun effetto clinico avverso documentato nei neonati.
Nota 1: sono state studiate dosi di 1,0 mg/kg durante l’induzione rapida di anestesia, ma non su pazienti sottoposte a taglio cesareo. Pertanto, in questa categoria di pazienti si consiglia di utilizzare solo una dose da 0,6 mg/kg di peso corporeo.
Nota 2: la reversibilità del blocco neuromuscolare indotto dagli agenti bloccanti neuromuscolari può essere inibita o non soddisfacente nelle pazienti trattate con sali di magnesio per tossiemia gravidica, poiché i sali di magnesio aumentano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in queste pazienti la dose di rocuronio bromuro deve essere ridotta ed attentamente adattata in relazione alla risposta alla stimolazione.
Allattamento
Non è noto se rocuronio bromuro sia escreto nel latte materno umano. Studi sugli animali hanno rivelato livelli insignificanti di rocuronio bromuro nel latte materno. Somirel deve essere somministrato alle donne che allattano solo quando il medico curante decide che i benefici superano i rischi. In seguito alla somministrazione di una singola dose, è raccomandato astenersi dal successivo allattamento per cinque emivite di eliminazione del rocuronio, ad esempio per circa 6 ore.
Fertilità
Non vi sono dati a disposizione in merito agli effetti sulla fertilità causati da questo medicinale.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Dal momento che rocuronio bromuro viene usato come coadiuvante in anestesia generale, le stesse precauzioni adottate in seguito ad anestesia generale devono essere osservate per i pazienti ambulatoriali.
04.8 Effetti indesiderati
Le reazioni avverse più comuni comprendono dolore/reazione al sito di iniezione, una variazione nei segni vitali e un blocco neuromuscolare prolungato. Le reazioni avverse gravi segnalate più di frequente durante la sorveglianza post-commercializzazione sono le “reazioni anafilattiche e anafilattoidi” e sintomi associati. Vedere anche le spiegazioni fornite di seguito alla tabella.
| Classificazione secondo MedDRA | Termine preferito1 | ||
| Non comune/raro2 (<1/100, ≥1/10 000) | Molto raro (<1/10 000) | Non nota | |
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilità Reazione anafilattica Reazione anafilattoide Shock anafilattico Shock anafilattoide | ||
| Patologie del sistema nervoso | Paralisi flaccida | ||
| Patologie dell’occhio | Midriasi3 Pupille fisse3 | ||
| Patologie cardiache | Tachicardia | Sindrome di Kounis |
| Patologie vascolari | Ipotensione | Collasso circolatorio e shock Rossore | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Broncospasmo | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Edema angioneurotico Orticaria Eruzione cutanea Eruzione eritematosa | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Debolezza muscolare4 Miopatia da steroidi4 | ||
| Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione | Medicinale inefficace Effetto del medicinale/Risposta terapeutica diminuita Effetto del medicinale/Risposta terapeutica aumentata Dolore in sede di iniezione Reazioni in sede di iniezione | Edema della faccia | |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Blocco neuromuscolare prolungato Risveglio ritardato dall’anestesia | Complicazione respiratoria da anestesia |
MedDRA, versione 8.1
1. Le frequenze sono stimate dai report di sorveglianza post-marketing e dai dati della letteratura generale.
2. I dati di sorveglianza post-marketing non permettono di ricavare valori di incidenza precisi. Per tale motivo, la frequenza delle segnalazioni è stata divisa in tre categorie
anziché in cinque.
3. Nel contesto di un potenziale aumento di permeabilità o compromissione dell’integrità della barriera emato-encefalica (Blood Brain Barrier, BBB).
4 Dopo l’uso a lungo termine in terapia intensiva.
Anafilassi
Sebbene molto rare, sono state descritte reazioni anafilattiche gravi agli agenti bloccanti neuromuscolari, Somirel compreso. Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi sono: broncospasmo, alterazioni a livello cardiovascolare (ad es. ipotensione, tachicardia, collasso circolatorio – shock) e alterazioni cutanee (ad es. angioedema, orticaria). Tali reazioni hanno avuto in alcuni casi esito letale. Considerata la possibile gravità di queste reazioni, bisogna sempre tener conto della possibilità che esse si verifichino e prendere tutte le necessarie precauzioni.
Poiché gli agenti bloccanti neuromuscolari possono indurre la liberazione di istamina sia a livello locale in sede di iniezione che a livello sistemico, si deve sempre tenere in considerazione la possibile insorgenza di sensazione di prurito e reazioni eritematose nel sito d’iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate (vedere anche quanto detto sopra a proposito delle reazioni anafilattiche) quando si somministrano questi medicinali.
