Dipendenza da sostanze d’abuso
Il problema del consumo delle droghe e di alcol e della dipendenza da sostanze d’abuso è purtroppo un problema di portata mondiale. Nella stragrande maggioranza dei casi ci si avvicina al mondo delle sostanze illegali e al consumo di bevande alcoliche da adolescenti.
Il fatto di sperimentare, di provare qualcosa di proibito, o anche il forte desiderio di fare uso di sostanze per inserirsi in un gruppo ed evitare di essere emarginati innesca nei giovani quel senso di gratificazione che sta sfortunatamente alla base dell’abuso.
Nel caso, invece, di una persona adulta la ricerca di una sostanza può derivare da una miriade di fattori, come ad esempio un forte dispiacere, o la frequentazione di determinati ambienti malsani e da una debolezza mentale e caratteriale che può condurre delle volte a rimanere intrappolati in un circolo vizioso che ruota attorno alla sostanza.
Quando, quindi, disgraziatamente si potrebbe verificare la dipendenza, si arriva a incentrare la propria vita attorno alla droga e si può arrivare a perdere affetti e beni necessari al proprio sostentamento.
Si tratta purtroppo della micidiale trappola quale è la dipendenza: un tunnel dal quale è difficile vedere la luce di una vita normale se non attraverso l’assunzione della droga gratificante.
In questo articolo verranno descritte droghe quali la cocaina, la cannabis, l’ eroina e i loro potenziali d’abuso.
Anzitutto la definizione di sostanza d’abuso sta ad indicare una sostanza che ha un effetto tale da spingere chi la usa ad assumerne sempre di più e sempre più spesso, cioè ad abusarne.
Nella maggior parte dei casi, le sostanze d’abuso e tutte quelle che provocano dipendenza stimolano la liberazione di dopamina (DA) da parte dei neuroni del cervello che fanno parte per l’appunto del sistema dopaminergico.
La dopamina ha molte funzioni nel cervello, svolge un ruolo importante in comportamento, cognizione, movimento volontario, motivazione, nell’inibizione della produzione di prolattina (coinvolta nell’allattamento materno e nella gratificazione sessuale), sonno, umore, attenzione, memoria di lavoro e di apprendimento.
La dipendenza, di per se, è una malattia cerebrale cronica e recidivante che include comportamenti di ricerca compulsivi indotti da droghe e dal consumo delle medesime; è un’incapacità psicologica e fisica di smettere di consumare una sostanza chimica, droga, attività o sostanza, anche se sta causando danni psicologici e fisici.
Quali parti del cervello possono essere influenzate dall’uso di droghe?
Possono venire alterate importanti aree cerebrali necessarie per le funzioni di sostegno vitale.
Queste aree possono guidare l’individuo verso l’uso compulsivo di droghe(dipendenza).
Le aree cerebrali afferenti al sistema mesolimbico dopaminergico interessate dall’uso di droghe includono:
- I gangli della base, che svolgono un ruolo importante nelle forme positive di motivazione, inclusi gli effetti piacevoli di attività sane come mangiare, socializzare e fare sesso, e sono anche coinvolti nella formazione di abitudini e routine.
Queste aree formano un nodo chiave di quello che a volte viene chiamato il “circuito di ricompensa” del cervello.
Le sostanze d’abuso attivano eccessivamente questo circuito, producendo l’euforia, ma con l’esposizione ripetuta, il circuito si adatta alla presenza dello xenobiotico (sostanza estranea all’organismo), diminuendone la sensibilità e rendendo difficile provare piacere da qualsiasi cosa se non la sostanza stessa. - L’ amigdala, che gioca un ruolo in stati stressanti come ansia, irritabilità e disagio. Queste condizioni caratterizzano l’astinenza dopo che l’effetto della droga si attenua e quindi motiva la persona a cercare di nuovo le stesse sensazioni di euforia. Questo circuito diventa sempre più sensibile con l’aumento dell’uso di droghe.
- La corteccia prefrontale, che alimenta la capacità di pensare, pianificare, risolvere problemi, prendere decisioni ed esercitare autocontrollo sugli impulsi. Questa è anche l’ultima parte del cervello a maturare, rendendo gli adolescenti più vulnerabili. Lo spostamento dell’equilibrio tra questo circuito e i circuiti dei gangli della base e dell’amigdala induce una persona con un disturbo da uso di sostanze a cercare il farmaco in modo compulsivo con un controllo degli impulsi ridotto.
Per concludere:
ll sistema dopaminergico mesolimbico gioca un ruolo centrale nello sviluppo della dipendenza da droghe e alcol .
La funzione del sistema dopaminergico mesolimbico è fortemente implicato in comportamenti orientati alla ricompensa e disturbi legati al deficit d’attenzione.
Il miglioramento della trasmissione di dopamina in questo sistema è stato collegato agli effetti di dipendenza, rafforzamento e sensibilizzazione dell’esposizione ripetuta a droghe d’abuso psicostimolanti. Il miglioramento delle trasmissioni dopaminergiche attiva un meccanismo cerebrale chiamato, giustappunto, “sistema della ricompensa”, il quale ripaga con il piacere, un senso di benessere, di pienezza, di soddisfazione e anche euforia, più o meno intenso, una determinata azione che abbiamo portato a termine.
Per intenderci, il piacere è ciò che ci incentiva a compiere azioni essenziali alla sopravvivenza.
Dipendenza da sostanze
Nello spiegare il fenomeno della dipendenza bisogna distinguere l’importanza relativa di due forme di attività dette “rinforzo”: rinforzo positivo, legato all’euforia indotta dalla droga e rinforzo negativo, collegato all’alleviamento del dolore.
Entrambi sono fattori importanti nella teoria della dipendenza ed è assodato che quest’ultima inizia con la formazione di abitudini attraverso il rinforzo positivo.
La ricerca spasmodica di una determinata sostanza è il comportamento ossessivo-compulsivo della ricerca di droga (drug seeking behaviour).
Questo comporta nel soggetto dipendente la consapevolezza che la sostanza possa innalzare le sue prestazioni.
Vi è il forte bisogno di risoluzione della crisi di astinenza.
Se tale ricerca non viene in qualche modo esaudita e il soggetto non riesce ad assumere la sostanza sta male sia fisicamente che psicologicamente.
Le sostanze per indurlo devono comportarsi da cosiddetti rinforzi positivi e stimolare il sistema mesolimbico provocando euforia, analgesia e ansiolisi.
La sostanza d’abuso per poter essere definita tale è in grado di indurre il drug seeking behaviour; essa pertanto deve avere due caratteristiche : rinforzante positiva e gratificante.
Gli oppiacei(es eroina) inoltre creano anche piacere atarassico: condizione esistenziale ideale caratterizzata da assoluta imperturbabilità di fronte alle passioni.
L’individuo è immune da ogni condizione di dolore.
Cocaina
La coca (Erythroxylum coca o Erythroxylon coca) è una pianta della famiglia delle Erythroxylaceae originaria delle regioni tropicali del centro e nord-occidentali dell’America del Sud.
Per gli abitanti delle Ande boliviane, peruviane e colombiane la pianta di Coca ha un’importanza speciale: essa rappresenta infatti un valido sostegno alimentare e stimolante.
L’effetto corroborante della foglia facilita alle popolazioni andine la vita e il lavoro quotidiano in alture oltre i 3.000 m s.l.m., da’ forza e resistenza e funge da integratore alimentare che migliora le generali condizioni di salute.
Per le popolazioni andine la foglia di Coca è anche medicina contro una miriade di mali, quali il mal di denti, il mal di pancia, i problemi di circolazione, i reumatismi e i crampi muscolari, contro il male d’altura e addirittura la depressione.
Macabro pensare che poi dalla lavorazione delle foglie attraverso diversi procedimenti si arriva al prodotto finale detto cocaina, una delle piaghe del mondo intero.
E’ uno degli investimenti più prolifici che ci sia: non esistono titoli quotati in borsa che possono generare il profitto della cocaina.
Se 1kg di cocaina in Colombia viene venduto per circa 1.500 dollari, sul mercato europeo quel kilo può arrivare a sfiorare i 50.000 dollari di rivendita.
Meccanismo d’azione
Le principali attività della cocaina sono:
- Blocco del DAT, trasportatore ad affinità per la dopamina. Quando questo viene bloccato si va ad amplificare l’attività mesolimbica e ad abbassare la soglia di attivazione della ricompensa. Questo può indurre una persona normale al primo utilizzo a diventare un consumatore abituale di cocaina, mentre in un soggetto già consumatore ne accentua la dipendenza;
- Blocco del NAT, trasportatore ad affinità per la noradrenalina. Si deve prestare molta attenzione a questo blocco poichè in soggetti predisposti si potrebbe avere ipertensione e infarto miocardico acuto;
- Blocco del SERT, trasportatore ad affinità per la serotonina; dal blocco di questo si potrebbe avere la psicosi ;
Cocaina: vie d’assunzione
L’assunzione della cocaina può avvenire attraverso diverse modalità: per via nasale, forse la più frequente; attraverso il fumo di cristalli di cocaina (crack); masticata oppure iniettata.