Negli studi clinici è stato osservato solo un lieve aumento dei valori medi plasmatici di istamina in seguito a rapida somministrazione in bolo di 0,3-0,9 mg/kg di rocuronio bromuro. Blocco neuromuscolare prolungato
La reazione avversa più frequente della classe dei bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti è il protrarsi dell’azione farmacologica del medicinale oltre il periodo di tempo necessario. Gli effetti possono variare dalla debolezza dei muscoli scheletrici fino a una profonda e prolungata paralisi degli stessi che può indurre insufficienza respiratoria o apnea.
Miopatia
È stata riportata miopatia in seguito all’uso di diversi agenti bloccanti neuromuscolari nell’ICU in associazione a corticosteroidi (si veda il paragrafo 4.4).
Reazioni locali in sede di iniezione
Durante l’induzione dell’anestesia in sequenza rapida è stato riportato dolore in sede di iniezione, soprattutto nei casi in cui il paziente non aveva ancora completamente perso conoscenza ed in particolare quando è stato utilizzato propofol come agente di induzione. Negli studi clinici, il dolore in sede di iniezione è stato riscontrato nel 16% dei pazienti sottoposti ad induzione dell’anestesia in sequenza rapida con propofol, ed in meno dello 0,5% dei pazienti sottoposti ad induzione dell’anestesia in sequenza rapida con fentanil e tiopentale.
Popolazione pediatrica
Una meta-analisi di 11 studi clinici con pazienti pediatrici (n=704) trattati con rocuronio bromuro (fino 1 mg/kg) ha rilevato tachicardia, identificata come effetto indesiderato al medicinale, con frequenza del 1,4%.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Sovradosaggio
In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il paziente deve rimanere in ventilazione controllata e sotto sedazione. Ci sono due opzioni per l’inversione del blocco neuromuscolare: (1) Negli adulti, si può utilizzare sugammadex per l’inversione di un blocco intenso e profondo. La dose di sugammadex da somministrare dipende dal livello del blocco neuromuscolare. (2) Un inibitore dell’acetilcolinesterasi (neostigmina, edrofonio, piridostigmina) o sugammadex possono essere utilizzati ai primi segni di recupero spontaneo in dosi adeguate. Qualora la somministrazione di un agente inibitore dell’anticolinesterasi non riuscisse ad antagonizzare gli effetti neuromuscolari di Somirel, la ventilazione deve essere continuata fino alla ripresa della respirazione spontanea. La somministrazione ripetuta di un inibitore dell’acetilcolinesterasi può essere pericolosa.
In studi sugli animali, non si è manifestata una grave depressione della funzione cardiovascolare, con esito finale di collasso cardiaco, fino a che si è somministrata una dose cumulativa di 750 x ED (135 mg/kg di rocuronio bromuro).
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Miorilassanti ad azione periferica, altri composti di ammonio quaternario, codice ATC: M03AC09 Meccanismo d’azione
Rocuronio bromuro è un agente bloccante neuromuscolare non-depolarizzante ad inizio rapido e azione intermedia, in possesso di tutte le azioni farmacologiche caratteristiche di questa classe di medicinali (agenti curariformi). Agisce competendo per i recettori nicotinici colinergici a livello della placca motrice. Questa azione è antagonizzata dagli inibitori di acetilcolinesterasi come neostigmina, edrofonio e piridostigmina.
Effetti farmacodinamici
La ED (dose richiesta per produrre il 90% di depressione della risposta di contrazione del pollice alla stimolazione del nervo ulnare) durante l’anestesia endovenosa è circa di 0,3 mg/kg di rocuronio bromuro. La ED nei bambini nella prima infanzia è più bassa di quella per gli adulti e i bambini (0,25, 0,35 e 0,40 mg/kg rispettivamente). La durata clinica (durata fino alla ripresa spontanea al 25% dell’altezza di twitch contrazione di controllo) con 0,6 mg/kg rocuronio bromuro è di 30-40 minuti. La durata totale (tempo necessario alla ripresa spontanea al 90% dell’altezza di contrazione di controllo) è di 50 minuti. Il tempo medio di ripresa spontanea alla risposta di contrazione da 25 a 75% (indice di ripresa) dopo una dose in bolo di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro è di 14 minuti. Con dosaggi inferiori di 0,3-0,45 mg/kg rocuronio bromuro (1 -1½ x ED ), l’inizio dell’azione è più lento e la durata dell’azione è più breve. Con dosi elevate di 2 mg/kg, la durata clinica è di 110 minuti.