Se sniffata, la cocaina produce i sui effetti nel giro di 2-3 minuti, se fumata o iniettata già dopo pochi secondi.
La cocaina produce effetti molto potenti durante i primi 10 minuti: il picco dell’effetto è immediato ma di breve durata.
Nel primo quarto d’ora la cocaina dà una forte sensazione di euforia e benessere; si avvertono dei forti stimoli fisici, intellettuali e sensoriali; si ha inoltre l’illusione di un aumento dell’attenzione.
Segue la fase dell’esaltazione e dell’ipercomunicabilità, dove si ha la sensazione di capire tutto e avere il controllo della situazione: si diventa molto meno sensibili al dolore, alla fatica e alla fame.
Questi effetti possono durare per 1 o 2 ore. La discesa è caratterizzata da sonnolenza, lieve depressione e rallentamento dei riflessi. Parallelamente aumenta anche il desiderio di rifarsi di nuovo (il “craving”).
Effetti avversi
- Effetti cardiovascolari principali: la cocaina può generare ipertensione, aritmie, ma soprattutto aumenta il rischio di IMA (infarto miocardico acuto); potenziale aumento dell’ aggregazione piastrinica;
- Effetti sul sistema nervoso: alterazioni del tono dell’umore; psicosi; riduzione della soglia delle convulsioni; leucoencefalopatia da overdose per riduzione del metabolismo cerebrale;
- atrofia delle mucose;
- aumenta il rilascio di prolattina;
- bronchiectasie (La bronchiectasia è una dilatazione permanente dei bronchi. È una patologia cronica in cui si assiste a un’alterazione delle pareti). Pneumomediastino ( presenza di aria e di gas nel mediastino) da crack; edema polmonare;
- ipertermia;
- Uso durante la gravidanza: la cocaina come anche le anfetamine causano una vasocostrizione dei vasi placentari con conseguente ritardo di crescita intrauterina, microcefalia, bambini maggiormente inclini alle convulsioni, cardiopatia, distacco placentare; si può verificare aborto spontaneo.
Per risolvere il problema dell’abuso della cocaina attualmente si usa stimolare il sistema mesolimbico con sostanze che non hanno effetti avversi come quelli della cocaina.
Il vero grande obiettivo della terapia è disaccoppiare l’assunzione di cocaina dal piacere che provoca.
Attualmente in terapia vi sono agonisti della dopamina quali bromocriptina (agonista pieno, stimolante del recettore dopaminergico D2 per supportare il sistema mesolimbico), aripiprazolo ( agonista parziale del recettore dopaminergico D2).
Questa caratteristica conferisce al farmaco la proprietà di attivare i recettori della dopamina qualora la concentrazione di questo neurotrasmettitore endogeno sia bassa e invece di diminuirne l’azione qualora la sua concentrazione sia elevata, agendo in quest’ultimo caso come antipsicotico.
Per questo l’aripiprazolo rientra nella categoria degli antipsicotici atipici maggiormente utilizzati nel disordine schizofrenico da abuso di sostanze), bupropione (facente parte dei farmaci inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina.
E’un farmaco già di per se ampiamente utilizzato nella disassuefazione dal tabagismo), disulfiram (anche e soprattutto usato nelle terapie di disassuefazione dell’alcol), baclofene (rilassante muscolare), tiagabina (antiepilettico), topiramato (antiepilettico con vari utilizzi come ad esempio la profilassi di emicrania severa e cefalea a grappolo) e modafinil (usato nella narcolessia).
Derivati della cannabis (canapa)
La cannabis o canapa è una pianta originaria dell’Asia Centrale (presumibilmente della zona del mar Caspio).
Coltivata per i cereali e fibre ma è nota oggi soprattutto per i suoi effetti ricreativi, medici e rituali.
È una delle droghe psicoattive più utilizzate al mondo oggi e la sua storia è molto antica.
In origine, infatti, è emerso che le piante di cannabis venivano bruciate in bracieri di legno durante le cerimonie funebri presso il cimitero di Jirzankal (circa 500 a.C.) nella regione del Pamirs orientale.