Intubazione durante l’anestesia di routine
Entro 60 secondi dalla somministrazione endovenosa di una dose di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro (2 x ED sotto anestesia endovenosa), si possono ottenere condizioni di intubazione adeguate in quasi tutti i pazienti le cui condizioni di intubazione nell’80% dei casi sono ritenute eccellenti. La paralisi muscolare adeguata per ogni tipo di procedura è fissata entro 2 minuti. In seguito alla somministrazione di 0,45 mg/kg rocuronio bromuro, le condizioni accettabili per l’intubazione sono presenti dopo 90 secondi.
Induzione in sequenza rapida
Durante l’induzione rapida di anestesia sotto propofol o anestesia con fentanil/tiopentale, si ottengono condizioni adeguate di intubazione entro 60 secondi nel 93% e 96% dei pazienti rispettivamente, in seguito alla somministrazione di una dose di 1,0 mg/kg di rocuronio bromuro. Di questi, il 70% sono considerati eccellenti. La durata clinica con questa dose si avvicina ad 1 ora, nel cui intervallo il blocco neuromuscolare può essere invertito in sicurezza. In seguito alla somministrazione di una dose di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro, si ottengono condizioni di intubazione adeguate entro 60 secondi nell’81% e 75% dei pazienti durante un’induzione a sequenza rapida con propofol o fentanl/tiopentale, rispettivamente.
Popolazione pediatrica
Il tempo medio di inizio nei bambini nella prima infanzia e nei bambini con una dose di 0,6 mg/kg è leggermente più corto rispetto gli adulti. Il confronto di gruppi di diverse età pediatriche ha mostrato un tempo medio di inizio nei neonati e adolescenti (1,0 min.) leggermente più lungo rispetto ai bambini nella prima infanzia e ai bambini (rispettivamente 0,4, 0,6 e 0,8 min.). La durata del rilassamento e il tempo di recupero tendono ad essere più brevi nei bambini rispetto ai bambini nella prima infanzia e agli adulti. Confrontando gruppi di diversa età pediatrica il tempo medio di ricomparsa T è risultato prolungato nei neonati e nei bambini nella prima infanzia (rispettivamente 56,7 e 60,7 min.) quando confrontato con i bambini nella prima infanzia, bambini e adolescenti (rispettivamente 45,4; 37,6 e 42,9 min.).
Tempo medio (DS) di insorgenza e durata clinica in seguito ad una dose* iniziale di intubazione di rocuronio da 0,6 mg/kg, durante anestesia con sevoflurano/ossido nitroso e isoflurano/ossido nitroso (mantenimento) nel gruppo PP (pazienti pediatrici).
Tempo per il blocco Tempo per la ricomparsa di T ** massimo ** (minuti) (minuti)
| Neonati (0-27 giorni) n=10 | 0,98 (0,62) | 56,69 (37,04) n=9 |
| Prima infanzia (28 giorni-2 mesi) n=11 | 0,44 (0,19) n=10 | 60,71 (16,52) |
| Prima infanzia (3 mesi – 23 mesi) n=28 | 0,59 (0,27) | 45,46 (12,94) n=27 |
| Bambini (2-11 anni) n=34 | 0,84 (0,29) | 37,58 (11,82) |
| Adolescenti (12-17 anni) n=31 | 0,98 (0,38) | 42,90 (15,83) n=30 |
*Dose di rocuronio somministrata entro 5 secondi. **Calcolato a partire dal termine della somministrazione della dose per l’intubazione di rocuronio
Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o biliare e/o con insufficienza renale
La durata dell’azione di dosi di mantenimento di 0,15 mg/kg rocuronio bromuro potrebbe essere leggermente più lunga sotto anestesia con enflurano e isoflurano in pazienti in età geriatrica e in pazienti con malattia epatica e/o renale (circa 20 minuti) che in pazienti non affetti da compromissione degli organi escretori sotto anestesia endovenosa (circa 13 minuti) (vedi paragrafo 4.2). Non è stata osservata alcuna accumulazione di effetto (aumento progressivo nella durata d’azione) con il dosaggio ripetuto di mantenimento al livello consigliato.