Ciò suggerisce che la cannabis veniva fumata come parte di attività rituali e/o religiose nella Cina occidentale almeno 2500 anni fa.
La cannabis presenta effetti euforizzanti, lievemente ansiolitici, dispercettivi; questi effetti ovviamente sono derivati dalla concentrazione dei principi attivi.
La canapa è una pianta dioica, il che vuol dire che gli organi riproduttivi maschili e quelli femminili si trovano su due piante distinte.
Detto questo, i componenti attivi sono contenuti nell’infiorescenza della pianta femmina non fecondata.
Princìpi attivi della Cannabis
I principi attivi della Cannabis sono:
- Delta-9-tetraidrocannabinolo (THC). Questo è uno dei maggiori e più noti principi attivi della cannabis. Se di questo sono molto noti i suoi effetti ricreativi a onore del vero attualmente si trova in fase di studio in diverse patologie, tra cui ad esempio la sclerosi multipla;
- Delta-8-tetraidrocannabinolo;
- Cannabidiolo (attualmente approvato in terapia nelle epilessie quali la sindrome di Dravet e la Lennox-Gastaut);
- Cannabinolo.
Cannabis: modalità di assunzione
- Per via orale;
- Per via endovenosa(EV): tossica per via EV perché potrebbe causare ostruzione delle arterie;
- Può essere fumata: è forse la via di assunzione maggiormente conosciuta.
Alcuni termini associati alla cannabis
Marijuana: sostanza psicoattiva che si ottiene dalle infiorescenze essiccate delle piante femminili di cannabis. Questa può contenere meno del 2% di principi attivi.
Hashish: sostanza psicotropa derivata dalle infiorescenze femminili della pianta di Cannabis. Si tratta di una resina i cui effetti sono dovuti principalmente al delta-9-tetraidrocannabinolo in essa contenuto (in quantità maggiore rispetto alla marijuana, può arrivare infatti fino anche al 20 %).
Effetti negativi legati alla cannabis
Si possono suddividere in effetti a breve termine ed effetti a lungo termine.
Effetti a breve termine
Dipendono dalla sostanza e dalla quantità di principio attivo e sono:
1) Euforia;
2) Tristezza;
3) Segni cerebellari (coinvolgimento anche del cervelletto) causando incoordinazione motoria;
4) Riduzione della sfera cognitiva (riduzione della memoria a breve termine);
5) Aumento della frequenza cardiaca; ipotensione.
Effetti a lungo termine
- a livello polmonare si verifica bronchite asettica, alterazioni della clearance muco-ciliare(sistema fondamentale di pulizia delle vie aeree), aumento del rischio di carcinoma, può aumentare il danno da sigaretta;
- Sindrome amotivazionale;
- Meccanismo di sensibilizzazione: la cannabis essendo lipofila si accumula nel tessuto adiposo “sensibilizzando” dunque il soggetto. Al nuovo contatto con la sostanza si potrebbe avere un effetto sommatorio derivato dalla sostanza “al momento” e il contemporaneo rilascio della quantità di droga immagazzinata nel tessuto adiposo;
- Effetti sulla sfera gonadica: si ha una riduzione del rapporto ormone follicolo stimolante/ormone luteinizzante con conseguente effetti nell’uomo di azoospermia (completa assenza di spermatozoi in un liquido seminale) e nella donna irregolarità mestruali;
- Aumento di peso: la cannabis può aumentare la fame .
Cannabis e Psicosi
Fumare marijuana e hashish può causare psicosi farmacotossica. E’ una schizofrenia da intossicazione da cannabis: avviene soprattutto con l’hashish perchè il delta-9-THC è molto concentrato, arrivando anche al 20%.
Eroina
L’eroina è il cloridrato della diacetilmorfina. E’ stata infatti scoperta per acetilazione della morfina. Dagli studi farmacologici ha dimostrato forti effetti analgesici ed più efficace della morfina o della codeina.
Facente parte della categoria degli oppioidi, i suoi effetti antidolorifici sono dovuti ad una diminuita percezione del dolore, ad una ridotta reazione al dolore così come ad una maggiore tolleranza al dolore.
La Bayer iniziò la produzione di eroina nel 1898 su scala commerciale. I primi risultati clinici erano così promettenti che l’eroina era considerata un farmaco miracoloso. In effetti l’eroina era più efficace della codeina nelle malattie respiratorie.
È emerso, tuttavia, che la somministrazione ripetuta di eroina porta allo sviluppo della tolleranza (in farmacologia per tolleranza si intende la riduzione della risposta a un farmaco, ragion per la quale viene richiesta una dose sempre maggiore) e i soggetti divennero presto dipendenti da eroina.
Da quando divenne una droga narcotica il suo abuso ha cominciato a diffondersi rapidamente.
Le restrizioni alla sua produzione, uso e distribuzione erano regolate da convenzioni internazionali.
A seguito delle rigide normative, la produzione e il consumo di eroina hanno mostrato una significativa diminuzione dopo il 1931.
Allo stesso tempo la malavita ha riconosciuto nell’eroina e nel suo potenziale d’abuso una grande fonte di guadagno e ne ha pertanto avviato la produzione e il traffico illeciti.
Citando un esempio, come raccontato nel film “American Gangster”, tratto da una storia vera, si può menzionare l’enorme importanza illegale e remunerativa dell’eroina durante lo svolgimento della guerra del Vietnam (1955-1975).
I criminali americani, sfruttando la guerra, importavano con la connivenza di alcuni soldati americani l’eroina direttamente dal Sud-est Asiatico, in particolar modo dal Vietnam per l’appunto.
Questa raggiungeva gli Stati Uniti con una percentuale di purezza altissima e aveva un prezzo minoritario impareggiabile per la concorrenza.
I guadagni dalle vendite al dettaglio sfioravano addirittura 1 milione di dollari al giorno. Il tossicodipendente era letteralmente subordinato e assuefatto all’eroina.
Questo perché, a livello di potenziale d’abuso la dipendenza da eroina è identica a quella da morfina, ma si instaura più in fretta e con quantitativi di sostanza più bassi.
Modalità di assunzione dell’eroina
-vie di assunzione: orale, endovena, sniffata o inalazione dei vapori;
-si può fumare in combinazione col crack formando quel mix che in gergo è meglio noto come “speed ball“.
Effetti prodotti dall’assunzione della droga
Nell’immediato si verifica confusione mentale generale, senso di calore, sudorazione fredda, nausea, bradicardia, dispnea, analgesia.
Vi è un senso di benessere attraverso la riduzione della tensione, dell’ ansietà, della depressione ed euforia; un senso di calore, pace e distensione accompagnato da un distacco dagli stress fisici e psichici; in poco tempo si raggiunge il massimo dell’euforia.
Il corpo raggiunge uno stato di benessere sotto forma di “orgasmo sessuale”.
Si verifica atarassia e una condizione tale da portare il soggetto a provare piacere per il “nulla”. Dopo gli effetti iniziali gli assuntori rimangono assopiti per molte ore.
Le funzioni mentali si offuscano per l’effetto dell’eroina sul Sistema Nervoso Centrale, che comporta anche un abbassamento della frequenza cardiaca e della respirazione, che diminuisce enormemente, a volte fino al punto di causare la morte per depressione respiratoria.
La dipendenza si instaura nel giro di poche ore dalla sospensione perché nei centri del dolore dipendenti da eroina è avvenuta una forte desensibilizzazione.
Questo porta a un circolo vizioso per il quale se non assumo eroina provo dolore.
A seguito dell’assunzione dell’oppioide esogeno viene inoltre diminuita la produzione degli oppioidi endogeni nel cervello e nel locus coeruleus.
In tale sito vi è la forte presenza di fibre che modulano gli stati di ansia. Se interrompo l’assunzione della droga uno stato di ansia, di agitazione, di disforia potrebbe pervadere l’organismo.
Secondariamente l’astensione dall’eroina provoca piloerezione, sudorazione, diarrea (l’eroina infatti ha effetto costipante).
Tutti questi eventi portano il soggetto a ricercare spasmodicamente di nuovo la sostanza (craving).
Disintossicazione dall’abuso di eroina
Il clinico nel porsi come obiettivo la disassuefazione dalla sostanza deve necessariamente:
- supportare il sistema mesolimbico;
- risolvere la sindrome d’astinenza;
- disaccoppiare l’eroina dal piacere.
Tecnicamente, in terapia, attualmente nella disassuefazione si utilizzano farmaci quali il metadone (il più potente) e la buprenorfina.
Dagli studi effettuati è emerso che i soggetti trattati con metadone o con buprenorfina avevano tassi significativamente inferiori di consumo illecito di oppiacei.
Nell’immediato, per risolvere una crisi si usa il naloxone (è un farmaco di sintesi usato per bloccare gli effetti degli oppioidi, in particolare in caso di depressione respiratoria).