Unità di Terapia Intensiva
In seguito ad infusione continua nella unità di terapia intensiva, il tempo di ripresa della proporzione a treno di quattro a 0,7 non è stato significativamente correlato alla durata totale dell’infusione di rocuronio. Dopo una infusione continua per 20 ore o più il tempo mediano (range) tra la ripresa di T alla stimolazione a treno di quattro e la ripresa della proporzione a treno di quattro a 0,7 variava tra 0,8 e 12,5 ore nei pazienti senza insufficienza multiorgano e tra 1,2 – 25,5 ore nei pazienti con insufficienza multiorgano.
Chirurgia cardiovascolare
In pazienti in lista per la chirurgia cardiovascolare le variazioni cardiovascolari più comuni durante l’inizio di massimo blocco seguente a 0,6-0,9 mg/kg di rocuronio bromuro sono un aumento insignificante nel ritmo cardiaco fino al 9% e un aumento nella pressione media arteriosa fino a 16% dai valori di controllo.
Reversibilità del rilassamento muscolare
L’azione del rocuronio può essere antagonizzata sia con la somministrazione di Sugammadex che di inibitori dell’acetilcolinesterasi, (neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Sugammadex può essere somministrato per inversione di routine (ad un valore di 1-2 conta post tetanica fino alla ricomparsa di T ) o per inversione immediata. Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi possono essere somministrati alla ricomparsa di T o ai primi segni di recupero clinico.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Dopo una somministrazione endovenosa di una singola dose in bolo di rocuronio bromuro il periodo di tempo per la concentrazione nel plasma si sviluppa in tre fasi esponenziali. Negli adulti normali, l’emivita media di smaltimento (95%CI) è 73 (66-80) minuti, il volume (apparente) di distribuzione in condizioni stazionarie è di 203 (193-214) mL/kg e la clearance plasmatica è di 3,7 (3,5-3,9) mL/kg/min.
Negli studi controllati la clearance plasmatica nei pazienti geriatrici e nei pazienti con disfunzione renale è risultata ridotta, nella maggior parte degli studi tuttavia senza raggiungere il livello di significatività statistica. Nei pazienti con malattia epatica, l’emivita media di eliminazione è prolungata di 30 minuti e la clearance plasmatica media è ridotta di 1 mL/kg/min. (vedere paragrafo 4.2).
Popolazione pediatrica
Le proprietà farmacocinetiche di rocuronio bromuro in pazienti pediatrici (n=146) di età compresa tra 0 e 17 anni sono state valutate da analisi per popolazione dei dati di farmacocinetica risultanti da due studi clinici con anestesia sotto sevoflurano (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (mantenimento). Tutti i parametri di farmacocinetica si sono dimostrati linearmente proporzionali al peso corporeo come indicato da una clearance simile (1 ora-1kg-1). Il volume di distribuzione (1 kg-1) e l’emivita di eliminazione (h) diminuiscono con l’età (anni). I parametri di farmacocinetica per i soggetti pediatrici per ciascun gruppo di età sono riportati nella tabella sottostante:
Parametri farmacocinetici stimati (media [SD]) di rocuronio bromuro in pazienti pediatrici tipici durante sevoflurano e ossido nitroso (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (anestesia di mantenimento)
| Parametri farmacocinetici | Range di età dei pazienti | ||||
| Neonati a termine (0-27 giorni) | Prima infanzia (28 giorni – 2 mesi) | Prima infanzia (3-23 mesi) | Bambini (2-11 anni) | Adolescenti (12-17 anni) | |
| CL (L/kg/ora) | 0,31 (0,07) | 0,30 (0,08) | 0,33 (0,10) | 0,35 (0,09) | 0,29 (0,14) |
| Volume di distribuzione (L/kg) | 0,42 (0,06) | 0,31 (0,03) | 0,23 (0,03) | 0,18 (0,02) | 0,18 (0,01) |
| t½ β (ora) | 1,1 (0,2) | 0,9 (0,3) | 0,8 (0,2) | 0,7 (0,2) | 0,8 (0,3) |
Unità di Terapia Intensiva
Quando il medicinale viene somministrato in infusione continua per facilitare la ventilazione meccanica per 20 ore o più, si assiste a un aumento dell’emivita media di eliminazione e del volume (apparente) medio di distribuzione allo stato stazionario. Negli studi clinici controllati è stata riscontrata una notevole variabilità individuale, correlata alla natura e all’estensione dell’insufficienza di organo (o multiorgano) e alle caratteristiche del singolo paziente. Nei pazienti con insufficienza multiorgano sono stati osservati un’emivita media (± SD) di eliminazione pari a 21,5 (± 3,3) ore, un volume (apparente) di distribuzione allo stato stazionario di 1,5 (± 0,8) L/kg e una clearance plasmatica pari a 2,1 (± 0,8) mL/kg/min (vedere paragrafo 4.2).
Il rocuronio bromuro viene escreto attraverso le urine e la bile. L’escrezione per via urinaria è pari a circa il 40% nell’arco di 12-24 ore. Dopo iniezione di una dose radiomarcata di rocuronio bromuro, l’escrezione del radiomarcato avviene in media per il 47% nelle urine e per il 43% nelle feci dopo 9 giorni. Il 50% circa si ritrova in forma immodificata. Nel plasma non vengono rilevati metaboliti.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Negli studi preclinici sono stati osservati effetti soltanto ad esposizioni considerate sufficientemente superiori all’esposizione massima nell’uomo, il che indica una scarsa rilevanza clinica.
Non esistono modelli animali in grado di riprodurre correttamente il quadro, solitamente assai complesso, di un paziente ricoverato in unità di terapia intensiva. I dati sulla sicurezza di Somirel usato per facilitare la ventilazione meccanica nelle Unità di Terapia Intensiva si basano dunque in gran parte sui risultati ottenuti negli studi clinici.
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Sodio cloruro Sodio acetato triidrato Acido acetico, glaciale Acido citrico monoidrato EDTA sale disodico Acido cloridrico 37% (regolatore del pH) Sodio idrossido 45% (regolatore del pH) Acqua per preparazioni iniettabili
06.2 Incompatibilità
È stata documentata incompatibilità fisica quando Somirel viene aggiunto a soluzioni contenenti i seguenti medicinali: amfotericina, amoxicillina, azatioprina, cefazolina, cloxacillina, desametasone, diazepam, enoximone, eritromicina, famotidina, furosemide, idrocortisone sodio succinato, insulina, itralipid, metoesital, metilprednisolone, prednisolone sodio succinato, tiopentale, trimetoprim e vancomicina.
Questo medicinale non deve mai essere miscelato con altri medicinali ad eccezione di quelli menzionati al paragrafo 6.6.
Nel caso in cui Somirel venga somministrato nella stessa linea di infusione utilizzata per altri medicinali, è importante che la linea di infusione venga adeguatamente lavata (ad esempio con NaCl allo 0,9%) fra la somministrazione di Somirel e quella di medicinali la cui incompatibilità con Somirel è stata già dimostrata o la cui compatibilità con Somirel non sia ancora stata stabilita.
06.3 Periodo di validità
18 mesi.
Periodo di validità dopo la prima apertura. La soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l’apertura della fiala. Eliminare il contenuto non utilizzato.
Periodo di validità dopo diluizione del medicinale Dopo diluizione con soluzioni per infusione (vedere paragrafo 6.6), è stata dimostrata una stabilità chimica e fisica in uso di 24 ore a 25 °C. Dal punto di vista microbiologico, il prodotto diluito deve essere utilizzato immediatamente. Se non utilizzato immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione in uso prima dell’impiego sono responsabilità dell’utilizzatore e normalmente non dovrebbero superare 24 ore a 2–8 °C, a meno che la diluizione non sia avvenuta in condizioni asettiche controllate e validate.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Non conservare a temperatura superiore a 25°C. Non congelare.
Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura e la diluizione del medicinale, vedere paragrafo 6.3.
06.5 Natura e contenuto della confezione
5 mL o 10 mL di soluzione in fiale di vetro. Confezioni: 5 fiale da 5 mL o 10 mL.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Sono stati effettuati studi di compatibilità con le seguenti soluzioni per infusione: a una concentrazione nominale di 5 mg/mL, Somirel è risultato compatibile con: soluzione di cloruro di sodio 9 mg/mL (0,9%), soluzione di glucosio 50 mg/mL (5%), glucosio 33 mg/mL (3,3%) in soluzione di cloruro di sodio 3 mg/mL (0,3%), acqua per preparazioni iniettabili e Ringer lattato. La somministrazione deve iniziare immediatamente dopo la miscelazione e deve essere completata entro 24 ore.
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. Non utilizzare Somirel se si nota che la soluzione non è limpida e non è priva di particelle.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
S.A.L.F. SpA Laboratorio Farmacologico Via G. Marconi, 2 24069 Cenate Sotto (BG) Italia
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
051554018 – “10 mg/mL soluzione iniettabile o per infusione” 5 fiale in vetro da 5 mL 051554020 – “10 mg/mL soluzione iniettabile o per infusione” 5 fiale in vetro da 10 mL
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione:
